скрыть меню
Разделы: Обзор

Новое в эпилептологии

haritonov.jpg
Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции:

Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию обзор статьи J. Finsterer и S. Zarrouk Mahjoub «Эпилепсия при митохондриальных нарушениях», опубликованной в журнале Seizure (2012; 21: 316-321). Тема митохондриальных заболеваний продолжает привлекать большое внимание специалистов, поскольку при патологиях данного спектра наблюдается целая палитра неврологических симптомов, таких как инсультоподобные эпизоды, двигательные нарушения, гипопитуитаризм, когнитивная дисфункция, деменция, психоз и эпилепсия как одно из наиболее частых состояний. В данном обзоре рассматриваются описания синдромальных и несиндромальных митохондриальных болезней, при которых эпилепсия является доминирующим или сопутствующим состоянием. Основные митохондриальные синдромы с частыми припадками следующие: синдром Альперса – Гуттен-лохера, группа атаксий – нейропатий, включая митохондриальную рецессив-ную атаксию (синдром MIRAS), а также сенсорную атаксию с нейропатией, дизартрией и офтальмопарезом (синдром SANDO), синдром Лея, митохондриальная энцефалопатия, лактоацидоз и инсультоподобные эпизоды (синдром MELAS), миоклоническая эпилепсия, миопатия и сенсорная атаксия (синдром MEMSA), известная как спиноцеребеллярная атаксия с эпилепсией (SCAE), миоклоническая эпилепсия с рваными красными волокнами (MERRF). К синдромальным митохондриальным нарушениям с редкими эпилептическими припадками относятся: инфантильная спиноцеребеллярная атаксия (IOSCA), синдром Кернса – Сейра, врожденная оптическая нейропатия Либира (LHON), лейкоэнцефалопатия с вов-лечением ствола головного, спинного мозга и лактоацидозом (LBSL), а также нейропатия, атаксия и пигментный ретинит (синдром NARP).
Синдром Альперса – Гуттенлохера – трагический синдром раннего детства, характеризующийся задержкой психомоторного развития различной степени тяжести, резистентной эпилепсией раннего начала (до 4-летнего возраста), эпизодами психомоторного регресса, дисфункцией печени либо печеночной недостаточностью, которая возникает вследствие назначения антиконвульсантов. Этот синдром является результатом мутации гена POLG1. Авторы приводят описание двух случаев, когда у детей с данным синдромом миоклонические припадки манифестировали на 20-й и 60-й день с момента рождения.
В первом случае ЭЭГ-исследование показывало низкоамплитудные полиспайки и комплексы полиспайк – волна, а также высокоамплитудные медленные волны, которые перемежались с паттерном вспышка – подавление.
Во втором случае наблюдались низкоамплитудные полиспайки, комплексы полиспайк – волна с периодическими десинхронизациями основной активности. В первом случае кортикальная слепота и печеночная недостаточность развились на фоне приема вальпроатов. Авторы упоминают единичный случай данного синдрома, когда резистентный эпилептический статус был установлен только после проведения функциональной гемисферэктомии.
Группа атаксий – нейропатий включает в себя MIRAS, синдром Лея, MELAS, MEMSA, MERRF.
MIRAS может возникать в детском возрасте как энцефалопатия с гепатопатией, ювенильной рефрактерной эпилепсией, мигренеподобными головными болями либо как группа атаксий – нейропатий, характерная для взрослого возраста. Данный синдром клинически проявляется как рецессивная атаксия, координаторные нарушения, дизартрия, хореоатетоз, личностные изменения, когнитивные нарушения, гемианопсия, нейропатия или эпилепсия и возникает чаще всего вследствие мутации гена POLG1 (мутации p.748W>S, p.1143E>G).
