Раздел:
- Актуально

Организация психиатрической помощи во Франции

В 60-х гг. ХХ ст. организация психиатрической помощи во Франции принципиально изменилась. Под влиянием культурной революции, с развитием психоанализа, созданием новых эффективных препаратов и вследствие выступлений врачей против карцеральной системы пожизненного заключения в психиатрических больницах сформировались юридические и практические основы современной системы государственного лечения в психиатрии. Министерские декреты 1960 и 1970 гг. установили структуру современных психиатрических заведений и оказания помощи в них. Возвращение пациента к полноценной нормальной жизни стало основополагающим принципом психиатрического лечения во Франции и главной задачей врачей-психиатров. Однако, несмотря на положительные изменения в системе здравоохранения, потребление антидепрессантов во Франции – одно из самых высоких в мире. По данным официальной статистики, свыше 5 млн французов, среди которых 120 тыс. детей и подростков, принимают антидепрессанты и психотропные препараты. Это втрое выше, чем в других странах Евросоюза. Ежегодное потребление всех типов «пилюль счастья» – антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков и гипнотических препаратов – составляет 80-109 млн упаковок. Но несмотря на то, что жители Франции – чемпионы по потреблению психотропных средств, в стране большое количество пациентов с депрессивными расстройствами, которые не получают адекватного лечения.

Для того чтобы получить более четкое представление о том, кто и как оказывает помощь таким больным, следует познакомиться с организацией психиатрической помощи во Франции, с ее обширным клиническим и социальным потенциалом.

На сегодняшний день в организации здравоохранения Франции прослеживаются две общие тенденции: децентрализация управления системой медицинских услуг и сокращение сроков пребывания в стационаре. Все медицинские заведения общественного здравоохранения делятся на государственные и частные. Код здравоохранения определяет типы учреждений.

По данным министерства труда, занятости населения и здравоохранения Франции, в стране насчитывается 2710 медицинских заведений на 417 тыс. койко-мест, из них 956 в государственном ведении: 33 региональных и университетских госпиталя, 810 госпитальных центров, 90 психиатрических и 23 в категории прочие. В частном секторе имеется 707 некоммерческих больниц социального страхования и обеспечения, 1047 ком- мерческих клиник, 140 психиатрических.

Государственные больницы делятся по территориальному и отраслевому принципам: национальные, областные (обычно они же являются учебно-исследовательской базой медицинских университетов), больницы широкого профиля и специализированные психиатрические госпитали. Отраслевые направления выделяют общую медицину, хирургию/гинекологию, онкологию и психиатрию. Военные госпитали находятся в ведении Министерства обороны. Большинство государственных психиатрических учреждений объединено в «секторы» и привязано к географическим зонам. В настоящий момент на территории Франции насчитывается 817 секторов общей психиатрии для взрослых, 321 детской и подростковой психиатрии, и 26 для заключенных. Из них 65% прикреплены к специализированному госпитальному центру, а 35% – к общему или университетскому госпитальному центру. Каждый сектор состоит из лечебных подразделений, таких как госпитальный специализированный центр, медико-психологический центр, дневной стационар, центр полной госпитализации, центр амбулаторного приема, центр реабилитации и др. Мультидисциплинарные бригады обеспечивают превентивные мероприятия, первичную медицинскую помощь, профильное лечение и последующую социальную интеграцию больных на подведомственной территории.

Что касается самого понятия «психические расстройства», то оно включает широкий ряд функциональных нарушений различной степени тяжести. По данным официальной статистики, 1% пациентов страдают шизофренией, 11% имели, как минимум, 1 депрессивный эпизод, 13% знакомы с приступами беспокойства или панических атак. Смертность по причине психических расстройств составляет 3% от общего числа.

Собственно лечебный процесс может быть организован как с госпитализацией, так и без нее. Госпитализация проводится в психиатрические клиники. Они предоставляют все услуги и оборудованы для предупреждения, выявления, диагностики, терапии и последующей реабилитации больных. Госпитализация может быть полного и частичного типа. Полная госпитализация подразумевает необходимость круглосуточной терапии и наблюдения в стенах больницы. Дневная госпитализация обеспечивает поливалентное, индивидуальное или интенсивное лечение. Обычно, помещения дневных стационаров имеют более «домашний» интерьер, чем в стационаре. Ночная госпитализация позволяет пациентам, сохранившим или восстановившим возможность функционировать автономно в течение дня, получать необходимую терапию и находиться под наблюдением в ночное время. Также может быть выполнена госпитализация в домашних условиях, обусловленная состоянием пациента и требующая особой организации со стороны межпрофильной бригады. Кроме того, существуют кризовые центры, которые предназначены для экстренных случаев и обычно находятся в госпитальных стенах, рассчитаны на несколько койко-мест и краткосрочное пребывание пациента.

