Разделы:
Актуально
Проект Концепції вдосконалення психіатричної допомоги дітям
З метою вирішення актуальних завдань у сфері охорони дитинства, створення належних умов для забезпечення реалізації прав та законних інтересів дітей,
зокрема дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, при наданні
їм психіатричної допомоги, на виконання Указу Президента України № 1163/2011
«Про питання щодо забезпечення реалізації прав дітей в Україні», для підготовки пропозицій щодо вдосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям, зокрема відокремлення стаціонарної психіатричної допомоги для дітей
від психіатричної допомоги для дорослих, підвищення якості медичних послуг для дітей, забезпечення лікарськими засобами дітей пільгових категорій Міністерством охорони здоров’я була розроблена концепція вдосконалення психіатричної допомоги дітям.
Визначення проблеми
Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), психічне (ментальне) здоров’я – це стан благополуччя, при якому людина може реалізувати свій власний потенціал, справлятися зі звичайними життєвими стресами, продуктивно і плідно працювати, а також вносити вклад у життя своєї спільноти.
За даними Європейського регіонального бюро ВООЗ (2003), у 25% всього населення розвиваються психічні відхилення в той чи інший період життя. Так, 58 з 1 тис. дорослих, або 33,4 млн людей, в Європі страждають на тяжку депресію.
У 10-20% від сумарної кількості дітей спостерігається одне відхилення психічної поведінки або більше, і понад 25% стикаються з психічними чи поведінковими проблемами.
Психічні захворювання, що маніфестують у дитячому віці, – тяжкий економічний тягар для суспільства. Значних фінансових витрат потребують тривале медикаментозне лікування, медична та соціальна реабілітація, спеціальна освіта, опіка інвалідів, не менш значними є опосередковані збитки, пов’язані з обмеженням соціальної активності членів родини хворої дитини. Поведінкові розлади підліткового віку суттєво підвищують рівень злочинності, витрати на правоохоронну діяльність, ювенільну юстицію.
Майже 3% дітей в Україні постійно потребують психіатричної допомоги, більшості необхідна підтримка психолога чи логопеда. Сьогодні кожна четверта-п’ята дитина в Україні потерпає, як мінімум, від одного психічного розладу, кожна п’ята має поведінкові, когнітивні або емоційні проблеми, у кожної восьмої діагностується хронічний психічний розлад. В Україні на дитячий вік приходиться 8,6% інвалідності, зумовленої розладами психіки.
У деяких європейських країнах більше 60% осіб з епілепсією не отримують необхідного лікування, так само як і до 45% випадків шизофренії, а 50% депресій у рамках первинної медико-санітарної допомоги залишаються нерозпізнаними, незважаючи на той факт, що 30% консультацій у загальнопрактикуючих лікарів пов’язані з проблемами психічного здоров’я.
Рівень організації системи охорони психічного здоров’я дітей в суспільстві є тестом на його зрілість. Психіатрична допомога дітям – не звичайна форма спеціалізованої медичної допомоги, а важливий напрям соціальної політики держави. Динамічне співіснування різних теоретичних моделей та наукових підходів, спрямованих на охорону психічного здоров’я дітей, забезпечення їх психологічного благополуччя, реалізація прав та законних інтересів дітей з особливими потребами, забезпечення їх інклюзії до суспільства, ретельний контроль за дотриманням прав дитини, боротьба зі стигматизацією, дискримінацією та соціальною нерівністю, надання спеціалізованої психіатричної допомоги, спеціальних освітніх послуг дітям у максимально нестигматизуючих умовах – складові такої політики.
У більшості країн європейського регіону активізуються процеси з метою створення всеохоплюючих програм психічного здоров’я, орієнтованих на медико-
соціальну допомогу на первинному та общинному рівнях із включенням стратегій дій з профілактики розладів зі спектру аутизму, антисоціальної поведінки, самогубств, залежності від алкоголю та психоактивних речовин, законодавства у галузі прав дитини, а також психологічного та психіатричного супроводу епілепсії та неврологічних хвороб.
