Раздел:
- Зарубежный опыт

Рекомендации по ведению пациентов с коморбидными аффективными и тревожными расстройствами

Распространенность аффективных и тревожных расстройств очень высока и является значительным бременем для системы общественного здравоохранения. В представленных в данной статье рекомендациях Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств (CANMAT, 2012) проведен анализ доступной литературы по вопросам коморбидных аффективных и тревожных нарушений с особым акцентом на этиологии, клинической значимости и подходах к лечению. Кроме того, выделены рекомендации, основанные как на доказательствах, так и на мнениях экспертов. Полный текст работы опубликован в журнале Annals of Clinical Psychiatry (2012; 24 (1): 6-22).

Известно, что у многих лиц, страдающих большим депрессивным (БДР) или биполярным (БПР) расстройствами, отмечаются значительные тревожные симптомы. Они могут соответствовать критериям одного или нескольких тревожных расстройств, в числе которых паническое расстройство (ПР), социофобия, обсессивно-компульсивное (ОКР), генерализованное тревожное (ГТР) и посттравматическое стрессовое (ПТСР) расстройства. Принимая во внимание множество возможных комбинаций определенных аффективных и тревожных нарушений, было принято решение остановиться на нескольких наиболее клинически значимых сочетаниях, которые не освещены в достаточной мере в предыдущих руководствах CANMAT и/или рекомендациях с доказательными данными высокого уровня. В текущий обзор CANMAT были добавлены результаты недавних исследований, расширены цели, включены отдельные тревожные расстройства и возрастные группы, а также выделены более специфичные рекомендации, как доказательные, так и согласительные.

БПР, симптомы тревоги и тревожные расстройства

Согласно данным недавно проведенных эпидемиологических исследований, 52-75% взрослых респондентов с БПР сообщали о наличии тревожных состояний в анамнезе (Merikangas et al., 2007; Schaffer et al., 2006; Goldstein et al., 2008). Сообщается о высоких уровнях коморбидности – от 24 до 56% лиц с БПР соответствуют критериям сопутствующего тревожного расстройства. Значительная доля пациентов страдают более чем одним тревожным нарушением. Данные рабочей сети Stanley Foundation свидетельствуют о том, что сопутствующая тревога может чаще встречаться среди женщин с БПР, чем среди мужчин (Altshuler et al., 2010). Часто с тревогой связаны оба подтипа БПР (I и II), без существенных различий между ними.

В эпидемиологических и клинических работах часто сообщается об отрицательном влиянии коморбидных тревожных расстройств у пациентов с БПР. Сопутствующие тревожные симптомы связаны с более ранним возрастом начала БПР и более тяжелыми депрессивными симптомами, большим общим количеством аффективных, смешанных эпизодов, повышенными раздражительностью и психологическим дистрессом, худшими функционированием, качеством жизни, терапевтическим ответом и более длительным временем достижения ремиссии, высоким риском ранних рецидивов, более тяжелыми побочными эффектами на фоне терапии, несоблюдением приема лечения и частым обращением в службы здравоохранения.

C коморбидной тревогой при БПР связывают повышенный риск суицидальных намерений и попыток. Важно то, что влияние коморбидности на качество жизни, ухудшение функционирования и большее бремя симптомов, как правило, не зависит от клинического состояния и других сопутствующих расстройств (Simon et al., 2004). Это поддерживается включением коморбидной тревоги в диагностические подтипы БПР. Параллельно с этим комитет DSM-V предложил определять выраженность тревоги у всех лиц с аффективными расстройствами. Такой шаг способствовал бы выявлению клиницистами и исследователями этого часто встречающегося коморбидного состояния.

Несмотря на отсутствие модели, которая позволила бы всесторонним образом объяснить коморбидность БПР и тревоги, клинические и биологические направления исследований предоставили множество важных данных. Так, известно, что взаимосвязь БПР и тревоги различна в разные периоды жизни. Например, чаще всего мании предшествует социофобия, которая впоследствии разрешается, тогда как другие коморбидные тревожные расстройства имеют тенденцию стойко сохраняться во времени (Perugi et al., 2001). Предложена модель, согласно которой тревожные расстройства являются ранними проявлениями психопатологии у лиц молодого возраста с высоким риском, у которых позднее развивается БПР (Duffi et al., 2010).

По результатам, полученным в ходе дальнейших исследований, у некоторых пациентов тревожные симптомы являются проявлениями БПР, а не отдельным состоянием. Например, представляется, что больные БПР в семейном анамнезе, вероятно, чаще страдают сопутствующей паникой с доказанным общим генетическим риском. Также появились данные, полученные при выполнении функциональной нейровизуализации, относительно специфических нейробиологических коррелятов как тревожных симптомов, так и тревожных черт характера у пациентов с БПР. Несмотря на то что лимбические структуры, включая кору передней поясной извилины, миндалину и гиппокамп, имеют первостепенное значение, эту сеть еще предстоит изучить.

Уровни доказательности для отдельных видов фармакотерапии при лечении коморбидных тревожных симптомов/расстройств у взрослых пациентов с БПР
Уровень 1 (> 2 РКИ или метаанализ)
Кветиапин ^{а, б}, оланзапин ^{а, б}
Уровень 2 (1 РКИ)
Дивалпроекс натрия ^{а, б, в}, ламотриджин ^{а, б}, серотонинергические антидепрессанты ^г, комбинация оланзапин/флуоксетин ^а
Уровень 3 (проспективное открытое испытание, n > 10)
Габапентин ^а, литий ^{а, б}, рисперидон ^{б, д}, арипипразол ^а
Уровень 4 (спорадические данные или экспертное мнение)
Бензодиазепины ^е, прегабалин ^е

Примечания: В зависимости от дизайна и размера выборки изучавшиеся препараты у пациентов без коморбидных расстройств отнесены к уровню 4;
а – доказательства относятся к коморбидным тревожным симптомам;
б – доказательства уровня 3 для коморбидного ОКР;
в – доказательства относятся к коморбидному ПР;
г – доказательства относятся к пароксетину;
д – рисперидон имеет негативные доказательства уровня 2 для коморбидных тревожных симптомов;
е – нет oпубликованных данных;
уровень 4 на основании экспертного мнения авторов.

Рекомендации по лечению

Исследования, в которых проверяли результаты терапии лиц с БПР и тревогой, были трех типов:

• лечение тревожных симптомов у пациентов с БПР, у которых изначально диагностировали тревожное расстройство;

• сообщения о динамике симптомов тревоги на основании вторичных анализов данных лиц с БПР, получавших терапию в связи с аффективным эпизодом;

• изучение тревожных симптомов в качестве предикторов терапевтического ответа или при его отсутствии при определенных вариантах лечения БПР.

