скрыть меню

Эффективность и переносимость венлафаксина длительного высвобождения у пациентов с большим депрессивным расстройством

Депрессия является самым распространенным психическим нарушением и рассматривается как хроническое заболевание, которое существенно влияет на качество жизни, повседневное функционирование и когнитивную продуктивность пациентов. По данным социологических исследований, не менее 16% населения хотя бы раз в жизни испытывали состояния, подпадающие под диагностические критерии МКБ-10 для большого депрессивного расстройства (БДР). В работе B. Kores Plesnicar сообщается о результатах открытого мультицентрового испытания, в рамках которого лица с БДР получали венлафаксин длительного высвобождения. Статья опубликована в журнале Psychiatria Danubina (2010; Vol. 22, № 3: Р. 413-417).

Терапия депрессивных расстройств является очень сложной задачей и может вызывать затруднения. Быстрое достижение ремиссии – важный предиктор долговременного освобождения от депрессивных симптомов (Szаdоczky et al., 2004). Пациенты, страдающие депрессией, сообщают о высокой частоте неадекватного лечения. По данным национального репрезентативного исследования, проведенного в США, лишь 21,7% респондентов с БДР отметили, что получали адекватную терапию (Lopez-Ibor et al., 2008). Почти у половины больных, которым назначают адекватные дозы антидепрессивных средств, наблюдают терапевтический ответ, но не полную ремиссию (Judd et al., 2000). Около 15% всех лиц с депрессией не отвечают на лечение первым антидепрессантом, примерно у 25% терапевтический ответ неполный, либо сохраняются резидуальные симптомы (Vanoli et al., 2008; Thompson & Thompson, 1989). Пациенты, достигшие полной ремиссии, имеют меньшую вероятность развития рецидивов и характеризуются лучшим психосоциальным и профессиональным функционированием по сравнению с теми, кто не добился полного освобождения от депрессивных симптомов или испытывал рецидивы (Thase et al., 2001). Наличие резидуальной симптоматики после достижения ремиссии является ранним предиктором рецидива и в большей мере связано с таковым, чем количество депрессивных эпизодов в прошлом (Judd et al., 1998). В клинической практике самыми частыми причинами неэффективности лечения являются несоблюдение назначенной схемы терапии, неадекватное дозирование антидепрессантов и недостаточная продолжительность лечения, сопутствующие соматические заболевания, лекарственные взаимодействия, злоупотребление психоактивными веществами, неблагоприятная и нестабильная обстановка дома или на работе, биологическая гетерогенность депрессии.
В соответствии с данными американского национального исследования коморбидности, 58% лиц с БДР имеют сопутствующее тревожное нарушение, а у 67% пациентов с генерализованным тревожным расстройством в анамнезе наблюдалась монополярная депрессия (Kessler et al., 1996). При сочетании депрессивных и тревожных симптомов отмечают большую их тяжесть, более выраженное ухудшение функционирования, хроническое течение заболевания, худшие результаты лечения и более высокую частоту суицидов (Silverstone & Salinas, 2001).
Пациенты с подавленным настроением часто предъявляют соматические жалобы или отмечают симптомы, не объяснимые с медицинской точки зрения, особенно болевые ощущения (Begrе et al., 2008). Боль и депрессия сочетаются в 50-100% случаев (Bair et al., 2003; Ruoff, 1996; Kroenke et al., 2006). С другой стороны, лица с хронической болью в 2-3 раза чаще страдают подавленным настроением (Bair et al., 2003). Хронические болевые синдромы, например головные боли, боли в спине, суставах и других частях тела, часто сопряжены с депрессией и тревожными расстройствами (Gureje, 2007).
Венлафаксин является селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, который применяют для лечения депрессии, тревожных нарушений и постинсультной депрессии (Schmitt et al., 2009; Kucukaliс et al., 2007). Также сообщали об эффективности препарата у пациентов с резистентной депрессией (Bauer et al., 2009). Существуют данные о том, что венлафаксин эффективен в лечении различных хронических болевых синдромов, таких как нейропатическая боль, фибромиалгии, хроническая боль в спине, при профилактике мигрени, головных болей напряжения (Sindrup et al., 2005; Songer & Schulte, 1996; Sayar et al., 2003; Ozyalcin et al., 2005; Zissis et al., 2007). Соматические проявления могут быть причиной неправильной диагностики и неадекватного лечения пациентов с аффективными расстройствами. Поэтому терапия боли является важной составляющей лечения депрессии.
Целью описанного в статье исследования было изучение эффективности и переносимости венлафаксина длительного высвобождения (XR) у пациентов, страдающих БДР.