Аналіз причин виникнення проблеми та обгрунтування необхідності її розв’язання
Організація психіатричної допомоги дітям в Україні є застарілою і потребує реорганізації.
Стаціонарна психіатрична допомога дітям стигматизована, основні ресурси служби зосереджені у дитячих психіатричних відділеннях психіатричних лікарень, амбулаторна ланка недостатньо розвинена.
Надмірна кількість дитячих психіатричних ліжок у психіатричних лікарнях, віддаленість їх від місця проживання дітей зумовлюють їх нераціональне використання.
Недостатньо розвинутими є методи ранньої діагностики у дітей розладів зі спектру аутизму, шизофренії, розладів із дефіцитом уваги, гіперактивністю та асоційованими розладами поведінки, депресивних та тривожних розладів. Алгоритми допомоги при цих станах на усіх етапах надання медичної допомоги не відповідають принципам доказової медицини. Понад 75% пацієнтів з розладами зі спектру аутизму були діагностовані та перебували під наглядом дитячих психіатричних служб (у Львівській, Луганській, Харківській, Донецькій, Київській, Тернопільській, Запорізькій, Дніпропетровській областях). Лише в Донецьку, Запоріжжі, Львові та Києві діють програми спеціалізованої напівстаціонарної та амбулаторної психіатричної і психологічної допомоги дітям із розладами зі спектру аутизму, в Донецьку та Львові – із розладами харчової поведінки. В межах цих програм для дітей та підлітків доступні сімейна, когнітивно-поведінкова та психодинамічно орієнтована терапія. Ці програми виправдали себе як з боку соціально-
економічного ефекту, так і з боку доступності дітей до якісних послуг.
На сьогодні спеціалізована психіатрична допомога дітям спирається, переважно, на медикаментозне лікування, погано інтегрована із загальномедичною допомогою, стигматизована і негативно сприймається населенням.
Окремою проблемою організації стаціонарної психіатричної допомоги дітям було зловживання госпіталізацією до психіатричних лікарень дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування, вихованців інтернатів Міністерства науки та освіти і Міністерства праці та соціальної політики. Госпіталізація таких дітей не завжди була зумовлена медичною необхідністю, а подекуди мала на меті виконання плану ліжко-дня. У значній кількості таких випадків дітей можна було лікувати в умовах інтернатів, які мають у своєму штаті дитячих психіатрів, або амбулаторно в територіальних закладах охорони здоров’я, що не потребувало використання дорогого спеціалізованого ліжка. Згідно з офіційними даними Генеральної прокуратури України, з року в рік мали місце численні порушення прав таких дітей, пов’язані з необґрунтованою госпіталізацією вихованців інтернатів та будинків дитини до психіатричних лікарень. Зафіксовані випадки надання такої допомоги дітям без згоди їх законних представників, попереднього огляду дитячим психіатром, підписання згоди на госпіталізацію дитини юридично не вповноваженими особами, відсутності обґрунтування комісією лікарів-психіатрів необхідності продовження стаціонарного лікування дитини на термін понад 30 діб.
Відсутня етапність надання медичної допомоги дітям з розладами поведінки та психіки.
Аналіз наявних ресурсів для надання психіатричної допомоги дітям
На початок 2012 р. дитячий ліжковий фонд психіатричної служби становив 1626 ліжок, забезпеченість ліжками – 20,3 ліжок на 100 тис. населення.
За межами психіатричних лікарень для дорослих розміщено лише 8,7% ліжкового фонду (125 ліжок): 65 – денного стаціонару в Дніпропетровській, Черкаській, Вінницькій областях, 60 – у Харківській багатопрофільній дитячій міській лікарні. У Запорізькій області працює дошкільний психоневрологічний центр санаторного типу.
