Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В электронном издании Translational Psychiatry американские и австралийские генетики и психиатры A. Agrawal et al. представили обзор генетических исследований при расстройствах, вызванных употреблением психоактивных веществ (2012; 2: e140). Испытания были разделены на группы по направлениям.

В первую группу включили исследования, в которых изучали роль наследственных факторов в развитии зависимостей от различных типов психоактивных веществ. Так, по результатам исследований, проводившихся среди близнецов и приемных детей, было показано, что случаи зависимости в семейном анамнезе наблюдались при алкоголизме (48-66%), зависимости от никотина (33-71%), марихуаны (51-59%) и кокаина (42-79%). Более низкий уровень влияния наследственности наблюдался при опийной наркомании – до 23%.

Вторую группу составили исследования, в которых проводили поиск генов зависимости. При алкоголизме был обнаружен полиморфизм вариантов генов алкогольдегидрогеназы. Для других форм зависимостей результаты проверок генов-кандидатов были противоречивыми. Так, при зависимости от никотина изучались гены белков N-холинорецепторов, от марихуаны – гены белков каннабиноидных и ГАМК-рецепторов. Значительно большее количество генов-кандидатов предполагается при кокаиновой зависимости – это гены ферментов, участвующих в обмене дофамина (например, дофамин-бета-гидроксилазы и катехол-о-метилтрансферазы).

Третья большая группа исследований включала результаты клинических испытаний, в которых были обнаружены генетические подтипы зависимости и ее биомаркеры. Последние больше известны и широко используются при расстройствах, вызванных употреблением алкоголя, например тесты функций ферментов печени гамма-глутамилтрансферазы или трансферина, на активность которых влияет продолжительное употребление алкоголя. Гены этих ферментов, вероятно, представляют большой интерес для дальнейших исследований.

Испытания четвертой группы посвящены совершенствованию методов генетических исследований в этой области. В них предлагались новые подходы к статистической обработке и моделированию генетических испытаний, рассматривались методология и подходы к получению и интерпретации данных.

В пятой группе исследований изучалось взаимодействие генетических и средовых факторов, то есть какие средовые влияния способствуют реализации генетической предрасположенности к зависимости. В этиологии расстройств, вызванных употреблением психоактивных ве-ществ, крайне трудно определить, каким факторам принадлежит решающая роль в формировании зависимости – генетическим или средовым. Например, в нескольких наблюдениях у подростков из социально неблагополучных семей обнаруживалась более значимая генетическая предрасположенность к алкоголизму по сравнению с общей популяцией. С другой стороны, в одном исследовании была показана уязвимость к психосоциальным стрессам у лиц с генетической предрасположенностью к алкоголизму.

Последняя группа – исследования фармакогеномики зависимости от психоактивных веществ. Интерес к этой области появился после ряда сообщений о том, что лечение акампросатом или налтрексоном при алкогольной зависимости и бупропионом или варениклином при никотиновой более успешно у лиц с определенным генетическим профилем. Это по-служило толчком к дальнейшему изучению молекулярных механизмов действия этих средств и их возможных генетических детерминант. Также есть сведения, что в поддерживающей фармакотерапии алкоголизма эффективность СИОЗС (ондансетрон и сертралин) зависит от генетического профиля пациентов.

В заключение, авторы обобщили критические замечания, которые чаще всего звучат в адрес генетических исследований зависимостей. Во-первых, сила эффекта выявляемых генетических факторов обычно является малой, во-вторых, при этих расстройствах проще доказать влияние средовых факторов, и их величина эффекта намного больше. Несмотря на эти факты, интерес к генетике зависимостей не ослабевает.

· · ·

В октябрьском номере журнала «НейроNEWS: психоневрология и нейропсихиатрия» за 2011 г. были освещены основные направления поиска новых средств для лечения шизофрении. В этом материале значительное внимание уделялось глутаматергическим средствам. Это связано с развитием глутаминовой гипотезы шизофрении как альтернативы дофаминовой. В журнале международной научно-исследовательской сети ISRN Pharmacology был опубликован обзор K.V. Sendt et al., в котором обобщены основные положения этой гипотезы, представлены имеющиеся доказательства и перспективы дальнейшего развития (2012).

