Разделы:
Зарубежный опыт
Рекомендации по ведению пациентов с генерализованным тревожным расстройством
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – психическое заболевание, характеризующееся стойким и чрезмерным чувством тревоги, а также беспокойством по поводу множества событий и действий. ГТР часто сочетается с другими тревожными и депрессивными расстройствами, а также многими соматическими заболеваниями. В данной статье представлен обзор обновленных рекомендаций по лечению ГТР у взрослых Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE, 2011).
Симптомы, проявления и паттерны заболевания
Тревога является симптомом многих психических расстройств, однако, несмотря на это, отдельные типы тревожных нарушений были выделены в системе классификации лишь недавно. Ключевой признак ГТР – беспокойство и опасения, которые не адекватны обстоятельствам. Беспокойство обычно является всеохватывающим, создает проблемы в повседневной жизни, а предмет опасений часто изменяется. При этом расстройстве человек часто не способен контролировать беспокойство, что приводит к ухудшению профессионального и социального функционирования (Tyrer & Baldwin, 2006; Bitran et al., 2009).
Поскольку беспокойство является чрезмерным, генерализованным и с трудом поддается контролю, лица с ГТР, обычно испытывают и другие психологические/соматические симптомы тревоги. Психологические симптомы включают: раздражительность, плохую концентрацию внимания, повышенную чувствительность к шуму и нарушения сна, часто – трудности при засыпании. Соматические симптомы могут проявляться различным образом, например, повышение активности вегетативной нервной системы – повышенным потоотделением, сухостью во рту, сердцебиением, частым мочеиспусканием, дискомфортом в эпигастральной области, усилением или ослаблением перистальтики кишечника, гипервентиляцией с ощущением нехватки воздуха и головокружением. Постоянную тревогу часто сопровождает повышенное мышечное напряжение, которое пациент может переживать как беспокойство, неспособность расслабиться. Оно может приводить к головной, ноющей боли в плечах и спине (Gelder et al., 2006).
ГТР часто сочетается с другими психическими расстройствами, что делает их проявления комплексными. Уровни коморбидности, по данным разных исследований, значительно отличаются и варьируют в пределах 68-93% для диагнозов психических расстройств первой оси (Carter et al., 2001; Hunt et al., 2002; ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). Часто встречающиеся сопутствующие расстройства включают:
• депрессивные расстройства (особенно рекуррентная депрессия и дистимия);
• другие тревожные расстройства (паническое расстройство, социальная фобия и специфические фобии);
• соматоформные расстройства (Bitran et al., 2009; Carter et al., 2001; Hunt et al., 2002; Grant et al., 2005; Kessler et al., 2005).
Значимую роль играет сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами, особенно среди мужчин (Grant et al., 2005; Kessler et al., 2005b).
ГТР часто сопутствуют такие соматические нарушения, как артриты, желудочно-кишечные и респираторные расстройства, которые по своим проявлениям могут быть схожи с некоторыми соматическими заболеваниями, например, гипертиреозом (Culpepper, 2009; Roy-Byrne et al., 2008; Sareen et al., 2006). Ввиду того, что соматические симптомы тревоги являются ключевыми при ГТР, при наличии соматических заболеваний люди, страдающие данным расстройством, обращаясь к врачам первичной цепочки, могут акцентировать внимание на соматических симптомах и нарушениях сна, а не на чрезмерном беспокойстве или психологических симптомах тревоги (Rickels & Rynn, 2001).
Течение и прогноз
Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что ГТР обычно протекает хронически и для этого расстройства характерны низкие уровни достижения ремиссии. Оценка прогноза часто затруднительна вследствие наличия других сопутствующих тревожных расстройств и депрессии, которые ухудшают долгосрочный прогноз и ассоциированы с более выраженной инвалидизацией (Tyrer & Baldwin, 2006). По данным программы исследования тревоги Harvard – Brown, средний возраст начала ГТР был 21 год, хотя многие участники отмечали плохое самочувствие уже в подростковом возрасте. Средняя продолжительность заболевания составляла около 20 лет, и, несмотря на лечение, его результат был относительно негативным, симптоматическую ремиссию отмечали лишь у каждого четвертого пациента. Удельный вес больных, у которых отсутствовали любые психические симптомы, был небольшим, – лишь каждый шестой участник. У лиц, достигших ремиссии ГТР, риск рецидива на протяжении последующего года составлял около 15% и повышался до 30% у тех, кто достиг парциальной симптоматической ремиссии (Yonkers et al., 1996).
Участников данного исследования отбирали в соматических стационарах, поэтому популяция пациентов, в целом, может быть нерепрезентативной для ГТР. В британском исследовании Tyrer et al. (2004) наблюдали пациентов, которым диагноз тревоги или депрессии был поставлен в психиатрических клиниках системы первичной помощи, и выявили, что через 12 лет 40% из тех, у кого было диагностировано ГТР, выздоровели, то есть больше не соответствовали критериям какого-либо психиатрического расстройства по DSM-III. У оставшихся участников симптомы персистировали, но ГТР было основным диагнозом только у 3% пациентов, у остальных ведущими диагнозами являлись дистимия, рекуррентная депрессия и агорафобия. Результаты этого исследования подтвердили хроническое и флуктуирующее течение ГТР у лиц, которым диагноз был поставлен в условиях клиники. Однако следует отметить, что большинство лиц с ГТР не обращаются за медицинской помощью в связи с беспокоящими их симптомами, потому течение заболевания в таких случаях не установлено (Wittchen & Jacobi, 2005).