Психіатричну допомогу дітям надають 453 дитячих лікарі-психіатри. Укомплектованість штатних посад дитячих психіатрів фізичними особами в Україні становила на початок 2012 р. 88,5%. Кадрові ресурси дитячої психіатричної служби розподілені вкрай нерівномірно. Гостро стоїть проблема відсутності спеціалістів з дитячої психіатрії у сільськогосподарських регіонах країни, маленьких містах. При середньому українському показнику 4,4 в Луганській області показник забезпеченості дитячими психіатрами становить 7,4, у Донецьку – 6,4, Києві та Севастополі – 6,2 на 100 тис. дитячого населення. В західних та південних сільськогосподарських областях України доступність дитячої психіатричної допомоги значно нижча – у Закарпатській на 100 тис. дитячого населення приходиться 1,2, Рівненській – 1,7, Чернівецькій – 2,2, Миколаївській – 2,3, Черкаській – 2,9 дитячих лікарів-психіатрів.
Психіатрична допомога дітям із розладами психіки та поведінковими розладами має надаватися переважно в амбулаторних, в наскільки це можливо дестигматизованих, умовах, у тісній взаємодії із закладами освіти; повинні бути створені передумови для інклюзії цих дітей у загальноосвітні навчальні заклади, а також умови для надання дітям та їх родинам психотерапевтичної допомоги за містом проживання чи навчання.
У закладах для спеціалізованої психіатричної допомоги дітям спостерігається нестача спеціалістів, які можуть надавати психологічну та психотерапевтичну допомогу. Відсутня підготовка спеціалістів з дитячої психотерапії.
Мета концепції
Мета концепції – вирішення актуальних завдань у сфері охорони психічного здоров’я дітей, забезпечення реалізації прав та законних інтересів неповнолітніх при наданні їм психіатричної допомоги, вдосконалення порядку її надання шляхом розмежування рівнів її надання, інтеграції з первинною медичною допомогою, організації стаціонарного лікування у загально соматичних відділеннях багатопрофільних дитячих лікарень.
Напрямки реформування системи охорони психічного здоров’я дітей в Україні
1. Налагодження міжсекторальної взаємодії закладів МОЗ України, Міністерства соціальної політики, Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України з питань охорони психічного здоров’я дітей.
1.1. Промоція здорового способу життя: розробка та впровадження спеціальних профілактичних програм для навчальних закладів, що сприятимуть зміцненню психічного здоров’я учнів, запобігатимуть антисоціальній поведінці, жорстокому поводженню, забезпечать формування в учнів соціально адаптивних форм поведінки.
1.2. Розробка та впровадження регіональних програм інтеграції дітей з обмеженими можливостями та особливими потребами і дітей з психічними розладами в існуючі загальні системи освіти та професійної підготовки.
1.3. Запровадження програм підготовки вчителів закладів дошкільної та шкільної освіти загальним принципам корегуючої освіти та виховання з використанням методів когнітивно-поведінкової терапії у дітей з порушеннями соціальної реципрокності, комунікації, дефіцитом уваги, гіперактивністю, імпульсивністю, розладами поведінки та рухових функцій.
1.4. Запровадження програм підготовки медичних працівників закладів дошкільної та шкільної освіти навичкам медико-педагогічного супроводу дітей з розладами зі спектру аутизму, дефіцитом уваги та гіперактивністю, церебральним паралічем, епілепсією, розладами поведінки.
1.5. Забезпечення лікарями первинної практики (сімейними лікарями) дітей з обмеженими можливостями та особливими соціальними й освітніми потребами, дітей з психічними розладами за місцем їх проживання, виконання індивідуальних програм реабілітації, затверджених фахівцями шляхом використання ресурсів закладів освіти, соціальних служб, реабілітаційних програм батьківських організацій.
2. Вдосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям. Перерозподіл ресурсів між екстреною (невідкладною), первинною, вторинною (спеціалізованою) та третинною (високоспеціалізованою) психіатричною допомогою.
2.1. Розвиток медичної, зокрема психіатричної, допомоги дітям із психічними розладами та особливими потребами за місцем проживання на первинному рівні медичної допомоги.
2.2. Інтеграція спеціалізованої психіатричної допомоги дітям із загальномедичною допомогою.
2.3. Відокремлення стаціонарної психіатричної допомоги дітям від психіатричної допомоги для дорослих, організація спеціалізованої психіатричної допомоги в структурі багатопрофільних лікарень для планового лікування та спеціалізованих закладах.
