Разделы:
Практика
Антидепресанти подвійної дії у лікуванні депресивних розладів: клінічні особливості та мішені терапії
Депресія у сучасному агресивному соціумі стає все більш розповсюдженим і довгоплинним розладом, який не завжди діагностується вчасно.
За даними World Mental Health Survey Consortium, загальна поширеність депресії в Європі за 12 місяців у осіб віком від 18 років становить 3,9%, на долю чоловіків приходиться 2,6%, жінок – 5,0%. Причому для окремих країн цей показник наступний: Бельгія – 6,2%, Франція – 8,5%, Німеччина – 3,6%, Італія – 3,8%, Нідерланди – 6,9%, Іспанія – 4,9% [1, 2, 10]. Вважалося, що частота виникнення депресії залежно від віку змінюється криволінійно, починає підвищуватися в юності, досягає максимуму в середньому віці, а потім знижується. Втім, розповсюдженість депресії в осіб похилого віку неухильно зростає в багатьох країнах, що зумовлено «старінням» людства і негативним цивілізаційним впливом на психічне здоров’я.
За даними Міжнародного комітету з профілактики та терапії депресій Всесвітньої психіатричної асоціації, поширеність клінічно вираженої депресії серед осіб похилого віку в популяції складає 13,5%, у первинній медичній мережі – біля 27%, в лікарнях та будинках інвалідів –
майже 45% [10]. Частота виникнення великого депресивного розладу (ВДР) протягом року в жінок порівняно із чоловіками становить 2 : 1. Кількість жінок, що хворіють на депресію, більше серед заміжніх, аніж серед самотніх; для чоловіків ці показники різняться менше, але обидві статі демонструють більш високі значення серед овдовілих і розлучених. Особливо високі показники були відзначені у матерів з маленькими дітьми.
Депресія як психічний розлад характеризується пригніченим настроєм (гіпотимією) з негативною, песимістичною оцінкою себе, свого положення у сьогоденні, минулому і майбутньому. Поряд із пригніченістю (у типових випадках у вигляді вітальної туги) депресія включає ідеаторну і рухову загальмованість зі зниженням спонукань до діяльності або тривожне збудження (аж до ажитації). Депресивним пацієнтам властива психічна гіпералгезія (душевний біль), сполучена із психологічно немотивованим почуттям провини, зниженням самооцінки, інколи –
суїцидальними тенденціями, а тяжке фізичне самовідчуття – з «соматичними» симптомами: розладами сну з труднощами засинання і ранніми пробудженнями; різким зниженням апетиту аж до депресивної анорексії зі зменшенням маси тіла на ≥ 5% протягом місяця; зниженням лібідо, порушенням менструального циклу аж до аменореї й іншими соматовегетативними дисфункціями, що можуть визначати клінічну картину конкретного депресивного епізоду. Знижений настрій зберігається протягом усього депресивного епізоду, мало піддається змінам залежно від обставин життя пацієнта. Загальні ознаки депресії характеризуються переживанням смутку, пригніченістю настрою, втратою інтересу до якої-небудь діяльності і зниженням енергії. Додаткові симптоми включають утрату впевненості в собі, занижену самооцінку, необґрунтоване почуття провини, думки про небажання жити, відсутність стимулів до життя, зменшення здатності концентрації уваги, порушення сну й апетиту. При цьому може бути присутнім ряд соматичних симптомів, що супроводжують пригніченість настрою (втрата ваги, схильність до закрепів та ін.) [7, 9, 10].