Инвалидность и смертность
Как и при рекуррентной депрессии, ГТР связано с существенной утратой трудоспособности, сходной с таковой при других хронических состояниях, например артритах и сахарном диабете (Wittchen, 2002). Исследования по изучению исходов указывают, что тревожные расстройства в большей степени являются хроническими в сравнении с другими распространенными психическими расстройствами (Tyrer et al., 2004). Кроме того, существуют доказательства того, что сочетание депрессии и тревоги в большей мере усугубляют прогноз, ассоциируются с хроническим и стойким характером симптомов, чем при наличии только одного из этих расстройств (Kroenke et al., 2007). Также существуют данные о том, что тревожные расстройства независимо связаны с тяжелыми соматическими состояниями, что в свою очередь ассоциировано с плохим качеством жизни, нетрудоспособностью и большими расходами на здравоохранение и социальное обслуживание (Sareen et al., 2006; Simon et al., 1995).
В исследованиях было показано, что наличие ГТР часто связано со значительным ухудшением профессионального и социального функционирования. Так, более 30% лиц с ГТР отмечают снижение продуктивности работы на 10% и более по сравнению с 8% пациентов, страдающих рекуррентной депрессией. Этот показатель при сочетании ГТР и депрессии достигает 45% (Wittchen et al., 2000). Большая часть экономических затрат при тревожных расстройствах составляют расходы на немедикаментозное психиатрическое лечение. Пациенты с ГТР чаще посещают не только врачей первичной помощи, но также и клиницистов, в частности гастроэнтерологов (Kennedy & Schwab, 1997; Wittchen, 2002). Это может быть следствием дискомфорта, связанного с соматическими симптомами, которые часто отмечаются у лиц с ГТР.
ГТР также связано со значительными личностными трудностями – в упомянутой выше программе исследования тревоги Harvard – Brown треть участников никогда не состояли в браке, уровень безработицы среди них был выше среднего (Yonkers et al., 1996). Суицидальные намерения и попытки при ГТР встречаются значительно чаще, чем в общей популяции, особенно среди женщин, и еще чаще – при наличии сопутствующей рекуррентной депрессии (Cougle et al., 2009).
Заболеваемость и распространенность
По результатам последнего британского исследования распространенности психических расстройств, среди взрослого населения ГТР страдают 4,4% людей (McManus et al., 2009). Этот показатель мало изменялся по сравнению с более ранними данными (1993, 1997, 2007). Показатели текущей и годичной распространенности составляют 2,1-4,4%, выше они в англоязычных странах (Grant et al., 2005; Hunt et al., 2002; Kessler & Wang, 2008), чем в европейских – 0,8-2,2% (Lieb et al., 2005; Wittchen & Jacobi, 2005). Оценки распространенности в мире варьируют в пределах 0,8-6,4% (Lieb et al., 2005; Grant et al., 2005; Kessler & Wang, 2008).
Как правило, женщины в 1,5-2,5 раза чаще, чем мужчины, страдают ГТР. В исследовании распространенности психических расстройств в Великобритании (McManus et al., 2009) уровень распространенности составил 3,4% у мужчин и 5,3% – у женщин. Как правило, в эпидемиологических испытаниях отмечается, что ГТР реже встречается в старшей возрастной группе (> 55 лет), хотя есть несколько исключений. В ряде исследований это расстройство реже встречалось у молодых взрослых (< 35 лет).
Данные американских исследований свидетельствуют о непостоянстве этнических и расовых отличий: в одних испытаниях они были высокими, а в других – низкими, или без явных отличий показателей для лиц белой расы или других этнических групп (Blazer et al., 1991; Grant
et al., 2005; Wittchen et al., 1994). Количество участников группы этнических меньшинств в выборке британского исследования было небольшим, поэтому не представлялось возможным сделать выводы о вероятных отличиях (McManus et al., 2009). Однако процент лиц с ГТР среди представителей негроидной и южно-азиатской групп (как среди мужчин, так и среди женщин) был выше, чем этот показатель среди лиц белой расы.
Социально-экономическими факторами, связанными с ГТР, являются низкий доход, низкая профессиональная квалификация и безработица (Grant et al., 2005; McManus et al., 2009; Hunt et al., 2002). Развод, раздельное проживание и смерть партнера также связаны с большей вероятностью ГТР.
Диагностика
За последние годы существенно изменились диагностические критерии и подходы к классификации тревожных расстройств. С исторической точки зрения то, что сейчас называют ГТР, ранее обозначали термином «тревожный невроз». Впервые отдельный диагноз появился в 1980 г. и был введен в DSM-III (APA, 1980), где он рассматривался как «остаточная» категория, которую применяли для классификации тревожных расстройств, не попадавших под другой диагноз. Лишь в версии DSM-III, пересмотренной в 1987 г. (DSM-III-R), это состояние было определено (APA, 1987). Также в DSM-III-R изменили требование к минимальной продолжительности – с 1 до 6 месяцев и ввели основной признак – чрезмерное беспокойство. Некоторые из этих усовершенствований позднее были отражены в
МКБ-10 (World Health Organization, 1992), хотя без подобного акцента на беспокойстве. В DSM-IV критерии уточнили, в частности в пользу меньшей сосредоточенности на соматических симптомах тревоги и замене критерия «нереалистичного» беспокойства таким, которое «трудно контролировать» (APA, 1994).
