Методы терапии доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) характеризуется кратковременными приступами головокружения, которые длятся несколько секунд, и, как правило, прекращаются при изменении положения головы. Международными сообществами с целью информирования клиницистов о новейших методах лечения данного заболевания разрабатываются соответствующие руководства. В статье Silva et al. обсуждается практическое применение современных методов терапии ДППГ и проводится сравнительный анализ двух международных руководств по этой проблеме. О результатах работы сообщается в Brazilian Journal of Otorhinolaryngology (2011; 77 (2): 191-200).
Головокружением называют ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела. ДППГ, впервые описанное в 1921 г., вероятно, является одним из наиболее распространенных его видов, его частота составляет 20-30%. К основным проявлениям ДППГ относятся внезапно развивающиеся приступы головокружения, возникающие при изменении положения головы. Приступы могут появляться неожиданно, в любой момент времени, однако они не прогрессируют. Parnes et al. сообщают, что в 58% случаев причина развития ДППГ остается неустановленной. Первичные головокружения имеют место у 50-
70% пациентов. Также причиной развития ДППГ могут быть травма головы (7-17% случаев) и вестибулярный неврит (15%). Годовая заболеваемость ДППГ составляет 0,6%, причем женщины страдают чаще, чем мужчины, а распространенность в семь раз выше у лиц старше 60 лет, чем у более молодых. Пик заболеваемости ДППГ приходится на возраст 70-78 лет. При близком кровном родстве вероятность развития данного расстройства выше в пять раз (Burlamaqui et al., 2006). В немецком эпидемиологическом исследовании Brevern et al. сообщают о наличии значительных психосоциальных ограничений у 86% опрошенных пациентов. Данные ограничения, в частности, невозможность управления автомобилем и боязнь покинуть дом в промежутках между приступами, существенно затрудняли повседневную активность больных и в большинстве случаев приводили к развитию депрессий и тревожных состояний. Согласно данным американского эпидемиологического исследования, необходимая для достижения контроля над ДППГ денежная сумма составляет 2 тыс. долларов на человека. Однако значительная часть этих средств расходуется нерационально вследствие постановки неверного диагноза и назначения неэффективной терапии. В английском исследовании показано, что время между дебютом ДППГ и назначением адекватного лечения составляет 92 недели (Fife et al., 2005). Постановку диагноза проводят на основании изучения анамнеза пациента; дополнительными симптомами заболевания могут быть рвота, неустойчивость и потеря равновесия. Для подтверждения диагноза используют различные приемы, в частности пробу Дикса –
Холлпайка. Данный прием является наиболее распространенным способом диагностики ДППГ передних и задних полукружных каналов, однако его выполнение требует определенной квалификации. Диагностическими критериями являются появление вращательного нистагма и ощущение головокружения. Для диагностики ДППГ горизонтального полукружного канала используют вращательный тест, когда голову пациента поворачивают в плоскости канала. На сегодняшний день существует три основных метода терапии ДППГ, каждый из которых имеет свои показания к применению. К ним относят прием, направленный на изменение положения отолитовых кристаллов, вестибулярную гимнастику и тренировочные упражнения Брандта – Дароффа. Выбор терапии зависит от вида поврежденного полукружного канала и типа ДППГ. Так, прием по изменению положения отолитов применяют при каналолитиазе, тогда как вестибулярную гимнастику – при купулолитиазе. Тренировочные упражнения эффективны у пациентов с остаточной или слабовыраженной симптоматикой. Для систематизации подходов и методов диагностики и терапии ДППГ Fife et al. и Bhattacharyya et al. были разработаны практические руководства. Целью данной статьи является обсуждение теоретических и практических аспектов современных методов оценки и терапии ДППГ, а также сравнение рекомендаций по этой проблеме.
