Раздел:
- Информация

Роль та місце психосоціальної реабілітації в системі психіатричної допомоги

О.Б. Чубко, Л.В. Романченко, Київський міський психоневрологічний диспансер № 1

Вітчизняна психіатрія базується на європейській: вибір вітчизняною психіатрією європейської її моделі передбачає в першу чергу доступ до якісної психіатричної допомоги, право на психічне здоров’я, можливість реінтеграції в суспільство і умови для повноцінного життя кожного пацієнта з психічними розладами.

Психічного благополуччя неможливо досягти тільки за рахунок медикаментозного лікування. А система реабілітації психічно хворих осіб в Україні ще не створена.

В рамках реформування системи охорони здоров’я в Україні, де увага акцентується саме на амбулаторній складовій, звертаємо увагу на приклад роботи відділення психосоціальної реабілітації Київського міського психоневрологічного диспансеру № 1 (КМПНД № 1) як можливість успішної реабілітаційної роботи в межах амбулаторного психіатричного закладу.

Психосоціальна реабілітація – це відновлення порушень когнітивних, мотиваційних й емоційних ресурсів особистості, враховуючи знання, вміння, навички взаємодії та вирішення проблем тощо, в осіб із психічними розладами з проблемами соціальної адаптації та певними труднощами інтеграції в суспільство.

У реабілітаційній роботі використовується комплекс психосоціальних впливів – різних форм та методів, які спрямовані на відновлення потенціалу самого пацієнта, що робить можливим досягнення ним рівноправного положення в суспільстві.

Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), психосоціальна реабілітація – це процес, який дає можливість людям зі слабким здоров’ям або особам, що отримали інвалідність у результаті психічних розладів, досягти свого оптимального рівня незалежного функціонування у суспільстві. До цього визначення слід додати, що це постійний, безперервний процес, який об’єднує комплекс медичних, психологічних, педагогічних, соціально-економічних та професійних заходів.

Заходи з психосоціальної реабілітації змінюються залежно від потреб пацієнтів, місця, де відбувається реабілітаційний вплив (суспільство чи медичний заклад), а також від культурних та соціально-економічних умов держави, де проживають хворі. Основу таких заходів, як правило, складають:

• трудова реабілітація;

• працевлаштування;

• професійна підготовка та перепідготовка;

• соціальна підтримка;

• забезпечення житлових умов;

• освіта;

• психіатрична та психологічна просвіта, навчання тому, як справлятися з симптомами, підвищення загального психологічно-культурного рівня, набуття навичок відновлення та збереження психічного здоров’я;

• набуття та відновлення навичок спілкування;

• набуття навичок незалежного життя;

• реалізація духовних потреб, інтересів та організація дозвілля.

Таким чином, вищенаведений перелік заходів свідчить, що психосоціальна реабілітація – процес комплексний і спрямований на відновлення та розвиток різних сфер життєдіяльності людини.

Існує багато моделей психосоціальної реабілітації та поглядів на методи її проведення. Однак всі вчені та практики сходяться на думці, що результатом реабілітаційних заходів повинна бути реінтеграція (повернення) психічно хворої особи у суспільство. При цьому самі пацієнти повинні відчувати себе не менш повноцінними членами суспільства, ніж інші громадяни. Отже, метою реабілітації можна визначити: поліпшення якості життя та соціального функціонування людей з психічними розладами через подолання ними соціальної відчуженості, а також підвищення активної життєвої та соціальної позиції.

У «Заяві про психосоціальну реабілітацію», розроблену ВООЗ сумісно з Всесвітньою асоціацією психосоціальної реабілітації 1996 р., перераховані наступні задачі реабілітації:

• зменшення проявів психопатологічних симптомів за допомогою лікарських препаратів, психотерапевтичних методів лікування та психосоціального впливу;

• підвищення соціальної компетентності психічнохворих шляхом розвитку навичок спілкування, трудової діяльності, вміння долати стреси;

• зменшення дискримінації та стигми;

• підтримка сімей, в яких є хворі з психічними розладами;

• створення та збереження довготривалої соціальної підтримки, задоволення базових потреб психічно хворих осіб, до яких належать забезпечення житлом, працевлаштування, організація дозвілля, створення соціальної мережі спілкування;

• підвищення автономії психічнохворих, покращення їх самодостатності та самозахисту.