Варто зазначити, що сучасний патоморфоз депресивних розладів полягає у переважанні клінічних проявів додаткових та соматичних симптомів над загальними, що частково утруднює їх своєчасну діагностику. Симптоми соматизацїї характерні для депресивних пацієнтів у всіх культурах, їх називають сутнісними симптомами депресії [7, 11]. Разом з тим депресивні розлади настрою впливають на прояви соматичного захворювання, обмежують можливості терапії внаслідок низької комплаєнтності депресивних пацієнтів. Депресії скорочують тривалість життя при ішемічній хворобі серця (ІХС), інфаркті міокарда й інших патологіях. У свою чергу, наявність соматичного захворювання в межах метаболічного синдрому Х
(ІХС, ожиріння, цукровий діабет 2-го типу, гіпертонічна хвороба) певною мірою сполучена з такими розладами психіки, як ендоморфні психічні розлади, розлади хронобіології, тривожні та депресивні [11, 12]. Феномен соматизації депресії являє собою головну причину труднощів виявлення й діагностики цих порушень. Так, до половини депресивних пацієнтів похилого віку в загальносоматичній практиці виявляють ознаки маскованої депресії.
Огляд декількох спостережень з розвинутих країн встановив зв’язок зростання депресії з соціально-економічними «маркерами менш привілейованого соціального стану» (тобто бідності). Зокрема, незалежні зв’язки були отримані з малим прибутком, більш низьким рівнем отриманої освіти, безробіттям або економічною пасивністю. Існує також спряженість частоти депресії із родинними та генетичними детермінантами, з несприятливою матеріальною обстановкою і відсутністю соціальної підтримки [11]. Як зазначено в доповіді Всесвітньої організації охорони здоров’я, депресії несуть із собою величезний тягар для суспільства і для самого пацієнта, істотно погіршуючи якість його життя. За прогнозами фахівців, депресія претендує на друге місце серед провідних факторів, що визначають кількість загублених років життя у зв’язку із втратою працездатності, і поступатиметься за цією характеристикою лише ІХС [2, 10]. Згідно з показником глобального тягаря хвороби, депресія за скорегованим значенням інвалідизації (DALYs) займає четверте місце у світі, третє в Європі (відповідальна за 6% DALYs) і перше на американському континенті. Причому інвалідизація у професійній і побутовій сферах тісно пов’язана з перебігом хвороби і частотою загострень.
Лікування антидепресантами є основним видом терапевтичного втручання, незалежно від нозологічної приналежності депресій, що містить у собі весь спектр психічних захворювань. Вибір антидепресивного засобу визначається в першу чергу психопатологічною картиною депресивного розладу. Широко розповсюдженим дотепер є підтверджений клінічним досвідом принцип призначення тих або інших антидепресантів залежно від типу депресії і переважної виразності її основних симптомів [7, 11, 20]. На даний час на підґрунті моноамінної теорії виділено не менш ніж 10 різних класів антидепресантів. Вони групуються відповідно до їхньої хімічної структури: трициклічні антидепресанти (TЦA) – амітриптилін, меліпрамін, кломіпрамін та ін.; зі специфічним або селективним механізмом дії – інгібітори МАО (іMAO) – фенелзин; зворотні іMAO типу А –
моклобемід, пірліндол; селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) – флувоксамін, флуоксетин, пароксетин, сертралін, циталопрам, есциталопрам; селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (СІЗЗН) – ребоксетин; селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (ССЗЗС) – тианептин; селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) – венлафаксин, мілнаципрам, дулоксетин; селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну й дофаміну (СІЗЗНД) – бупропіон; норадренергічні й специфічні серотонінергічні (НССА) – міртазапін; антагоністи/інгібітори зворотного захоплення серотоніну (АІЗЗС) – тразодон, нефазодон; мелатонінергічний антидепресант – агомелатин.
Незважаючи на те, що продовжується домінування біологічного підходу до проблеми депресії і класифікації антидепресантів на основі моноамінної гіпотези, вже накопичено величезний фактичний, але досить супе-речливий матеріал про участь моноамінів у патогенезі депресій за відсутності єдиної концепції про загальні принципи функціонування центральних моноамінергічних механізмів при формуванні і розвитку афективної патології. Нейрохімічні дослідження залишаються відок-ремленими від реальної клінічної практики, тому вони дозволяють лише пояснити доцільність застосування того або іншого антидепресанту, але не вибрати найбільш адекватний з них для кожного окремого пацієнта.
