Раздел:
- Дискуссионный клуб

Психокоррекционная помощь детям с нарушениями аутистического спектра

Н.С. Андреева, благотворительная организация «Школа-сходинки», г. Киев

Многократное увеличение количества детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) во всем мире не обошло и нашу страну. В какой-то мере это происходит не только за счет реального роста числа детей с РАС, а и в связи с улучшением диагностики.

Исследователи Центра по контролю и профилактике заболеваний (Атланта, США) в своем докладе о распространенности аутизма отмечают, что у каждого 88-го ребенка имеются какие-либо отклонения аутистического спектра, что свидетельствует об увеличении количества случаев этого заболевания на 78% за последние 10 лет.

В первом десятилетии ХХІ в. распространенность РАС возросла с 1 случая на 166 детей до 1 на 110 детей. В девяностые годы ХХ в. данный показатель составил 1 случай на 2500, затем 1 на 1000 детей. В сравнении с 80-ми годами прошлого столетия увеличение частоты случаев РСА еще более значимое, поскольку на тот момент эпидемиологические исследования относили аутизм к числу редких заболеваний с частотой не более 1 случая на 10 тыс. детей.

Отдельные признаки первазивного развития, те или иные симптомы аутизма представлены в популяции еще чаще. В ходе полного обследования всех детей в возрасте от 7 до 12 лет на протяжении 6 лет в учреждениях образования района Ильсан города Коян (Южная Корея) с использованием стандартных скринирующих систем тестов обнаружено наличие симптомов аутистических нарушений у 2,6% детей, что превышает общемировые эпидемиологические показатели в два и более раз.

Каковы же украинские реалии? Уровень диагностики РАС остается крайне низким даже в сравнении со странами, которые развиваются, что делает помощь, построенную на принципах доказательной медицины, недоступной для большинства пациентов. Ежегодное повышение уровня диагностики РАС на протяжении последних пяти лет на 25-30% в соответствии с официальными статистическими данными Министерства здравоохранения не скоро позволит кардинально решить проблему своевременной и корректной диагностики.

Компетентность специалистов первичного уровня медицинской помощи – участковых и семейных врачей, а в ряде случаев и врачей специалистов – детских психиатров, детских неврологов и педиатров – также является недостаточной. И если детей с тяжелыми формами проявления аутистических нарушений удается диагностировать достаточно рано, то дети с синдромом Аспергера, как правило, не диагностируются. Многие из них получают не существующие и не отражающие суть заболевания диагнозы. Так, значительная часть детей с отсутствующим в МКБ-10 диагнозом задержки психического или психоречевого развития соответствуют диагностическим критериям РАС, в том числе высокофункциональным. Такие дети, при условии своевременного коррекционного вмешательства, могут обучаться в общеобразовательных школах. Если психокоррекционная работа своевременно не проводится, расстройства поведения, характерные для РАС, и нарушения формирования предпосылок школьных навыков не позволяют ребенку полноценно интегрироваться в школьный коллектив, препятствуют качественному овладению учебным материалом.

В последние годы можно констатировать определенный прогресс в сфере психолого-педагогической коррекции детей с РАС в Украине. После ратификации Верховной Радой Конвенции ООН «О правах детей» (1991) и Конвенции ООН «О правах инвалидов» (2009) прекратилась дискриминационная практика признания детей с особыми образовательными потребностями необучаемыми. Районные и городские психолого-медико-педагогические консультации значительно реже отказывают детям с РАС в направлении в коррекционные дошкольные учреждения, у высокофункциональных аутистов появилось больше возможностей обучаться в общеобразовательных школах по месту жительства.

Реальный прогресс со школьным обучением и педагогической коррекцией детей с РАС связан с появлением специализированных учебных заведений, центров психолого-педагогической коррекции для детей с расстройствами спектра аутизма, частных учебных заведений.

Присоединение Украины к сообществу стран, внедряющих систему инклюзивного образования, казалось бы, должно было еще более ускорить процесс интеграции детей с РАС в образовательную среду. К сожалению, продвижение инклюзивного образования в нашей стране идет медленно и не всегда продуманно. На местах не выполняются распоряжения Министерства образования и науки, молодежи и спорта, которые гарантируют сопровождение детей ассистентами учителя со специальной подготовкой, составление индивидуальных программ для обучения детей с нарушениями развития сообразно их возможностям.

Беспокойство вызывает острый дефицит методически подготовленных педагогических кадров. Не только педагоги детских садов и общеобразовательных школ не владеют методиками, позволяющими подобрать наиболее приемлемые формы обучения, составить индивидуальные программы обучения и развития ребенка, но и коррекционные педагоги, логопеды не умеют преодолевать трудности в обучении детей с РАС. Особо следует отметить крайне низкий уровень подготовки психологических кадров, как дошкольных учреждений, так и практикующих психологов общеобразовательных школ, не позволяющий им адекватно диагностировать психологические проблемы учащихся и своевременно оказывать им необходимую помощь.

