Роль нейропротекции в терапии гипертонической энцефалопатии
Хорошо известно, что длительно существующая, особенно неконтролируемая, артериальная гипертензия обусловливает в связи с хроническим нарушением кровообращения в мозге развитие гипертонической энцефалопатии. При этом при отсутствии лечения закономерно присоединяется атеросклероз мозговых артерий, что способствует дальнейшему ухудшению кровоснабжения головного мозга и прогрессированию гипертонической энцефалопатии.
Гипертоническая энцефалопатия – это распространенное состояние, которое является важнейшей медико-социальной проблемой, учитывая, что оно приводит к различным неврологическим, психоэмоциональным и когнитивным нарушениям, вследствие чего больные теряют трудоспособность, социальную адаптацию, становятся зависимыми от окружающих.
Задача врача, как невролога, так и терапевта, кардиолога, семейного врача, – оказать профилактическое воздействие на развитие гипертонической энцефалопатии или замедлить темп ее прогрессирования. Особое значение имеют вопросы сохранения трудоспособности, качества жизни, профилактики и лечения когнитивных нарушений. В связи с этим привлекают внимание препараты с нейропротекторным влиянием, среди которых важное место занимает отечественный препарат кортексин.
К настоящему времени накопилось достаточно много убедительной информации об эффективности кортексина – препарата пептидной структуры, разработанного в Военно-медицинской академии. Наиболее полно результаты клинических исследований ведущих отечественных ученых по применению кортексина в неврологической практике представлены в сборнике научных статей под редакцией действительного члена РАМН, профессора А.А. Скоромца и профессора М.М. Дьяконова [1]. Что касается интернистов, то в их практике кортексин применяется гораздо реже, хотя проблема гипертонической энцефалопатии по понятным причинам является междисциплинарной [2]. Именно это обстоятельство определило интерес интернистов к проблемам, связанным с лечением такого распространенного состояния, как гипертоническая энцефалопатия у лиц с артериальной гипертензией.
Материалы и методы исследования
Было проведено открытое сравнительно-
контролируемое исследование. Общее количество больных гипертонической болезнью, находившихся на лечении в кардиологическом отделении, составило 79 человек, из них 51 –
основная группа: 21 пациент, принимавший кортексин в дозе 10 мг, 30 – кортексин по 20 мг.
Курс лечения – 10 дней.
Больные контрольной группы (28 человек) не получали кортексин и другие ноотропные средства.
Критерии включения: пациенты с гипертонической болезнью и признаками гипертонической энцефалопатии; мужчины и женщины в возрасте от 50 до 70 лет; пациенты на протяжении всего исследования и в течение одного месяца до включения в наблюдение получали стандартную терапию гипертонической болезни в неизменных дозах; больные, способные заполнять психометрические анкеты, шкалы, опросники и, по мнению исследователя, способные пройти весь период наблюдения.
Критерии исключения: пациенты со стенозирующим атеросклерозом сонных и позвоночных артерий; лица с сердечной недостаточностью IV функционального класса; больные с постоянной формой мерцательной аритмии; пациенты с сахарным диабетом; лица с хроническим алкоголизмом.
Методы исследования включали: оценку неврологического статуса консультантом-неврологом, проведение тестирования с помощью психометрических шкал, а именно оценку «качества жизни» при помощи стандартизованного опросника САН, применение теста Спилбергера для выявления тревоги и депрессии, теста связи чисел.
Клиническое обследование включало: сбор анамнеза, объективное обследование, оценку индекса массы тела, лабораторные исследования – клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования (билирубин общий, непрямой, прямой; АЛТ, калий, натрий, глюкоза, креатинин, общий белок, холестерин общий, у отдельных больных — липидограмма с определением коэффициента атерогенности). Кроме того, проводили электрокардиографическое исследование.
Все пациенты осматривались неврологом, который принимал решение о включении в комплексную терапию кортексина.
Для статистической обработки полученных данных применяли компьютерную программу SPSS (Statistical Package for the Social Science) [3].
Результаты исследования и их обсуждение
Сравниваемые группы обследованных больных существенно (p > 0,05) не отличались по возрасту, полу, индексу массы тела, стадиям гипертонической болезни, функциональным классам ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, а также по комплексной стандартной терапии.