2.4. Створення міжрегіональних центрів для надання високоспеціалізованої психіатричної допомоги дітям з розладами зі спектру аутизму, дітям з розладами харчової поведінки та інших на третинному рівні медичної допомоги.
3. Приведення змісту психіатричної допомоги дітям у відповідність до сучасного рівня розвитку науки.
3.1. Розробка та регулярний перегляд клінічних протоколів програмно-цільового обслуговування і критеріїв якості допомоги для найбільш поширених і соціально значущих розладів психіки та поведінки у дітей: розладів зі спектру аутизму, гіперкінетичних розладів, розладів харчової поведінки (анорексії та булімії), депресій, розладів поведінки, шизофренії.
3.2. Розробка та регулярний перегляд стандартів і критеріїв якості психологічного та психіатричного супроводу дітей із соціально значущими неврологічними захворюваннями: церебральним паралічем, епілепсією, прогресуючими захворюваннями нервової системи.
3.3. Забезпечення доступу дітей із психічними розладами до лікарських засобів, що в установленому порядку зареєстровані на території України, ефективність яких ґрунтується на принципах доказової медицини.
3.4. Забезпечення впровадження біопсихосоціальної моделі допомоги дітям, перенесення акценту при наданні психіатричної допомоги з біологічного лікування на психосоціальну допомогу та психотерапію, насамперед когнітивно-поведінкову.
4. Проведення заходів, що унеможливлять порушення прав дітей при наданні їм психіатричної допомоги, прав дітей з особливими потребами й психічними розладами при наданні загальномедичної допомоги, соціальних та освітніх послуг.
4.1. Приведення порядку надання психіатричної
допомоги дітям у відповідність до міжнародних зобов’язань України, зокрема розробка та затвердження інструкції МОЗ України: «Про порядок госпіталізації до психіатричних відділень дітей», «Про порядок надання загальномедичної, психіатричної допомоги дітям із розумовою відсталістю».
4.2. Проведення акредитації та ліцензування закладів МОЗ України, Міністерства соціальної політики, Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України, що надають медичну допомогу, спеціальні освітні послуги дітям.
4.3. Проведення активної кампанії в засобах масової інформації проти психіатричної стигми, запровадження соціальної реклами охорони психічного здоров’я дітей, насамперед тез про те, що люди з обмеженими можливостями та особливими потребами можуть повністю інтегруватися до сучасного суспільства, що психічні розлади у дітей рідко супроводжуються насильницькими діями.
4.4. Усуннення зловживання психіатрією при організації медичного супроводу надання соціальних та освітніх послуг дітям-сиротам, дітям, позбавленим батьківського піклування, вихованцям інтернатів Міністерства соціальної політики, Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України шляхом моніторингу та посиленого контролю щодо відповідності закладів та персоналу ліцензійним умовам та вимогам акредитації.
5. Підвищення професійних стандартів, престижу та зміцнення соціального захисту дитячих лікарів загальної практики (педіатрів), дитячих психіатрів, дитячих неврологів, психотерапевтів, медичних психологів, відповідного середнього медичного персоналу та соціальних працівників, а також науковців, які працюють у сфері охорони психічного здоров’я дітей.
5.1. Забезпечення зміни порядку надання психіатричної допомоги дітям кваліфікованими фахівцями, здатними працювати в нових умовах: організувати підготовку сімейних лікарів, дитячих неврологів з питань дитячої психіатрії, дитячих психіатрів з питань психотерапії в медичних університетах, внести відповідні зміни до навчальних програм підготовки лікарів в інтернатурі з сімейної медицини й психіатрії, на курсах післядипломної освіти з дитячої психіатрії та дитячої неврології.
5.2. Підтримка наукових досліджень в галузі охорони психічного здоров’я дітей, розробки та апробації сучасних методів профілактики, діагностики, лікування та реабілітації найбільш поширених психічних розладів у дітей, забезпечення кооперації з міжнародними науковими програмами при плануванні наукових досліджень.