Материалы и методы исследования
Основной целью натуралистического многоцентрового открытого клинического испытания длительностью 8 недель была оценка эффективности и безопасности венлафаксина XR при лечении пациентов с БДР (DSM-IV). Исследование проводили специалисты, которые ранее имели дело со шкалой Гамильтона для оценки депрессии, состоящей из 17 пунктов (HAM-D-17), в 11 психиатрических центрах. Оно было одобрено этическим комитетом Словении. Перед началом исследования все пациенты дали письменное информированное согласие на участие.
В наблюдение были включены стационарные и амбулаторные пациенты мужского и женского пола в возрасте старше 18 лет, которые страдали депрессией и имели оценку по HAM-D-17 ? 14 баллов. Не вошли в исследование больные с аллергией к венлафаксину XR или его компонентам, те, кто получал ингибиторы моноаминоксидазы на протяжении 14 дней до начала наблюдения, и женщины детородного возраста, не применявшие контрацептивы. Учитывали все предостережения, описанные в инструкции к препарату венлафаксин XR.
Доза венлафаксина XR в начале исследования (первый визит) составила 75 мг/сут; при последующих визитах пациентам назначали гибкие дозы (до 375 мг/сут), в зависимости от решения врача. Катамнестические визиты проводили на 2, 4 и 8-й неделях.
Методы оценки эффективности включали HAM-D-17, шкалу общего клинического впечатления об улучшении (CGI-I) и тяжести заболевания (CGI-S). Терапевтический ответ определяли как снижение общей оценки по шкале HAM-D-17 на 50% по сравнению с исходным уровнем или как показатель в 1 (очень значительное улучшение) или 2 балла (значительное улучшение) по шкале CGI-I. Ремиссию устанавливали у пациентов с ? 7 баллов по шкале HAM-D-17 (Frank et al., 1991).
Для оценки болевых соматических симптомов использовали шкалу депрессивных и соматических симптомов (DSSS) (Hung et al., 2006).
Методы, посредством которых определяли переносимость и безопасность терапии, включали регистрацию и оценку побочных эффектов, влияние лечения на такие соматические показатели, как масса тела, систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС).

Результаты исследования и их обсуждение
В исследовании принял участие 161 пациент, но в статистический анализ были включены данные только 148 из них. Средний возраст больных был 49,7 ± 25 лет. Мужчины составили 27% исследуемой группы. У 67 па- циентов (41,6%) депрессивный эпизод был первым. Социодемографические и клинические данные больных представлены в таблице 1.

effektiperenosvelanf1.jpg

К началу исследования 102 пациента (63,4%) параллельно принимали различные препараты. Наиболее часто используемые психотропные средства включали альпразолам (16,1%), бромазепам (8,1%) и золпидем (6,2%), а также омепразол (3,1%), эналаприл (1,9%) и диклофенак (1,9%). К окончанию исследования только 9,7% больных принимали различные сопутствующие лекарственные средства.
Спустя 8 недель лечения начальная доза венлафаксина XR значительно возросла от 75 мг/сут до средней дневной 172 ± 71 мг (p < 0,0001).
Средняя оценка по HAM-D в начале исследования составила 23,7 ± 6 баллов, а по CGI-S – 4,8 ± 0,8 балла. После терапии венлафаксином XR (к 8-й неделе) отмечали статистически значимое снижение показателей по HAM-D до 8,5 ± 5,3 балла (p < 0,0001). Согласно данным, полученным по шкалам CGI-S и CGI-I (p < 0,0001), состояние пациентов значимо улучшилось в процессе исследования.
После 8 недель лечения венлафаксином XR терапевтический ответ, определяемый как снижение среднего значения по шкале HAM-D хотя бы на 50% по сравнению с исходным, составил 93%, а уровень достижения ремиссии (доля пациентов с оценкой по шкале HAM-D ? 7 баллов) – 45%.
В начале исследования, согласно оценкам по шкале CGI-S, у 93 участников (62,85%) отмечали наличие серьезной (тяжелой) патологии. К окончанию наблюдения 78 пациентов (52,7%) оценивали в 2 или 1 балл по CGI-S (отсутствие болезни или ее легкая выраженность) и только у 1,4% выявлено серьезное/тяжелое заболевание; в 81,1% случаев улучшение по шкале CGI определяли как значительное или очень значительное.
После 8 недель терапии венлафаксином XR отмечали общее статистически значимое улучшение по шкале DSSS (33,6 ± 9,3 против 12,4 ± 8,0) (p < 0,0001). Кроме того, улучшение по отдельным пунктам, таким как головные боли (1,1 ± 0,9 против 0,45 ± 0,6; p < 0,0001), боли в спине (1,25 ± 0,9 против 0,5 ± 0,7; p < 0,0001), боль в груди (1,5 ± 0,8 против 0,44 ± 0,63; p < 0,0001), мышечная слабость (1,13 ± 0,8 против 0,35 ± 0,6; p < 0,0001), усталость или утрата энергичности (2,24 ± 0,76 против 0,93 ± 0,76; p < 0,0001), было статистически значимым (табл. 2).