В двух рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) целенаправленно изучали вопросы лечения БПР у пациентов с ранее установленным диагнозом сопутствующего тревожного расстройства. В слепом пилотном испытании продолжительностью 12 недель пациенты, получавшие препараты лития в связи с эутимическим БПР I или II и сопутствующим тревожным расстройством, были рандомизированы для дополнительного лечения оланзапином (средняя доза – 7,7 мг) или ламотриджином (средняя доза – 96,7 мг). Прием этих препаратов приводил к снижению общей оценки по шкале тревоги Гамильтона (HAM-A), с большей значимостью в пользу эффективности оланзапина по нескольким вторичным методикам оценки результата. В другом РКИ не отмечали превосходства рисперидона (средняя доза – 2,5 мг) над плацебо в плане влияния на тревожные симптомы у лиц с БПР I и II или БПР с сопутствующим ГТР или ПР, общее количество пациентов – 111 (негативный результат, уровень 1) (Sheehan et al., 2009).

В многочисленных исследованиях изучали атипичные антипсихотики и антиковульсанты в лечении биполярной депрессии, где сообщалось об изменении тревожных симптомов. Выявлено, что кветиапин и оланзапин положительно влияют на тревожные симптомы. В четырех крупных РКИ, в которых монотерапию кветиапином в дозах 300 или 600 мг проводили пациентам с депрессией при БПР I или II, сообщали о значимо большем улучшении общей оценки по HAM-A в сравнении с плацебо на первой неделе лечения (уровень 1). Обе дозы характеризовались схожим анксиолитическим действием.

В двух исследованиях, включавших активный препарат сравнения (пароксетин и литий), отмечали некоторое улучшение тревожных симптомов в группе кветиапина по сравнению с компараторами, но оно было статистически незначимым. Лечение пароксетином ассоциировали со значительно большей редукцией тревожных симптомов в сравнении с плацебо (уровень 2).

В крупном РКИ с применением оланзапина (частично уровень 1) и комбинации оланзапина с флуоксетином (уровень 2) продолжительностью 8 недель было показано, что оба препарата более эффективны по сравнению с плацебо в снижении общей оценки по шкале HAM-A у пациентов, получавших лечение по поводу депрессии при БПР I. Отмечалась незначимая тенденция к большей величине анксиолитического эффекта на фоне терапии комбинацией оланзапин + флуоксетин по сравнению с оланзапином (Tohen et al., 2007). В канадском натуралистическом обсервационном исследовании у лиц с БПР при приеме оланзапина наблюдалась более высокая редукция тревожных симптомов по сравнению с получавшими другие виды лечения (Sagman et al., 2010).

В нескольких меньших по размеру исследованиях изучали потенциальный анксиолитический эффект антиконвульсантов у пациентов с биполярной депрессией.

В серии случаев (n = 43) сообщалось о том, что дополнительное лечение габапентином (средняя доза – 1270 мг) оказывало как анксиолитическое, так и антидепрессивное действие (уровень 3) (Perugi et al., 2002). В двух испытаниях эффективности вальпроевой кислоты также отмечали анксиолитический эффект монотерапии у больных БПР I или БПР с быстрой цикличностью (уровень 2) (Davis et al., 2005; Calabrese et al., 1990).

В двух небольших исследованиях по вопросам поддерживающего лечения БПР дополнительная терапия габапентином или окскарбазепином не оказывала значительного влияния на тревогу по сравнению с дополнением плацебо.

Как отмечено выше, наличие тревожных симптомов или расстройств связано с худшим терапевтическим ответом при лечении БПР. В нескольких испытаниях изучали различия терапевтического ответа при приеме определенных препаратов, основываясь на тревожных и нетревожных подтипах БПР. Например, Passmore et al. показали, что пациенты, которые ответили на лечение ламотриджином, с большей вероятностью испытывали панические атаки, чем ответившие на применение лития. В отдельном исследовании выборки пациентов с БПР антиконвульсанты, но не литий (уровень 3), были менее эффективны у лиц с сопутствующей тревогой (Henry et al., 2003). Young et al. сообщали о тенденции к худшему терапевтическому ответу на лечение литием у пациентов с тревожным БПР по сравнению с таковыми с нетревожным БПР. Таким образом, для решения вопроса о том, является ли сопутствующая тревога предиктором терапевтического ответа при лечении определенными стабилизаторами настроения у больных БПР, необходимы дальнейшие исследования.

Несмотря на то, что серотонинергические антидепрессанты занимают основное место в лечении тревожных расстройств, их применение у пациентов с БПР ассоциируется с риском дестабилизации заболевания. Поскольку тревожные расстройства, как правило, связаны с хроническим бременем симптомов, а не с очерченными отдельными эпизодами, длительный прием антидепрессантов может приводить к более высокому риску дестабилизации по сравнению с их кратковременным применением во время очерченных эпизодов депрессии.

Некоторое удивление вызывает то, что в исследованиях эффективности антидепрессантов при БПР, как правило, не сообщают об их влиянии на сопутствующие тревожные расстройства или симптомы. Хотя для изучения данной проблемы проводилось несколько таких испытаний с достаточно большой выборкой пациентов, не выявлено РКИ влияния на тревожные симптомы антидепрессантов у пациентов с биполярной депрессией за исключением одного, где пароксетин был препаратом активного сравнения (уровень 2). Кроме этого, отсутствуют исследования, в которых обращали бы специфическое внимание на лиц с БПР и сопутствующим тревожным расстройством.

Однако, несмотря на отсутствие контролируемых испытаний, больным БПР часто назначают антидепрессанты с целью лечения тревожных симптомов. В крупном эпидемиологическом анализе было выявлено, что наличие сопутствующего тревожного расстройства является значимым предиктором применения антидепрессантов у лиц с БПР (относительный риск > 2), даже в большей степени, чем наличие депрессивных эпизодов, и большинство пациентов получали данные препараты в качестве монотерапии, а не в комбинации с антиманиакальными средствами (Schaffer et al., 2007). Подобным образом, в клинической выборке исследования STEP-BD (программа усиленного систематического лечения при БПР) пациенты с БПР и сопутствующим тревожным расстройством с большей вероятностью получали антидепрессанты (44 против 33%) или бензодиазепины (29 против 15%), чем таковые с БПР без тревоги (Simon et al., 2004).

Эти данные также свидетельствуют о частом применении бензодиазепинов для лечения тревожных симптомов у больных БПР (уровень 4). Такую клиническую практику не изучали должным образом, несмотря на то что во многих исследованиях бензодиазепины рассматривают как «скоропомощные» препараты.