Незважаючи на існуючу диференціацію всередині спектра активності різних препаратів, ранжованих від лімітованої дії (СІЗЗС, СІЗЗН, зворотні іMAO типу А) до більш широкого спектру (TЦA, НССА, СІЗЗН), найбільші розходження між ними виявляються при оцінці їхніх побічних ефектів, тісно пов’язаних із преклінічними даними, тоді як стосовно ефективності – більшою мірою із суб’єктивними і маркетинговими перевагами.
Отже, оптимальна тактика вибору антидепресанту спирається на наступні фактори:
• мішень терапії: симптом, синдром, синдромокомплекс (вибір препарату з однієї з груп антидепресантів за хімічною структурою (ТЦА – ІМАО – СІЗЗС – СІЗЗН – СІЗЗСН – МСЗ);
• побічна дія препарату;
• індивідуальність ефекту;
• можливість продовжити підтримуючу терапію препаратом першої допомоги;
• ефект ресоціалізації;
• комплаєнс-ефект;
• вартість лікування.
При поєднанні факторів для успішного лікування необхідні антидепресанти з більш високою ефективністю і/або покращеною переносимістю на основі індивідуалізованого призначення терапії.
У сучасній реальній медичній практиці антидепресанти постають найбільш популярною групою медикаментів після анальгетиків і нестероїдних протизапальних препаратів, що призначаються в розвинених країнах [8]. Прогрес в області розвитку антидепресантів сприяв розробці препаратів з поліпшеним профілем побічних ефектів і токсичності. Венлафаксин, перший представник тимоаналептиків 3-го покоління (подвійної дії) є найбільш вивченим і часто призначуваним засобом цього класу антидепресантів.
Венлафаксин нагадує ТЦА за своєю здатністю пригнічувати пресинаптичне зворотне захоплення як серотоніну, так і норадреналіну, до клінічно значимого ступеня. Проте він істотного не впливає на інші рецепторні системи, в тому числі холінергічні, адренергічні і гістаминергічні, що відповідальні за більшість небажаних побічних ефектів і токсичність, пов’язану із застосуванням антидепресантів. Він має незвичайну властивість після однократної дози зменшувати b-норадренергічну здатність до реагування, внаслідок чого можна припустити, що він має більш ранній початок терапевтичної дії, ніж традиційні антидепресанти. У дослідженні, проведеному для порівняння потенціалу пов’язування 17 антидепресантів, в тому числі флуоксетину, сертраліну і пароксетину на 7 різновидах рецепторів (мускаринові, гістамінові H1,
a1-адренергічні, a2-адренергічні, D2, 5HT1A, 5HT2), було показано, що більшість нових сполук лише слабко блокують нейротрансміттерні рецептори. Венлафаксин менше за всі досліджувані препарати мав властивість блокування і продемонстрував практично відсутність істотної активності у всіх місцях локалізації рецепторів.
Згідно з даними багатьох досліджень, венлафаксин – ефективний та безпечний препарат для лікування ВДР. Клінічні дослідження свідчать про те, що венлафаксин такий самий ефективний, як і інші антидепресанти, але може продукувати більш швидкий антидепресивний ефект при застосуванні у високих дозах [19-28].