Во всех группах пациентов (контрольной и основных) за 10-дневный период наблюдения в клинике отмечалось статистически достоверное (p < 0,05) уменьшение симптоматики как со стороны субъективных общемозговых симптомов (головная боль, головокружение, общая слабость, мелькание мушек перед глазами, шаткость походки, снижение памяти), так и основных показателей гемодинамики: снижение систолического и диастолического давления, частоты пульса, за исключением больных, получавших 10 мг кортексина. Несомненно, подобный результат отражает эффективность стандартного лечения в специализированной клинике (кардиологическом отделении), направленного на устранение тех жалоб, которые больные предъявляли на момент поступления.
В таблице представлены данные относительно эффективности кортексина за 10-дневный период по параметрам психометрических тестов. Из таблицы видно, что ко второму визиту отмечалось статистически достоверное улучшение самочувствия (тест САН) только у больных, получавших 20 мг кортексина, причем лишь у них достигнута высокая оценка по показателю самочувствия (> 50).
 |
Достоверное улучшение концентрации внимания (тест связи чисел) ко второму визиту наблюдалось во всех обследованных группах.
Что касается теста Спилбергера, то в целом было выявлено некоторое уменьшение тревожности во всех группах, наиболее существенное в группе кортексина по 20 мг (ситуационная тревожность, p = 0,059), а также в группе кортексина в дозе 10 мг (личностная тревожность, p = 0,087), что, однако, не достигает должного уровня статистической значимости.
В связи с этим, принимая во внимание тот факт, что в биомедицинских исследованиях часто наблюдается отклонение от нормального распределения, было решено применить к анализу указанных параметров непараметрические методы (критерий Вилкоксона), которые позволяют изучать данные без каких-либо допущений о характере распределения переменных.
Анализ показателей психометрических тестов с помощью критерия Вилкоксона подтвердил эффективность кортексина ко второму визиту по показателю самочувствия у больных, получавших 20 мг кортексина, а также продемонстрировал эффект препарата только в дозе 20 мг по показателю настроения (тест САН). Что касается ситуационной тревожности, эффективность кортексина по отношению к этому показателю достоверно подтвердилась только в группе пациентов, которые принимали 20 мг препарата.
Интересно, что с помощью как параметрических, так и непараметрических критериев не удалось показать достоверного снижения депрессии (отмечалась лишь некоторая тенденция к ее уменьшению). Подчеркнем, что средние значения шкалы Цунга лежат в нормальных пределах (25-49 баллов).
В целом при анализе корреляционных связей изучаемых психометрических показателей имеются достоверные корреляции между различными параметрами психометрических исследований во всех обследованных группах, что вполне понятно, учитывая интегративность функционирования головного мозга.
Что касается корреляций между параметрами психометрических исследований и клиническими показателями на фоне применения кортексина, интерес представляют следующие.
Во-первых, привлекает внимание факт отсутствия корреляций с возрастом всех изучаемых психометрических параметров в группах больных, принимавших 10 и 20 мг кортексина, тогда как в контрольной группе подобная высокодостоверная связь с возрастом есть. Это касается таких показателей, как самочувствие (первый визит – t = -0,282, p = 0,038; второй визит –
t = -0,556, p = 0,038), активность (первый визит –
t = -0,336, p = 0,014; второй визит – t = -0,547,
p < 0,001), настроение (второй визит – t = -0,546,
p < 0,001) согласно тесту САН, так и таковых, характеризующих наличие и выраженность депрессии по шкале Цунга (первый визит – t = 0,286, p = 0,036; второй визит – t = 0,525, p < 0,001) и показателей концентрации внимания по тесту связи чисел (первый визит –
t = 0,525, p < 0,001; второй визит – t = 0,537, p < 0,001). При этом выявлен обратный (отрицательный) характер корреляционных связей в первом случае и прямой (положительный) – во втором.
Убедительных объяснений этому интересному феномену (отсутствие корреляции психометрических показателей с возрастом у больных, принимающих кортексин) пока нет. Вероятной причиной может быть подлинно протективное, в частности нейропротективное, действие препарата на функции головного мозга.
