Раздел:
- Практика

Велаксин в лечении хронических болевых синдромов

Е.В. Мельникова, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; А.П. Попов, Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова, г. Санкт-Петербург

Болевые расстройства являются одной из самых распространенных причин обращения за помощью в лечебно-профилактические учреждения к врачам разного профиля. В частности, согласно эпидемиологическим данным, 58-84% населения хотя бы раз в жизни испытывали боли в спине, а в популяции в возрасте 20-64 лет от таких болей страдают 24% мужчин и 32% женщин [1]. Несмотря на такую распространенность, лечение болевых синдромов ограничивается применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов и, в тяжелых случаях, наркотических анальгетиков. Применение адъювантных средств (антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики) происходит довольно редко, несмотря на рекомендации ВОЗ. Неадекватность подходов к лечению приводит к хронизации болевых расстройств и увеличению временной утраты трудоспособности пациентов (а иногда и к инвалидизации). Распространенность хронических болевых синдромов чрезвычайно велика: не менее 15-20% населения страдают хронической болью [2].

Проблему следует рассматривать не только как медицинскую, но и как экономическую и социальную. Экономические потери, связанные с лечением пациентов с хронической болью, весьма обременительны для общества. Так, в США ежегодные затраты на ведение пациентов с хроническими болевыми синдромами оцениваются в 85-90 млрд долларов.

Важным аспектом формирования хронических болевых синдромов является единство соматической и психической составляющих, которые могут вызывать взаимную индукцию и, таким образом, формировать «порочный патофизиологический круг». Выявить первичность психического или соматического компонента в ряде случаев не представляется возможным. Известны психические расстройства, при которых (по крайней мере, на определенном этапе развития заболевания) хроническая боль является единственной предъявляемой жалобой (эндогенные расстройства, депрессии разной этиологии). С другой стороны, в ряде случаев первичность соматической составляющей не вызывает сомнения (дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, тел позвонков, межпозвонковых суставов, функциональные расстройства – нагрузки на позвоночник, микротравмы). Важная роль в формировании хронического болевого синдрома отводится нарушению функционирования антиноцицептивной системы. Ключевые структуры этой системы (ростральные вентромедиальные отделы продолговатого мозга, дорсолатеральные отделы покрышки мозга) постоянно посылают нисходящие стимулы по серотонинергическим и норадренергическим путям к ноцицептивным нейронам заднего рога спинного мозга для контроля восходящей сенсорной импульсации. При дефиците нисходящих антиноцицептивных влияний закономерно снижается порог болевой чувствительности и создаются условия для неконтролируемого прохождения болевых импульсов.

Гипофункция серотонинергической и норадренергической систем имеет важное значение также и в патогенезе депрессии. Таким образом, наличие общих механизмов формирования хронической боли и депрессии позволяет рассматривать их как состояния, тесно связанные между собой патогенетически и клинически [3].

Согласно современным представлениям, болевой синдром – многоуровневая патологическая система, формирование и клиническое выражение которой являются результатом патологической интеграции соматической и психической составляющих, в которой участвуют следующие механизмы: ноцицептивные, антиноцицептивные, гуморальные, гемодинамические, дыхательные, вегетативные, судорожные, противосудорожные, механизмы тревоги, депрессии и астении.

Исходя из такой предпосылки, ведется поиск альтернативных способов медикаментозного лечения, обеспечивающего длительный терапевтический эффект и уменьшающего потребность в НПВП. Влияние на нейропатический и психогенный компоненты боли достигается назначением антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин, прегабалин) и антидепрессантов [4].

Среди антидепрессантов наиболее эффективными являются препараты, способные модулировать нисходящие серотонинергические и норадренергические антиноцицептивные пути. Этим целям в полной мере отвечает широко используемый в клинической практике амитриптилин, однако назначение его в адекватных дозах часто сопровождается развитием разных побочных эффектов, тяжело переносимых пациентом.

Альтернативой могут служить медикаменты, соизмеримые с трициклическими антидепрессантами по мощности и значительно более выгодные по переносимости: бифокальные средства, влияющие на обмен серотонина и норадреналина [5, 6]. Представителем этой группы антидепрессантов является препарат венлафаксин – сбалансированный мощный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.

Было проведено исследование, цель которого – определение эффективности и безопасности применения препарата велаксин (венлафаксин) при лечении хронического болевого синдрома в неврологической практике. Кроме того, изучали профиль активности данного средства в отношении болевого и депрессивного синдромов, а также гендерные различия в его действии.

Материалы и методы исследования

В исследовании принял участие 121 пациент (94 женщины, 27 мужчин). Больные проходили лечение в разных неврологических клиниках Санкт-Петербурга. Средний возраст пациентов составил 43,8 года (29-65 лет).

Клинически пациенты расценивались как страдающие психогенными болями – 12 человек, дисциркуляторной энцефалопатией с болевыми синдромами – 14, нейропатией тройничного нерва – 6, болевой нейропатией при сахарном диабете – 6, головными болями напряжения – 7, мигренью – 3, дорсопатиями – 73. Критериями включения в исследование служили наличие хронического болевого синдрома любой локализации, отсутствие приема антидепрессантов в течение последних 2 недель, возраст старше 18 лет.

