Купирование клинических проявлений депрессии у пациентов пожилого возраста
Депрессия у лиц пожилого возраста является значимой причиной ухудшения качества жизни и госпитализации в специализированные учреждения вследствие развития у них поведенческих нарушений. Данное расстройство – частая причина суицидов среди пожилых пациентов, особенно у мужчин белой расы. Депрессия – это тяжелая ноша, ложащаяся на плечи лиц, осуществляющих уход за больными данной возрастной группы. Своевременная диагностика и лечение заболевания способствуют сокращению смертности и уменьшению страданий пациентов пожилого возраста и лиц, осуществляющих уход за ними. В статье N. Kotbi et al. «Depression in older adults: how to treat its distinct clinical manifestations», опубликованной в журнале Current Psychiatry (2010; Vol. 9, № 8), приведены рекомендации по лечению старческой депрессии, которые, главным образом, основаны на руководстве, составленном Alexopoulos et al. при поддержке Национального института здоровья (NIH), в которое также вошли мнения экспертов-клиницистов, специализирующихся на терапии этого расстройства.
Несмотря на высокую вариабельность проявлений и течения депрессии, выделяют следующие основные ее виды:
• большое депрессивное расстройство (БДР);
• сосудистая депрессия;
• дистимия;
• депрессия на фоне деменции, психоза, биполярного расстройства и нарушения исполнительных функций.
В большинстве случаев постановка диагноза в данной популяции выполняется на основании критериев DSM-IV-TR, однако клинические проявления депрессии у лиц пожилого возраста отличны от общепринятых. По сравнению с более молодыми пациентами с депрессией пожилые люди реже пребывают в подавленном состоянии, для них более характерно отсутствие эмоций. У больных пожилого возраста чаще отмечаются раздраженность и страх, чем грусть. Поведенческие симптомы транзиторны, часто повторяются, количество приступов колеблется от одного до нескольких в течение дня. Другие частые проявления депрессии у пожилых пациентов – потеря интереса к привычным для них занятиям, отсутствие мотивации, социальная отчужденность и снижение повседневной активности.
При первичном осмотре следует уточнить диагноз, тип, длительность, тяжесть депрессии и по возможности изучить биологическую, физиологическую и социальную составляющие жизни каждого пациента. Необходимо объективно оценить степень суицидальных интенций больного. В случае высокого суицидального риска или при наличии сложных медицинских или социальных условий, с которыми пациент не способен справиться самостоятельно, показана госпитализация.
Медикаментозные методы лечения
Униполярная депрессия
В качестве лечения униполярной старческой депрессии без психотических симптомов Alexopoulos et al. рекомендуют сочетание антидепрессантов и психотерапии (алгоритм 1).
Препаратами первой линии терапии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и венлафаксин. Альтернативой им могут быть трициклические антидепрессанты (ТЦА), бупропион и миртазапин. Среди СИОЗС в качестве начальной терапии рекомендовано назначение циталопрама, эсциталопрама и сертралина, реже – флуоксетина. Редкое применение пароксетина объясняется его антихолинергическими эффектами и свойством ингибировать цитохром P450 2D6, вовлеченный в процесс метаболизма некоторых часто назначаемых препаратов. Среди ТЦА предпочтение отдается нортриптилину. Также в исследованиях отмечена эффективность, хорошая переносимость и безопасность дулоксетина у пациентов с БДР. Для лечения тяжелой или резистентной униполярной большой депрессии применяют электросудорожную терапию (ЭСТ).
С целью терапии униполярной депрессии с психотическими симптомами авторы руководства рекомендуют сочетанное применение антидепрессантов и антипсихотиков или ЭСТ. Более предпочтительным является назначение нетипичных антипсихотиков, чем типичных. К наиболее популярным препаратам относят рисперидон, оланзапин и кветиапин. Имеются ограниченные клинические данные в отношении применения пациентами пожилого возраста арипипразола и зипрасидона. Многие эксперты-гериатры рекомендуют продолжать прием антипсихотиков в течение шести месяцев после достижения ремиссии и лишь затем постепенно снижать дозу.