Дані про те, що 75 мг/добу є звичайною ефективною дозою венлафаксину, з’явилися на підставі різних досліджень із застосуванням плацебо в амбулаторних пацієнтів з депресією; у кожному дослідженні венлафаксин перевершив плацебо за ефективністю [25]. Венлафаксин у дозах ≥ 150 мг, вірогідно, перевершив або, щонайменше, було відзначено тенденцію до переваги порівняно зі стандартними дозами флуоксетину, флувоксаміну й іміпраміну [20]. Кількість пацієнтів, що відповіли на терапію, була достовірно більше в групі пацієнтів, які приймали венлафаксин; ефективність лікування венлафаксином була в
1,5 рази вище за таке флуоксетином, а переносимість венлафаксину виявилася в 2,3 раза краще за флуоксетин. Було також статистично доведено ефективність венлафаксину у випадках тяжкої депресії. Дослідження М. Dierick et al. (1996) продемонстрували клінічний ефект венлафаксину, еквівалентний ТЦА (кломіпрамін), а також перевагу над СІЗЗС при кращій, аніж у ТЦА порівняно з СІЗЗС, переносимості. За даними іншого дослідження, венлафаксин у дозі 75-150 мг/добу показав ефективність на рівні еталонного ТЦА із кращою переносимістю [13]. Дані про застосування венлафаксину як альтернативу ТЦА і СІЗЗС при терапії депресивних розладів наведені в таблиці.
 |
Річне лікування венлафаксином було значно ефективнішим за плацебо у запобіганні рекурентних депресивних епізодів: група пацієнтів, що приймали венлафаксин, вдвічі рідше протягом року мали епізоди рекурентної депресії порівняно з групою плацебо, а також вдвічі рідше припиняли терапію [19]. Тенденцію до появи більш ранньої клінічної відповіді (у межах 1-го, рідше 2-го тижня терапії) при застосуванні високих доз венлафаксину відзначено в декількох контрольованих плацебо дослідженнях [19, 22, 28]. Венлафаксин також може відігравати значну роль при лікуванні резистентної депресії [14]. Так, 70 пацієнтів, які були резистентні до лікування трьома різними антидепресантами, що відносяться, як мінімум, до двох різних класів, або не відповіли на два різних антидепресанти і курс електросудомної терапії, приймали венлафаксин у дозі 150-375 мг/добу. В третини з них відзначалася повна або часткова відповідь після 12-тижневого лікування, а половина хворих відповіла цілком: цей ефект зберігався протягом не менше трьох місяців [20].
Спектр клінічної активності венлафаксину, за даними детального огляду Е.Б. Дубницької (2009), було розширено в більш пізніх контрольованих плацебо дослідженнях (548 хворих, з них 384 отримували венлафаксин у широкому діапазоні доз – від 25 до 374 мг/добу). Наприклад, de Montigny et al. в рамках багатоцентрового 8-тижневого відкритого вивчення ефективності і переносимості венлафаксину в осіб із великим депресивним розладом (159 госпіталізованих/амбулаторних хворих віком від 18 до 70 років; за шкалою Гамільтона для оцінки депресії [HAM-D-21] ≥ 18 балів) продемонстрували не лише ефективність і переносимість препарату в дозуваннях від 37,5 мг/добу до максимальної – 375 мг/добу (середня доза – 260 мг/добу), але і більш якісне досягнення ремісії в 52% випадків, покращення на ≥ 75% за шкалою HAM-D-21 у 28%. У 88% хворих виявлено також поліпшення за шкалою загального клінічного враження (CGI). У більш пізніх дослідженнях C. de Montigny розглядав відповідь на терапію венлафаксином у рефрактерних до попереднього тимоаналептичного лікування пацієнтів, які отримували до включення у вивчену вибірку від 1 до 8 антидепресантів (45% – не менше 3) в адекватних дозах. Було показано, що венлафаксин оптимізує в подібних випадках відповідь на терапію – частка осіб з явищами терапевтичної резистентності скоротилася в середньому на третину.