Еще один возможный сходный протективный эффект кортексина выявлен при корреляционном анализе. Обращает внимание тот факт, что если наличие и выраженность хронической сердечной недостаточности (важный фактор повреждения мозга при гипертонической энцефалопатии) тесно связаны с параметрами психометрических исследований в контрольной группе, то в группах больных, получающих 10 и 20 мг кортексина, подобных корреляций не обнаружено. Так, в контрольной группе выраженность хронической сердечной недостаточности достоверно связана как с самочувствием (второй визит –
t = -0,506, p = 0,001), активностью (второй визит –
t = -0,424, p = 0,005) и настроением (второй визит –
t = -0,382, p = 0,011) согласно тесту САН, так и с показателями, характеризующими наличие и выраженность депрессии по шкале Цунга (второй визит –
t = 0,448, p = 0,003), и таковыми концентрации внимания по тесту связи чисел (первый визит – t = 0,419,
p = 0,005; второй визит — t = 0,369, p < 0,014). Еще раз подчеркнем, что в группах кортексина в дозах 10 и
20 мг подобные связи не обнаруживаются.
Таким образом, применение кортексина в течение 10 дней изменило статистические взаимосвязи психометрических показателей и наличия/выраженности хронической сердечной недостаточности, а также гипертрофии левого желудочка. Можно предположить, что при применении кортексина влияние хронической сердечной недостаточности как фактора повреждения мозга при гипертонической энцефалопатии становится менее значимым.
Нельзя также не отметить сходный феномен, который выявлен при анализе корреляционных связей изучаемых психометрических показателей, а именно наличие гипертрофии левого желудочка – важного независимого предиктора неблагоприятного прогноза течения артериальной гипертензии. Сущность этого феномена в данном случае также состоит в том, что в группах больных, получающих 10 и 20 мг кортексина, указанные корреляции не обнаруживаются, тогда как в контрольной группе – они наблюдаются, причем с психометрическими параметрами, оцененными на фоне применения кортексина на втором визите: с показателями активности согласно тесту САН (второй визит –
t = -0,337, p = 0,038) и ситуационной тревожности (второй визит – t = 0,333, p = 0,04).
Привлекают внимание и корреляционные связи между параметрами психометрических и лабораторных исследований, в частности, с рядом гематологических показателей. Некоторые представляют несомненный интерес с точки зрения дополнительных механизмов, лежащих в основе формирования нейропсихологических нарушений при гипертонической энцефалопатии. Так, например, любопытна выявленная обратная связь между количеством лейкоцитов периферической крови и таким параметром психометрических исследований по тесту САН, как настроение (первый визит – t = -0,164, p = 0,037; второй визит – t = -0,175, p = 0,026).
Уместно отметить, что атеросклероз, сопутствующий артериальной гипертензии, в настоящее время рассматривают как хроническое воспалительное заболевание артериальной стенки. При этом лейкоцитам отводят ключевую роль в таких процессах, как возникновение и прогрессирующий рост атеросклеротической бляшки, ее повреждение, формирование внутрисосудистого тромба. Поэтому выдвигается предположение, что определение количества лейкоцитов в крови может служить прогностическим критерием развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и его осложнений [4]. В связи с этим, вероятно, не случайно, что в группе обследованных лиц с инсультом и/или острым инфарктом миокарда в анамнезе обнаружена достоверная прямая связь (t = 0,455, p = 0,037) наличия этих осложнений с количеством лейкоцитов.
Особый интерес, на наш взгляд, вызывают выявленные корреляции параметров психометрических исследований с таким показателем белой крови, как моноциты периферической крови.
Во-первых, следует отметить, что содержание моноцитов периферической крови положительно коррелировало со всеми параметрами теста САН при исследовании трех групп больных: самочувствием, активностью, настроением, а также с показателями шкалы Цунга.
Во-вторых, что наиболее важно, если в контрольной группе содержание моноцитов положительно коррелировало только с показателями самочувствия и активностью, а также с их исходными параметрами, оцененными на первом визите, то в группах больных, получавших кортексин, особенно в группе кортексина в дозе 20 мг, моноцитоз был связан со всеми показателями теста САН, которые были определены ко второму визиту, то есть на фоне применения препарата.
