Лечение эссенциального тремора
Вашему вниманию представляется краткий обзор руководства по лечению эссенциального тремора (ЭТ). В данном руководстве, которое основано
на принципах доказательной медицины, изложены поправки, внесенные
в практические рекомендации Американской академии неврологии
по терапии ЭТ (2005), и результаты релевантных исследований. В рамках работы
Zesiewicz et al. провели поиск соответствующей информации по базам данных MedLine, EMBASE, CINAHL и индексу цитирования за период с 2004 г.
по апрель 2010 г. Большая часть рекомендаций осталась без изменений,
однако в некоторые пункты были внесены значимые поправки. О результатах работы сообщается в журнале Neurology (2011; 77 (19): 1752-1755).
Эссенциальный тремор – один из наиболее распространенных видов тремора, который в большинстве случаев затрудняет повседневную активность пациентов, в частности приводит к нарушениям приема пищи и письма. Нередко при ЭТ возможно развитие тремора головы и голосовых связок.
В клинической практике для лечения этого заболевания широко и довольно успешно применяют такие препараты, как пропранолол и примидон. Пропранолол является единственным медикаментом, одобренным Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) для терапии ЭТ. Однако доля пациентов, не ответивших на лечение данными препаратами, составляет от 30 до 50%.
Анализ доказательной базы
Фармакологические препараты
Выводы и рекомендации по применению медикаментозных средств, представленных далее, остались без изменений. Со времени публикации предыдущего руководства дополнительных исследований выше IV уровня доказательности (УД) по изучению эффективности и безопасности применения пропранолола, примидона, алпразолама, атенолола, габапентина (в монотерапии), соталола, пропранолола (для уменьшения выраженности тремора головы), клоназепама, надолола, нимодипина, ботулотоксина, клозапина, ацетазоламида, изониазида, пиндолола, тразодона, метазоламида, миртазапина, нифедипина, верапамила, натрия оксибата (при снижении выраженности ЭТ на фоне употребления алкоголя), окскарбазепина, тиагабина, амантадина, клонидина, габапентина (в адъювантной терапии), глутетимида, 1-триптофана/пиридоксина, метопролола, никардипина, фенобарбитала, кветиапина и теофиллина не проводилось. В нескольких исследованиях ІІ УД изучали эффективность приема топирамата при ЭТ (Ondo et al., 2006; Connor et al., 2008). Однако результаты этих испытаний согласовываются с данными, полученными ранее, и не являются основанием для пересмотра рекомендаций, приведенных в предыдущем руководстве.
В исследовании ІІІ УД сравнивали выраженность тремора конечностей на фоне приема атипичного антипсихотика оланзапина и пропранолола (Yetimalar et al., 2005). В испытании с перекрестным дизайном 38 пациентов были рандомизированы для получения оланзапина в дозе 20 мг/сут или пропранолола по 120 мг/сут.
Результаты оценивали перед началом и через
1 месяц лечения. На фоне применения обоих препаратов показано существенное уменьшение суммы баллов по всем оценочным показателям, тогда как при приеме плацебо видимого эффекта не отмечено. Однако данных единственного исследования ІІІ УД недостаточно, чтобы однозначно определить эффективность оланзапина в терапии ЭТ.
Хирургические методы лечения
Выводы и рекомендации по применению хирургических вмешательств остались без изменений. Дополнительных исследований выше IV УД по изучению эффективности и безопасности проведения таламотомии с целью снятия тремора в контралатеральной конечности, радиохирургической (гамма-нож) таламотомии и глубокой стимуляции головного мозга зоны таламуса при лечении ЭТ не осуществлялось. Более того, не проводилось дополнительных испытаний выше IV УД по прямому сравнению эффективности различных хирургических подходов, в частности таламотомии и ГСМ ядер таламуса, билатеральной и унилатеральной хирургии, прямой стимуляции субталамического ядра и стимуляции неопределенной (zona incerta) и препетлевой зон.