Рекомендации по фармакологическому лечению коморбидных тревожных симптомов/расстройств у взрослых пациентов с БПР
Первая линия ^а
Габапентин ^б, кветиапин ^в
Вторая линия
Дивалпроекс натрия, ламотриджин, серотонинергические антидепрессанты ^г, оланзапин ^д, комбинация оланзапин/флуоксетин
Третья линия
Литий, рисперидон ^в, арипипразол ^в, прегабалин, бензодиазепины ^д среднего или продолжительного действия

Примечания: а – рекомендуется убедиться в адекватности назначения стабилизаторов настроения прежде чем рассматривать определенное лечение тревожных симптомов;
б – рекомендовано в качестве лечения первой линии, основываясь на данных для первичных тревожных расстройств, позитивном профиле пользы/риска и благоприятном профиле побочных эффектов, отмеченных в клинической практике;
в – следует учитывать риск метаболических побочных эффектов; у пациентов, которым назначены атипичные антипсихотики, должен проводиться мониторинг массы тела и метаболических показателей в соответствии с руководством;
г – принимая решение об использовании антидепрессантов, необходимо взвесить данные об эффективности при первичных тревожных расстройствах без коморбидности против известного риска дестабилизации, особенно у взрослых пациентов с БПР I и БПР любого типа у детей и подростков;
назначение антидепрессантов следует рассматривать только у пациентов, получающих анти/гипоманиакальные стабилизаторы (по мере необходимости);
СИОЗСН ассоциируются с более высоким риском маниакальных переходов, чем СИОЗС, поэтому их использование следует ограничить;
д – при принятии решения об использовании бензодиазепинов следует взвесить данные/мнения об эффективности анксиолитиков среднего и продолжительного действия при тревожных симптомах и первичных тревожных расстройствах, особенно у пациентов групп высокого риска развития злоупотребления и зависимости;
так как бензодиазепины с коротким действием вызывают быстрое ослабление тревожных симптомов, что отмечено в клинической практике, необходимо проводить постоянный мониторинг любых ранних признаков злоупотребления и данных, свидетельствующих о психологической или физиологической зависимости.

БПР и отдельные коморбидные тревожные расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство

По данным исследований ECA и NCS-R, 21-25% больных БПР I и II на протяжении жизни соответствовали критериям сопутствующего ОКР (Merikangas et al., 2007; Chen et al., 1995). О меньших уровнях (4%) сообщалось у лиц с подпороговым БПР. В крупных выборках амбулаторных пациентов с БПР 10-16% страдали сопутствующим ОКР; отмечался 35% уровень коморбидности ОКР среди стационарных больных на момент госпитализации и только у 7% пациентов в состоянии эутимии (Kruger et al., 1995, 2000).

В исследовании NCS-R также изучали временную взаимосвязь между БПР и ОКР, у 37% респондентов сначала развивалось ОКР, у 52% – аффективные эпизоды, а возникновение обоих расстройств в один и тот же год – у 11% (Ruscio et al., 2010). В небольших клинических исследованиях получены противоречивые результаты.

Эти данные указывают на необходимость особого подхода для понимания связи между БПР и ОКР, поскольку симптомы ОКР могут быть не представлены в течении БПР. С практической точки зрения, отсутствие симптомов ОКР во время первичной диагностической оценки не означает, что они не разовьются позже, и наоборот. Кроме того, симптомы ОКР чаще всего представлены во время периодов депрессии или эутимии, и могут не наблюдаться у пациентов с манией. Учитывая высокие уровни коморбидности как в эпидемиологических, так и клинических выборках, лицам с БПР показан тщательный скрининг и продолжительный мониторинг симптомов ОКР.

Коморбидное ОКР при БПР чаще встречается у женщин при быстрой цикличности, более хроническом течении, алкогольной зависимости, расстройствах личности, более высоком риске суицидальных попыток, худшем качестве жизни, более длительном периоде нелеченого заболевания, худшем комплайенсе по сравнению с пациентами с БПР без ОКР. Тип симптомов ОКР также может отличаться в зависимости от наличия или отсутствия БПР. Ряд доказательств свидетельствует о более высоких уровнях сексуальных и религиозных обсессий и более низких уровнях ритуалов среди больных БПР и ОКР, чем у таковых с изолированным ОКР (Perugi et al., 1997).

Рекомендации по лечению. Терапия БПР с коморбидным ОКР представляет значительные трудности по причине очень ограниченной доказательной базы. Отсутствуют РКИ, в которых изучали бы терапию пациентов с БПР и ОКР. В некоторых публикациях сообщается о возможной пользе препаратов лития, антиконвульсантов, оланзапина, рисперидона, кветиапина или арипипразола при ведении как аффективных, так и обсессивно-компульсивных симптомов (уровень 3). Согласно Perugi et al., в самой крупной на сегодняшний день клинической выборке (n = 68) большинство лиц с БПР и ОКР получали лечение антидепрессантами, в том числе кломипрамином или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Уровень маниакальных переходов во время кратковременного катамнестического наблюдения составил 10,5%; ранее гипо-/маниакальные переходы отмечались в 39% случаев при лечении только антидепрессантами по сравнению с 9% пациентов, которые принимали антидепрессант и стабилизатор настроения. Комбинации стабилизаторов настроения и/или атипичных антипсихотиков применяли примерно у половины больных (42%).

Паническое расстройство

Результаты исследования ECA указывают на более высокую распространенность ПР на протяжении жизни у пациентов с БПР (21%) по сравнению лишь с 10% БДР у лиц с ПР (Chen et al., 1995). В клинические выборках амбулаторных больных БПР также сообщалось об уровне коморбидного ПР в диапазоне от 14 до 27%. Не удивительно, что уровень коморбидных панических атак еще выше – до 35% у респондентов с БПР в национальном исследовании коморбидности (NCS) и 47% в крупной клинической выборке (Forty et al., 2009). Наличие ПР среди пациентов с БПР связывают с такими факторами, как женский пол, более частые и тяжелые депрессивные эпизоды, быстрая цикличность, смешанные эпизоды, высокая вероятность депрессии при первом аффективном эпизоде и аффективных расстройств в семейном анамнезе, другие коморбидные психические заболевания.

В систематическом обзоре данных подтвердили сведения о высокой суицидальности у лиц с БПР и ПР по сравнению с больными, страдающими только БПР (Kilbane et al., 2009).