Лечение без госпитализации организовано по двум направлениям: структуры приема и ориентации открытого типа, а также структуры реабилитации пациентов. Важную роль в оказании помощи без госпитализации играют медико-психологические центры (СМР). Обычно они располагаются вне госпиталей и обеспечивают консультации всем желающим – по направлению врача либо по собственной инициативе. СМР не только консультируют, но и проводят амбулаторное лечение, визиты на дом. Они обеспечивают постгоспитальную терапию и социальную интеграцию. Первичный и текущий прием осуществляют медицинские сестры. Они «ведут» пациентов, координируют встречи с психиатром, психологом, социальными работниками. Совместно с врачами медицинские сестры разрабатывают проект лечения, выполняют необходимые административные и финансовые демарши, помогают пациентам в организации повседневной жизни в интересах терапии.

Кроме того, существуют медико-психолого-педагогические центры (СМРР), которые занимаются выявлением, диагностикой и лечением психических и поведенческих расстройств у детей и подростков. Они работают в тесном контакте с центрами защиты детей и материнства, школами, социальными и педагогическими, психиатрическими службами. Важную роль играют реабилитационные центры, которые призваны продолжить работу по восстановлению и социальной реабилитации пациентов и их интеграцию в общество.

Только медикаментозное лечение не может дать длительных положительных результатов. Ведь жизнь пациента проходит в социуме, а не в вакууме. Она состоит из множества контактов, отношений, поступков. Крайне важно вывести человека из добровольной или вынужденной изоляции, помочь восстановить утраченные навыки (само собой, положительные), приобрести новые, необходимые для улучшения состояния и закрепить их, вернуть интерес к жизни. Эту задачу призваны решать реабилитационные заведения.

Работа терапевтических центров частичного цикла (САТРР) заключается в организации групповой терапии и поддержке пациента в повседневном автономном сущес-твовании. Обычно САТРР продолжает вести пациентов СМР. Они заново учат построению отношений с окружающими, выполнению повседневных обязанностей. Работа с больными носит менее регулярный характер, чем в СМР, поскольку зависит от результатов реабилитации пациента в социуме.

Существуют также такие «необычные» структуры, которые для удобства можно назвать «терапевтические квартиры». Их задача – возвращение пациентов к полноценной социальной жизни. Структура предоставляет нескольким лицам с тяжелым психиатрическим диагнозом жилье (в городе или сельской местности) на ограниченный период времени и под медицинским наблюдением. Каждый участник проекта вовлечен в решение бытовых вопросов повседневной жизни (стирка/уборка/питание) внутри и вовне. В этом случае место проживания является терапевтическим инструментом в сочетании с медикаментозным и психологическим лечением в СМР. Результаты данного вида терапии положительны, но достаточно сложны в организационном плане.

Кроме того, существуют «терапевтические ателье», которые нацелены на восстановление навыков трудовой и социальной деятельности. Данные структуры отличаются от ателье трудотерапии в психиатрическом госпитале, где пациентам предлагают рукоделие либо изобразительные средства самовыражения. Они располагаются вне больничного периметра, то есть в реальной жизни и, среди прочего, позволяют больным ознакомиться с новыми видами мануальной, художественной деятельности или даже приобрести простую профессию. Вся работа ведется под руководством медицинского персонала.

Во Франции, как и в других странах, существуют определенные требования к специалистам в области психиатрии.

Так, психиатры – это врачи, имеющие специализацию по психиатрии, прошедшие 10-летний курс обучения, получившие государственный диплом и практикующие в рамках существующего законодательства. Обычно (в рамках госпитализации) психиатр координирует действия многопрофильной бригады специалистов для оказания психологической, соматической и социальной помощи пациенту. Также он взаимодействует с лечащим врачом-терапевтом, медико-социальными, образовательными и юридическими службами в превентивных целях.

Роль психолога заключается в оказании психологической поддержки, немедикаментозном лечении. В зависимости от специализации, психологи занимаются групповой, семейной, поведенческой терапией. Психологи должны иметь университетский диплом не ниже магистра психологии.

