Подходы к лечению психологических и поведенческих симптомов при деменции
У лиц с деменцией наряду с прогрессирующим когнитивным снижением часто встречаются поведенческие и психологические симптомы, представляющие серьезную проблему при терапии пациентов и осуществлении ухода, который оказывают их родственники. Современные подходы к лечению включают
простые и интенсивные психосоциальные интервенции, а также фармакотерапию
с использованием антипсихотических, противосудорожных и других препаратов. В данной статье обобщены рекомендации и выводы клинических руководств, разработанных за последнее время, обзоров и систематических анализов клинических испытаний, в которых была показана эффективность психосоциальных и фармакологических вмешательств в лечении психологических и поведенческих симптомов при деменции.
Психологические и поведенческие симптомы при деменции (ППСД) встречаются практически у всех больных на различных стадиях прогрессирования заболевания, представляют серьезную проблему в лечении и создают тяжелый дискомфорт для тех, кто заботится о пациентах [1]. Эти симптомы включают нарушения настроения, восприятия, мышления и поведения, к их проявлениям относят бред, галлюцинации, депрессию, тревогу, апатию, ажитацию, агрессию, а также спутанность сознания, выкрикивания, ложные узнавания и ряд других нарушений поведения [2, 3]. Предлагается называть эти симптомы «вызывающим» поведением, поскольку они нарушают общепринятые правила и нормы [3, 4]. Подходы к их лечению и ведению можно разделить на две группы: психосоциальные и фармакологические. Цель данной статьи –
обобщить рекомендации клинических руководств, обзоров и систематических анализов исследований, посвященных лечению ППСД.
Психосоциальные интервенции
Обычно при лечении проблемного поведения у лиц с деменцией прибегают к фармакологическим средствам, однако их использование в данной группе пациентов вызывает обеспокоенность в связи с тем, что они не всегда достаточно эффективны, а возможные побочные явления могут нанести вред больному. Именно поэтому нефармакологические подходы к ведению ППСД являются важной задачей для клинической практики [6, 7]. Простые психологические интервенции заключаются в максимально персонализированной и структурированной работе сотрудников лечебного отделения, например, ежедневно в течение 20-30 минут проводится оценка потребностей каждого пациента персоналом, вовлеченным в оказание помощи и ухода, что позволяет разрабатывать план лечебных и профилактических мероприятий на индивидуальной основе [7].
Описанный пример простых психосоциальных интервенций был предложен Cohen-Mansfield
et al. [8, 9]. Хотя подобные интервенции изучались лишь в открытых и неконтролируемых испытаниях, в частности, отмечалось, что этот подход позволяет снизить частоту ажитации у пациентов, в практических руководствах такие немедикаментозные вмешательства рекомендованы в качестве лечения первой линии при ППСД [7].
Интенсивные психосоциальные вмешательства предусматривают участие в интервенциях специально обученных психологов или психиатров; например: анализ вызывающего поведения по схеме ABC (antecedents – анамнез, behavi-
our – поведение, consequent – следствие) [10]. Эти поведенческие интервенции подразумевают, что поведение человека можно описать и предсказать, поскольку оно является линейным по своей природе, но «вызывающее» поведение при деменции представляет исключение из этого правила. Согласно схеме ABC, одни и те же формы вызывающего поведения в различных ситуациях могут быть следствием разных факторов, например, агрессия (поведение) не обязательно будет следствием агрессивности в прошлом (анамнез), но следствием использования седативных средств, что потребует повышенного надзора и контроля со стороны персонала [11, 12].
Также предлагались психосоциальные вмешательства с применением принципов когнитивно-поведенческой терапии для ведения вызывающего поведения [13]. Результаты клинических испытаний указывали на сравнимый с традиционным лечением эффект интенсивных психосоциальных интервенций при лечении ППСД [14, 15].