Во многие работах изучали возможный общий генетический риск БПР и ПР. В когорте пациентов с семейным БПР MacKinnon et al. выявили некоторые доказательства общего генетического риска для этих двух состояний. Другие данные также подтвердили гипотезу о генетическом подтипе БПР и паники, а по данным семейного генетического исследования ПР отмечали почти исключительно у членов семей с БПР, что указывает на тесную взаимосвязь с биполярным заболеванием (Cheng et al., 2006; Doughty et al., 2004). MacKinnon и Zamoiski предложили новую модель, объясняющую связь БПР с ПР, центральное место в которой занимают возможные нарушения пластичности условных рефлексов, что ассоциируется с патологическим функционированием миндалины. Кроме того, для лиц с БПР и ПР характерна повышенная чувствительность к CO2 (MacKinnon et al., 2007). Хотя необходимы дальнейшие исследования в поддержку этих гипотез, подход к изучению нейробиологических коррелятов сложных фенотипов, объединяющий распространенные сочетания сопутствующих заболеваний, позволит улучшить понимание этих часто встречающихся вариантов. Кроме нейробиологических процессов, к развитию этих коморбидных состояний могут предрасполагать психологические факторы.

Рекомендации по лечению. Существуют ограниченные данные о фармакотерапевтических подходах к лечению пациентов с БПР и ПР. В самом крупном исследовании по лечению расстройств панического спектра на протяжении жизни у пациентов с БПР I (n = 66) сообщали о более продолжительном времени достижения ремиссии при аффективном эпизоде (44 против 17 недель) у лиц, получавших фармакотерапию в сочетании интенсивным клиническим лечением или ритмичной межличностной и социальной терапией (Frank et al., 2002).

В двух открытых исследованиях изучали эффективность вальпроатов у лиц с БПР и ПР (уровень 3). В одном испытании дополнительная терапия вальпроатами (средняя доза – 687 мг/сут) продолжительностью 3 года у 35 пациентов с сопутствующими БПР II и ПР, ранее получавшими трициклические антидепрессанты или пароксетин, приводила к индукции ремиссии панических симптомов в 89% случаев; у 49% больных в последующем развивались рецидивы (Perugi et al., 2010). В другом исследовании добавление дивалпроекса натрия в течение 8 недель у 5 лиц с БПР II приводило к регрессу панических симптомов у большинства пациентов (Baetz et al., 1998). Сообщалось об эффективном лечении ПР у больного БПР II посредством дополнения оланзапина (Sepede et al., 2011).

БПР и ПТСР

Отмечалась повышенная распространенность ПСТР на протяжении жизни у пациентов с БПР – от 16 до 39%. Женщины с БПР I и II почти в два раза чаще имеют ПТСР по сравнению с мужчинами (Baldassano et al., 2005). Коморбидность БПР и ПТСР важна, в частности, по причине роли стресса в начале биполярного заболевания и рецидивов в его течении. У взрослых коморбидность БПР и ПТСР связана с сексуальным насилием в детском возрасте, во взрослом – с сексуальными домогательствами, суицидальной попыткой, угрозой убийства или смертью родственников/близких друзей в результате несчастного случая. БПР у взрослых, перенесших неблагоприятные события в детстве, протекает тяжелее, чем у лиц без таких событий в анамнезе.

У пациентов с БПР и неблагоприятными или травмирующими событиями в раннем детстве заболевание дебютирует раньше. У них отмечено большее количество последующих маниакальных или депрессивных эпизодов, суицидальных попыток, других психических и соматических расстройств, более быстрые паттерны цикличности, в том числе повышенный уровень злоупотребления алкоголем или наркотиками.

Пациенты с БПР подвержены высокому риску травм. Травмы могут быть результатом импульсивного или непредсказуемого поведения при психозе или мании, также травмирующие события случаются во время маниакальных или гипоманиакальных эпизодов. У лиц с БПР повышен риск травм в детском возрасте, и их родственники с большей вероятностью также страдают БПР, в связи с чем риск травмироваться еще больше возрастает. Насилие в детском возрасте имело место, как минимум, у половины взрослых пациентов с БПР, хотя возможная взаимосвязь между травмами в детстве и ПТСР в последующем в этой популяции не вполне ясна. Травмы в детском возрасте в анамнезе связывают с этиологией и течением БПР, а тяжелые травмы, например сексуальные домогательства, ассоциируются с худшим прогнозом при БПР (Leverich et al., 2005).

Рекомендации по лечению

Исследования, в которых целенаправленно изучали вопросы терапии коморбидных БПР и ПТСР, не проводились. Ввиду отсутствия доказательных данных, есть смысл применять «разумный» подход при лечении пациентов с БПР и ПТСР, начиная со стабилизаторов настроения, например лития, антипсихотиков или антиконвульсантов. Существуют ограниченные данные относительно эффективности антиконвульсантов в терапии ПТСР и немного больше доказательств по применению атипичных антипсихотиков в комбинации с антидепрессантами. Следует отдавать предпочтение стабилизаторам настроения и в течение короткого периода времени назначать бензодиазепины со средней и длительной продолжительностью действия (например, клоназепам или лоразепам) для купирования выраженной тревоги. Если стабилизация настроения достигнута, и в центре внимания остаются тревожные симптомы, с осторожностью можно сочетать стабилизаторы настроения с антидепрессантами.

Коморбидные тревожные расстройства у детей и подростков с БПР

По данным крупных обсервационных исследований, распространенность тревожных расстройств у детей и лиц молодого возраста с БПР широко варьирует – от 14 до 49%. Тревога у молодых пациентов с БПР чаще встречается при БПР II, ее связывают с повышенным уровнем суицидальных попыток, психиатрических госпитализаций и более тяжелыми депрессивными симптомами. В этой популяции также велика вероятность наличия депрессии в семейном анамнезе. Предварительные данные свидетельствуют о том, что эти клинические характеристики могут иметь нейропсихологический или нейроанатомический субстрат (Brotman et al., 2007; Simeonova et al., 2009). В проспективном исследовании длительностью 12 недель, в котором принимал участие 71 подросток с БПР после первой госпитализации по поводу маниакального или смешанного эпизода, было показано, что коморбидные тревожные расстройства в значительной степени связаны с меньшей вероятностью синдромального выздровления (DelBello et al., 2007).

Рекомендации по лечению

Недавний вторичный анализ трех открытых исследований по применению оланзапина у детей с БПР показал, что мания купировалась хуже у лиц с сопутствующим ОКР (n = 20), чем у таковых без ОКР (n = 32). Ответ наблюдали у 25% пациентов с сопутствующим ОКР против 63% – без ОКР (Joshi et al., 2010). В другом недавнем исследовании было показано, что отсутствие ГТР связано с резистентностью к лечению стабилизаторами настроения (Masi et al., 2010). Несмотря на отсутствие данных РКИ, очевидно, что коморбидные тревожные расстройства у детей и подростков влияют на терапевтический ответ.