С недавнего времени (2010 г.) психотерапевт должен обладать дипломом государственного образца и обязательно пройти курс психопатологии либо иметь 5 лет подтвержденной практики до 2010 г. и пройти курс дополнительной подготовки (150 часов). Несмотря на попытки государства упорядочить деятельность этих специалис-тов, остается много неясностей в статусе психотерапевтов как медицинских работников.

В отношении психоаналитиков не существует приз-нанных государственных дипломов. Да и статус психоаналитика не имеет официального признания. Чтобы стать сертифицированным специалистом, следует пройти 6-летнюю аналитическую подготовку и быть членом официальной профильной ассоциации. Кроме теоретических знаний, каждый психоаналитик должен пройти личный (дидактический) психоанализ у более опытного коллеги.

Принцип «не навреди» относится ко всем участникам оказания помощи. Пациент имеет право выбора – пойти к психиатру или психотерапевту. И там и там он может столкнуться с некомпетентностью. Но только в первом случае пациент будет более защищен с юридической точки зрения.

Немалую роль в процессе организации психиатрической поддержки населению играет средний медицинский персонал, который проходит трехлетнее теоретическое и практическое обучение. До недавнего времени существовало специализированное направление подготовки медсестер. Однако экономические реалии привели к упразднению этого вида обучения. Перечень обязанностей медсестер в психиатрии не ограничивается администрированием медикаментов и процедур. Они проводят собеседования при поступлении пациентов, оказывают психологическую поддержку, ведут журнал наблюдений, обеспечивают связь с социальными и патронажными службами, участвуют в разработке стратегии лечения. Специалисты по психомоторике, эрготерапевты, логопеды, психологи/педагоги и социальные работники также играют важную роль в процессе комплексной терапии и организации индивидуального подхода.

Оказание помощи пациентам психиатрического профиля и пребывания их в психиатрических стационарах юридически строго урегулировано. Законодательные акты обеспечивают правовую защиту не только пациента, но и врача. Пребывание больного в психиатрических лечебных учреждениях четко регулируется законодательством, продолжительность и тип которого определяется в соответствии с законом от 5 июля 2011 г.

В новой редакции закона уже не используется термин «госпитализация», его заменили словом «лечение», подразумевая большую гибкость. Пациент, давший свое согласие на терапию психиатрического расстройства, госпитализируется по «свободному типу». За пациентом сохраняются его гражданские права, свобода волеизъявления, право голосования на выборах. Никакое медицинское вмешательство не может быть осуществлено без предварительного согласия больного на лечение, кроме случаев недееспособности либо угрозы жизни себе и окружающим. Согласие имеет обратимый характер – пациент может отозвать его.

Каждый больной имеет право на доступ к информации о своем состоянии здоровья (прямой доступ либо через врача). Больницы обеспечивают медицинское сопровождение, позволяющее пациентам получать и понимать информацию о своем здоровье.

Среди других прав пациента – право обращения к административной власти (Префект, Президент Верховного суда, Прокурор Республики), специализированной медицинской комиссии; право на переписку, общение с адвокатом, врачом; право голоса; участие в религиозной либо философской службе в соответствии со своими убеждениями. В случае опеки или попечительства данные права имеют адаптированный вариант.

Когда речь идет о принудительной госпитализации, закон четко разграничивает госпитализацию по просьбе третьего лица и собственно принудительную. Принудительная госпитализация при психических расстройствах проводится только в сертифицированных заведениях. Этот тип подразумевает помещение под медицинский надзор по просьбе третьего лица или по неотложным медицинским показаниям в случае угрозы здоровью больного или окружающим; назначение психиатрического лечения по решению представителя государства, когда пациент представляет опасность для общественного порядка; срочная госпитализация ввиду неминуемой угрозы жизни и невозможности получить заявку от третьего лица.

Все принудительно госпитализированные больные находятся под наблюдением в течение 72 часов. Два медицинских заключения (через 24 часа и до 72 часов) должны подтвердить необходимость лечения. Существует целый ряд юридических аспектов терапии таких пациентов. Ограничение свободы перемещения возможно только по медицинским показаниям или вопросам безопасности больного.

В 2000 г. была разработана Хартия прав психически больных людей. В ней перечислены права и обязанности пациентов, в том числе и обязательство уважительного отношения к лечащему персоналу. Документ, среди прочего, обращает внимание на необходимость социально-профессиональной интеграции, с учетом способностей каждого. В нем перечислены профильные организации и их адреса для обращения. Обычно Хартия вручается больному при поступлении на лечение. Буклеты с ее текстом есть в свободном доступе в каждом СМР.

Подготовила Инна Роднева