Такого ж висновку дійшли автори інших досліджень в Австралії, Канаді та США. Так, у двоетапному відкритому дослідженні в 40 медичних центрах Австралії хворим на депресію (312 пацієнтів) з ознаками «абсолютної» (відсутність відповіді на 4-тижневу терапію стандартними антидепресантами у максимальних терапевтичних дозах) або «відносної» (без ознак покращення при призначенні мінімальних доз тимоаналептиків) резистентності було проведено 8-тижневий курс лікування венлафаксином у добових дозах до 300 мг. Частка респондерів (поліпшення за шкалою Монтгомері – Асберг для оцінки депресії [MADRS] на 50%) склала 52,6%, і тільки 15,7% пацієнтів були віднесені до «абсолютно» резистентних. При цьому позитивна відповідь на терапію виявляла певну залежність: якщо протягом перших двох тижнів лікування реєструвалося покращення принаймні на 20%, можна було прогнозувати ймовірність подолання резистентності.
Метою канадського відкритого дослідження було вивчення ефективності та переносимості венлафаксину в реальній клінічній практиці. Так, у натуралістичному дослідженні брали участь 211 практичних лікарів, в їх числі –
149 сімейних і 62 психіатри; кожний лікар міг включити не більше 5 пацієнтів. Терапія венлафаксином виявилася ефективною у 62% від загального числа амбулаторних хворих на депресію (880 спостережень) і не супроводжувалася тяжкими побічними ефектами. Отримані дані співпадають з результатами американських авторів, згідно з якими частота позитивної відповіді на короткочасну терапію венлафаксином становила 60-70%, а передчасного припинення лікування – 15-25%. Об’єднані результати ще двох відкритих досліджень (опубліковані у вигляді тез) за участю 327 пацієнтів підтвердили, що антидепресивний ефект венлафаксину в середній дозі 143-186 мг/добу зберігається протягом 12 місяців. У ході порівняльних клінічних досліджень (у доступній літературі виявлено
26 робіт) продемонстровано не лише подібну до ТЦА ефективність венлафаксину, але й стійке збереження ремісії протягом 6 і 12 місяців терапії. Так, у рандомізованому дослідженні R. Shrivastava et al., у якому вивчали застосування венлафаксину порівняно з іміпраміном (381 пацієнт, середній вік – 43 роки; 54% жінок), підтвердило статистично достовірно більш високу ефективність венлафаксину у дозах 75-225 мг/добу (в середньому – 165 мг/добу), ніж при прийомі іміпраміну і плацебо.
Ці значимі відмінності виявлялися протягом 8-тижневого курсу терапії і зберігалися на 6 і 12 місяців лікування. Терапія венлафаксином супроводжувалася достовірно більш меншою кількістю нонреспондеров і небажаних явищ. Окрім того, даний препарат ефективний у профілактиці рецидивів депресії. Частота рецидивів на фоні прийому венлафаксину в дослідженні Entsuah et al. (1993) становила < 20% порівняно з 34% при прийомі плацебо [3].
Не менш значимим є вивчення порівняльної ефективності венлафаксину та СІЗЗС. Так, Smith et al. згідно з сучасними вимогами доказової медицини провели метааналіз 2349 робіт, з яких були відібрані 32 рандомізованих подвійних сліпих порівняльних дослідження ефективності венлафаксину, що відповідають таким вимогам. Результати цих досліджень (з них на зіставлення із ТЦА – амітриптиліном, кломіпраміном, дезипраміном – доводиться всього 7 робіт) підтверджують статистично значимо більш високу, ніж у СІЗЗС, ефективність впливу венлафаксину на симптоми ВДР, діагностованого за DSM-IV, проте порівняно з ТЦА така перевага не суттєва [4]. В подальших дослідженнях не було відзначено відмінностей за швидкістю і ступенем редукції симптоматики при лікуванні тривожної та адинамічної депресії венлафаксином й амітриптиліном [12]. Втім, для тривожно-меланхолійної депресії більш ефективним виявився амітриптилін, а для тривожно-іпохондричної – венлафаксин.