В острый период заболевания для достижения ремиссии рекомендовано проведение 6-12-недельного курса терапии антидепрессантами с индивидуальным подбором доз. В случае наличия первичного эпизода большой депрессии в анамнезе пациента пожилого возраста антидепрессанты следует принимать в течение одного года после достижения ремиссии. Если в анамнезе имели место два эпизода большой депрессии, длительность приема антидепрессантов в подобранной дозе составляет не менее трех лет после достижения ремиссии. Пациентам с тремя эпизодами и более, тяжелым течением заболевания или суицидальным поведением рекомендована пожизненная поддерживающая терапия.
Биполярная депрессия
Для лечения биполярной депрессии без психотических симптомов больным пожилого возраста рекомендуется назначение препаратов, стабилизирующих настроение, в частности лития или вальпроата, как в виде монотерапии, так и в сочетании с антидепрессантами (алгоритм 2). При наличии психотической симптоматики показано сочетанное лечение средствами, стабилизирующими настроение, и атипичными антипсихотиками или ЭСТ.
Повышенный риск развития побочных эффектов у пациентов пожилого возраста и связанное с ними ухудшение переносимости лития ограничивает его применение в данной возрастной группе. Альтернативой препаратам, стабилизирующим настроение, могут быть атипичные антипсихотики. Несмотря на то что использование кветиапина и флуоксетина в сочетании с оланзапином хорошо изучено у лиц более молодого возраста, данные об их эффективности и переносимости у пожилых больных отсутствуют. Для предотвращения развития мании предпочтительно назначать антидепрессанты группы СИОЗС и бупропион, а не ТЦА. Также показана эффективность применения ламотриджина в качестве поддерживающей терапии у пациентов пожилого возраста с эпизодами биполярной депрессии (Sajatovic M. еt al., 2005).
Несмотря на отсутствие данных в отношении оптимальных доз препаратов, стабилизирующих настроение, и антидепрессантов для лиц пожилого возраста, в случае эффективности проводимой терапии ее следует продолжать без изменений в течение не менее 6-12 месяцев. После достижения ремиссии рекомендована постепенная отмена антидепрессантов и назначение поддерживающего лечения препаратами, стабилизирующими настроение.
 |
Депрессия при деменции
Наличие деменции у пациентов пожилого возраста практически не влияет на выбор терапии депрессии. Однако следует отметить необходимость более тщательного подбора препаратов, поскольку у таких больных повышается риск развития побочных эффектов. В практическом руководстве Американской психиатрической ассоциации рекомендуется назначение антидепрессантов пациентам с деменцией, жалующихся на снижение настроения (подавленность), независимо от соответствия их поведенческих нарушений критериям DSM-IV-TR для БДР.
Предпочтительным является назначение СИОЗС ввиду низкой частоты развития побочных эффектов на фоне приема препаратов данной группы. Средства второй линии терапии – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и венлафаксин. Следует избегать назначения ТЦА и других препаратов с антихолинергическим действием вследствие возможного развития побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы и когнитивного функционирования, за исключением тех случаев, когда терапия СИОЗС и СИОЗСН неэффективна или противопоказана. С недавних пор клиницисты воздерживаются от назначения пациентам с деменцией антипсихотиков, поскольку FDA было выпущено предупреждение «в черной рамке» о повышении уровня смертности в данной популяции на фоне их приема.
При назначении лицам с деменцией ЭСТ частоту проведения этой процедуры сокращают до двух сеансов в неделю, выполняя лишь унилатеральную стимуляцию, в связи с повышенным риском развития у них бредовых состояний. Существует недостаточное количество данных относительно безопасности применения ЭСТ для лечения депрессии у пациентов с деменцией.