В исследовании при участии 43 подростков с БПР, находившихся на амбулаторном лечении, было показано, что 36% из них имели сопутствующее тревожное расстройство, но у пациентов без коморбидных тревожных нарушений не отмечалось в анамнезе гипомании, вызванной терапией (Masi et al., 2001). По результатам проведенного позже испытания сообщалось, что возникшая вследствие лечения гипомания чаще встречалась у детей и подростков с сопутствующим ОКР – 30 против 22% без ОКР (Masi et al., 2004). В третьем исследовании наблюдали выраженное повышение риска гипомании, вызванной лечением, у детей и подростков с предшествующими тревожными расстройствами (Faedda et al., 2004). В каждом из этих испытаний пациенты молодого возраста получали обычное лечение стабилизаторами настроения. В последних руководствах, в связи с высоким риском маниакальных эпизодов, развившихся вследствие терапии и/или провокации быстрой цикличности, рекомендуют подходить к лечению больных БПР и сопутствующей тревогой с осторожностью, но без различий (Kowatch et al., 2005). Кроме того, в свете данных о том, что тревожные расстройства часто предшествуют БПР, в частности у детей лиц с БПР, настоятельно рекомендуется перед назначением антидепрессантов проводить тщательный скрининг на предмет наличия маниакальных или гипоманиакальных симптомов в анамнезе. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является методом с наилучшим соотношением польза – риск в лечении тревоги у пациентов молодого возраста с БПР. Подобным образом, КПТ следует рассматривать в качестве метода первой линии терапии при депрессии у детей с БПР. Однако по причине эффективности СИОЗС при тревожных расстройствах в молодом возрасте, в частности в сочетании с КПТ, этот класс препаратов является значимым вариантом лечения у детей с БПР и тревожными расстройствами, но при этом необходим тщательный мониторинг. Оценивая риск развития мании, вызванной терапией, у детей с БПР следует изучить степень семейной отягощенности БПР и наличие сопутствующего тревожного расстройства у родителей, страдающих БПР (Goldstein et al., 2010; Wozniak et al., 2002).

Лечение БПР с коморбидными тревожными симптомами/расстройствами

Резюме

1. Лишь в небольшом количестве исследований изучали исключительно БПР с коморбидными тревожными симптомами/расстройствами, но увеличивается количество данных, которые могут помочь принять информированное решение у пациентов с БПР и тревогой.

2. Учитывая недостаточное количество данных о лечении, проведенные исследования в значительной степени повлияли на различия уровней доказательств и рекомендаций. В ходе незначительного числа сравнительных испытаний был получен перечень возможных вариантов терапии без четких алгоритмов.

3. Атипичные антипсихотики и габапентин, в отношении которых также имеются доказательства эффективности при первичных тревожных расстройствах, применяются при тревожных симптомах у лиц с БПР.

4. Другие препараты, эффективные при первичных тревожных расстройствах (например, прегабалин), не изучали у пациентов с БПР и тревогой, поэтому рекомендации основаны исключительно на мнении экспертов.

5. Существует большое количество данных о возможных отличиях тяжести побочных эффектов и неблагоприятных результатах лечения БПР и тревоги по сравнению только с БПР.

Общие рекомендации

1. Общая стратегия заключается, прежде всего, в обеспечении адекватной стабилизации настроения, прежде чем рассматривать определенные виды лечения тревожных симптомов. Следует использовать «разумный» подход при выборе стабилизаторов настроения, а также параллельно применять психологические и фармакологические виды лечения.

2.Некоторые атипичные антипсихотики и антиконвульсанты обладают достаточными доказательствами и клиническими наблюдениями, чтобы рекомендовать их в качестве первой или второй линий лечения у пациентов с БПР и коморбидной тревогой.

3. Антидепрессанты следует применять с осторожностью. Хотя клинический опыт указывает, что у некоторых пациентов с БПР эффективны серотонинергические антидепрессанты с анксиолитическими свойствами, существует значимый риск дестабилизации заболевания, особенно у пациентов молодого возраста. Используя антидепрессанты, следует убедиться в адекватной стабилизации настроения и обязательно вести тщательный мониторинг маниакальных симптомов, вызванных лечением.

4. Несмотря на то что кратковременное и быстрое ослабление тревожных симптомов с помощью бензодиазепинов немаловажно в клинической практике, клиницисты должны проводить внимательный мониторинг любых ранних признаков злоупотребления/зависимости.

5. КПТ следует рассматривать в качестве варианта лечения первой линии при ведении тревоги у детей и подростков с БПР.

6. Стандартные анализы пользы/риска и принятые в руководствах рекомендации по мониторингу (например, метаболических показателей при использовании атипичных антипсихотиков) применимы при назначении любых видов лечения БПР и тревоги.

БДР с коморбидными симптомами тревоги и/или тревожными расстройствами

Депрессивные и тревожные расстройства относятся к одним из наиболее распространенных психических патологий. Так, 30-50% взрослых пациентов с БДР имеют коморбидное тревожное нарушение (Andrade et al., 2003). Около половины взрослых с тревожными расстройствами имеют диагностированное депрессивное заболевание. Коморбидные тревога и депрессия часто рецидивируют, протекают хронически и в значительной мере связаны с заболеваемостью и смертностью.

У взрослых, как правило, тревога и депрессия повышают риск академических, профессиональных и межличностных трудностей, которые сохраняются после завершения острого эпизода.

Рекомендации по лечению

В некоторых работах сообщается, что пациенты с БДР и сопутствующей тревогой хуже отвечают на фармакотерапию, чем таковые только с БДР (Brown et al., 1996; Ninan et al., 2001). При вторичном анализе исследования STAR*D сообщалось о меньшем уровне терапевтического ответа, более продолжительном времени до развития улучшения и большем бремени побочных эффектов у лиц с тревожной депрессией (Fava et al., 2008). Однако не во всех исследованиях наблюдали отличия терапевтического ответа; нет хорошей доказательной базы в отношении значимых изменений в тактике лечения БДР при наличии коморбидных тревожных симптомов. В работе Panzer представлен обзор 28 РКИ с применением антидепрессантов, где отмечено отсутствие отличий между препаратами в плане редукции депрессивных или тревожных симптомов у пациентов с БДР, у которых имели место умеренные/тяжелые тревожные симптомы.

Руководство CANMAT по фармакологическому лечению БДР у взрослых было опубликовано в 2009 г.

В данной работе не повторяются принципы и рекомендации, содержащиеся в руководстве, но в целом, не было выявлено доказательств, в свете которых терапия пациентов с БДР и сопутствующими тревожными симптомами отличалась бы существенно. В третьем издании практического руководства Американской психиатрической ассоциации по лечению большого депрессивного расстройства (2010) также рассмотрены доказательные данные в отношении терапии БДР и сопутствующей тревоги. Важно то, что как депрессивные, так и тревожные симптомы могут хорошо отвечать на фармакотерапию. Многократно подчеркивалась необходимость инициации лечения с низких доз с постепенным и медленным их повышением, для того чтобы избежать обострения тревоги. Также признавали роль дополнительной терапии бензодиазепинами.

