Раздел:
- Клинические исследования

Эффективность и переносимость тразодона, миансерина и амитриптилина у пожилых пациентов с депрессией

Депрессия довольно часто встречается среди лиц пожилого возраста. Связанные с возрастом изменения могут способствовать росту распространенности депрессии у пожилых людей. Диагностика и лечение депрессии в этой когорте пациентов являются более сложной задачей по сравнению с молодыми. Altamura et al. провели мультицентровое двойное слепое исследование, целью которого было сравнение эффективности и переносимости тразодона с амитриптилином и миансерином. Была доказана сопоставимая терапевтическая эффективность всех сравниваемых антидепрессантов, но благодаря лучшему профилю переносимости целесообразно рекомендовать атипичные антидепрессанты (тразодон) для применения в популяции пожилых пациентов.

Депрессия является общим признаком старения [1].

Возрастные обстоятельства, такие как повышенная частота соматических заболеваний, социальная изоляция, утрата близких, финансовые трудности и институционализация, могут способствовать повышению частоты депрессии у лиц пожилого возраста. По данным различных исследователей, 10-60% пожилых людей страдают тем или иным видом депрессии и 3% – тяжелой депрессией [2, 3]. Появление таких атипичных симптомов, как соматические жалобы, бессонница, ипохондрия, навязчивые мысли, которые часто сочетаются с органическими нарушениями или тревогой, значительно затрудняют раннюю диагностику депрессии. Другими словами, у лиц пожилого возраста часто имеют место недостаточно четкие проявления данного заболевания – маскированная депрессия [4]. Более того, когда у пациента наблюдаются симптомы депрессии, сложно дифференцировать их эндогенный или реактивный характер по причине наложения биологических и внешних факторов [5, 6].

При назначении лечения следует рассматривать целый ряд проблем: нарушение гомеостатических механизмов, изменение фармакокинетики и чувствительности к препаратам, лекарственные взаимодействия, полипрагмазию, большую восприимчивость к побочным эффектам, снижение приверженности к лечению.

Во многих случаях у пожилых людей отмечаются легкие нарушения функций центральной нервной системы, которые способствуют повышению чувствительности к психотропным препаратам, в том числе, к антидепрессантам [7]. Кроме того, у больных пожилого возраста плазменная концентрация препаратов при одинаковой дозе выше, чем у молодых. Это связано с возрастными изменениями, которые влияют на распределение, метаболизм и выведение антидепрессантов [8-12]. Лекарственные взаимодействия также являются проблемой, поскольку пожилые пациенты очень часто принимают несколько средств, и полифармакотерапия вызывает побочные эффекты, которые приводят к снижению приверженности лечению. Лица пожилого возраста особенно уязвимы к побочным реакциям. Так, в частности, антихолинергические, неврологические и кардиоваскулярные побочные действия классических антидепрессантов встречаются значительно чаще, и такие последствия, как нарушение зрения, запоры и тремор могут нивелировать антидепрессивный эффект препаратов посредством обострения соматической патологии и ухудшения качества жизни пациентов [6, 13, 14].

Предметом особого интереса в лечении депрессии у лиц пожилого возраста являются антидепрессанты, обладающие менее выраженными антихолинергическими и кардиотоксическими эффектами. К таким препаратам можно отнести тразодон. Было проведено мультицентровое двойное слепое исследование, цель которого – сравнение клинической эффективности и переносимости тразодона с двумя другими антидепрессантами – амитриптилином и миансерином – при лечении депрессии у пожилых пациентов [15-18].

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 106 пациентов с депрессией (68 женщин, 38 мужчин) в возрасте от 60 до 83 лет (средний возраст – 65,83 ± 6,1 года, стандартное отклонение) с диагностированной депрессией по DSM-III. Все участники были случайным образом распределены на три группы. Группа А состояла из 37 человек (21 женщина и 16 мужчин), средний возраст которых составил 66,43 ± 5,59 года; группа В включала 33 пациента (25 женщин и 8 мужчин), средний возраст – 66,46 ± 7,03 года; в группу C вошло 36 больных (22 женщины и 14 мужчин), средний возраст – 64,61 ± 5,70 года.

Все включенные в исследование пациенты имели балл, превышающий 17 по шкале депрессии Гамильтона (HRS-D) [19].

После периода вымывания, который длился одну неделю, пациентам группы А назначали 75 мг амитриптилина три раза в день, в группе В – 60 мг миансерина трижды в день и в группе С – 150 мг тразодона три раза в день. Полная суточная доза для каждого препарата достигалась постепенно к 7-му дню лечения и не изменялась до конца исследования (5 недель).

Клиническое состояние больных оценивали перед началом исследования, на 7, 21 и 35-й день с применением HRS-D и гериатрической шкалы депрессии (GDS) [20]. Побочные эффекты регистрировали с помощью шкалы регистрации доз и симптомов, возникших во время лечения (DOTES) в начале исследования, на 7, 21 и 35-й день [21]. Артериальное давление и частоту сердечных сокращений измеряли в те же дни. Всем пациентам выполняли стандартные лабораторные тесты, а также электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и электрокардиограмму (ЭКГ) до и в конце наблюдения. Анализ данных проводили с использованием дисперсионного анализа (ANOVA), теста Тьюки (множественные сравнения) и теста ?2.