Б. Сарачено, керівник відділу психічного здоров’я ВООЗ, прокоментував значення психосоціальної реабілітації наступним чином: «Якщо ми сподіваємося на майбутнє психосоціальної реабілітації, то це повинна бути психіатрична допомога за місцем проживання пацієнтів – доступна, повна, що дозволяє психічно хворим лікуватися та отримувати серйозну психологічну підтримку. При такій допомозі не потрібні лікарні, а медичний підхід слід використовувати лише незначною мірою. Іншими словами, психіатр повинен бути цінним консультантом на цій службі, але не обов’язково її хазяїном чи правителем».

В історії реабілітації психічно хворих осіб можна виділити ряд важливих моментів, що зіграли суттєву роль в її розвитку.

1. Ера моральної терапії (moral therapy). Цей реабілітаційний підхід, що отримав розвиток в кінці XVIII – початку XIX ст.., полягав у забезпеченні хворих більш гуманною допомогою. Основні принципи даного психосоціального впливу зберігають своє значення і до теперішнього часу.

2. Впровадження трудової реабілітації. В Росії цей підхід у лікуванні психічно хворих пацієнтів почав впроваджуватися в першій третині XIX ст. і пов’язаний з діяльністю В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова та інших прогресивних психіатрів. Наприклад, як відмічав Ю.В. Каннабих, до числа найважливіших нововведень В.Ф. Саблера 1828 р. в Преображенській лікарні в Москві належить «…облаштування городніх та рукодільних робіт…».

Трудовій терапії як напрямку сучасної вітчизняної психіатрії почали приділяти особливу увагу, починаючи з 50-х рр. минулого сторіччя. Існувала мережа лікувально-трудових майстерень та спеціальних цехів, де могли працювати психічно хворі люди, котрі знаходилися на стаціонарному чи амбулаторному лікуванні. З початком соціально-економічних реформ 90-х рр. минулого сторіччя майже 60% закладів, що займалися трудовою реабілітацією (лікувально-виробничі майстерні, спеціалізовані цехи при промислових підприємствах тощо), були змушені припинити свою діяльність. Але й нині працевлаштування та трудотерапія є найважливішими складовими програм психосоціальної реабілітації.

3. Розвиток позалікарняної психіатрії. Перенесення акценту в наданні психіатричної допомоги на позалікарняну службу та усвідомлення хворим того факту, що він може проходити лікування недалеко від дому, сім’ї, місця роботи, мало велике значення для відновлення психічно хворої людини. В 30-і рр. минулого сторіччя в Україні почали відкриватися психоневрологічні диспансери та створюватися напівстаціонарні форми допомоги. В 50-60-ті рр. широкий розвиток отримали психіатричні кабінети в поліклініках, центральних районних лікарнях та інших закладах загальної медичної мережі, на промислових підприємствах, у навчальних закладах, денних стаціонарах, а також інші форми допомоги, спрямовані на задоволення потреб психічнохворих.

В таких країнах, як Японія, Канада, Великобританія в цей період активно створювалися організації допомоги психічно хворим людям та групи підтримки.

Розвиток позалікарняної психіатрії передбачав також активне виявлення осіб, які потребують психіатричної допомоги, для раннього початку лікування та боротьби з наслідками у вигляді інвалідності, соціальної неспроможності.

Накопичення наукових даних та практичного досвіду про реабілітацію осіб з психічними розладами сприяло тому, що сьогодні в нашій країні поряд з комплексним лікуванням, яке включає медикаментозну та трудову терапію, фізіотерапію, культурно-просвітницькі заходи, освітні програми з психіатрії для пацієнтів, організацію дозвілля, в межах психосоціальної реабілітації отримали розвиток наступні види психосоціальних втручань:

• просвітницькі програми з психіатрії для родин хворих;

• тренінги з вироблення навичок щоденного незалежного життя: навчання приготуванню їжі, відвідування магазинів, складання сімейного бюджету, ведення домашнього господарства, користування транспортом тощо;

• тренінги з розвитку соціальних навичок: соціально придатної та впевненої поведінки, спілкування, вирішення повсякденних проблем тощо;

• тренінги з розвитку навичок управління психічним станом;

• групи само- та взаємодопомоги пацієнтам та їх родинам;

• різні види індивідуальної та групової психотерапії.

Комплексні програми психосоціальної реабілітації впроваджуються як в психіатричних службах, так і безпосередньо в суспільстві.