Синдром Лея развивается после мутации митохондриальной либо нуклеотидной ДНК. Митохондриальная форма встречается намного реже и имеет материнский путь наследования. Это вид наиболее часто возникает вследствие мутации m.8993T>G гена ATP6. Эпилепсия является типичным состоянием, сопровождающим синдром Лея. Наиболее часто у пациентов появляются генерализованные тонико-клонические припадки, однако изредка – эпилепсия парциальная непрерывная или синдром Веста. Недавно проведенные исследования показали, что появление синдрома Веста связано с ранней манифестацией синдрома Лея, но сам синдром Веста не влияет на прогноз последнего, и наоборот. В группе из пяти пациентов с синдромом Лея у трех наблюдались парциальные припадки, у одного – генерализованные тонические и у одного – миоклонические. У одного больного с ювенильным синдромом Лея вследствие мутации m.14487T>C эпилепсия была одним из ведущих симптомов совместно с атрофией зрительного нерва, атаксией, дистонией. Эпилепсия также наблюдалась у 17-месячного ребенка в состоянии сонливости, ано-рексии, дыхательной недостаточности, задержки моторного развития, несвоевременного выделения антидиуретического гормона, симметричного поражения шейного отдела спинного мозга и нижних отделов ствола головного мозга. У пациентов с синдромом Лея, унаследованным от матерей, эпилепсия проявляется относительно редко.
Синдром MELAS клинически характеризуется инсультоподобными эпизодами, энцефалопатией, эпилепсией и лактоацидозом. В 80% случаев он возникает вследствие перехода m.3243A>G в гене tRNA(Leu). Синдром может сочетаться с парциальными, генерализованными припадками, включая эпилептический статус. В исследовании при участии пяти пациентов с данным синдромом эпилепсия развивалась в возрасте 14-39 лет. Перед появлением эпиприступов у больных наблюдались инсультоподобные эпизоды (n = 3), мигрень (n = 2), диабет (n = 2), задержка психомоторного развития (n = 2). У четырех пациентов появились парциальные припадки и у одного – тонико-клонические. ЭЭГ-запись у больных показала диффузное (n = 4), одностороннее замедление (n = 1), фокальные острые волны в задних отделах (n = 4), симметричные острые волны (n = 2), фотосенситивность (n = 2). У лиц с мутацией m.3243A>G, манифестирующей с диабета и глухоты, эпилепсия наблюдалась редко.
Синдром MEMSA наиболее часто возникает вследствие мутации гена POLG1. Церебеллярная атаксия – это, как правило, первый симптом, развивающийся в подростковом возрасте. Миопатия – следующий симптом – может быть дистальной, проксимальной или же проявляться только при физических нагрузках. Миоклоническая эпилепсия является обязательной составной час-тью данного синдрома. Она развивается относительно поздно и проявляется судорогами в руках с вторичной генерализацией. Припадки бывают устойчивы к противоэпилептической терапии и даже анестезии и, как правило, сопровождаются прогрессированием энцефалопатии.
Основные клинические симптомы синдрома MERRF – атаксия, миопатия и миоклоническая эпилепсия. Мутация, наиболее часто вызывающая этот синдром, – переход m.8344A>G. Мио-клоническая эпилепсия также наблюдалась вследствие мутации m.8363G>A, передаваемой по женской линии. В ис- следовании, включавшем 5 пациентов с данным синдромом, начало эпилепсии варьировало в возрасте 7-50 лет. Припадки были классифицированы как миоклонические (n = 5) и тонико-клонические (n = 1). ЭЭГ показала диффузное замедление (n = 2), фокальные затылочные острые волны (n = 1), комплексы полиспайк – волна (n = 3), симметричные острые волны с фотосенситив-ностью (n = 1).
Митохондриальные нарушения с нечасто развивающимися судорогами представлены IOSCA, синдромом Керн-са – Сейра, LBSL, LHON, NARP.
IOSCA – состояние, возникающее вследствие мутации гена POLG1, проявляющееся развитием спиноцеребеллярной атаксии в грудничковый период и иногда сопровождаемое эпилепсией. Последняя, как правило, развивается на поздних этапах развития заболевания, в частности, проявляется в виде миоклонических или парциальных припадков.
Синдром Кернса – Сейра характеризуется развитием хронической прог-рессивной наружной офтальмоплегии, пигментной ретинопатии, нарушениями кардиальной проводимости, а также дополнительными фенотипическими манифестациями. Заболевание возникает вследствие одиночной обширной делеции mtDNA. Эпилепсия не является классическим проявлением при этом синдроме, однако иногда наблюдается у отдельных пациентов. ЭЭГ обычно показывает только замедление фоновой активности.