Критерии ГТР в DSM-IV и МКБ-10 подобны, но в некоторых моментах отличаются. В DSM-IV подчеркивается критерий наличия беспокойства («тревожное ожидание»), которое с трудом поддается контролю, тогда как в критериях МКБ-10 больше внимания уделяется соматическим симптомам тревоги, в частности вегетативной реактивности и напряжению. Согласно DSM-IV, требуется два основных симптома (чрезмерная тревога и беспокойство в отношении событий, деятельности и трудности в его контроле в течение ≥ 6 месяцев, которые имеют место большее количество дней, чем отсутствуют) и наличие ≥ 3 дополнительных симптомов из 6 дополнительных. Рабочие критерии исследовательской версии МКБ-10 (ICD-10-DCR) предполагают ≥ 6 месяцев выраженного напряжения, беспокойства и чувства тревожного ожидания и 4 симптома из списка, включающего 22 симптома, из которых, по крайней мере, один должен быть из перечня четырех вегетативных симптомов (сердцебиение, потоотделение, тремор, сухость во рту) (WHO, 1993).
Так же как и в предыдущих рекомендациях по ГТР (NICE, 2004) и других руководствах NICE по тревожным расстройствам и депрессии (NICE, 2005, 2009), для постановки диагноза этого расстройства применяют критерии DSM-IV, а не МКБ-10, поскольку в доказательных данных по лечению практически всегда используют критерии DSM-IV.
Поскольку в настоящее время имеется необходимость рассмотрения «подпороговой» депрессии с позиций человеческих и экономических затрат и риска развития рекуррентной депрессии в будущем (Rowe & Rapaport, 2006), такое же внимание стало уделяться подпороговому ГТР. Случаи подпорогового ГТР имеют схожую, но меньшую коморбидность, степень хронизации, ухудшения функционирования и социально-демографических коррелятов соответствующей психопатологии (Kessler et al., 2005; Ruscio et al., 2007). В результате этого в клинической практике выявление подпорогового ГТР может быть полезным для профилактики ГТР в будущем.
Этиология
Этиология ГТР является мультифакторной и включает психологические, социальные и биологические факторы. Интерпретация экспериментальных данных осложняется изменениями в критериях диагностики и частой сопутствующей патологией, в частности рекуррентной депрессией (Yonkers et al., 1996). С другой стороны, тревога (или точнее страх) уже смоделирована в экспериментальных исследованиях у животных, и соответствующие церебральные нейронные цепочки страха уже описаны как у животных, так и у людей (Engel et al., 2009). Согласно одной влиятельной концепции («теория тройной уязвимости») этиологии ГТР, заболевание развивается при наличии следующих уязвимостей: генерализованной биологической, генерализованной психологической и специфической психологической (Barlow, 2000; Bitran et al., 2009).
Тревожные расстройства бывают семейными. Так, показано, что риск ГТР у родственников первой степени лиц с ГТР в пять раз выше, чем в контрольных группах, хотя релевантные специфические гены до сих пор не выявлены (Noyes et al., 1987). Представляется, что гены, связанные с наследственной передачей ГТР, повышают восприимчивость к другим тревожным расстройствам, например паническому и агорафобии, а также к рекуррентной депрессии (Kendler, 1996; Hettema et al., 2001; 2005). Также существует генетический перекрест между ГТР и такой чертой характера, как нейротизм, которая сама по себе является фактором, предрасполагающим к этому расстройству (Hettema
et al., 2004). В целом, данные указывают на то, что генетические факторы играют значительную модулирующую роль в этиологии ГТР, то есть предрасполагают человека к развитию широкого спектра тревожных и депрессивных расстройств, а не именно к ГТР, а факторы окружающей среды важны в определении характера эмоционального нарушения, которому подвержен конкретный человек.
Известны несколько средовых факторов, предрасполагающих к ГТР. Они могут действовать как отдаленные или одновременные триггеры этого расстройства. Например, опыт хорошей заботы родителей обеспечивает ребенка базой для безопасного исследования мира, а нарушения связей ребенка с родителями ассоциированы со снижением чувства личного контроля над потенциально угрожающими событиями (Barlow, 2000). Вероятно, такие чувства повышают риск развития тревожных расстройств. Данные исследований свидетельствуют, что взрослые с ГТР сообщают о паттернах родительской заботы, которые характеризовались гиперопекой и недостаточностью эмоциональной теплоты (Silove et al., 1991). Подобные данные отмечались и в отношении других тревожных расстройств и депрессии (Parker et al., 1995), что указывает на существование определенных паттернов родительской заботы, которые в дальнейшем могут действовать как фактор психологической уязвимости для развития широкого круга эмоциональных расстройств. Это также касается и других неблагоприятных событий в детском возрасте, таких как заброшенность, жестокое поведение, депрессия у матери и распад семьи, которые повышают риск развития ГТР во взрослом возрасте, а также других депрессивных и тревожных расстройств (Brown & Harris, 1993; Halligan et al., 2007; Safren et al., 2002). Известно, что недавно перенесенные стрессовые события в жизни связаны с развитием эмоциональных расстройств, в том числе и ГТР (Roemer et al., 1996). В исследовании Kendler et al. (2003) показано, что стрессовые события в жизни, связанные с утратой, повышают риск развития как депрессии, так и ГТР, однако жизненные события, характеризующиеся «опасностью» (когда роль события уже полностью осознана), чаще встречаются среди тех, у кого в дальнейшем развился ГТР.