Примечательным является отсутствие высококачественных долгосрочных исследований по изучению эффективности и безопасности применения данных терапевтических подходов для лечения ЭТ.
Новые рекомендации по медикаментозной терапии
Леветирацетам
Изучению эффективности применения леветирацетама для лечения ЭТ посвящено одно исследование
І УД и два испытания ІІ УД. В рандомизированном перекрестном исследовании І УД оценивали эффективность однократного приема леветирацетама для снижения выраженности тремора конечностей. Спустя 70 и 130 минут после применения препарата отмечено некоторое улучшение в начертании пациентами прямых линий
(р < 0,007) и отсутствие изменений по другим показателям (в частности, качеству почерка спустя 70 и 130 минут и начертанию спиралей через 70 минут) (Bushara et al., 2005). Поскольку клиническая значимость описанных краткосрочных эффектов остается неясной, результаты данного испытания I УД в дальнейшем не рассматривали. В двух рандомизированных перекрестных исследованиях ІІ УД эффективность приема леветирацетама в терапии ЭТ не выявлена (Elble et al., 2007; Handforth et al., 2004).
Леветирацетам, вероятно, не способствует снижению тремора конечностей у лиц с ЭТ (2 испытания ІІ УД).
3,4-диаминопиридин
В одном исследовании І УД улучшений симптоматики ЭТ на фоне приема 3,4-диаминопиридина не отмечено (Lorenz et al., 2006). Таким образом, данный препарат, вероятно, не способствует снижению тремора конечностей у пациентов с ЭТ.
Флунаризин
Согласно результатам двух исследований ІІІ УД с использованием метода слепого видеоанализа, применение селективного блокатора кальциевых каналов флунаризина в лечении ЭТ неэффективно (Vecchio et al., 1996; Curran et al., 1993). Флунаризин, возможно, не влияет на выраженность тремора конечностей у лиц с ЭТ.
Прегабалин
Изучению влияния прегабалина на выраженность тремора посвящено два исследования ІІ УД. В одном рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо испытании с использованием параллельных групп приняли участие 22 пациента с ЭТ (Zesiewicz et al., 2007). Начальная доза прегабалина составила 50 мг/сут с последующим постепенным повышением каждые 4 дня на 75 мг/сут до максимальных – 600 мг/сут. На фоне применения препарата (средняя доза – 286 мг/сут) показано существенное снижение амплитуды тремора и уменьшение выраженности тремора действия в конечностях по клинической рейтинговой шкале тремора (КРШТ).
В другом рандомизированном перекрестном исследовании II УД по изучению эффективности прегабалина
участвовали 20 пациентов с ЭТ. По его результатам отмечено отсутствие улучшения данных по КРШТ и существенное ухудшение качества жизни у лиц с тремором согласно опроснику QUEST (Ferrara et al., 2009). Подбор оптимальной дозы прегабалина (150-600 мг/сут) или плацебо проводили более шести недель. В обоих исследованиях сообщается о развитии таких побочных эффектов, как сонливость и головокружение. Таким образом, имеется недостаточно данных, чтобы судить об эффективности применения прегабалина для лечения ЭТ (противоречивые результаты исследований ІІ УД).
Зонисамид
Два исследования ІІІ УД и несколько открытых испытаний были посвящены изучению влияния противоэпилептического препарата зонисамида на течение ЭТ (Morita et al., 2005; Zesiewicz et al., 2007; Handforth
et al., 2009). В одном двойном слепом контролируемом плацебо рандомизированном исследовании ІІІ УД по изучению переносимости и эффективности применения зонисамида при ЭТ приняли участие 20 пациентов. Средняя доза препарата составила 160 ± 50 мг/сут
(Zesiewicz et al., 2007). По завершению испытания существенных улучшений показателей КРШТ, как общих, так и по отдельным ее подшкалам, не зафиксировано. Однако по результатам проведения акселерометрии отмечено значительное снижение амплитуды тремора касательно исходного уровня. В другом простом слепом исследовании ІІІ УД, где оценку проводили эксперты, которые не были осведомлены относительно распределения терапии, выявлено существенное улучшение оценки по КРШТ как во время слепой, так и в открытой фазах лечения. Средние дозы зонисамида составили 252 и 225 мг/сут соответственно (Morita et al., 2005). Для того чтобы судить об эффективности применения зонисамида в терапии ЭТ данных недостаточно (противоречивые результаты исследований ІІІ УД).