Изучали вопросы дополнительного использования антипсихотиков, габапентина, прегабалина и других антиконвульсантов при лечении как депрессивных, так и тревожных симптомов. Хотя данные о применении этих медикаментов у лиц с БДР и коморбидными тревожными симптомами ограниченны, в последних руководствах эти средства рассматриваются как обоснованный вариант терапии для пациентов, которые не отвечают на препараты первой линий фармакотерапии (антидепрессанты).

Относительно отдельных коморбидных расстройств, некоторые данные свидетельствуют о существовании различий между препаратами. Например, сертралин был столь же эффективен и лучше переносился, как и имипрамин у пациентов с БДР и ПР (Lepola et al., 2003). Также сертралин был более эффективен, чем дезипрамин, у больных БДР и ПТСР. Есть огромное количество доказательных данных в пользу применения серотонинергических антидепрессантов в лечении первичных тревожных симптомов (Canadian Psychiatric Association, 2006); представляется подтвержденным использование СИОЗС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) в качестве препаратов первой линии у пациентов с коморбидными депрессией и тревогой.

БДР и ПТСР

Более 80% лиц с ПТСР также страдают другими психическими расстройствами, в том числе БДР или БПР. От 21 до 94% пациентов с ПТСР имеют сопутствующую депрессию, 39-97% – сопутствующую тревогу и 11-67% – тревогу, депрессию и ПТСР (Brady et al., 2003).

В литературе упоминаются несколько моделей коморбидности. Есть данные, поддерживающие, как минимум, четыре типа взаимосвязи между ПТСР и депрессией, в числе которых:

• ПТСР повышает риск депрессии;

• депрессия повышает риск ПТСР;

• оба расстройства имеют общие факторы риска;

• перекрытие (наложение) симптомов.

Точная природа взаимодействий депрессии и ПТСР отличается у разных пациентов, но для определения прогноза и планирования лечения важно рассматривать этиологические факторы. В большинстве случаев ПТСР является доминирующим расстройством после травмирующих событий, которое затем приводит к развитию сопутствующих тревоги и БДР.

Коморбидные психические расстройства усугубляют прогноз при ПТСР и создают значительные трудности в лечении. Пациенты с коморбидными БДР и ПТСР характеризуются более тяжелыми симптомами ПТСР и депрессии, трудностями психосоциальной адаптации, сложными паттернами нарушений сна и большим количеством дней утраты трудоспособности. Как в эпидемиологических, так и клинических исследованиях было показано, что среди лиц с тревожными расстройствами ПТСР является значимым предиктором суицидальных намерений и попыток.

Вероятно, комбинация таких факторов, как генетические, неблагоприятные события ранней жизни и продолжающиеся психосоциальные стрессы создает предрасположенность для развития БДР и ПТСР (Southwick et al., 2005). Некоторые схожие нейроанатомические и нейрохимические изменения связывают с хроническим ПТСР, а также отмечают у пациентов с рецидивирующим БДР. В моделях депрессии и ПТСР у животных выявляют торможение развития и функций нейронов гиппокампа, и эти изменения происходят непосредственно после стресса. Подавление гиппокампа обратимо под действием антидепрессантов и других средств для лечения депрессии, в том числе физических упражнений, однако такое влияние на клинические проявления не вполне понятно. Поэтому эти данные следует интерпретировать с осторожностью. Также неясно, насколько отличается действие препаратов или психотерапии на нейрогенез, в зависимости от того, страдает ли пациент ПТСР, БДР или обоими расстройствами, но существует достаточно информации, поддерживающей возможную этиологическую взаимосвязь этих заболеваний (DeCarolis & Eisch, 2010).

В метаанализе всех опубликованных исследований с применением структурной магнитно-резонансной томографии у лиц с ПТСР сообщается о меньшем объеме гиппокампа у пациентов по сравнению со здоровыми контрольными субъектами (Kitayama et al., 2005). В ряде испытаний показано, что уменьшение объема гиппокампа не является специфичным для ПТСР, и подобные данные были получены при изучении больных депрессией. В исследованиях с участием детей не сообщали о корреляции между объемом гиппокампа и ПТСР. По другим данным, пережитое травмирующее событие вызывает снижение функционирования гиппокампа (Bremner et al., 1999). В нескольких испытаниях у пациентов с ПТСР отмечали нарушение активации гиппокампа при выполнении заданий на вербальную декларативную память.

Рекомендации по лечению

Обычно рекомендации по лечению ПТСР включают психологические и фармакологические стратегии. К сожалению, уровень ремиссии при ПТСР низкий, даже когда применяют препараты первой линии. В систематическом обзоре, опубликованном в 2008 г., было выявлено 1583 ссылки на работы, касавшиеся лечения ПТСР (Berger et al., 2009). Однако существует ограниченное количество публикаций, где непосредственным образом изучали вопросы лечения пациентов с ПТСР и коморбидным аффективным расстройством. Поэтому уровни доказательств для различных видов терапии не приводятся, поскольку они неприменимы непосредственно при этой коморбидности.

КПТ, особенно продолжительная, является психотерапевтическим методом, в отношении которого имеется наибольший объем эмпирических доказательных данных. Многие другие подходы эффективны в лечении ПТСР, в том числе межличностная и осознанная (mindfulness-based) когнитивная терапия. В Кокрановском систематическом обзоре был сделан вывод, что психологическое лечение может улучшать симптомы травматического стресса и вторичные депрессивные симптомы (Bisson & Andrew, 2005). На сегодняшний день лучшие доказательства эффективности относятся к КПТ, сосредоточенной на травме, и десенсибилизации посредством движения глаз и репроцессинга (ДПДГ), и эти подходы должны быть доступны для пациентов с ПТСР (хотя в клинической практике сообщают лишь о минимальных эффектах ДПДГ).

Авторы нескольких обзоров пришли к выводу о том, что отсутствуют доказательства, четко указывающие на более высокую эффективность и лучшую переносимость какого-либо класса антидепрессантов для лечения ПТСР. Однако в самых крупных исследованиях и большинстве работ по проблеме сообщается об эффективности СИОЗС (Stein et al., 2006). На фоне лечения СИОЗС терапевтический ответ редко превышает 60%, а ремиссии достигают 20-30% пациентов (Berger et al., 2005). Исследования по применению СИОЗСН, в частности венлафаксина и дулоксетина, являются многообещающими, однако уровни терапевтического ответа и достижения ремиссий такие же, как и в испытаниях СИОЗС; венлафаксин не оказывает значимого влияния на симптомы повышенной возбудимости. В небольшом проспективном испытании электроконвульсивная терапия приводила к регрессу основных симптомов ПТСР, независимо от благоприятного влияния на депрессивные симптомы. Авторы отмечали, что такое лечение является терапевтической опцией для пациентов с тяжелым и хроническим ПТСР, рефрактерным к фармакотерапии и КПТ (Margoob et al., 2010).