Результаты исследования и их обсуждение

Из группы амитриптилина было исключено пять пациентов (3 из-за отсутствия ответа и 3 – из-за избыточной седации). Подобным образом, пять пациентов исключили из группы миансерина (3 – отсутствие ответа, 2 – избыточная седация) и четверо из группы тразодона (2 – отсутствие ответа, 2 – избыточная седация).

Была проведена статистическая оценка данных 92 больных. Не отмечали каких-либо значимых различий в клинических исходах между группами пациентов, которые завершили исследование. Было выявлено три участника с низким уровнем ответа (улучшение по HRS-D < 20%) в каждой группе (группа А: 9,37%; группа B: 10,7%; группа С: 9,37%). При общей оценке симптомов по HRS-D отмечали существенное улучшение (р < 0,01) с конца первой недели лечения, тогда как во всех трех группах значимое снижение (р < 0,01) показателей по шкале GDS наблюдали лишь после третьей недели (таблица, рис. 1).

Значительный регресс (р < 0,01) таких симптомов, как возбуждение, ажитация и бессонница по шкале HRS-D имел место спустя первую неделю лечения (рис. 2), в то время как подавленность, заторможенность, чувство вины и потеря либидо в значительной мере уменьшались только после третьей недели.

Только в группе А наблюдали существенное улучшение после первой недели терапии в отношении таких симптомов, как подавленность и физическая/умственная заторможенность. Повышение либидо было более выражено в конце исследования в группах А и С по сравнению с таковой B.

У пациентов, получавших тразодон, частота побочных эффектов, в частности нейровегетативных (антихолинергических) (р = 0,03) и сердечно-сосудистых (р = 0,05), была ниже по сравнению с пациентами групп амитриптилина и миансерина соответственно (рис. 3).

Не отмечалось существенных различий между препаратами в показателях по DOTES. Во время исследования также не было выявлено значимого повышения частоты сердечных сокращений и изменения артериального давления. При оценке в конце наблюдения все изучаемые препараты не оказывали значительного влияния на показатели ЭКГ, ЭЭГ и лабораторных тестов.

При выборе антидепрессанта для лечения пожилых пациентов в первую очередь необходимо учитывать возможные побочные эффекты, поэтому оценка рисков и преимуществ, связанных с терапией антидепрессантами, приобретает все большее значение в пожилом возрасте [22]. Более высокий риск развития побочных явлений у больных пожилого возраста может рассматриваться как решающий фактор, влияющий на клинические исходы; побочные реакции могут маскировать терапевтическое действие препарата, что во многих случаях затрудняет оценку реальной терапевтической эффективности принимаемого средства [6, 14].

Все три исследуемые препарата – амитриптилин, миансерин и тразодон обладают выраженным антидепрессивным эффектом.

Если обратить внимание на определенные пункты HRS-D, существенных различий между препаратами не отмечали, за исключением либидо. Расхождение во времени в плане улучшения по шкале HRS-D по сравнению с изменениями по GDS можно объяснить, рассмотрев некоторые пункты HRS-D: специфические симптомы депрессии имеют тенденцию регрессировать после третьей недели лечения. С другой стороны, тревога, которая часто сочетается с депрессией у лиц пожилого возраста, снижается после первой недели лечения в связи с анксиолитическими свойствами данных препаратов [1]. Иными словами, показатели GDS, вероятно, отражают изменения специфических биологических симптомов депрессии, в то время как HRS-D – как специфических, так и неспецифических. Таким образом, GDS представляется более надежным инструментом для выявления изменений основных биологических симптомов депрессии у пациентов пожилого возраста по сравнению с HRS-D, и использование этой шкалы в клинических испытаниях является предпочтительным. Тем не менее, в отношении таких симптомов, как подавленность и заторможенность (снижение физической и умственной активности), амитриптилин был более эффективен, чем миансерин и тразодон.

Переносимость, как уже отмечалось ранее, является одним из факторов, который косвенно влияет на клинический исход. Поэтому выбор антидепрессанта для лечения пожилых пациентов должен фокусироваться на таких препаратах, которые не усугубляют уже существующие функциональные мозговые и экстрацеребральные нарушения. По результатам ранее опубликованных исследований, при применении тразодона не отмечалось антихолинергических и сердечно-сосудистых побочных эффектов [15]. Более того, некоторые авторы сообщают, что тразодон, в отличие от амитриптилина, не имеет отрицательного влияния на когнитивные функции и трудоспособность [16].

В данном исследовании ни у одного пациента не отмечали нарушений со стороны системы крови, хотя ранее высказывали предостережения по поводу агранулоцитоза и других нарушений, ассоциированных с приемом миансерина [23]. Ввиду клинических особенностей депрессии у лиц пожилого возраста, необходимы специальные диагностические инструменты. С другой стороны, данные об эффективности и переносимости у пожилых нельзя экстраполировать из исследований с участием больных других возрастных групп, ввиду того что клинические и токсикологические особенности психотропных веществ зависят от возраста.

Таким образом, учитывая соотношение эффективность/переносимость, целесообразно рекомендовать применение атипических антидепрессантов (SARI) вместо трициклических у пожилых пациентов с депрессией, в частности у тех, у кого следует избегать появления антихолинергических и/или сердечно-сосудистых побочных эффектов.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Татьяна Ильницкая

Clinical Neuropharmacology. – 1989. – Vol. 12, Suppl 1.