Способность антипсихотиков первого и второго поколения контролировать позитивные психотические симптомы шизофрении объяснялась блокадой D2-рецепторов в кортикальных дофаминовых путях (хотя профиль влияния атипичных антипсихотиков на нейротрансмиттерные системы более разнообразен). Отсутствие терапевтического ответа когнитивных и негативных симптомов при лечении антипсихотиками способствовало поиску альтернативных объяснений этиологии шизофрении. Первые предположения о причастности глутамата, основного медиатора возбуждения в ЦНС, были связаны с наблюдениями психомиметического действия при интоксикации фенциклидином и дофамином – веществами, которые блокируют NMDA-рецептор (один из двух основных рецепторов нейротрансмиссии глутамата), причем интоксикационные психозы, вызванные этими препаратами, характеризуются не только позитивными симптомами, схожими с таковыми при шизофрении, но также поведенческими и когнитивными. Таким об-разом, появилась теоретическая модель, согласно которой шизофрения обусловлена снижением функции NMDA-рецепторов и чрезмерной активностью глутамата.

Подтверждения этому были получены в ряде нейровизуализационных исследований, показавших увеличение содержания глутамата в префронтальных участках у нелеченых больных шизофренией и его нормализацию после антипсихотического лечения. Также у лиц с шизофренией был выявлен полиморфизм нескольких генов, которые кодируют белки, входящие в состав NMDA-рецепторов.

В рамках данного сообщения не представляется возможным описать сложную структуру и функции глутаматергических синапсов и рецепторов, отметим лишь, что многообразная их структура способствует поиску множества точек приложения фармакологического воздействия. В настоящее время ни один препарат, влияющий на глутаматергическую трансмиссию, не одобрен для лечения шизофрении. Не были убедительными доказательства результатов клинических испытаний у больных шизофренией в отношении ламотриджина и топирамата. Проводятся клинические исследования эффективности но-вых средств в качестве монотерапии или дополнительного лечения шизофрении, в которых изучают вещества, стимулирующие NMDA- рецепторы.

В обзоре приведены примеры испытаний и освещены их основные результаты. В ходе их проведения значительные трудности представляли переносимость и безопасность препаратов, что связано с большой представленностью глутаматергических рецептов в различных отделах мозга и, как следствие, с возникновением различных побочных эффектов. На сегодняшний день имеются лишь обнадеживающие результаты некоторых испытаний, что стимулирует проведение дальнейших исследований в этом направлении.

· · ·

В майском номере журнала Innovations in Clinical Neuroscience психиатры из США R.A. Sansone и L.A. Sansone опубликовали небольшой обзор исследований, в которых изучали соблюдение приема антидепрессантов (2012; 9 (5-6): 41-46). Современные руководства по фармакологическому лечению депрессивных расстройств рекомендуют применение антидепрессивных средств продолжительностью от нескольких месяцев до одного года. В ряде крупных исследований было выявлено, что около трети пациентов с депрессией не достигают ремиссий, и одной из серьезных причин этого может быть несоблюдение приема анти- депрессантов.

Авторы идентифицировали 6 ис-следований, проведенные за последние 10 лет, в которых изучали применение антидепрессантов больными психиатрических клиник, и 13 исследований при участии пациентов первичной медицинской помощи. В популяции больных психиатрических клиник показатели несоблюдения приема антидепрессантов варьировали от 13,0 до 55,7%, причем этот уровень возрастал с увеличением продолжительности периода изучения. Среди пациентов первичной медицинской помощи уровень нарушения приема антидепрессантов варьировал в более широком диапазоне (от 4,8 до 87,6%), в среднем 46,2%, однако при более тщательном анализе средних показателей каждого исследования это число составило 77,5%. Авторы отметили, что наименьший процент несоблюдения приема наблюдался в двух американских исследованиях, которые проводились среди пациентов программ с государственным страховым покрытием расходов на медицинскую помощь, то есть лечение было недорогим или бесплатным.

Кроме того, авторы предприняли попытку обобщить причины прекращения приема антидепрессантов. Были выделены следующие: побочные эффекты; высокая цена медикаментов, особенно если их стоимость не покрывается медицинской страховкой, что пациентами воспринималось как отсутствие необходимости принимать препарат; различные страхи и опасения больных по поводу побочных эффектов при длительном приеме антидепрессантов (например, сексуальные дисфункции, вероятность зависимости от препаратов); меньшая тяжесть депрессии; недостаточный контроль за приемом со стороны клиницистов; низкая мотивация принимать препараты. Авторы сделали выводы, что указанные разнообразные причины несоблюдения пациентами предписанного приема антидепрессантов условно можно разделить на две группы: те, которые зависят от самих пациентов, и те, которые зависят от клиницистов, хотя последним принадлежит значительная роль, как в обучении больного правильно принимать препарат, так и в мониторинге приема.