Определенные стили преодолевающего поведения и познания также предрасполагают к развитию ГТР, хотя не всегда легко дифференцировать предрасположенность и познавательные нарушения, связанные с самим заболеванием. Принято считать, что люди, которые ощущают недостаточный контроль над событиями и личными действиями, что, возможно, связано с ранним жизненным опытом, более склонны к развитию тревожных расстройств. У них часто отмечают такие черты характера, как когнитивная предубежденность в форме повышенного внимания к потенциально угрожающим стимулам, переоценка окружающих угроз и усиленное запоминание угрожающего материала. Это относится к когнитивному стилю, который называют «looming» – он считается общим фактором психологической уязвимости при многих тревожных расстройствах (Reardon & Nathan, 2007). Когнитивные формулировки сосредоточены собственно на процессе беспокойства, которое играет ключевую роль при постановке диагноза ГТР. В исследованиях сообщается, что лица, предрасположенные к ГТР, используют беспокойство в рамках позитивной стратегии преодоления с тем, чтобы справиться с потенциальными угрозами: человек беспокоится до тех пор, пока не почувствует уверенность в том, что оценены все возможные опасности и определены пути их преодоления. Однако это может вести к «беспокойству по поводу беспокойства», например, когда человек уверен, что беспокойство, даже в случае его обоснованности, также не контролируется и вредит ему. Такое «метакогнитивное убеждение» может являться переходной стадией между чрезмерным, но нормальным беспокойством и ГТР (Wells, 2005).
Результаты исследований свидетельствуют о том, что центральная роль в процессе обработки информации, относящейся к угрозе и страху, принадлежит миндалине
(Le Doux, 2000). Активация миндалины может происходить до того, как осуществится сознательная оценка угрозы, есть сильные взаимосвязи между миндалиной и префронтальными областями коры, вовлеченными в осознание опыта и регуляцию эмоций (Le Doux, 2000; Phillips et al., 2003). Другой структурой, играющей значимую роль в ощущении тревоги, является гиппокамп, который важен для запоминания страха и контекста его появления (Fanselow, 2000). Гиппокамп формирует «систему поведенческого торможения», которая активируется потенциальными угрозами, и поддерживает поведение в таких обстоятельствах (Gray, 1982). В исследованиях с применением визуализации мозга у лиц с тревожными чертами характера и ГТР были продемонстрированы избыточные ответные реакции как в миндалине, так и префронтальной коре во время представления эмоционально угрожающих стимулов (Bishop
et al., 2004; Nitschke et al., 2009). Следовательно, нарушения в этой системе могут предрасполагать человека к развитию ГТР и других тревожных расстройств.
Нейрональные системы, вовлеченные в страх и тревогу, модулируются нейротрансмиттерами и другими химическими веществами, в том числе гормонами (Dedovic
et al., 2009). Релевантной гормональной системой является ось гипоталамус – гипофиз – надпочечники, которая регулирует секрецию кортизола. Неблагоприятные события, пережитые в детском возрасте, и наличие стресса могут изменять паттерны секреции кортизола во взрослом возрасте. Существует немало публикаций о роли оси гипоталамус –
гипофиз – надпочечники в дисфункции при рекуррентной депрессии (Pariante & Lightman, 2008). Функционирование данной оси у лиц, страдающих ГТР, изучено меньше, но имеются данные о том, что при ГТР, как и при депрессии, отмечается чрезмерная секреция глюкокортикоидов (Mantella et al., 2008). Моноаминовые нейромедиаторы, такие как серотонин и норадреналин, могут влиять на страх у животных и играют значимую роль в соответствующих нейрональных системах, в том числе в миндалине и системе торможения поведения (Bitran et al., 2009; Garner et al., 2009). Кроме того, для лечения ГТР широко применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Baldwin
et al., 2005). Несмотря на это, существует мало доказательств того, что нарушения в обмене серотонина и норадреналина вовлечены в патофизиологию ГТР, поэтому необходимо дальнейшее проведение исследований (Garner et al., 2009). Подобным образом фармакологические манипуляции с ГАМК-нейронами и ассоциированными с ними бензодиазепиновыми рецепторами оказывают явное влияние на страх и тревогу у животных и людей, но данных в отношении того, что нарушения, связанные с ГАМК или функцией бензодиазепиновых рецепторов являются причиной ГТР, мало (Kalueff & Nutt, 2007; Garner et al., 2009).
Таким образом, весомые доказательства того, что как генетические факторы, так и трудности в детском возрасте могут выступать в роли предрасполагающих к развитию широкого спектра тревожных расстройств, в том числе ГТР. Наиболее специфические факторы риска ГТР, предположительно, отмечаются в комбинации с генерализованной уязвимостью, в частности при определенных жизненных событиях, в числе которых беспокойство как стратегия преодоления. Нейрональные системы, вовлеченные в процессы страха и тревоги, четко очерчены благодаря применению методов нейровизуализации как у лиц с ГТР, так и с характерологической тревожностью. Представляется, что эти нейрональные изменения связаны с когнитивными нарушениями, например повышенное внимание к угрозе, которое наблюдается у пациентов с ГТР и тех, кто подвержен риску этого расстройства. Много известно о том, как определенные фармакологические препараты могут влиять на тревогу. И несмотря на то что эта информация полезна для разработки фармакологического лечения, роль нейротрансмиттеров и других химических медиаторов в этиологии ГТР в настоящее время остается неясной.
Лечение
Диагностика и ведение пациентов в системе первичной помощи
По сравнению с распространенностью в популяции ГТР чаще встречается в системе первичной помощи – приблизительно у 5% пациентов и, таким образом, является самым распространенным тревожным расстройством, которое наблюдают в этих условиях. По результатам недавнего международного обзора крупных популяционных исследований, сообщается, что распространенность тревожных расстройств на протяжении 12 месяцев составляет 5,6-18,1%, причем ГТР и паническое расстройство – больше половины этого показателя (Baumeister & Hartner, 2007).