Ця ж закономірність особливостей клінічного ефекту збереглася стосовно венлафаксину подовженої дії, який є ефективним та безпечним лікарським засобом для пацієнтів з депресією [19, 21, 22, 24, 25]. Серед клініко-
терапевтичних особливостей його дії вже на другому тижні лікування було відмічено кращу динаміку порівняно з плацебо за шкалою загального клінічного враження для оцінки тяжкості захворювання (CGI-S), на третьому – за пунктом депресивного настрою HAM-D, на четвертому – за шкалами HAM-D та MADRS; найбільша ефективність спостерігалася на восьмому тижні терапії. Серед побічних ефектів найчастіше зустрічалися нудота, безсоння і сонливість. Причому інтенсивність нудоти була найвищою на першому тижні лікування, вже на другому майже наполовину знизилася, а на третьому досягла рівня плацебо [19].
Ефективність венлафаксину XR перевищує таку флуоксетину: позитивний вплив венлафаксину XR вже на другому тижні лікування був значно більше порівняно із флуоксетином за пунктом депресивного настрою шкали HAM-D, а також демонстрував кращі показники редукції HAM-D, аніж флуоксетин на 3, 4, 6, 8 та 12-му тижнях лікування [20]. Окрім того, венлафаксин показав менший відсоток відмов від терапії порівняно із флуоксетином [24]. Вeнлафаксин XR виявив ефективність у лікуванні депресії, подібну до такої флуоксетину й пароксетину та кращу, ніж венлафаксину IR. Вплив венлафаксину подовженої дії порівняно зі звичайним в дозах 150 мг/добу був кращим за результатами 12-тижневого дослідження. Ефективність лікування венлафаксином подовженої дії в дозі 75 мг/добу подібна до такої пароксетину по 20 мг/добу за даними 12-тижневого дослідження. Частота випадків побічної дії препарату така ж сама, як при прийомі інших СІЗЗС. Отже, за ефективністю та профілем побічної дії венлафаксин XR потрібно розглядати як фармакологічне лікування першої лінії для пацієнтів з депресією [22]. Венлафаксин XR
є більш ефективним за флуоксетин та пароксетин у досягненні ремісії (підтвердженням є більший відсоток пацієнтів з показником HAM-D ≤ 7 на восьмому тижні терапії). Виявлено, що лікарі загальної практики Великобританії частіше використовують венлафаксин XR порівняно з дулоксетином при лікуванні алгічних станів, в тому числі коморбідних депресії.
З моменту впровадження у практику лікування депресивних розладів венлафаксин активно застосовується в клінічних дослідженнях нових антидепресантів як препарат порівняння. Наприклад, у дослідженні Martinotti et al. вивчалася ефективність агомелатину порівняно з венлафаксином у терапії ангедоніі при ВДР [18] Також проводяться порівняльні дослідження ефективності нового антидепресанту Lu AA21004 та велафаксину в країнах Азії [26]. Shi та Durden вивчали прогностичні фактори при лікуванні біполярного афективного розладу дулоксетином порівняно з венлафаксином у ланці соматичної практики [23].
Окрім того, продовжуються дослідження щодо розширення переліку патологічних станів, при яких венлафаксин дієво редукує хворобливу симптоматику. Вже в сучасних клінічних дослідженнях було підтверджено гіпотезу про ефективність препарату щодо алгічних синдромів. Так, Markowitz і Patrick продемонстрували позитивний ефект венлафаксину при терапії мігрені і головного болю напруги, фіброміалгій, хронічного больового синдрому, інших соматоформних розладів, у тому числі коморбідних депресії. За даними клінічних досліджень венлафаксину, було продемонстровано можливість його застосування для терапії різних станів у соматичної практиці [26]. Loprinzi et al. продемонстрували його ефективність для контролю над припливами в період передменопаузи [17]. У низці інших досліджень описано ефективність венлафаксину при: терапії залежності від марихуани; терапії залежності від трамадолу; лікуванні припливів в осіб із раком простати, які отримували гормони; лікуванні припливів у хворих на рак молочної залози; запобіганні хронічної оксаліплатин-індукованої нейропатії у пацієнтів, які отримували комбіновану хіміотерапію; лікуванні депресії в осіб із хворобою Альцгеймера; купуванні вазомоторних симптомів у період менопаузи у вигляді комбінованої терапії низьких доз естрадіолу і венлафаксину [15, 26].