Критериями исключения были повышенная чувствительность к венлафаксину, одновременное применение антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, болевой синдром, обусловленный воспалительными или травматическими заболеваниями, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, психические расстройства, деменция, которые ограничивают приверженность больного лечению и делают невозможным получение достоверной информации об эффективности лечения, беременность и кормление грудью. Рекомендуемая доза венлафаксина составила 75 мг/сут в капсулах пролонгированного действия или 37,5 мг дважды в день в таблетках во время еды. При необходимости (не ранее чем через 1 неделю) дозу можно было увеличить до 150 мг/сут. Венлафаксин по 150 мг/сут получали 24 пациента, остальные – по 75 мг/сут. Сопутствующее лечение –

НПВП и ондропротекторы – получали 19 человек, остальные – разные метаболические и ноотропные средства так называемой эмпирической терапии, не способные по своему механизму действия повлиять на выраженность болевого синдрома.

Оценку эффективности проводили по субъективным (заполняется пациентом) шкалам: опроснику по диагностике хронической боли (BPI), госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Срок наблюдения составил 2 месяца. Состояние пациентов оценивали три раза: до начала лечения, спустя 1 и 2 месяца.

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика болевого синдрома была выражена к концу 1-го месяца приема велаксина (достоверное снижение выраженности боли на 47%), а по окончании 2-го месяца показатель достигал «следовых» значений выраженности боли (рис. 1).

Согласно субъективной оценке исследователей, после 2-недельного курса терапии антидепрессантом повысилась продуктивность вербального контакта с пациентами. Больные охотнее выполняли лечебные рекомендации (лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и др.). Повысилась приверженность пациентов немедикаментозным (поведенческим) методам предотвращения и коррекции болевых расстройств (например, изменению позы при выполнении привычных действий). Выявлены различия при сравнении динамики показателей выраженности болевых проявлений у мужчин и женщин.

При практически одинаковой выраженности исходных болевых расстройств в обеих группах в течение 1-го месяца приема венлафаксина мужчины продемонстрировали более низкий градиент снижения болевых проявлений, а также более высокую степень снижения выраженности боли во время 2-го месяца применения препарата (рис. 2). Женщины, напротив, в более значительной мере отреагировали на противоболевое воздействие венлафаксина в 1-й месяц и оказались более торпидными во 2-м месяце лечения. В итоге (к концу 2-го месяца) показатели выраженности болевых расстройств в обеих группах оказались сходными.

При исследовании профиля противоболевого воздействия выяснилось, что велаксин одинаково эффективен в отношении всех проявлений боли.

Выраженность тревоги к концу 1-го месяца приема велаксина во всей группе уменьшилась на 40%, к концу 2-месячного курса – на 70% и достигла значения 3,8 балла по шкале HADS. Редукция депрессивной симптоматики составила 38% к концу 1-го месяца и 68% – к моменту окончания исследования, что составило 4,19 балла по шкале HADS (рис. 3).

Наблюдавшиеся побочные эффекты представлены в таблице.

Только в двух случаях пациенты самостоятельно прекратили прием венлафаксина, во всех остальных отмены препарата не потребовалось.

Выводы

1. Значительное количество пациентов в неврологической практике страдают депрессивными и тревожными расстройствами, ассоциированными с болевым синдромом.

2. Велаксин является эффективным средством в отношении купирования как депрессии, так и тревоги у лиц с хроническими болевыми синдромами.

3. Велаксин является эффективным препаратом для лечения хронических болевых синдромов у пациентов неврологического профиля.

4. Статистически значимое улучшение при применении велаксина у пациентов с хроническими болевыми синдромами наблюдается в течение 1-го месяца терапии, положительная динамика сохраняется на протяжении 2-го месяца лечения.

5. Велаксин обладает хорошей переносимостью при курсе продолжительностью 2 месяца.

6. Согласно субъективной оценке, применение препарата велаксин повышает эффективность взаимоотношения врач – больной.

Литература

1. Cassidy J.D., Carrol L.J., Cote P. Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saakatchewan adults // Spine. – 1998. –23. – 17. – Р. 1860-1866.

2. Boswell M.V., Shah R.V., Everett C.R. et al. Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: Evidence-based practice guidelines // Pain Psysician. – 2005. – 8. – Р. 1-48.

3. Carroll L. et al. // Pain. – 2004. – 107. – 1-2. – Р. 134-139.

4. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropatic pain // Eur J Neurol. – 2006. – 13 (11). – 1153-1169.

5. Barkin R.L., Barkin S. The role of venlafaxine and duloxetine in the treatment of depression with decremental changes in somatic symptoms of pain, chronic pain, and the pharmacokinetics and clinical considerations of duloxetine pharmacotherapy // Am J Ther. – 2005. – 12 (5). – Р. 431-438.

6. Briley M. Clinical experience with dual action antidepressants in different chronic pain syndromes // Hum Psychopharmacol. – 2004. – 1. – Р. 21-25.

7. Одинак М.М., Кашин А.В., Емелин А.Ю. Симбалта в лечении хронических болевых синдромов // Журн. неврол. и психиатр. – 2009. – 3.

8. Батышева Т.Т., Камчатнов П.Р., Гусева М.Е. и др. Результаты изучения эффективности велаксина (венлафаксин) у больных с подострыми и хроническими спондилогенными дорсалгиями // Журн. неврол. и психиатр. – 2009. – 5.

9. Bradley R.H., Barkin R.L., Jerome J. et al. Efficacy of venlafaxine for the long term treatment of chronic pain with associated major depressive disorder // Am J Ther. – 2003 – 10. – Р. 318-323.

* * *