Показатели диагностики и лечения тревожных расстройств врачами общей практики намного ниже, чем ожидалось, исходя из таковых распространенности (Wittchen & Jacobi, 2005). Wittchen et al. (2002) определили, что показатели выявления специалистами системы первичной помощи составили лишь 34,4% для чистого ГТР и 43% – для ГТР с сопутствующей депрессией. Вероятно, существуют различные причины, которые позволили бы объяснить, почему врачи общей практики плохо выявляют тревожные расстройства у своих пациентов. У лиц с ГТР могут быть симптомы тревоги, беспокойства, напряжения, раздражительности или усталости, на которые они неохотно жалуются своим врачам, поскольку не считают эти симптомы «медицинскими», или эти симптомы врачи могут рассматривать как недомогание, не учитывая их или не расспрашивая о тревоге как возможной их причине (Arroll & Kendrick, 2009). Кроме этого, многие люди могут жаловаться на соматические симптомы, связанные с тревогой, считая их более значимыми или серьезными. Принято считать, что лица с тревожными расстройствами часто используют ресурсы системы первичной помощи, но если тревожный компонент их проблем не определен, правильное лечение может быть не назначено и им могут проводить ненужные и дорогостоящие обследования, в частности по поводу соматических симптомов (Hales et al., 1997). Выявлению способствуют такие факторы, как пожилой возраст, наличие других психологических проблем и большая осведомленность, лучшая подготовка и отношение специалистов в системе первичной помощи (Tylee & Walters, 2007).
Существуют данные о том, что врачи общей практики могут не предлагать доказательно эффективное лечение лицам с тревожными расстройствами во всех тех случаях, когда оно показано, а предлагаемое чаще является фармако-, а не психотерапией, например когнитивно-
поведенческой (КПТ) , что обусловлено ее недостаточной доступностью (Stein et al., 2004). Самопомощь в виде библиотерапии и ресурсов сети Интернет могут быть эффективными у некоторых лиц с ГТР, хотя пациенты с большей тяжестью ГТР направляются к специалистам системы вторичной помощи, например психотерапевтам. Направление в психиатрические службы вторичной помощи осуществляется редко. Обычно направляют пациентов, у которых симптомы резистентны к лечению или отмечается тяжелое снижение функционирования.
Таким образом, в настоящее время есть данные о том, что в Великобритании в рамках первичной помощи лиц с ГТР выявляют и лечат необоснованно редко. Это потенциально серьезное упущение, особенно в свете ухудшения функционирования и хронического течения заболевания, которому могут сопутствовать депрессия и проблемы с физическим здоровьем. Необходимо способствовать тому, чтобы пациенты сообщали о своих тревожных симптомах, а врачи общей практики были насторожены в отношении наличия этого расстройства (в частности, у лиц с депрессией или хроническими проблемами с физическим здоровьем) и как можно раньше назначали доказательно эффективное лечение до того, как оно станет хронической проблемой.
Оценка состояния пациентов и оказание помощи
Врачи системы первичной помощи и специалисты в области охраны психического здоровья должны обладать навыками оценки и диагностики ГТР, в том числе дифференциации его с другими тревожными и депрессивными расстройствами с тем, чтобы иметь возможность оценить пациента и назначить лечение. Оценка включает выявление симптомов ГТР, особенно беспокойства и соматических симптомов тревоги, определение их продолжительности и степени ухудшения функционирования, дистресса и ресурсов преодоления. Также, ввиду возможного «наслоения» симптомов и частых коморбидностей, необходима оценка других тревожных и депрессивных расстройств, особенно панического, дистимического, обсессивно-компульсивного расстройств, ипохондрии, социальной фобии и рекуррентной депрессии.
В системе первичной помощи оказывается большинство видов лечения либо врачами общей практики, либо лицензированными специалистами, практикующими психологическое лечение. Врач общей практики занимает центральное место в координации помощи. Важной является гарантия четкого взаимодействия между врачом общей практики и практикующим психологом. Небольшому числу лиц с тяжелыми расстройствами помощь оказывает мультидисциплинарная команда системы вторичной помощи.
Цели, неспецифические эффекты лечения и плацебо
Цели лечения ГТР – облегчение симптомов, восстановление функционирования и профилактика рецидивов. Последнее представляется важным, поскольку ГТР является хроническим и часто рецидивирующим состоянием, даже при очевидной эффективности кратковременного лечения (Yonkers et al., 1996). В клинических испытаниях результат лечения определяется стандартизированными оценочными шкалами; выделяют «ответ» на терапию (снижение оценок, как минимум, на 50%) и «ремиссию» (практически полный регресс симптомов). При лечении депрессии в настоящее время более предпочтительной является ремиссия, а не ответ, поскольку лица, у которых практически отсутствуют симптомы, имеют более благоприятный функциональный исход и меньший риск рецидива. Представляется, что это относится и к лечению ГТР.
Многие пациенты с ГТР испытывают симптомы на протяжении длительного времени. Примечательно, что в кратковременных исследованиях плацебо приносит пользу определенной части больных. Например, в контролируемом плацебо испытании эсциталопрама и пароксетина продолжительностью 12 недель более 40% участников отвечали на плацебо, 30% достигали ремиссии (Baldwin
et al., 2006). Напротив, в популяционных натуралистических катамнестических исследованиях лиц с ГТР выявлены существенно меньшие уровни ремиссии, чем указанные, – около 15% в год (Yonkers et al., 1996). Это означает, что либо ГТР, несмотря на хронический характер, может отвечать на лечение плацебо и неспецифические аспекты хорошего клинического ведения, или лица, принимающие участие в плацебо контролируемых испытаниях, не являются типичными для гетерогенной группы людей с ГТР в общей популяции. Кроме этого, неизвестно, будет ли у лиц, ответивших на плацебо при кратковременном лечении, сохраняться такой уровень улучшения, несмотря на существующие доказательства, что продолжение медикаментозного лечения, которое дало краткосрочный эффект, помогает предотвратить рецидив (Baldwin et al., 2005).