На жаль, наше суспільство ще не в змозі повноцінно вирішити проблеми працевлаштування та покращення житлових умов хворих з тяжкими психічними розладами і цим самим знизити їх соціальну недостатність. Водночас програми психосоціальної реабілітації дозволяють підвищити компетентність пацієнта, дають йому змогу набути навички в подоланні стресу в психотравмуючих ситуаціях, при труднощах в повсякденному житті, навички вирішення особистісних проблем, самообслуговування, професійні навички, що в цілому сприяє підвищенню функціонального потенціалу хворих, забезпечує багатогранний підхід до їх реалізації.

Психосоціальною реабілітацією займаються лікарі-психіатри, психологи, соціальні працівники, трудотерапевти, спеціалісти з працевлаштування, медичні сестри. Великий вплив на процес реабілітації мають рідні хворих та друзі.

Робота реабілітолога тяжка, довготривала, творча, вона передбачає спеціальне навчання фахівців та оволодіння ними спеціальними методами та методиками.

В її основі лежать наступні принципи:

• оптимізм у досягненні результату;

• впевненість у тому, що навіть незначні покращення зможуть привести до позитивних змін та поліпшити якість життя пацієнта;

• впевненість у тому, що мотивація до зміни свого положення може виникати не тільки завдяки спеціальним реабілітаційним заходам стосовно хворого, а й за рахунок його власних зусиль.

Важливими аспектами у відновленні функціональних можливостей пацієнтів з психічними розладами також є:

• поліпшення сімейних взаємовідносин;

• трудова діяльність (у тому числі тимчасове неповне працевлаштування);

• розширення можливостей спілкування шляхом участі у клубній діяльності та спеціальних програмах;

• соціально-економічна підтримка;

• гідні житлові умови, в тому числі їх захищені форми.

З метою вдосконалення лікувально-діагностичної допомоги і направлення роботи закладу в суспільно-орієнтоване русло на базі КМПНД № 1 з 1 грудня 2010 р. було відкрито відділення психосоціальної реабілітації, яке є структурним підрозділом КМПНД № 1.

Головна мета роботи відділення – покращення якості життя психічно хворих пацієнтів та допомога їм у розкритті життєвого потенціалу, мінімізувати негативний вплив стигматизації та можливої дискримінації осіб з розладами психіки.

Основними завданнями та функціями відділення є наступні.

1. Надання кваліфікованої консультаційної, діагностичної, психокорекційної, психотерапевтичної, профілактичної допомоги хворим, які страждають на психічну патологію, та їх родинам.

2. Забезпечення зв’язку та спадковості в обслуговуванні хворих з підрозділами ПНД № 1.

3. Ведення медичної документації та обліково-звітних форм.

4. Аналіз основних показників діяльності.

5. Підвищення кваліфікації з питань надання медичної психотерапевтичної, реабілітаційної допомоги хворим.

6. Участь у клінічних конференціях, семінарах, тренінгах.

7. Впровадження в практику сучасних методів та методик діагностики, корекції, терапії та реабілітації пацієнтів з психічними розладами.

У відділенні працюють такі спеціалісти:

• завідувач відділенням, психолог;

• психолог;

• лікар-психіатр;

• лікар-психотерапевт;

• медична сестра;

• молодша медична сестра.

Пацієнти, яким проводиться реабілітація у відділенні, – це переважно хворі, що знаходяться під спостереженням дільничних психіатрів КМПНД № 1 і одночасно проходять медикаментозне лікування у відділенні активної терапії психічних розладів (денний стаціонар) диспансеру. Тобто на період реабілітаційних заходів пацієнт продовжує перебувати в полі зору фахівців, які й здійснюють за ним нагляд.

Структура реабілітаційних заходів:

• комплекс заходів з профілактики кризових станів (формування навичок самостійно дбати про своє психічне здоров’я та навичок саморегуляції, оволодіння психотравмуючими переживаннями);

• комплекс заходів з виховання безпечної поведінки;

• комплекс заходів з популяризаціїї здорового способу життя (профілактика негативних явищ та шкідливих звичок);

• комплекс заходів з психогігієни (формування навичок з відновлення психічного здоров’я);

• психотерапевтична та психокорекційна робота з пацієнтами та їх сім’ями;

• просвітницька робота та виховна робота з пацієнтами та членами їх сімей;

• встановлення зворотного зв’язку.