Практикующие психологи учебных заведений могли бы занять особое место в коррекционной помощи детям аутистического спектра развития. Именно эти специалисты, на мой взгляд, должны оказывать действенную помощь в своевременной диагностике первазивных отклонений в развитии у детей дошкольного и школьного возраста.

К сожалению, уровень компетентности практикующих психологов недостаточен для эффективной реализации программ целенаправленной профилактики и коррекции, не оставляет надежд не только на корректную диагностику проблем, связанных с психическим здоровьем учащихся и проведение им коррекционных психологических интервенций, но и на своевременное направление ребенка группы риска к врачу-специалисту.

Дети с синдромом Аспергера, высокофункциональные аутисты, любой ребенок с РАС, обучающийся в обычном дошкольном учреждении или в общеобразовательной школе, зачастую вообще лишены психологического сопровождения. Чем это чревато, и какие сложности вызывает такое положение дел?

Как известно, дети с РАС характеризуются низкой социальной компетентностью, низким уровнем коммуникативных способностей и толерантности к стрессу, специфическими особенностями поведения и мышления. Легкие нарушения социальной реципрокности и коммуникации могут не быть помехой для посещения ребенком дошкольного учреждения, они могут не создавать особых трудностей и в начальной школе. Особенно, если воспитателю или педагогу удается выстроить правильные стереотипы процесса обучения и контролировать взаимоотношения детей в детском коллективе, создать толерантные, дружественные отношения между ними.

Проблемы возникают зачастую в средних классах. Менее структурированное обучение в средней школе, большое количество преподавателей, необходимость модифицировать поведение переходя из кабинета в кабинет и, соответственно, более высокие сенсорные нагрузки способствуют проявлению социальной некомпетентности детей с нетяжелыми формами РАС, приводят к снижению их академической успеваемости, нарастанию напряженности во взаимоотношениях с педагогами и другими учащимися. Детям с необычными интересами и увлечениями нередко бывает сложно найти общий язык со сверстниками, они становятся объектами насмешек, а нередко и травли. Это приводит к усилению тревожности, ухудшению поведения и конфликтным ситуациям. Неправильная трактовка учителями, психологами поведения ребенка может вылиться в навешивание ярлыков, например, диагностику девиантного или антисоциального поведения, депрессии. В связи с нарушением формирования школьных навыков у детей необоснованно может диагностироваться умственная отсталость. В результате дети с первазивными нарушениями развития переводятся на индивидуальную форму обучения или вынуждены менять школу за школой. В ряде случаев такие смены учебного заведения становятся своеобразным ритуалом и происходят каждые 2-3 года, а то и чаще.

Особенности ребенка с РАС не дают возможности обрести друзей и поддержку в их лице, зачастую они становятся объектом шуток и откровенных издевательств одноклассников. Если же ребенок проявляет агрессивность, плохо контролирует свое поведение, подвержен истерикам, конфликты приводят к еще более серьезным проблемам. В случае правильной и своевременной диагностики проблемы, психологическая помощь ребенку может быть действенной не только в коррекционном учреждении или реабилитационном центре, а и в стенах обычной школы.

Психокоррекционная работа у детей с РАС должна быть направлена на преодоление в первую очередь поведенческих нарушений, дефицитов социальной и коммуникативной сферы. Основные проявления нарушений аутистического спектра у детей в школе или другом детском коллективе представлены в таблице.

В своих исследованиях С. Барон-Коэн предположил, что триада поведенческих нарушений при аутизме обусловлена нарушением базовой способности человека к «считыванию внутренних представлений». Объяснение аутизма с позиции модели психического состояния человека (theory of mind) предполагает, что у аутистов утрачивается способность представлять свои внутренние переживания и переживания других людей. В сообщении от первого лица звучит четкая характеристика этих нарушений: «Нам трудно понять, что знают другие люди. Нам еще сложнее догадаться, что другие люди думают».

Школьники с РАС, в том числе с синдромом Аспергера, могут не понимать простых правил поведения в классе, например, что нельзя отвечать на все вопросы учителя в классе вслух; не осознавать причин недовольства учителя при правильном ответе в подобных ситуациях. Дети с РАС часто неправильно понимают непрямые вопросы и дают странные ответы, как в жизни, так и по телефону. В результате такой ребенок зачастую становится объектом насмешек со стороны других учеников, наладить отношения с которыми ему бывает чрезвычайно трудно. Наивность мышления также приводит к неверной трактовке некоторых правил. Так, ребенок может не осознавать, что поступает против правил, когда сообщает учителю о проступках одноклассников. Он с простодушной прямотой может сделать замечание однокласснику, который совершил что-то неправильное, допустил ошибку. Нелицеприятные высказывания могут быть адресованы и самому учителю. В таких случаях ребенок нередко становится объектом насмешек и даже травли со стороны других учеников.