При оценке эффективности психологической терапии, такой как КПТ и практики релаксации, также важны неспецифические аспекты. Часто лечение оценивают путем сравнения с «листом ожидания» или «традиционным лечением» в контрольных группах. Так, результаты метаанализов указывают на то, что КПТ превосходит контрольный лист ожидания при терапии ГТР, но эти преимущества над поддерживающим психологическим лечением нельзя четко показать (Hunot et al., 2007).
Подобным образом это относится к большому количеству других подходов, которые применяли у лиц с тревожными расстройствами, как, например физические упражнения, молитва, гомеопатические и растительные средства (Jorm et al., 2004). Это свидетельствует о том, что многочисленные немедикаментозные методы имеют смысл и приносят надежду пациентам, могут способствовать тому, чтобы они сами использовали собственные способности для преодоления тревожных симптомов. В настоящее время невозможно определить тех пациентов, которые будут отвечать на неспецифические, а не на специфические фармакологические и психологические виды лечения. Существует точка зрения, что при терапии депрессии ответ на плацебо снижается, если симптомы являются более тяжелыми (Khan et al., 2005). Это значит, что симптоматический эффект антидепрессантов наиболее выражен у лиц с тяжелым течением заболевания. Неясно, насколько это относится к лицам, страдающим ГТР.
Фармакологическое лечение
Согласно результатам контролируемых плацебо испытаний, значительное количество препаратов с различными фармакологическими свойствами могут быть эффективными в лечении ГТР (Baldwin et al., 2005). Традиционно с этой целью применяли бензодиазепины, такие как диазепам, до тех пор, пока не выяснилось, что они часто вызывают развитие толерантности и зависимости (Royal College of Psychiatrists, 2005). Сегодня их рекомендуют применять короткими курсами (2-4 недели). Другим препаратом, лицензированным для применения в лечении ГТР, является буспирон, который действует на определенный подтип серотониновых рецепторов. Однако, подобно бензодиазепинам, буспирон рекомендуется только для кратковременного использования (British Medical Association & the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2009).
В последние годы для лечения ГТР все чаще стали применять антидепрессанты, в частности СИОЗС (Baldwin
et al., 2005). В отличие от бензодиазепинов, антидепрессанты в начале терапии не ослабляют тревогу, а значительное клиническое улучшение может наблюдаться через несколько недель. При лечении антидепрессантами не развиваются толерантность и зависимость, но эти препараты могут вызвать симптомы отмены при внезапном прекращении приема (MHRA, 2004). Также как и СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), такие как венлафаксин и дулоксетин, эффективны при ГТР, впрочем, как и старые, менее селективные трициклические антидепрессанты (ТЦА), например имипрамин. Однако ТЦА не так хорошо переносятся, как новые препараты, и более опасны при передозировке (Baldwin et al., 2005).
Кроме антидепрессантов, при ГТР также эффективны другие средства. В их числе антигистаминные препараты (гидроксизин) и антиконвульсант прегабалин (Baldwin et al., 2005). Для лечения ГТР применяли как конвенциональные, так и более новые «атипичные» антипсихотики – в виде монотерапии и в качестве «дополнения» к лечению СИОЗС, если последние оказались неэффективными (Pies, 2009). Однако по причине большей частоты побочных эффектов при терапии антипсихотическими препаратами в настоящее время их применение ограничено случаями рефрактерных состояний, и их назначают в рамках вторичной помощи.
Поскольку было показано, что многие виды лечения эффективны при ГТР по сравнению с плацебо, существует недостаточное количество сравнительных исследований эффективности различных фармакологических средств. Также не определены надежные клинические и биологические предикторы ответа на терапию. Поэтому выбор фармакологического лечения обычно основывается на профиле побочных действий и ответе на эффективности ранее проведенной терапии у конкретного пациента.
Рекомендации
1. Для лиц, страдающих ГТР с выраженным ухудшением функционирования, или не отвечающих на интервенции 2-го этапа следует:
• предложить индивидуальные психологические интервенции высокой интенсивности или медикаментозное лечение;
• предоставить в устной и письменной форме информацию о вероятной пользе и недостатках каждой модели терапии, в том числе о побочных эффектах и симптомах отмены препаратов;
• при выборе терапии основываться на предпочтениях пациента, поскольку нет четких доказательств превосходства какого-либо ее вида (индивидуальные психологические интервенции или фармакологическое лечение).
2. Если пациент с ГТР отдает предпочтение медикаментозной терапии, следует предложить СИОЗС, в первую очередь сертралин по причине высшей экономической эффективности препарата. Должно быть получено информированное согласие больного, которое фиксируется в документации. Необходимо проводить тщательный мониторинг побочных реакций.
3. Если сертралин неэффективен, в качестве альтернативы предлагают другой СИОЗС или СИОЗСН, принимая во внимание следующие факторы:
• тенденцию вызывать симптомы отмены (особенно при терапии пароксетином и венлафаксином);
• профиль побочных эффектов и возможные взаимодействия;
• риск суицида и вероятная токсичность при передозировке (особенно при лечении венлафаксином);
• ранее проведенная терапия определенным препаратом (в частности, соблюдение режима приема, эффективность, побочные эффекты, симптомы отмены и предпочтения пациента).
4. Если пациент не переносит СИОЗС и СИОЗСН, следует рассмотреть назначение прегабалина.