Существует сравнительно небольшое количество исследований, в которых изучали эффективность комбинаций препаратов у пациентов с ПТСР, не ответивших на терапию первой линии. Есть хорошие, но ограниченные эмпирические доказательства, свидетельствующие о том, что лечение хронического ПТСР должно включать сочетание СИОЗС (или СИОЗСН) и КПТ (Ballenger et al., 2004). Полагают, что такая комбинация повышает эффективность лечения, а экспозиционная терапия может переноситься лучше при параллельном применении фармакотерапии (Marshall & Pierce, 2000). Однако в недавнем Кокрановском систематическом обзоре не было выявлено достаточных доказательств дополнительной пользы комбинированного лечения ПТСР (Hetrick et al., 2010).

При коморбидной ПТСР и депрессии, как и при других тревожных расстройствах (например, ОКР, ПР) с сопутствующей депрессией, антидепрессанты назначают в более высоких дозах. У пациентов с ПТСР наблюдаются частые соматические жалобы (например, боли в теле, суставах, головные боли, желудочно-кишечный дискомфорт) и может отмечаться повышенная склонность к развитию побочных эффектов препаратов, в частности в начале лечения, когда вероятность их развития намного выше. Терапию следует начинать с низкой дозы, затем постепенно повышать до высокой, что позволяет ограничить количество побочных реакций и достичь эффективных дозировок у данной группы пациентов. Как и в исследованиях при участии лиц с другими тревожными расстройствами, терапевтический ответ и ремиссия наступают позднее, чем при лечении только БДР. Адекватная попытка применения антидепрессантов при ПТСР при правильной титрации дозы может занимать более 12 недель.

Часто после терапии отмечают резидуальные симптомы, поэтому назначение комбинированного лечения при ПТСР является правилом, а не исключением, что также справедливо и для коморбидного БДР. Расширяется доказательная база в отношении применения антипсихотиков и антиконвульсантов при ПТСР, но данные об их назначении у лиц с ПТСР и коморбидными аффективными расстройствами ограниченны. Для терапии пациентов с ПТСР и депрессией часто применяют комбинации препаратов, подобные тем, которые используют при резистентной депрессии (два антидепрессанта или дополнение антипсихотиком второго поколения или антиконвульсантом); по причине высокой частоты гнева, ажитации, раздражительности и дискомфорта при этих коморбидных состояниях дополнение терапии антипсихотиками и антиконвульсантами является распространенной клинической практикой.

КПТ в лечении БДР и тревоги

Большинство клиницистов и исследователей согласны с центральной ролью КПТ в лечении пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Однако данные об эффективности КПТ при депрессии и коморбидном ГТР противоречивы.

Генерализованное тревожное расстройство

Mitte (2005) провел метаанализ 65 исследований, в которых сравнивали медикаментозное лечение и КПТ. Автор сообщил, что КПТ превосходила плацебо и отсутствие терапии в плане влияния на депрессивные и тревожные симптомы (уровень 1), а также по оценкам качества жизни. Сравнения КПТ и фармакотерапии неоднозначны: анализы, включавшие только КПТ и медикаментозное лечение, не выявили значимых отличий в эффективности между этими терапевтическими подходами. Как и фармакотерапия, КПТ может приводить к регрессу симптомов ГТР и депрессии. Таким образом, результаты лечения были одинаковыми; так, в нескольких исследованиях отмечали, что при депрессии и ГТР эффективность КПТ снижается, а другие указывали на отсутствие такой взаимосвязи или даже улучшение результатов терапии.

Паническое расстройство

Данные о влиянии на терапевтический ответ при лечении КПТ коморбидных ПР и БДР, подобно исследованиям при ГТР, противоречивы. Rief et al. изучали влияние групповой КПТ у пациентов с ПР и коморбидной депрессией и без депрессии (n = 80; 44% с коморбидным БДР). Несмотря на более высокие оценки до и после лечения, терапевтический ответ у лиц с ПР и БДР не отличался от такового у больных, страдающих только ПР. В другом исследовании при участии амбулаторных пациентов с ПР и агорафобией, коморбидной тревогой и/или депрессией сообщали об улучшении во всех трех группах с меньшей вероятностью рецидивов коморбидной депрессии на фоне КПТ (van Balkom et al., 2008). Согласно результатам недавнего метаанализа, КПТ не превосходит плацебо при вторичной депрессии у больных ПР (Hofmann et al., 2008). Таким образом, опираясь на предварительные данные, нет оснований считать, что результаты КПТ при коморбидных депрессии и ПР с агорафобией хуже, однако отмеченный регресс депрессивных симптомов не являлся значимым.

Социальные фобии

В исследованиях сообщалось, что наличие коморбидной депрессии при социофобии является сильным предиктором отсутствия терапевтического ответа на лечение КПТ (Chambless et al., 1997). При коморбидных БДР и социофобии, когда первичной целью лечения является социальная тревога, КПТ производит умеренный/сильный эффект на вторичную депрессию (сила эффекта – 0,67 и 0,70 соответственно). Доступные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что коморбидные депрессия и социофобия оказывают негативное влияние на результаты КПТ. Однако, в противоположность данным при ПР с агорафобией, эффективное снижение социальной тревоги, видимо, конвертируется в умеренный/сильный терапевтический эффект при депрессии. Однако в немногих исследованиях отмечали, что эта редукция приводит к достижению ремиссии при БДР.

Обсессивно-компульсивное расстройство

В исследованиях, в которых изучали эффективность КПТ (например, профилактика посредством экспозиции/реакции) у депрессивных пациентов с ОКР, отмечали значимое снижение терапевтического ответа (Steketee et al., 2001). Высказывали мнение, что уменьшение терапевтического ответа на КПТ обусловлено: индукцией большей реактивности во время экспозиционных упражнений; препятствиями естественному течению привычных реакций на стимулы как во время сессий, так и между ними; снижением мотивации, необходимой для КПТ. Эти предполагаемые препятствующие механизмы могут особым образом повышать тяжесть депрессии. В одном исследовании было выявлено, что в группах лиц с ОКР без депрессии и с легкой/умеренной депрессией имели место значимые терапевтические эффекты, тогда как у больных ОКР и тяжелой депрессией (оценка по шкале исследования депрессии Бека >30) наблюдались худшие результаты, и ни у одного пациента этой группы «не намечался» терапевтический ответ (Albert et al., 2008). Overbeek et al. изучали последовательное применение фармакотерапии у лиц с ОКР (с/без депрессии) после профилактики посредством экспозиции/реакции и показали, что несмотря на то что обе группы отвечали на комбинированное лечение, пациенты с обоими расстройствами имели больше резидуальных симптомов. Таким образом, рассмотренные данные указывают на то, что наличие депрессивных симптомов или диагноза БДР влияет на результаты КПТ при ОКР. Немногие исследователи обращались к вопросам регресса депрессивных симптомов после успешного лечения ОКР посредством КПТ.