Сосудистая депрессия
Согласно «гипотезе сосудистой депрессии», развитие симптомов заболевания обусловлено появлением гиперинтенсивных очагов в подкорковом белом веществе, свидетельствующих о дегенерации префронтостриарных проекций. В пользу данной гипотезы свидетельствует и факт сочетания депрессии с высоким сердечно-сосудистым риском. Эффективно купируют постинсультные депрессивные симптомы такие препараты, как сертралин, циталопрам, нортриптилин и тразодон.
Малая депрессия и дистимия
Несмотря на недоказанную эффективность приема антидепрессантов при малой депрессии (депрессивном состоянии, не доходящим по диагностическим критериям до диагноза БДР), для лечения данного заболевания и дистимии у пациентов пожилого возраста авторы руководства рекомендуют применение СИОЗС и психотерапии как в отдельности, так и в виде комплексного лечения. Депрессия, сопряженная с нарушением исполнительных функций, плохо поддается лечению СИОЗС. Основную надежду авторы возлагают на методы поведенческой психотерапии, в частности психотерапию, ориентированную на решение проблем.
Коморбидные заболевания
При наличии у пациента пожилого возраста патологий, способствующих развитию депрессии, в частности гипотиреоза, наряду с препаратами, направленными на терапию основного заболевания, назначают антидепрессанты. Однако если медицинская проблема является причиной развития депрессии, как, например, синдром отмены, сначала необходимо устранить эту причину, а при персистенции поведенческих симптомов назначить антидепрессанты.
Рефрактерная депрессия
При отсутствии ответа на терапию антидепрессантами, принимаемыми в адекватной дозе на протяжении установленного периода времени, в первую очередь следует убедиться в соблюдении таким пациентом надлежащего режима приема препарата. После исключения плохой приверженности к терапии необходимо обследовать больного на предмет наличия коморбидных психических или медицинских проблем или психосоциальных стрессовых факторов и пересмотреть исходный диагноз.
Если предпринятые меры оказались неэффективными, авторы руководства рекомендуют назначение препарата, относящегося к другому классу антидепрессантов:
• если пациент ранее принимал СИОЗС, возможно назначение венлафаксина XR или бупропиона SR;
• при исходной терапии ТЦА или бупропионом рекомендованы СИОЗС или венлафаксин XR;
• при начальной терапии венлафаксином XR рекомендован прием СИОЗС.
В случае частичного ответа пациента на лечение необходимо к исходному антидепрессанту добавить второй препарат – антидепрессант другого класса или лекарственное средство, потенцирующее его действие:
• при начальной терапии СИОЗС возможно добавление бупропиона, лития и нортриптилина;
• при приеме ТЦА или бупропиона рекомендовано добавление СИОЗС или лития;
• для повышения эффективности венлафаксина XR рекомендован литий.
В исследовании STAR*D, проведенном при поддержке Национального института психического здоровья и посвященном вопросам лечения резистентных форм депрессии у пациентов смешанных возрастных групп, показано, что при отсутствии ремиссии на фоне исходной терапии СИОЗС эффективным являлось назначение таких препаратов второй линии, как венлафаксин XR и бупропион SR. Отмечено повышение эффективности терапии СИОЗС при добавлении бупропиона SR. Кроме того, эффективность препаратов может быть усилена миртазапином, особенно при нарушении сна или аппетита. Показано, что лечение миртазапином в сочетании с венлафаксином является более эффективным и безопасным по сравнению с ингибитором моноаминооксидазы транилципромином. В некоторых исследованиях с участием пациентов молодого возраста отмечена эффективность и безопасность терапии СИОЗС в сочетании с буспироном (Appelberg B.G et. al., 2001), однако данный терапевтический подход еще недостаточно изучен у лиц пожилого возраста.