Така клініко-терапевтична ефективність венлафаксину пояснюється як позитивним ефектом, так і достатньою переносимістю препарату. Метааналіз 19 досліджень, що включали 2181 пацієнта, показав, що до побічних дій венлафаксину, частота яких перевищує 10%, відносяться: нудота, головний біль, інсомнія, сонливість, сухість у роті, запаморочення, запори, астенія, пітливість і нервозність [4, 20].
З них нудота є найбільш розповсюдженим небажаним явищем і майже у 6% випадків може призводити до відміни препарату. Разом з тим частота її виникнення знижується на 50% вже після першого тижня прийому і далі протягом усього курсу лікування. При використанні венлафаксину антихолінергічні побічні ефекти виникають вдвічі рідше, ніж при ТЦА. Разом з тим відзначено, що деякі побічні дії венлафаксину є дозозалежними (що є прямим відображенням дозозалежної фармакології препарату). До них з високою ймовірністю відносять такі серотонінергічні небажані явища, як нудота, інсомнія і сексуальні дисфункції. Серед дозозалежних небажаних ефектів при прийомі венлафаксину відмічають також клінічно значиме підвищення діастолічного артеріального тиску (у дозі > 200 мг у 5% хворих). Варто зазначити, що наявність гіпертензії не була предиктором розвитку цього побічного явища [27].
Застосування венлафаксину відрізняється високою безпекою. Порівняно із ТЦА в препарату відсутній кардіотоксичний ефект, у тому числі прямий вплив на серцеву провідність, що робить безпечним його призначення пацієнтам з ризиком розвитку серцевої аритмії [25]. Венлафаксин, на відміну від ТЦА, не підвищує судомну готовність, а ризик появи судом протягом його застосування є на рівні з СІЗЗС.
Покращення показників уваги, пам’яті, рівня пильнування і деяких показників психофізіологічних тестів дають підставу припустити особливу роль венлафаксину в нормалізації когнітивного функціонування, пов’язаного з депресією [20]. Венлафаксин безпечний і добре переноситься пацієнтами похилого віку, для яких відсутні рекомендації у зменшенні призначуваних доз препарату. Його можна призначати особам з нирковою патологією, що не супроводжується значним зниженням рівня кліренсу креатиніну. Венлафаксин має низький (аналогічний СІЗЗС) токсичний потенціал. Застосування високих доз препарату в жодному випадку не призводило до летального результату: найбільш частим наслідком таких ексцесів була виражена сонливість [28].
У результаті аналізу рандомізованих і обсерваційних досліджень були сформульовані обмеження, пов’язані з прийомом венлафаксину, що не є специфічними, а супроводжують призначення будь-якого антидепресанту. До них відносяться: небажаність призначення препарату разом з іМАО й у межах 14 днів після їхньої відміни; у разі припинення терапії рекомендується градуйоване зниження дозувань протягом декількох днів; зменшення доз за наявності ниркової патології при зниженні кліренсу креатиніну < 30 мол/хв.; зниження дозувань при печінковій патології помірного і тяжкого ступеня; не рекомендується при вагітності й лактації (у зв’язку із недостатністю даних про безпеку).
Ці спостереження також стосуються венлафаксину подовженої дії. Так, за шкалою співвідношення вигоди та ризику дулоксетин (60 мгдобу) та венлафаксин XR
(150 мг/добу) мають подібні профілі ризик/вигода. Відмова від продовження терапії частіше зустрічалася при використанні дулоксетину, аніж венлафаксину XR. Причому прийом венлафаксину XR через побічні явища (підвищення систолічного артеріального тиску, нудота) був припинений переважно на першому тижні терапії [5, 25].