Серед індивідуальних заходів – консультації для пацієнтів та членів їх родин, психокорекційні заняття з психологом, спрямовані на відновлення процесів пізнавальної, емоційної сфери та формування необхідних навичок для адаптації та інтеграції у суспільство, психотерапія, психодіагностика, індивідуальні консультації з психіатром, виховні та просвітницькі бесіди з метою поліпшення соціальної адаптації.

До групових заходів відносяться психоосвітні групові консультації для хворих та їх родин (медичні, правові, з питань психогігієни та соціальні питання); терапевтична група для межових станів; група казкотерапії, в якій за допомогою терапевтичних казок та притч хворі можуть відпрацювати та усвідомити свої психологічні проблеми, життєві цінності. Проводяться тематичні тренінги: комунікативні (для формування навичок спілкування), особистісного зростання, формування позитивного «Я-образу», впевненості в собі; з питань конфліктології та стратегій виходу з конфліктних ситуацій; тренінги з питань працевлаштування та підготовки до роботи, когнітивні (тренування уваги, пам’яті, процесів мислення). Для категорій хворих з вираженим інтелектуально-мнестичним зниженням та сформованим дефектом – тренінги практичного характеру для адаптації та набуття практичних навичок соціалізації:

• ведення розмови;

• вирішення проблеми;

• самообслуговування: гігієнічний, кулінарний, бюджетний (як розподілити пенсію);

• технічний (дрібний ремонт одягу, ущільнення вікон, заміна електричної лампочки).

Проводяться групи з ароматерапії, де пацієнти знайомляться з впливом аромату на здоров’я людини, використовується ароматична лампа та лікувальні ароматичні масла.

В спеціальній залі, обладнаній кабінками з кушетками, проводяться різні види релаксації: музичні, релаксації-візуалізації, після яких доречно використовувати техніку психомалюнку, релаксації з елементами навіювання (позитивні установки та тематичні установки за проблемами), аутогенне тренування.

Створено групу «Творча майстерня»: пацієнти читають вірші, виконують музичні твори на інструментах, співають, малюють, займаються ліпленням, аплікацією, розписом писанок, виготовленням різних виробів. Заняття проводять часто самі хворі під керівництвом психолога. В залі проводяться соціокультурні заходи: виставки робіт, концерти.

Ми прагнемо, щоб наш заклад став культурним осередком для хворих нашого району, де вони б відчували затишок, повагу та психологічний комфорт, якого їм так бракує в повсякденному житті.

На базі відділення створено бібліотеку, до якої всі бажаючі приносять різноманітну літературу та журнали, медсестра видає її пацієнтам, за бажанням хворого обговорює прочитане.

Методи та техніки психологічної роботи

В процесі роботи інтегрувались елементи когнітивно-поведінкової терапії, гештальттерапії, символдрами (робота з образами, символами, сновидіннями, спрямованою уявою), раціональної терапії, арттерапії (музична терапія, психомалюнок, різні види ручної творчої праці: ліплення, аплікація, вишивка тощо), позитивної психотерапії, сімейної терапії (для корекції сформованих внутрішніх сімейних зв’язків та відпрацювання нових стереотипів у сімейній поведінці), трансакційного аналізу, психодрами, ароматерапії, казкотерапії, релаксаційних технік, аутогенного тренування, а також виховні та просвітницькі бесіди з метою поліпшення соціальної адаптації.

Працівники відділення при реабілітаційному підході враховують не тільки нозологічний та синдромологічний діагноз, але й особистісні особливості пацієнтів. Сучасні форми психокорекції та психотерапії як індивідуальної, так і групової не можуть застосовуватись адекватно без індивідуального підходу до особистості хворого.

З метою поліпшення роботи відділення та дистанційного невідкладного надання допомоги хворим з грудня 2011 р. було впроваджено службу «Телефон довіри», завдяки чому також здійснюється взаємозв’язок з пацієнтами, які закінчили курс реабілітації.

Нозологічна структура контингенту пацієнтів, що обслуговуються (показники 2011 р.):

• F2 – шизофренія та шизотипові розлади – 34%;

• F0 – органічні розлади – 30%;

• F3-6 – межові стани – 26%;

• F7 – розумова недостатність (у легкій формі) – 10%.

За 2011 р. у реабілітаційному центрі із 713 пацієнтами із загальної кількості пролікованих (1291 хворий) проведено індивідуальну роботу, 579 осіб в 159 групах охоплено груповою психореабілітаційною роботою.