Нефармакологические методы лечения
Электросудорожная терапия
Безопасность, эффективность и быстрое достижение клинического ответа позволили ЭСТ стать одним из важнейших методов нефармакологического лечения. Показаниями к проведению ЭСТ у пациентов пожилого возраста являются тяжелые или психотические формы большой депрессии, высокий уровень суицидального риска, кататония и выраженное истощение, сопряженное с отказом от пищи. Также возможно назначение ЭСТ при неэффективности медикаментозного лечения, его непереносимости, либо при наличии коморбидных состояний, исключающих прием антидепрессантов.
ЭСТ может широко применяться у больных пожилого возраста ввиду низкой частоты осложнений. Выполнение лабораторных исследований и предварительные консультации профильных специалистов позволяют минимизировать риск развития таких побочных эффектов, как сердечно-сосудистые нарушения, делирий и падения. Антероградная амнезия, часто беспокоящая клиницистов и пациентов, как правило, является временной и легко устраняется при изменении таких параметров проведения процедуры, как способ наложения электродов (замена билатерального на унилатеральный) и увеличение интервала между сеансами. С осторожностью следует применять ЭСТ у лиц с сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями. В частности, назначение данной процедуры в течение первых шести месяцев после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта сопряжено с повышенным риском развития побочных явлений. Некоторые фармакологические препараты, включая диазепины и антиконвульсанты, подавляют развитие судорожного приступа, снижая тем самым эффективность ЭСТ (Kaplan H.I. et al., 1998).
Основным поводом для беспокойства является возможность развития рецидива депрессии после завершения основного курса ЭСТ. Для предотвращения рецидива текущего эпизода депрессии рекомендовано продолжение ЭСТ в течение первых шести месяцев после наступления ремиссии. По истечению этого срока возможно проведение сеансов поддерживающей ЭСТ с целью профилактики развития новых депрессивных эпизодов, а также возобновление или назначение поддерживающего курса фармакотерапии. Такой курс должен назначаться сразу по завершении основного курса ЭСТ. В большинстве случаев частота проведения сеансов амбулаторной/поддерживающей ЭСТ постепенно снижается от одного раза в неделю до одного – в месяц. Однако минимальная частота сеансов, при которой выполнение данной процедуры еще эффективно, определяется индивидуально для каждого пациента.
Психотерапия
Психотерапия – довольно эффективный метод лечения депрессии у лиц пожилого возраста. Около половины пациентов преклонного возраста предпочитают ее фармакотерапии. Хорошо зарекомендовали себя такие виды психологической терапии, как поведенческая, когнитивно-поведенческая (КПТ), ориентированная на решение проблем, краткосрочная динамическая, межличностная, поддерживающая психотерапия и психотерапия воспоминаниями. Наиболее изученным методом психотерапии старческой депрессии является КПТ.
При легкой или умеренно выраженной депрессии можно ограничиться лишь психотерапией, тогда как тяжелые формы данного расстройства требуют дополнительного медикаментозного лечения. Для предотвращения рецидива большой депрессии, особенно при наличии индивидуальных психологических стресс-факторов, сочетание методов фармако- и психотерапии является более эффективным, чем каждый из них по отдельности. Сеансы КПТ, межличностной и семейной психотерапии повышают эффективность фармакологического лечения и улучшают исходы у лиц с биполярным расстройством.
В исследовании STEP-BD, посвященном вопросам лечения биполярного расстройства у пациентов разных возрастных групп, показано, что дополнительное назначение психотерапии повышает эффективность фармакотерапии в купировании данного расстройства. Наиболее эффективным методом психологического лечения больных пожилого возраста с нарушениями исполнительных функций считается терапия, ориентированная на решение проблем. Многим пациентам настойчиво рекомендовано оказание психологической поддержки, в частности проведение психообразовательной работы с родственниками и лицами, осуществляющими уход за больными, предоставление семейных консультаций, привлечение в клубы для старшего поколения и др.
Подготовила Екатерина Андрианова
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn25_5-160_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn25_4-159_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn25_3-158_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn25_2-157_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn25_1-156_titul-1.jpg)