5. В условиях системы первичной и вторичной помощи для лечения ГТР не следует назначать бензодиазепины; исключение могут составлять короткие курсы терапии во время кризов.
6. В рамках первичной помощи для лечения ГТР не следует применять антипсихотики.
7. Перед назначением какого-либо препарата следует обсудить с пациентом возможные варианты лечения и любые его опасения, связанные с медикаментозной терапией. Необходимо в полной мере объяснить причины назначений и предоставить в устной и письменной форме информацию о:
• вероятной пользе различных видов лечения;
• различных эффектах каждого препарата, его способности вызывать определенные нежелательные реакции, симптомы отмены и лекарственные взаимодействия;
• риске усиления на фоне терапии СИОЗС таких симптомов, как тревога, ажитация и проблемы со сном;
• постепенном развитии (от одной недели и более) анксиолитического эффекта;
• важности соблюдения врачебных предписаний в отношении приема препаратов и необходимости продолжать лечение с целью предупреждения рецидива.
8. Следует помнить о повышенном риске кровотечений, связанном с приемом СИОЗС, в частности у пожилых пациентов и лиц, принимающих другие препараты, которые могут повреждать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта или препятствовать свертыванию крови (например, нестероидные противовоспалительные средства или аспирин).
В этих ситуациях необходимо рассмотреть назначение гастропротекторов.
9. Пациентам до 30 лет следует назначать СИОЗС или СИОЗСН:
• проинформировать пациента о том, что прием препаратов редко связан с риском суицидальных намерений;
• наблюдать за ними в первую неделю после назначения;
• еженедельно в течение месяца проводить мониторинг на предмет наличия суицидальных намерений и самоповреждений.
10. В отношении лиц, у которых вскоре после начала лечения развились побочные эффекты, следует:
• проводить тщательный мониторинг симптомов (если побочные эффекты у пациента легкие и приемлемы);
• снизить дозу средства;
• отменить препарат и в соответствии с предпочтениями пациента предложить:
– альтернативный препарат;
– психологические интервенции с высокой интенсивностью.
11. Пересматривать эффективность и побочные эффекты препарата каждые 2-4 недели в первые 3 месяца лечения и затем – каждые 3 месяца.
12. Если препарат эффективен, рекомендовать пациенту продолжать его прием, как минимум, один год, так как существует высокая вероятность рецидива.
13. Если пациент с ГТР не отвечает на медикаментозное лечение, следует предложить какую-либо психологическую интервенцию с высокой интенсивностью или альтернативную медикаментозную терапию.
14. Если у пациента с ГТР отмечается парциальный ответ на медикаментозное лечение, следует рассмотреть возможность психологической интервенции с высокой интенсивностью как дополнение к медикаментозной терапии.
Рекомендации для исследований
Целесообразным представляется сравнение клинической и экономической эффективности сертралина и КПТ у пациентов с ГТР, которые не отвечают на психообучение и руководства по самопомощи.
Психосоциальное лечение
Разработка психологических методов лечения ГТР имеет тенденцию протекать параллельно с концептуальными изменениями диагностических критериев расстройства, развиваясь от более общих подходов к более специфическим интервенциям.
Ранее психологическое лечение ГТР включало неспецифические интервенции, например поддерживающую терапию и релаксационный тренинг. Первые когнитивно-поведенческие подходы в терапии ГТР (Borkovec & Costello, 1993; Barlow et al., 1992) были сосредоточены на лечении стойкой тревожной возбудимости и часто включали такие интервенции, как:
• прикладная релаксация, повторное воображение (представление навыков преодоления в ответ на тревогу);
• контроль над стимулами (установление лучшего контроля над беспокойством);
• когнитивные подходы, основанные на работах Beck et al. (1985).
В более новых адаптированных методах КПТ подчеркивается специфическая роль беспокойства при ГТР и предпринимаются попытки сосредоточиться на процессе мышления, который лежит в основе расстройства. Примером такого вида КПТ является направленность на неуверенность или метакогнитивная терапия, разработанная Wells (1999), в рамках которой внимание акцентируется на значимости убеждений, касающихся беспокойства, и производятся попытки их модифицировать (Dugas et al., 2007).
Borkovec et al. (2002) дополнили существующие протоколы КПТ межличностными/психодинамическими стратегиями, направленными на паттерны проблемных межличностных взаимоотношений, которые часто отмечаются у лиц с ГТР, и применением теории избегания беспокойства, согласно которой пациенты с ГТР беспокоятся с тем, чтобы избежать переживание негативных эмоций.
Последовательная помощь
Последовательная помощь – схема, которую все чаще применяют в Великобритании (Scogin et al., 2003). Эта модель создана для повышения эффективности работы служб и, таким образом, обеспечения пользы для пациентов. Основной ее принцип – предоставление возможности пациенту с психическим расстройством при необходимости «пройти» последовательные этапы терапии с тем, чтобы способствовать выздоровлению или улучшению состояния при менее интенсивном лечении. Ключевые особенности последовательной помощи следующие: применяемые впервые методы лечения должны быть менее рестриктивными (влияние на пациента в плане стоимости, личного неудобства и затрат времени врача), а модели – самокорригируемыми. Высокоинтенсивную терапию применяют у тех больных, у которых лечение с низкой интенсивностью оказалось неэффективным, или у тех, у кого ожидается низкая эффективность вследствие него. Таким образом, последовательная помощь позволяет создать условия для наиболее полезного использования доступных терапевтических ресурсов (Bower & Gilbody, 2005).