Существуют специальные методики, направленные на преодоление проблем социализации, коммуникации, нарушения поведения у детей с РАС, поскольку такие умения и навыки не приобретаются в процессе естественного развития, как у здоровых детей. У детей с аутизмом общественные правила не усваиваются через подражание, их необходимо целенаправленно обучать социальным навыкам, пониманию и управлению эмоциями.

Различные методики налаживания социального взаимодействия и коммуникации объединяет общность принципов построения коррекционной работы с ребенком. Первоначально ставятся короткие конкретные цели и задачи, а навыки при достижении результата многократно повторяются вплоть до их автоматизации. Малые порции информации снижают уровень стресса, не влияют на самооценку, вызывают меньше протестных реакций. Для улучшения восприятия информации используется максимальная визуализация материала, в ряде случаев видеоподкрепление. Первые коррекционные занятия проходят в индивидуальном режиме, в последующем работа проводится в небольших группах.

Тренинги социального взаимодействия имеет смысл начинать с работы над пониманием эмоций других людей. Т. Грэндин, известная своими книгами женщина с высокофункциональным аутизмом, поняла, что ее общение с другими людьми страдает из-за непонимания ею их эмоций. Она начала учиться различать эмоции людей по их мимическим выражениям, тренируясь по фотографиям. Считывание мимики для детей с РАС может оказаться не менее полезным, чем понимание обращенной речи. Благодаря хорошей зрительной памяти у большинства детей с РАС такие тренировки дают довольно быстрый позитивный результат.

Выработка правильных стратегий социального взаимодействия может быть осуществлена посредством написания социальных историй для каждого конкретного ребенка или разработки специальных сценариев взаимодействия для группы детей со сходными проблемами. Методику социальных историй (Social Story), а также «социальных сценариев/сценариев жизни» (Social Scripts) предложила в 1991 г. для обучения детей с аутизмом общественным навыкам К. Грей. С их помощью дети преодолевают неумение осознавать чувства, точки зрения или планы других людей. История, написанная о каком-то конкретном событии или случае, дает ребенку развернутую информацию, чтобы помочь понять, какая реакция в ответ будет уместна или ожидаема.

Для каждой проблемной поведенческой ситуации пишется история, в которой главным героем является сам ребенок, описывается событие из его жизни, например необходимость стоять в очереди в школьном буфете, действия ребенка в данной ситуации. Благодаря написанию социальных историй, мы можем снизить уровень тревожности и предотвратить нежелательное поведение детей с РАС в фрустрирующих ситуациях. Истории пишутся по определенным правилам, чтобы максимально избежать напряжения у аутичного ребенка и точнее дать установку для действий. Методика предполагает активное участие ребенка в написании социальной истории, так как она непосредственно связана с его личностью и интересами. Благодаря использованию социальных историй он легче обучается поведению в социуме.

Еще одна технология, позволяющая адаптировать ребенка с РАС к обучению в детском коллективе, – это тренинги стрессоустойчивости. Они полезны для тех детей, которые не могут справиться с фрустрацией в школе и подвержены эмоциональным срывам. Такие тренинги могут быть направлены на:

• своевременное распознавание признаков эмоциональной перегрузки;

• оценку учащимся уровня своего состояния;

• создание индивидуальных техник релаксации и приобретение навыков их использования;

• предупреждение стрессов, создание индивидуальных дневников, расписаний, блокнотов для структурирования событий и поведенческих реакций на них.

В старших классах у детей с нетяжелыми проявлениями РАС нередко проявляются коммуникативные проблемы, связанные с недостаточным, не соответствующим возрасту развитием речи и ее грамматического строя. Потребность в специальных коммуникативных тренингах у таких детей особо ощущается в ситуациях, когда возникает необходимость давать развернутые ответы у доски, презентовать свои работы и включаться в сложные формы взаимодействия в коллективе. Тренинги коммуникативных навыков со временем могут проводиться не только индивидуально, но и в небольших группах. Ведущая роль психологов в проведении таких тренингов заключается в том, чтобы активировать у ребенка мотивацию к общению, расширить его словарный запас, помочь сформировать алгоритм написания выступлений.

Психокоррекционная работа с детьми аутистического спектра развития может проводиться не только психологами, учителями, социальными педагогами, но и родителями. Особое значение такая работа имеет для предотвращения нагнетания обстановки в коллективе вокруг аутичного ребенка. Своевременное вмешательство взрослых на первичных этапах может поддержать ребенка и сформировать у него желание взаимодействовать с другими детьми. Создание для ученика группы поддержки из наибольшего числа детей в дальнейшем сделает менее реальной ситуации травли и издевательств в коллективе. Дружественное окружение родителей, педагогов и психолога может предупредить возможные стрессовые и проблематичные ситуации в подростковом возрасте.