Таким чином, необхідно відзначити, що антидепресанти подвійної дії, насамперед венлафаксин, виявляють значно кращу тимоаналептичну активність порівняно із СІЗЗС і відрізняються більшою безпекою, ніж ТЦА. Подвійна дія препаратів, які специфічно гальмують зворотне захоплення як норадреналіну, так і серотоніну, приводить до більш швидкого початку антидепресивного ефекту. Венлафаксин однаково ефективний із ТЦА і СІЗЗС при лікуванні широкого діапазону депресивних розладів. Він демонструє відповідь на широкий спектр доз і швидке досягнення рівня стабільної концентрації. На відміну від ТЦА, високі дози переносяться відносно добре. Тому дозу венлафаксину можна підвищити, коли необхідна швидка відповідь. Препарат є також ефективним у терапії резистентних пацієнтів. Низький ризик лікарських взаємодій робить його хорошим вибором для пацієнтів, що приймають кілька різних лікарських засобів. Таким чином, венлафаксин є ефективною альтернативою ТЦА і СІЗЗС, у тому числі для лікування складних хворобливих станів із поєднанням соматичних, наркологічних та психічних захворювань.
Оцінка приведених вище даних підтвердила наступні положення:
• препарати «подвійної» дії ефективніші і мають більш широкий спектр клінічної дії;
• порівняно із ТЦА антидепресанти «подвійної» дії більш безпечні;
• антидепресанти «подвійної» дії мають низку особливостей і специфічних ефектів, що веде до розширення «мішеней» терапії.
Ці положення, як показала клінічна практика, цілком реалізовані в процесі застосування венлафаксину.
Особливостей клініко-фармакологічної дії венлафаксину, в тому числі подовженої, представлені далі.
1. Дозозалежна ефективність. Градуйована ефективність венлафаксину, що відрізняє його від СІЗЗС, зумовлена його дозозалежною фармакологією. При цьому слідом за розширенням фармакологічних «мішеней» дії венлафаксину спостерігалося підвищення його клінічної ефективності.
2. Висока частота досягнення терапевтичного ефекту/ремісії. За критеріями ефективності (рівень терапевтичного ефекту, ремісії, швидкість настання початкової відповіді) венлафаксин перевершував як плацебо, так і СІЗЗС.
3. Швидкість початку дії венлафаксину. Сучасні вимоги до оцінки дії антидепресанту включають (крім ідентифікації рівня ремісії і терапевтичної відповіді) необхідність характеристики тимчасових параметрів появи терапевтичного ефекту. Швидкість настання початкової клінічної відповіді при терапії венлафаксином пов’язана із важливими для клінічної практики наслідками: зниженням суїцидального ризику, зменшенням імовірності відмовлень від терапії, зменшенням ризику госпіталізації в амбулаторних пацієнтів і, зрештою, вартості лікування. Більш того, на даний час йдеться про зумовленість якості і стійкості ремісії швидкістю настання початкової клінічної відповіді при терапії венлафаксином.
4. Нові можливості терапії. Венлафаксин, особливо подовженої дії, може розглядатися як альтернатива ТЦА і СІЗЗС при лікуванні депресивних станів або як заміна комбінованих стратегій малокурабельних афективних розладів (антидепресант + нейролептик, антидепресант + анксиолітик). Доцільним також є використання венлафаксину при терапії алгічних синдромів (мігрені і головного болю напруги, фіброміалгій, хронічного больового синдрому, інших соматоформних розладів, у тому числі коморбідних депресії), вазомоторних симптомів у період передменопаузи та менопаузи, припливів в онкологіі після гінекологічних й андрологічних операцій, а також у лікуванні депресії при хворобі Альцгеймера та при залежності від маріхуани і трамадолу.
Список літератури знаходиться в редакції.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