Кроме этого, выявлена прямая связь только в группе кортексина в дозе 20 мг между содержанием моноцитов и личностной тревожностью, оцененной как на первом (t = 0,336, p < 0,05), так и на втором визитах (t = 0,289, p < 0,05).
Что касается показателей шкалы Цунга, определена достоверная обратная их корреляция с содержанием моноцитов также при оценке баллов по шкале Цунга на втором визите (t = -0,333, p < 0,05), то есть на фоне применения кортексина.
Таким образом, выявленные связи, несомненно, отражают феномен участия моноцитов в функционировании высших нервных процессов. Как известно, нервная и иммунная системы имеют некоторые общие черты в принципах функционирования. Только эти системы способны распознавать и запоминать объект, то есть мозг и иммунная система – две организменные структуры, обладающие памятью. Взаимодействие нервной и иммунной систем осуществляется с помощью растворимых медиаторов. С другой стороны, известно, что развитие иммунного ответа в ЦНС инициируется клетками эндогенного происхождения –
микроглией, астроцитами, клетками эндотелия и клетками экзогенного происхождения – дендритными клетками, Т- и В-лимфоцитами, а также клетками системы мононуклеарных фагоцитов, в том числе моноцитами.
При обсуждении выявленных корреляций параметров психометрических тестов с содержанием моноцитов еще один возможный аспект трактовки этих данных касается роли моноцитов при атеросклерозе и ассоциированной с ним артериальной гипертензии – важных факторов, влияющих на развитие и прогрессирование хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Известно, что третья фаза формирования атеросклеротической бляшки начинается с миграции моноцитов в стенку артерий (в 90% случаев из периферической крови!) и образования пенистых клеток. При этом тесный контакт моноцитов с элементами стенки сосуда начинается еще на более ранних стадиях атеросклероза.
Отметим также, что в ходе эволюции атеросклероза в развивающейся атероме происходит программированная гибель (апоптоз) перегруженных липидами пенистых клеток с последующим выбросом большого количества протеолитических ферментов, биологически активных веществ, что создает предпосылки для формирования липидных пятен, затем полосок, а в последующем атеросклеротических бляшек. Именно в этом контексте может проявляться положительный антиапоптотический эффект кортексина, доказанный по отношению к нейронам и лейкоцитам [1].
Выводы
Таким образом, наиболее важными выводами исследования эффективности кортексина в комплексной терапии при гипертонической энцефалопатии являются следующие.
Во-первых, показана эффективность кортексина в дозе 20 мг по целому ряду психометрических показателей: в отношении самочувствия и настроения (тест САН), ситуационной тревожности.
Во-вторых, выявленные корреляции, причем на фоне курсового применения кортексина, особенно в группе кортексина по 20 мг, между психометрическими показателями и рядом клинических характеристик (наличием и выраженностью хронической сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка, моноцитоза периферической крови) позволяют расширить понимание участия исследуемого нейропептида в сложных механизмах регуляции, которые имеют место в организме больных, страдающих гипертонической энцефалопатией.
В-третьих, важным выводом является отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений при применении кортексина в обеих дозах.
В заключение отметим, что полученные данные подчеркивают важность нейропротекции в терапии гипертонической энцефалопатии, а кортексин как
отечественный нейропротекторный препарат может с успехом применяться в повседневной лечебной работе как невролога, так и терапевта.
Литература
1. Нейропротекция острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения / Под ред. А.А. Скоромца, М.М. Дьяконова. – СПб: Наука, 2007. – 200 с.
2. Минеев В.Н. Кортексин как отражение тенденции современной медицины к междисциплинарному подходу к совместному лечению // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2009. – № 1. – С. 70-73.
3. Наследов А.Д. SPSS: Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках. – СПб: Питер, 2005. – 416 с.
4. Кремнева Л.В. Лейкоцитоз как показатель риска ИБС и ее обострений (обзор) // Тер. архив. – 2004. – № 11. – С. 30-35.
Оригинальный текст документа читайте на сайте www.lvrach.ru
* * *
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