effektiperenosvelanf2.jpg

Всего 148 пациентов (91,2%) завершили исследование. Причинами преждевременного прекращения были побочные явления – у 7 пациентов (4,7%), недостаточная эффективность – у 3 (2%), несоблюдение режима приема препаратов – у 2 (1,4%), неудовлетворительная эффективность – у 1 (0,7%). Наиболее частые легкие/умеренные побочные реакции включали тошноту (10%), головокружение (5,4%), тревогу (2,7%) и потливость (1,4%).
После 8 недель лечения не отмечали изменения веса (p = 0,237) или индекса массы тела (p = 0,281). В течение исследования наблюдали статистически значимое снижение САД (p < 0,0001) и ДАД (p < 0,0001), однако ЧСС не возрастала (p = 0,840) (табл. 3).

effektiperenosvelanf3.jpg

Данное исследование было первым, проведенным в Словении, в котором изучали эффективность и безопасность венлафаксина XR у пациентов с БДР. После восьми недель лечения терапевтический ответ по шкале HAM-D-17 для венлафаксина составил 93%, а уровень достижения ремиссии – 45%. Mehtonen et al. (2000) определяли ремиссию как оценку по 21-пунктовой шкале HAM-D < 10 баллов. Они сообщали об уровне ремиссии в 68% для венлафаксина и 45% для сертралина, терапевтического ответа – 83 и 68% соответственно.
В исследовании Mehtonen et al. пациенты принимали венлафаксин ежедневно по 75-150 мг, что сравнимо со средней дневной дозой в обсуждаемом в статье испытании (172 ± 71 мг). В другом двойном слепом сравнении венлафаксина XR и сертралина при БДР уровень терапевтического ответа для венлафаксина составил 65%, для сертралина – 55%, а достижения ремиссии – 49 и 38% соответственно (Shelton et al., 2006). Einarson et al. (1999) сообщили о терапевтическом ответе в 74% для венлафаксина XR и 61% для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Thase et al. (2003) провели совокупный метаанализ 8 клинических испытаний, в которых сравнивали венлафаксин XR с СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин). Так, уровень достижения ремиссии был значимо выше для венлафаксина XR (45% против 35%). К окончанию наблюдения данный показатель имеет более важное клиническое значение, поскольку у пациентов с терапевтическим ответом могут оставаться резидуальные симптомы (Smith et al., 2001). В исследовании, представленном в статье, после 8 недель лечения у 52,7% больных тяжесть заболевания по шкале CGI-S оценили как «отсутствие заболевания/легкое заболевание» и улучшение по шкале CGI-I у 81,1% как «очень значительное/значительное». Это сравнимо с уровнем терапевтического ответа в другом испытании (Lopez-Ibor et al., 2008).
К окончанию исследования также отмечали значимый регресс болезненных соматических симптомов, которые определяли с помощью шкалы DSSS. Это важно, поскольку боль препятствует достижению ремиссии и выздоровлению лиц с депрессией (Geerlings et al., 2002). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксин и дулоксетин) эффективны в терапии аффективных расстройств и болезненных соматических симптомов при этих состояниях (Wise et al., 2007; Jann & Slade, 2007). Кроме того, венлафаксин XR уменьшает боль у пациентов пожилого возраста с депрессией (Lopez-Ibor et al., 2008). При лечении венлафаксином на степень снижения болевых ощущений также может влиять страна проживания (эффект терапии более выражен у жителей Центральной Европы, чем у пациентов из стран Западной и Южной Европы) (Begrе et al., 2009).
Венлафаксин XR представляется безопасным антидепрессантом. По данным метаанализа 34 рандомизированных двойных слепых испытаний, общий уровень прекращения лечения по любой причине составил 28% для венлафаксина и 27% для СИОЗС по сравнению с показателем в 8,1% в обсуждаемом в статье исследовании (Nemeroff et al., 2008). Прекращение терапии в связи с побочными эффектами отмечали в 4,7% случаев, что сопоставимо с данными, полученными в других испытаниях (Bielski et al., 2004; Rudolph et al., 1999; Nemeroff et al., 2008). Наиболее частыми побочными реакциями были тошнота, головокружение и головные боли; их частота соответствовала приведенным в инструкции о препарате и других клинических испытаниях (Nemeroff et al., 2008; Mehtonen et al., 2000; Smith et al., 2002). Все побочные эффекты по своей тяжести были легкими или умеренными. К окончанию исследования САД и ДАД значимо снижалось, тогда как в других наблюдениях сообщали об отсутствии влияния венлафаксина XR на сердечно-сосудистые параметры (Mehtonen et al., 2000; Sheehan et al., 2009).

Выводы
Данные представленного исследования свидетельствуют о том, что венлафаксин XR является эффективным и безопасным вариантом терапии для пациентов, страдающих БДР. Препарат обладает дополнительным эффектом, который выражается в снижении проявления болезненных соматических симптомов.

Подготовил Станислав Костюченко

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2012 Год

Содержание выпуска 6-2, 2012

Содержание выпуска 2-1, 2012

Содержание выпуска 10 (45), 2012

Содержание выпуска 8 (43), 2012

Содержание выпуска 7 (42), 2012

Содержание выпуска 6 (41), 2012

Содержание выпуска 5 (40), 2012

Содержание выпуска 4 (39), 2012

Содержание выпуска 3 (38), 2012

  1. М. Мартинес

Содержание выпуска 2 (37), 2012

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.