Напрямки психореабілітаційної роботи відділення:

• забезпечення повноцінного соціального функціо нування;

• трансформація непродуктивних стратегій поведінки та мислення;

• адекватне функціонування в межах родини;

• попередження суспільно-небезпечних дій шляхом формування особистої відповідальності за свої дії;

• збереження професії та допомога в питаннях працевлаштування;

• відновлення психічного здоров’я (попередження нових загострень, стабілізація настрою, поліпшення якості життя, формування навичок самоконтролю);

• забезпечення формування позитивної особистісної спрямованості;

• засвоєння та збереження отриманих навичок (соціальних, психологічних).

Аналізуючи роботу реабілітаційного відділення у структурі ПНД № 1, слід зазначити, що стійке покращення стану відмічалося у 54% хворих, які пройшли курс психосоціальної реабілітації при комплексному лікуванні. Однак психологічні та психотерапевтичні втручання можуть дати пролонгований у часі результат, тому реально цей відсоток можна вважати більшим. Крім того, за 2011 р. показник первинної інвалідності по диспансеру зменшився на 10%.

Литература

1. Акатов Л.И. Социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья. Психологические основы: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. – 368 с.

2. Алмазов Б.Н. Психологические основы педагогической реабилитации: Учеб. пособие / Науч. ред. Э.Ф. Зеер. – Екатеринбург, 2000. – 310 с.

3. Антология тяжелых переживаний: социально-психологическая помощь: Сб. ст. / Под ред. О.В. Красновой. – М.: МПГУ; Обнинск: «Принтер», 2002. – 336 с.

4. Антонов А.И. Микросоциология семьи (Методология исследования структур и процессов): Учеб. пособие для вузов. – М.: Изд. дом «Nota Bene», 1998. –360 с.

5. Ануфриев Е.А. Социальный статус и активность личности. Личность как объект и субъект социальных отношений. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. – 288 с.

6. Белов И.Н. К вопросу о построении системы социальной реабилитации психически больных с затяжным течением заболевания в условиях психиатрической больницы // Матер. пятого Всесоюз. съезда невропатологов и психиатров. – М., 1969. – Т. 1. – С. 14-16.

7. Баранова Н.А. Социально-педагогическая реабилитация детей в условиях воспитательной системы лечебно-профилактического учреждения: Авто-реф. дис. ... канд. пед. наук: 13.00.01 / Баранова Н.А. – М., 2000. – 24 с.

8. Вайзман Н.П. Реабилитационная педагогика. – М.: АГРАФ, 1996. – 159 с.

9. Гурович И.Я. Социальная реабилитация психически больных // Врач. – 1995. – № 2. – С. 35-40.

10. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. – СПб., 1998. – 256 с.

11. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Изд. 2-е, доп. и перераб. – Л.: Медицина, 1985. – 216 с.

12. Савенко Ю.С. Социальная психиатрия, социальная реабилитация, социотерапия // Независимый психиатрический журн. – 1999. – № 2. – С. 22-28.

13. Савченко А.П. Социально-педагогическая подготовка специалиста к реабилитационной деятельности // Социально-педагогическая реабилитация детей с ДЦП: Матер. междунар. науч.-практ. конф. – М.: Изд-во МГСУ «Союз», 2001. – С. 13-20.

14. Социально-бытовая и трудовая реабилитация инвалидов. – М.: Ред.-изд. центр Консорциума «Социальное здоровье России», ТЕИС, 1997. – 182 с.

15. Тащева А.И. Психологическая реабилитация семей с детьми-инвалидами // Вестн. психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. – 1998. – № 3. – С. 1.

16. Холостова Е.И., Дементьева Н.Ф. Социальная реабилитация: Учеб. пособие. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и КО», 2002. – 340 с.

17. Шмуклер А.Б., Лосев Л.В., Зайцев Д.А., Гладков С.П. Социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией, проходящих стационарное лечение // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – Т.9, вып.4. – С. 49-52.

18. Шмуклер А.Б., Немиринский О.В. Проблемы взаимодействия психиатра, психолога и социального работника // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995. – Т. 5, вып. 3. – С. 97-101.

19. Энциклопедический социологический словарь / Общ. ред. акад. РАН Осипова Г.В. – М., 1995. – 939 с.

20. Ястребов B.C. Социально-психологические факторы стигматизации психически больных // Журн. неврологии и психиатрии. – 2002. – № 9. – С. 59-67.