5.3. Створення системи заохочень для залучення молоді в галузі охорони психічного здоров’я дітей, введення диференційованої оплати для дитячих психіатрів, медичних психологів, які працюють на вторинному та третинному рівнях психіатричної допомоги та надають високотехнологічні форми психотерапевтичної допомоги.
5.4. Створення умов для залучення волонтерів у сфері охорони психічного здоров’я дітей, розробка та затвердження інструкції МОЗ України, Міністерства соціальної політики, Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України «Про використання праці волонтерів для забезпечення опіки, піклування, надання реабілітаційних та спеціальних освітніх послуг дітям з обмеженими можливостями внаслідок розладів психіки та поведінки».
Шляхи та способи вдосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям
Розвиток медичної допомоги дітям з розладами психіки та поведінки має розглядатися як складова реформи галузі охорони здоров’я в цілому.
Важливим заходом для вирішення проблем в охороні психічного здоров’я дітей є реорганізація як амбулаторно-поліклінічної, так і стаціонарної психіатричної допомоги, яка полягатиме в чіткому розмежуванні рівнів її надання та дотриманні переліку стандартизованих базових послуг психіатричної допомоги.
Рівні психіатричної допомоги визначаються за такими критеріями:
• мережею закладів охорони здоров’я, що надаватимуть психіатричну допомогу дітям;
• категорією пацієнтів, яким надається психіатрична медична допомога (гострота захворювання, суспільна небезпечність, рівень інвалідизації);
• кваліфікацією медичного персоналу;
• обсягом надання медичної допомоги;
• рівнем матеріально-технічного оснащення.
На первинному рівні медична допомога дітям із психічними та поведінковими розладами надаватиметься лікарями загальної практики (сімейними лікарями, лікарями-педіатрами) та дитячими психіатрами.
До закладів охорони здоров’я І рівня медичної допомоги, де надаватиметься допомога дітям із розладами поведінки та психіки, будуть відноситися:
• на амбулаторному (догоспітальному) етапі – фельдшерсько-акушерський пункт (ФАП), фельдшерський пункт, сільська лікарська амбулаторія, центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (ПМСД), амбулаторія загальної практики сімейної медицини;
• на госпітальному етапі – педіатричні, загальносоматичні відділення районних, центральних районних та міських лікарень.
На вторинному рівні медичної допомоги спеціалізована психіатрична допомога дітям буде надаватися
дитячими лікарями-психіатрами:
• на догоспітальному етапі – в консультативно-
діагностичних поліклініках багатопрофільних лікарень планового лікування, міських дитячих лікарень, лікарнях відновного лікування, спеціалізованих диспансерах (центрах) тощо;
• на госпітальному етапі стаціонарна спеціалізована психіатрична допомога надаватиметься багатопрофільними лікарнями планового лікування, міськими дитячими лікарнями, лікарнями відновного лікування, спеціалізованими (центрами).
Третинна (високоспеціалізована) допомога дітям передбачає надання високоспеціалізованої психіатричної, в тому числі невідкладної та реанімаційної, допомоги дітям з психічними та поведінковими розладами.
Високоспеціалізована психіатрична допомога дітям буде надаватися: при тяжких коморбідних психічних розладах, зокрема у випадках подвійної діагностики психічного розладу та залежності від психоактивних речовин та алкоголю; при психічних розладах, лікування яких вимагає застосуванням високоспеціалізованих методів психотерапії, зокрема когнітивно-поведінкової, діалектичної поведінкової, міжперсональної, сімейної терапії, прикладного поведінкового аналізу; хворим із підлітковою шизофренією, іншими психотичними розладами, розладами харчової поведінки, зі спектру
аутизму; хворим на епілепсію з коморбідними психічними та поведінковими розладами.