Успешное внедрение модели последовательной помощи является критически важным для практической реализации руководств NICE (Lovell & Bee, 2008). Существуют две концептуальные модели последовательной помощи. Первая – это поэтапная модель, в рамках которой пациент систематически и последовательно продвигается по этапам, то есть все больные сначала получают доказательное лечение с низкой интенсивностью, и только при его неэффективности предлагается терапия высокой интенсивности. В рамках второй, стратифицированной, модели допускается применение более интенсивного начального лечения без проведения менее интенсивных интервенций (Lovell & Richards, 2000). Эта модель была включена в предыдущие руководства NICE, где стратификация определяется степенью функционального ухудшения.
Экономическое бремя тревожных расстройств
Тревожные расстройства связаны c серьезными экономическими последствиями как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Andlin-Sobocki et al. (2005) на основании опубликованных эпидемиологических и экономических данных 28 европейских стран оценили затраты, ассоциированные с тревожными расстройствами. Данные об использовании ресурсов здравоохранения (препараты, стационарная и амбулаторная помощь) и производственных убытков, обусловленных тревожными расстройствами, оценивали на основании результатов национального исследования здоровья в ФРГ. Расчетные общие затраты на тревожные расстройства в Европе достигали 41 млрд евро (в ценах на 2004 г.). Средние ежегодные дополнительные расходы на пациента с ГТР (по сравнению с человеком без тревожного расстройства) оценивали в
1628 евро в 2004 г.; из них 76% связаны с оказанием медицинской помощи, а остальные 24% – с производственными потерями из-за утраты трудоспособности (Andlin-Sobocki & Wittchen, 2005). Дополнительные затраты на одного человека при ГТР представляются наибольшими по сравнению с другими тревожными расстройствами, например паническим, агорафобией, социальной фобией и обсессивно-компульсивным расстройством.
Существуют лишь ограниченные сведения об использовании ресурсов здравоохранения при тревожных расстройствах в Великобритании. Согласно статистике госпитализаций в 2007-2008 финансовом году, сообщалось о 8682 госпитализациях (121 359 койко-дней) в связи с фобическими и другими тревожными расстройствами в Англии; из них 747 госпитализаций и 16 733 койко-дня приходилось на ГТР (NHS, The Information Centre, 2009). По данным последнего исследования распространенности психических расстройств в Великобритании, лишь 34% лиц с ГТР получали какое-либо лечение по поводу своего состояния на момент проведения испытания (McManus et al., 2009). Из них 53% принимали препараты, 21% проходил консультирование или другую психологическую терапию и 26% получали лекарственные средства в сочетании с психологическим лечением. Кроме этого, 1% респондентов с ГТР сообщали, что они проходили стационарное лечение за последние 3 месяца, 8% за этот период получали амбулаторную помощь, а 25% обращались в коммунальные и амбулаторные службы в течение последнего года.
Большое количество исследований, в которых оценивали экономические затраты, связанные с тревожными расстройствами, проводилось в США. DuPont et al. (1998) оценили эти расходы в 46,6 млрд долларов состоянием на 1990 г., что составило 31,5% всех затрат на психические расстройства в стране. Предполагаемые затраты были обусловлены использованием ресурсов здравоохранения, например служб охраны психического здоровья, препаратов, стационарного лечения, домов сестринского ухода и амбулаторных посещений (23,1%), производственными убытками (76,1%) и, в меньшей степени, предоставлением таких услуг, как юридические, социальные, а также уход за семьей (0,8%). Greenberg
et al. (1999) представили результаты обновленной оценки затрат на тревожные расстройства – по состоянию на 1998 г. они составили 63,1 млрд долларов.
Ретроспективный мультивариантный анализ крупной базы данных обращений в США показал, что лица с тревожными расстройствами, вероятно, чаще пользуются услугами амбулаторных служб охраны психического здоровья по сравнению с контрольной группой; они также чаще обращаются к другим специалистам, например кардиологам и неврологам, и проходят стационарное лечение. Кроме этого, лица с тревожными расстройствами по сравнению с контрольной группой чаще пропускают работу или получают листы нетрудоспособности (Marciniak et al., 2004). Согласно этому анализу, в 1999 г. общие медицинские затраты на человека с тревожным расстройством оценивали в 6475 долларов (Marciniak et al., 2005). В австралийском исследовании расчетные общие медицинские расходы на лечение ГТР состоянием на 1997 г. составили 112,3 млн австралийских долларов (Andrews et al., 2004).
Тревожные расстройства связаны с широким спектром сопутствующих заболеваний, которые ведут к существенному росту общих затрат на здравоохранение. Souеtre et al. (1994) оценили общие прямые и непрямые расходы у лиц, страдающих ГТР с сопутствующими заболеваниями и без них, используя данные о 999 пациентах с ГТР, участвовавших во французском срезовом исследовании. Адаптируя сопутствующие переменные, показатели использования ресурсов здравоохранения (госпитализации, лабораторные обследования, препараты и соответствующие медицинские затраты), было показано, что расходы на пациентов с ГТР с сопутствующими заболеваниями более высокие, чем у лиц без таковых. Кроме того, сопутствующие патологии связаны с ростом количества пропущенных рабочих дней. В частности, сопутствующая депрессия и болевые синдромы оказывают более значимое влияние на затраты по лечению, чем у лиц с изолированным ГТР (Marciniak et al., 2005; Wetherell et al., 2007; Zhu et al., 2009; Olfson & Gameroff, 2007; Zhu et al., 2009).
Эффективное использование ресурсов здравоохранения позволяет увеличить пользу для здоровья лиц, страдающих ГТР, и может снизить затраты системы здравоохранения и общества в долговременной перспективе.
Подготовила Станислав Костюченко
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