Антипсихотические средства
Указанные выше психосоциальные интервенции еще не получили широкого распространения, и клиницисты продолжают отдавать предпочтение использованию фармакологического лечения [16]. Для терапии ППСД антипсихотические средства назначаются с 60-х гг. ХХ ст. Их использование объяснялось возможным влиянием на бред и галлюцинации, а также седативным эффектом, подобным таковому при других психотических расстройствах. В настоящее время во многих странах отказались от применения типичных антипсихотиков для лечения, а в инструкциях атипичных антипсихотических средств обязательно указывается предупреждение об их осторожном назначении у лиц пожилого возраста, а также при деменции.
Эффективность использования типичных антипсихотиков для лечения ППСД проверялась в нескольких небольших контролируемых испытаниях. Терапевтический ответ (который обычно определяется как снижение на 30% баллов по оценочным шкалам) при сравнении с плацебо был умеренным (59 против 41%). Наиболее изученным препаратом являлся галоперидол. Значимым было влияние этого препарата на агрессию и, в меньшей степени, на ажитацию и психоз [17]. По причине риска серьезных побочных эффектов (паркинсонизм, дистония, ухудшение познавательных функций, аритмии), препараты этой группы практически не используются. Противоречивым является применение галоперидола в схемах лечения агрессии и психоза [9].
Атипичные антипсихотики более интенсивно изучались в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Лучшие доказательства относятся к применению рисперидона для терапии ажитации и агрессии. В пяти РКИ рисперидон значимо превосходил плацебо, наибольший эффект отмечался при использовании дозы 2 мг/сут на протяжении 12 недель наблюдения [18]. Схожая с рисперидоном эффективность была выявлена при применении арипипразола и оланзапина, отсутствовала при приеме кветиапина [18-20].
Эффективность большинства атипичных антипсихотиков изучалась при лечении ППСД в кратковременных испытаниях у пациентов с болезнью Альцгеймера. В исследовании CATIE длительное использование (более 6 месяцев) не показало превосходства данных препаратов над плацебо [21].
Согласно результатам исследований эффективности атипичных антипсихотиков для лечения ППСД, данные препараты, в частности рисперидон, обладают убедительными доказательствами эффективности для фармакологического лечения агрессии, психоза и ажитации, причем доказательная база рисперидона является самой обширной. Рисперидон – единственный антипсихотик, лицензированный для кратковременной (не более 6 недель) терапии агрессии, если физическая агрессия представляет существенный риск или повышенный дискомфорт для окружающих, а попытки нефармкологического контроля этого состояния оказались неэффективными [7]. Этому решению предшествовали результаты четырех РКИ, в которых рисперидон сравнивался с плацебо, и несколько метаанализов исследований эффективности рисперидона у лиц с деменцией, преимущественно при болезни Альцгеймера. В дозах 1 или 2 мг рисперидон значимо превосходил плацебо в улучшении показателей по шкале поведенческой патологии и шкале оценки ажитации Cohen-Mansfield, кроме этого, у пациентов наблюдалось улучшение по шкале общего клинического впечатления [23, 24]. В одном из метаанализов отмечалось, что польза применения рисперидона была выше при большей тяжести психотических симптомов и ажитации. Наиболее частыми побочными эффектами были седация и экстрапирамидные симптомы, однако на протяжении испытаний (до 12 недель) у пациентов не выявлены ортостатическая гипотензия и ухудшение когнитивных функций, то есть рисперидон в низких дозах обладал предпочтительным соотношением пользы/риска при лечении ППСД [24, 25].
Другие фармакологические препараты
В РКИ, в которых изучали прекращение приема ингибиторов холинэстеразы, было показано небольшое, но значимое превосходство над плацебо донепезила во влиянии на ППСД при продолжительной терапии болезни Альцгеймера, то есть препарат не влиял на острое лечение ажитации и агрессии, но значимо снижал частоту ППСД у тех пациентов, которые принимали его более 3 месяцев [26-28].
