Раздел:
- Обзор

Новое в эпилептологии


	Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию обзор литературы по эпилептологии за июль 2012 г.

Первая статья, привлекшая мое внимание, – «Клиническая стадийность и электроэнцефалографическое развитие эпилептического электрического статуса медлен-ного сна», автор И. Фернандез (I. Fernandez). В данной работе шла речь о синдроме постоянных комплексов пик – волна во сне. Материал опубликован в журнале Epilepsia (2012; 53 (7): 1185-1195).

Комплекс пик – волна во сне является эпилептической энцефалопатией, характеризующейся нейрокогнитивным снижением, эпилептическими припадками и электроэнцефалографическим (ЭЭГ) паттерном электрического эпилептического статуса во сне.

В свою очередь этот паттерн характеризуется выраженной ак-тивацией с появлением эпилептиформных разрядов во время перехода из состояния бодрствования в сон, вызывая появление практически постоянных, билатеральных (иногда латерализованных) медленных комплексов пик – волна и занимает значительную часть фазы медленного сна.

Синдром и паттерн были описаны как связанные с возрастом состояния, изменяющиеся с течением времени. Эволюцию клинических проявлений у пациентов с комплексом пик – волна во сне описывали в ряде исследований, но ни в одном из них систематизацию данных по таким показателям, как возраст начала, появление припадков, нейропсихологический регресс и ремиссия припадков не проводили.

О динамике ЭЭГ-изменений у лиц с электрическим эпилептическим статусом во сне сообщали по результатам поперечных («срезовых») исследований, однако описание и корреляцию клинических симптомов не приводили. Более того, при рассмотрении эпилептиформной активности на ЭЭГ большинство авторов ошибочно рассчитывали долю фазы медленного сна, занятую пик-волновой активностью (пик-волновой индекс), не уточняя, каким методом они проводили расчет.

В представленном исследовании была предпринята попытка устранить эти погрешности. Авторы поставили перед собой следующие цели: тщательно изучить время появления клинически значимых событий и эволюцию ЭЭГ-показателей у пациентов с комплексом пик – волна во сне в различные периоды времени, а также сравнить два основных показателя в оценке эпилептиформной активности на ЭЭГ – долю (%) пик-волновых комплексов и частоту спайков. Было выявлено, что данное состояние в среднем развивается в возрасте 5,1 года, а годичную ремиссию пациенты достигают к 8,6 года. Кроме того, в данной работе были выделены стадии заболевания. Длительность дормантного периода (от рождения до начала эпилепсии) составила 2 года, продромальный период (от начала эпилепсии до начала обратного развития) – 3,9 года, острый период (от начало регрессии до начала ремиссии) – 2,9 года. Продромальный, а также острый период составляют таковой приступной активности (от начала эпилепсии до периода ремиссии), который в среднем длится 5,8 года. Финальная стадия называется «резидуальной» и наступает после достижения ремиссии.

Следует отметить, что не у всех пациентов наблюдали подобную стадийность. Примечательно, что заболевание дебютировало раньше у лиц с симптоматическими формами эпилепсии по сравнению с идиопатическими (среднее значение 2,3 года).

При сравнении двух показателей, а именно доли (%) пик-волн и частоты спайков, оказалось, что оба коррелировали между собой, однако частота спайков более детально отображала изменения характера ЭЭГ, особенно, когда частота спайков была очень высокой.

Кроме того, процент пик-волн как показатель имеет очень серьезное ограничение – его значение не может превышать 100%, а для такового частоты спайков это не является ограничением. Паттерн электрического эпилептического статуса во сне развивался через 1-2 года после дебюта эпилепсии. В некоторых работах сообщалось, что период обратного развития (регрессии) сочетается с появлением этого паттерна.

Что касается этиологии данного синдрома, было показано, что различные изменения головного мозга на магнитно-резонансных томограммах были выявлены у 78% пациентов. У 75% больных имело место нарушение психоречевого развития до начала регрессии. Была отмечена высокая частота таламических изменений – в 56% случаев, о чем уже сообщали в ранее проведенных исследованиях.

Лечение данного состояния не является систематизированным, поскольку в большинстве своем зависит от взглядов конкретных неврологов. В этом отношении результаты данной работы в дальнейшем, возможно, помогут оценить эффективность лечения с использованием определенной стадийности.