Екстрена та невідкладна психіатрична допомога дітям передбачатиме надання своєчасної невідкладної та реанімаційної допомоги дітям: консультативної допомоги для вирішення питання про необхідність невідкладної чи недобровільної госпіталізації, невідкладного надання амбулаторної психіатричної допомоги; невідкладної психологічної та загальномедичної допомоги жертвам насильства, дітям та підліткам із загрозливими для життя загальномедичними станами після незавершених суїцидів; невідкладної інтенсивної терапії та цілодобового спостереження при загрозливих для життя психічних розладах (катотанічних станах при шизофренії, деліріозних розладах неінфекційного походження, тяжких депресіях та ін., тяжких екстрапірамідних побічних ефектах); невідкладної психіатричної, неврологічної та інтенсивної загальномедичної допомоги при загрозливих для життя соматичних станах, зумовлених психічними захворюваннями (розладах харчування з критичною втратою ваги, серійних епілептичних нападах та епілептичних статусах).
Окрім того, передбачається:
• вдосконалення нормативно-правової бази у сфері охорони психічного здоров’я дітей;
• створення структурованої та інституціонально організованої мережі закладів охорони здоров’я, в яких надаватиметься медична допомога дітям із розладами психіки та поведінки;
• продовження роботи з розробки та впровадження медичних стандартів та клінічних протоколів у закладах охорони здоров’я, розроблених на основі
науково-доказової медицини;
• оснащення закладів охорони здоров’я сучасною медичною апаратурою з метою впровадження прогресивних медичних технологій;
• запровадження системи надання окремих послуг психіатричного профілю лікарями загальної практики, сімейними лікарями ПМСД, лікарями-педіатрами тощо;
• розробка та впровадження порядку планової та ургентної госпіталізації і транспортування дітей із розладами поведінки та/або психіки;
• розробка учбових програм та планів з дитячої психіатрії для лікарів загальної практики, сімейної медицини.
Очікувані результати
1. Створення структурованої, інституціонально організованої, відокремленої від психіатричних закладів для дорослих, дитячої психіатричної служби.
2. Збільшення переліку медичних послуг дітям із розладами психіки та поведінки на догоспітальному етапі та етапі первинної медичної допомоги.
3. Вдосконалення нормативно-правової бази у сфері охорони психічного здоров’я дітей, усунення випадків порушення прав дітей при наданні їм психіатричної допомоги;
4. Зростання рівня соціальної інклюзії дітей з психічними розладами, зменшення потреби в місцях у спеціальних закладах освіти та інтернатах системи соціального забезпечення.
5. Переорієнтація медичної допомоги дітям із розладами психіки та поведінки зі стаціонарної на амбулаторну.
6. Зменшення стигматизації дітей із «психіатричними» діагнозами.
7. Збільшення доступності до якісних медичних послуг дітям із розладами психіки та поведінки.
Ризики
1. Опір реформуванню з боку населення внаслідок недостатньої інформованості щодо місця та обсягу надання медичних послуг дітям із психічними захворюваннями, а також внаслідок стигматизації «психіатричного» діагнозу.
2. Опір реформуванню з боку медичного персоналу, з одного, закладів охорони здоров’я, що підлягають реорганізації через острах втратити роботу, з іншого – існує недостатній рівень підготовки лікарів первинної ланки медичної допомоги (сімейних лікарів) з питань діагностики та лікування психічних розладів у дітей.
3. На перших етапах реформування можливе тимчасове зменшення доступності психіатричної допомоги через певне розбалансування роботи існуючих закладів та невідпрацьованості механізмів міжбюджетного фінансування.
Склад робочої групи МОЗ України, що підготувала проект Концепції вдосконалення психіатричної допомоги дітям, винесений на обговорення фахівців у галузі охорони психічного здоров’я:
Р.О. Моісеєнко, С.І Осташко, О.В. Терещенко,
Т.В. Юрченко, В.В. Бережний, І.А. Марценковський, В.Д. Мішиєв, С.Ф. Глузман, В.Ю. Мартинюк,
О.М. Дзюба, Г.І. Лисенко, Я.Б. Бікшаєва,
І.Я. Пінчук, О.В. Доленко, О.П. Мостова,
Л.Б. Чудакова, Г.І. Бакулевич, Л.М. Танцура, Н.В. Коваль, Т.В. Скрипник, Л.К. Рибченко.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