О положительном влиянии на ППСД сообщалось в нескольких РКИ и метаанализах исследований эффективности мемантина при лечении болезни Альцгеймера на протяжении 3-6 месяцев, однако отсутствуют испытания, в которых препарат применяли исключительно для лечения ППСД [7, 29-32].
В двух РКИ была показана эффективность и потенциальная польза вследствие кратковременного (менее 6 недель) приема карбамазепина при терапии ажитации и агрессии у лиц с болезнью Альцгеймера, также отмечалась хорошая переносимость препарата [33-35]. Другие антиконвульсанты не продемонстрировали
эффективность в лечении ППСД [36].
Предпринимались попытки применять другие фармакологические средства для лечения ППСД, например, при наличии бредовых идей у пациентов с деменцией назначали агонист мускариновых рецепторов ксаномелин [37]. Предполагаемая роль a-адренорецепторов в происхождении ажитации и депрессии при болезни Альцгеймера послужила поводом для изучения блокатора a-адренорецепторов празозина для лечения ППСД [38, 39]. Результаты этих исследований хотя и являются обнадеживающими, об их использовании пока говорить преждевременно, однако они могут указывать на новые направления поиска эффективных фармакологических средств для терапии ППСД [7].
Выводы
Доступные на сегодняшний день доказательства свидетельствуют о том, что для успешного лечения ППСД важными факторами являются всесторонняя оценка и тщательное наблюдение за пациентом, а также индивидуальный подход при разработке плана мероприятий по уходу и терапии, где значительная роль принадлежит подготовленному и обученному персоналу. К назначению фармакологического лечения ППСД следует прибегать в тех случаях, когда эти симптомы спонтанно не разрешаются, а агрессия и ажитация представляют риск и дистресс для пациента и окружающих. Единственным препаратом, который лицензирован для лечения ППСД, является рисперидон. Однако длительное использование атипичных антипсихотических средств требует регулярного пересмотра лечения и мониторинга пациентов.
Альтернативой применения атипичных антипсихотиков в случаях непереносимости или отсутствия эффекта могут быть карбамазепин и мемантин, хотя доказательства их эффективности представляются более слабыми.
Литература
1. Tariot P.N., Mack J.L., Patterson M.B., Edland S.D., Weiner M.F., Fillenbaum G. et al. The Behavior Rating Scale for Dementia of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease / The Behavioral Pathology Committee of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease // Am J Psychiatry. – 1995. – 152. –
Р. 1349-1357.
2. Ballard C., O’Brien J., James I., Swann A. Dementia: management of behavioural and psychological symptoms. – Oxford: Oxford University Press, 2001.
3. Stokes G. Challenging behaviour in dementia: A person centred approach. – Bicester: Winslow Press, 2000.
4. Moniz Cook E.D., Swift K., James I., Malouf R., De Vugt M., Verhey F. Functional analysis-based interventions for challenging behaviour in dementia / Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD006929. DOI: 10.1002/14651858.CD006929.pub2.
5. Ballard C., Cream J. Drugs used to relieve behavioural symptoms in people with dementia or an unacceptable chemical cosh? // International Psychogeriatrics. – 2005. – 17. – Р. 4-12.
6. Howard R., Ballard C., O’Brien J., Burns A. Guidelines for the management of dementia in care homes // International Journal of Geriatric Psychiatry. – 2001. – 16. – Р. 714-717.
7. Corbett A., Smith J., Creese B., Ballard C. Treatment of Behavioral and Psychological Symptoms of Alzheimer’s Disease // Cur Treat Opt in Neurol. – 2012 (in press).
8. Cohen-Mansfield J., Libin A., Marx M.S. Nonpharmacological treatment of agitation: a controlled trial of systematic individualized intervention // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. – 2007. – 62. –
Р. 908-916.
9. Cohen-Mansfield J., Werner P. Management of verbally disruptive behaviors in nursing home residents // J Gerontol Series A-Biol Sci Med Sci. – 1997. – 52. – Р. 369-377.