· · ·

Второй заслуживающей внимания статьей, опубликованной в том же журнале Epilepsia (2012; 53 (7): 1113-1118), является работа С. Де-деурвердер (S. Dedeurwaerdere)

«В поиске лучших препаратов для эпилепсии: противовоспалительные мишени». Данная публикация является обзором конференции по нейробиологии эпилепсии в рамках съездов, организованных Международной противоэпилептической лигой по терапии эпилепсий.

Для пациентов с рефрактерными эпилепсиями клиническая цель остается очень непростой – назначить терапию, которая позволила бы контролировать спонтанные повторяющиеся припадки.

Второй важной задачей является разработка противоэпилептического лечения, способного модифицировать течение заболевания. Такая терапия должна предотвращать развитие эпилепсии после воздействия повреждающего фактора, инициирующего ее появление, либо останавливать развитие заболевания, если оно уже началось. Это лечение было бы су-щественным дополнением к уже существующему, в основном, симптоматическому.

В этой связи, а также в свете экспериментальных и клинических данных о корреляции воспаления и эпилепсии, применение противовоспалительных препаратов считается перспективной терапевтической стратегией. Действительно, в ряде работ сообщалось о наличии различных медиаторов воспаления как в эксперименте, так и образцах человеческих тканей.

Исследования показали, что такие эпилептогенные факторы, как травма, ишемия/гипоксия, лихорадка и инфекции, также как и повторяющиеся приступы, вызывают быстрое развитие воспалительного процесса в головном мозге в эпилептогенных зонах. Специфические воспалительные медиаторы могут вызывать гипервозбудимость сетей нейронов и снижать судорожный порог. Другие эффекты воспалительных молекул включают интенсификацию гибели клеток, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, что приводит к усугублению эпилептических припадков и благоприятствует развитию эпилептогенного процесса. Кроме того, воспалительные медиаторы активируют посттрансляционные пути в нейронах, что приводит к снижению порога их возбудимости и транскрипционной активации генов клеток глии.

За последнее время появилось много работ о важной роли воспаления в период раннего детства, что может приводить к снижению судорожного порога, уязвимости тканей головного мозга при эпилептогенных поражениях. В основе эволюции эпилептического процесса лежат сложные многоуровневые механизмы. В этом плане клиницист должен понимать, что позитивные результаты, полученные вследствие блокады специфического воспалительного процесса, не обязательно влияют на течение самой эпилепсии.

Как было отмечено выше, воспаление является комплексным процессом, в котором принимают участие различные медиаторы, причем в зависимости от ситуации он может быть физиологическим («лечебным») либо патологическим. Данный прцесс может зависеть от длительности воздействия повреждающего фактора, типа ткани, вида клеточных мишеней медиаторов воспаления, а также типа эффектора, высвобождающего молекулы. Так, те же молекулы, играющие важную роль в появлении припадков в хронических состояниях, в острых состояниях имеют лечебное и восстанавливающее действие.

Выявление биомаркеров или суррогатных маркеров является важнейшей задачей для определения групп риска и мониторирования терапевтической эффективности. Нейровизуализационные техники, такие как магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, являются очень перспективными в плане мониторинга и количественной оценки воспалительных изменений головного мозга. Эти чувствительные, неинвазивные и, при необходимости, легко повторяемые техники могут применяться для выявления подходящих пациентов, состояние которых можно улучшить путем назначения противовоспалительного лечения, а также для диагностики и прогнозирования течения эпилепсии.

Учитывая большое значение целостности гематоэнцефалического барьера в развитии механизмов эпилептогенеза, была разработана новая техника на основе позитронно-эмиссионной томографии (TSPO-PET), позволяющая оценивать целостность гематоэнцефалического барьера и процессов воспаления головного мозга. Периферический бензодиазепиновый рецептор в норме в небольших количествах содержится в микроглиальных клетках, однако во время активации микроглии этот рецептор экспрессируется значительно интенсивнее и может служить маркером воспаления ве-щества головного мозга.

В плане выявления новых маркеров позитронно-эмисионные техники выглядят наиболее перспективно и в настоящее время они активно разрабатываются.