Клозапин
Пересмотрен класс рекомендаций по применению антипсихотика клозапина, приведенных в предыдущем руководстве от 2005 г. Класс рекомендации был понижен с С до U, что обусловлено трансформацией контролируемого исследования по оценке краткосрочной эффективности клозапина в открытое по изучению длительного применения данного препарата пациентами, ответившими на терапию (Ceravolo et al., 1999) (класс рекоменда-
ций U для длительного применения). Существует недостаточно данных относительно эффективности длительного применения клозапина для лечения ЭТ.
Дополнительные рекомендации
Леветирацетам и 3,4-диаминопиридин, вероятно, не следует назначать для снижения тремора конечностей при ЭТ (класс рекомендаций В).
Для снижения тремора конечностей при ЭТ клиницистам, возможно, не следует назначать флунаризин (класс рекомендаций С).
Существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать или не рекомендовать назначение прегабалина, зонисамида и клозапина для лечения ЭТ (класс рекомендаций U).
На фоне приема флунаризина возможно развитие таких двигательных нарушений, как акатизия, дискинезия, дистония и паркинсонизм.
Прием атипичного нейролептика оланзапина может приводить к развитию паркинсонизма. В частности, в обзорной статье, включавшей 11 исследований по применению этого препарата для лечения болезни Паркинсона, отмечено ухудшение симптоматики паркинсонизма у 64 из 145 пациентов (44%) (Fernandez
et al., 2003). Тем не менее, у лиц с ЭТ развитие данного побочного эффекта не наблюдалось.
В клинической практике для лечения такого распространенного двигательного нарушения, как ЭТ довольно успешно применяют пропранолол и примидон, что подтверждено исследованиями І УД. Однако на фоне их приема состояние улучшается не у всех пациентов, равно как и не все больные хорошо переносят данные средства. В частности, согласно медицинской базе данных, из 223 пациентов с ЭТ примидон или пропранолол применяли 70,9% и 56,3% из них отменили прием одного или обоих препаратов (Diaz et al., 2010). Следовательно, средства первой линии терапии подходят далеко не всем пациентам.
Выводы
Таким образом, выводы и рекомендации по применению пропранолола, примидона (класс рекомендаций А, доказанная эффективность), алпразолама, атенолола, габапентина (в монотерапии), соталола, топирамата (класс рекомендаций В, вероятная эффективность), надолола, нимодипина, клоназепама, ботулотоксина А, по проведению глубокой стимуляции головного мозга, таламотомии (класс рекомендаций С, возможная эффективность), в том числе радиохирургической с помощью гамма-
ножа (класс рекомендаций U, недостаточно данных для определения эффективности), остались без изменений. Внесенные поправки коснулись таких выводов и рекомендаций, изложенных в предыдущем руководстве:
• пациентам с ЭТ не рекомендовано назначение леветирацетама и 3,4-диаминопиридина, поскольку применение данных препаратов, вероятно, не приводит к снижению тремора конечностей (класс рекомендаций В);
• пациентам с ЭТ не показано назначение флунаризина, поскольку его применение, возможно, не способствует снижению тремора конечностей (класс рекомендаций С);
• существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать или не рекомендовать назначение прегабалина, зонисамида и клозапина для лечения ЭТ (класс рекомендаций U).
Подготовила Екатерина Андрианова
Статья печатается в сокращении.
Оригинальный текст документа читайте на сайте www.neurology.org
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