10. Stokes G. Challenging behaviour in dementia: A person centred approach. – Bicester: Winslow Press, 2000.
11. Moniz-Cook E.D., Woods R., Gardiner E. Staff factors associated with perception of behaviour as ’challenging’ in residential and nursing homes // Aging and Mental Health. – 2000. – 4. – Р. 48-55.
12. Moniz-Cook E., Stokes G., Agar S. Dificult behaviour and dementia in nursing homes: Five cases of psychosocial intervention // Clinical Psychology & Psychotherapy. – 2003. – 10 (3). –
Р. 197-208.
13. Ballard C., Powell I., James I. et al. Can psychiatric liaison reduce neuroleptic use and reduce health service utilization for dementia patients residing in care facilities // Int J Geriatric Psych. – 2002. – 17. – Р. 140-145.
14. Fossey J., Ballard C., Juszczak E. et al. Effect of enhanced psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia: cluster randomised trial // BMJ. – 2006. – 332. – Р. 756-758.
15. Chenoweth L., King M.T., Jeon Y.H. et al. Caring for Aged Dementia Care Resident Study (CADRES) of person-centred care, dementia-care mapping, and usual care in dementia: a cluster-randomised trial // Lancet Neurol. – 2009. – 8. – Р. 317-325.
16. Greve M., O’Connor D. A survey of Australian and New Zealand old age psychiatrists’ preferred medications to treat behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD) // International Psychogeriatrics. – 2005. – 17. – Р. 195-205.
17. Ballard C., Howard R. Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm // Nat Rev Neurosci. – 2006. – 7. – Р. 492-500.
18. Schneider L.S., Dagerman K., Insel P.S. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials // Am J Geriatric Psych. – 2006. – 14. – Р. 191-210.
19. Zhong K.X., Tariot P.N., Mintzer J., Minkwitz M.C., Devine N.A. et al. Quetiapine to treat agitation in dementia: a randomized double-blind placebo controlled study // Curr Alzheimer Res. – 2007. – 4. – Р. 81-93.
20. Ballard C., Margallo-Lana M., Juszczak E. et al. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer’s disease: randomized double blind placebo controlled trial // BMJ. – 2005. – 330. – Р. 874.
21. Schneider L.S., Tariot P.N., Dagerman K.S. et al. CATIE-AD Study Group. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer’s disease // New Engl J Med. – 2006. – 355. – Р. 1525-3830.
22. Ballard C., Hanney M.L., Theodoulou M. et al. DARTAD investigators. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomized placebo-controlled trial // Lancet Neurol. – 2009. – 8. – Р. 151-157.
23. Trinh N.H., Hoblyn J., Mohanty S., Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis // JAMA. – 2003. – 289. – Р. 210-216.
24. Brodaty H., Ames D., Snowdon J., Woodward M., Kirwan J., Clarnette R., Lee E., Greenspan A. Risperidone for psychosis of Alzheimer’s disease and mixed dementia: results of a double-blind, placebo-controlled trial // Int J Geriatr Psychiatry. – 2005. – 20 (12). – Р. 1153-1157.
25. De Deyn P.P., Katz I.R., Brodaty H., Lyons B., Greenspan A., Burns A. Management of agitation, aggression, and psychosis associated with dementia: a pooled analysis including three randomized, placebo-controlled double-blind trials in nursing home residents treated with risperidone // Clin Neurol Neurosurg. – 2005. – 107 (6). – 497-508.
26. Katz I., de Deyn P.P., Mintzer J., Greenspan A., Zhu Y., Brodaty H. The efficacy and safety of risperidone in the treatment of psychosis of Alzheimer’s disease and mixed dementia: a meta-analysis of 4 placebo-controlled clinical trials // Int J Geriatr Psychiatry. – 2007. – 22 (5). – Р. 475-484.
Полный список литературы, включающий 39 пунктов, находится в редак
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