LBSL клинически проявляется медленной прогрессивной дисфункцией пирамидальных, церебеллярных путей, дорсальной колонны, что приводит к снижению ощущений вибрации и положения тела. Дополнительные симптомы включают легкие психические нарушения, медленно прогрессирующую атаксию, спастичность и нейропатию. Данный синдром возникает вследствие мутации гена DARS2, который кодирует митохондриальную аспартил-тРНК-синтетазу. Синд-ром, развивающийся в грудничковый или ювенильный период, приводит к потере возможности ходить в подростковом возрасте или после 20 лет. Эпилепсия появляется в единичных случаях.
LHON клинически характеризуется атрофией зрительного нерва с обширным выпадением центрального зрения, наиболее часто поражает молодых мужчин. Синдром возникает вследствие наличия одной из трех гомоплазми-ческих LHON мутаций m.3460G>A, m.11778G>A, m.14484T>C генов ND1, ND4, ND6 соответственно. Иногда у пациентов могут возникать экстраокулярные симптомы, такие как мигрень, умственная отсталость или эпилепсия. У некоторых больных эпилепсия даже может предшествовать появлению глазных симптомов. Иногда эпилепсия может быть доминирующим проявлением синдрома, а также может быть устойчивой к традиционной противоэпилептической терапии.
NARP представляет собой синдром, который клинически характеризуется развитием нейропатии, атаксии, пигментного ретинита. Наиболее частой причиной его возникновения является мутация m.8993T>G гена ATP6. Эпилепсия с тяжелым течением наблюдается в формах раннего начала, но является редким феноменом в формах, дебютирующих в подростковом или взрослом возрасте. Некоторые пациенты могут не страдать припадками и в то же время иметь эпилептиформные изменения на ЭЭГ. Эпилепсия у таких больных может возникнуть по мере прогрессирования заболевания.
При систематизации особенностей течения эпилепсии интересно отметить, что практически все миоклонические формы в исследовании, приведенном авторами, относились к синдрому MERRF с классической мутацией m.8344A>G. Фотопароксизмальные реакции наблюдались у пациентов с синдромами MERRF, MELAS и Лея.
Лечение эпилепсии при митохонд-риальных нарушениях не особенно отличается от терапии таковых иного происхождения. Однако необходимо обращать внимание на некоторые моменты, например, не назначать этим пациентам антиконвульсанты с токсическими для митохондрий побочными эффектами, поскольку они могут вызвать тяжелые, иногда стремительные (возможно смертельные) нежелательные реакции, участить припадки и сделать эпилепсию резистентной. Наиболее известный антиконвульсант с токсическим действием на митохондрии – вальпроевая кислота, особенно у лиц с мутацией гена POLG1, может вызвать появление печеночной недостаточности. Поэтому назначение вальпроатов пациентам с выявленными мутациями гена POLG1 является абсолютным противопоказанием. Альтернативным видом лечения считается кетогенная диета. У лиц с синдромом Лея из-за мутации PDH гена E1a генерализованные тонико-клонические припадки могут исчезать при назначении пирувата натрия в дозе 0,5 г/кг/сут перорально. Так-же проводились попытки стимуля-ции блуждающего нерва у больных митохондриальными заболеваниями с миоклоническими и парциальными припадками, однако были неэффективны.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2012 Год

Содержание выпуска 6-2, 2012

Содержание выпуска 2-1, 2012

Содержание выпуска 10 (45), 2012

Содержание выпуска 8 (43), 2012

Содержание выпуска 7 (42), 2012

Содержание выпуска 6 (41), 2012

Содержание выпуска 5 (40), 2012

Содержание выпуска 4 (39), 2012

Содержание выпуска 3 (38), 2012

  1. М. Мартинес

Содержание выпуска 2 (37), 2012

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.