Коморбидное тревожное расстройство у детей и подростков с БДР

Примерно 25-50% детей и подростков с депрессией страдают коморбидными тревожными расстройствами, эти показатели еще выше в группах пациентов с терапевтической резистентностью и умеренной/тяжелой депрессией по сравнению с таковыми с легкой/умеренной депрессией. По данным большинства обсервационных исследований сообщается, что тревожные расстройства значимо не влияют на продолжительность, выздоровление или рецидивы депрессии у детей и подростков. Однако также существует ряд противоречивых данных, и действительно, результаты крупных РКИ свидетельствуют о том, что тревога затрудняет лечение БДР (Sanford et al., 2005; Brent et al., 2008; March et al., 2004). В отличие от злоупотребления психоактивными веществами и поведенческих расстройств было выявлено, что тревога не влияет на риск суицидальных намерений и суицидальность у детей и подростков с БДР. Однако ПР оказывает независимое влияние на суицидальность у лиц молодого возраста (Bridge et al., 2006).

Рекомендации по лечению

Известна значимость сопутствующей тревоги у детей и подростков с БДР. В нескольких исследованиях психосоциальной терапии отмечали, что коморбидная тревога может выступать в роли предиктора или модератора терапевтического ответа при БДР. В исследовании по лечению депрессии у подростков (TADS) было рандомизировано 439 пациентов для приема флуоксетина, плацебо, проведения КПТ или комбинации КПТ и флуоксетина (Curry et al., 2007). Тревога в начале наблюдения являлась негативным предиктором терапевтического ответа, но в группе лечения влияла на результат. В исследовании терапии депрессии у подростков, резистентной к СИОЗС (TORDIA), 334 па- циента были рандомизированы для приема различных СИОЗС, венлафаксина, КПТ дополнительно к различным СИОЗС или КПТ в сочетании с венлафаксином (Brent et al., 2008). Тревога в начале исследования и к 12-й неделе была связана с меньшей вероятностью ремиссии после 24-й недели (Emslie et al., 2010). Влияние КПТ (дополненной другим СИОЗС или венлафаксином) на депрессивные симптомы к 12-й неделе было в три раза выше среди подростков с коморбидными тревожными симптомами по сравнению с пациентами без таковых (Asarnow et al., 2009). Таким образом, тревога представляется негативным предиктором результатов лечения у подростков с БДР; сочетание фармакотерапии и КПТ может быть более эффективным у подростков с резистентным БДР и коморбидной тревогой.

Лечение БДР с коморбидными тревожными симптомами/расстройствами

Резюме

1. Отсутствуют доказательные данные, в свете которых следовало бы значительно изменить подходы к фармакологическому лечению БДР при коморбидной тревоге.

2. Во многих РКИ изучали влияние КПТ при коморбидных депрессивных и тревожных расстройствах, в них часто применяли оценочные шкалы (например, шкала депрессии Бека), а не диагностику аффективного расстройства в соответствии с DSMIVTR.

3. Для пациентов с коморбидными депрессией и социофобией или ОКР более высокий уровень депрессии постоянно являлся предиктором худшего терапевтического ответа на лечение КПТ.

4. У пациентов с коморбидными депрессией и ПР с агорафобией или ГТР депрессия оказывает одинаково умеренное влияние на терапевтический ответ на лечение КПТ.

5. Существует немного данных, свидетельствующих о том, что оценки депрессии после КПТ могут согласовываться с подверженностью риску рецидива тревожного расстройства, если не полностью вылечена депрессия.

6. Существует ограниченное количество данных относительно лечения аффективных и тревожных симптомов у пациентов с коморбидными аффективным расстройством и ПТСР. Однако несколько видов терапии первой линии для ПТСР без коморбидности могут быть рекомендованы для пациентов с БДР и ПТСР, основываясь на данных высокого уровня для расстройств без коморбидности и положительном клиническом опыте.

7. Представляется, что тревога – негативный предиктор результатов лечения БДР у детей и подростков.

Общие рекомендации

1. Последние канадские и американские руководства по лечению БДР применимы для пациентов с коморбидной тревогой, ряд доказательств поддерживают применение СИОЗС/СИОЗСН в качестве препаратов первой линии лечения.

2. Лечение антидепрессантами рекомендуется начинать с низких доз, которые медленно повышаются до высоких; это может занять > 12 недель.

3. У пациентов с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами, получающими КПТ, если депрессия является тяжелой и/или соответствует диагностическому порогу, в первую очередь рекомендуются усиленное лечение депрессии, успешное завершение экспозиционных заданий и домашние задания в период между сессиями. Терапии тревожного расстройства следует уделить внимание во вторую очередь. Если тяжесть депрессии является легкой/умеренной или диагностически подпороговой, первичная задача лечения – тревожное расстройство с минимальными адаптациями КПТ. Однако при успешной терапии тревожного расстройства первичной целью должны стать непосредственно депрессивный эпизод или редукция резидуальных симптомов депрессии до достижения ремиссии, чтобы снизить риск рецидива.

4. У пациентов с депрессией и коморбидным ПТСР в качестве первой линии лечения рекомендуются КПТ (сосредоточенная на продолжительной экспозиции), СИОЗС и СИОЗСН или комбинация СИОЗС/СИОЗСН и КПТ.

5. У лиц с депрессией и коморбидным ПТСР, которые не отвечают на терапию первой линии, авторы руководства, полагаясь на свой клинический опыт (поскольку отсутствуют данные), считают необходимым рассмотреть использование дополнительно атипичных антипсихотиков и антиконвульсантов, особенно в случаях повышенного гнева, раздражительности и дискомфорта.

6. Не следует рассматривать ДПДГ в качестве первичного лечения коморбидных ПТСР и депрессии.

7. Комбинация фармакотерапии и КПТ может быть эффективной у подростков с резистентным к лечению БДР и коморбидной тревогой.

Выводы

В данной работе представлены доступные данные об этиологии, клинических проявлениях сопутствующих друг другу аффективных и тревожных расстройств и терапевтических подходах к лечению. Несмотря на недостаточное количество доказательных данных, с течением времени приходит более четкое понимание методов и подходов, необходимых для эффективной помощи таким больным. Рекомендуется обращать тщательное внимание на правильное выявление сопутствующей тревоги у пациентов с БПР или БДР, а также применять доказательные и клинически обоснованные подходы при лечении.

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.canmat.org