Материалы и методы исследования
Данное исследование представляет собой несистематический обзор, в котором представлен критический сравнительный анализ двух международных руководств по оценке, диагностике и терапии ДППГ. Эти две работы, отображающие мнение мировой общественности по данному вопросу, были опубликованы в 2008 г., одна – под эгидой Американской академии неврологии (AAN), а вторая – Американской академии отоларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS). Оба руководства были размещены в различных профильных журналах, посвященных вопросам неврологии и отоларингологии соответственно. Согласно AAO-HNS, данное клиническое руководство не должно рассматриваться как единственно верные инструкции по лечению ДППГ. Напротив, оно разрабатывалось с целью структурирования имеющихся основанных на доказательствах данных с тем, чтоб помочь клиницистам в выборе адекватной терапевтической стратегии. Авторы подчеркивают, что руководство не заменяет собой клиническое мышление и не является абсолютным правилом ведения всех пациентов с таким диагнозом, ввиду того, что в нем не представлен единственно верный алгоритм диагностики и терапии данного заболевания. Цитирование и обсуждение совпадающих тем проводилось с целью сравнения каждого типа рекомендаций, приведенных в данных руководствах их авторами и/или академиями.
Методология разработки руководства AAN (Fife et al., Neurology, 2008)
В базах данных MedLine, EMBASE и Current Contents был выполнен поиск релевантных статей, опубликованных в полном объеме и оцененных попарно, за период с 1966 по июнь 2006 гг.
Каждую статью оценивали не менее чем два члена экспертной группы. В обзор включали статьи, в которых описывали рандомизированные контролируемые клинические исследования с участием людей, исследования типа случай – контроль, когортные наблюдения, исследования серии случаев (более 6 человек) и метаанализы. Краткие сообщения, резюме и статьи с нечетко сформулированными критериями улучшения в обзор не включали.
Критерии поиска статей для включения в исследование
1. Диагноз ДППГ установлен на основании двух симптомов – позиционного головокружения, длящегося не более 60 секунд, и пароксизмального позиционного нистагма, который возникает при выполнении пробы Дикса – Холлпайка или другого адекватного приема, используемого в диагностике данного заболевания.
2. При всех формах ДППГ отмечено наличие латентного периода нистагма или его истощение при повторном выполнении пробы Дикса – Холлпайка.
3. При ДППГ заднего полукружного канала проба Дикса – Холлпайка считалась положительной, если торсионный нистагм был направлен вверх, с движением верхнего полюса глаза в сторону больного уха.
4. При выполнении пробы Дикса – Холлпайка или вращательного теста у пациентов с ДППГ заднего полукружного канала отмечалось появление горизонтального позиционного пароксизмального нистагма сменных направлений – геотропного и апогеотропного. Геотропный позиционный нистагм направлен в ту же сторону, куда повернута голова лежащего на спине пациента, апогеотропный – в противоположную. |
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе руководств были отмечены некоторые существенные различия в методологии их разработки.
В то время как в группу разработчиков руководства AAN входили лишь неврологи и отоневрологи, разработкой руководства AAO-HNS занималась мультидисциплинарная команда экспертов различных областей, включавшая не только отоларингологов, но и специалистов по физиатрии, неотложной медицинской помощи, внутренней медицине, хирургов, семейных врачей, гериатров, неврологов, остеопатов, аудиологов, физиотерапевтов и реабилитологов. Цели создания данных руководств также были различными. Так, целью руководства AAO-HNS было улучшение качества диагностики и терапии ДППГ, тогда как руководство AAN всецело посвящалось вопросам терапии данного заболевания (табл. 1).
 |
Отобранные Fife et al. исследования оценивали по разработанной AAN системе классификации доказательств, разделяющей исследования на четыре класса доказательности (I, II, III и IV). Уровень рекомендаций определялся классом доказательности исследований, на основании которых приводили данные рекомендации. Согласно критериям AAN, существуют такие уровни рекомендаций, как A (доказанная эффективность), B (вероятная эффективность), C (возможная эффективность) и U (недостаточно данных для оценки эффективности). Для определения качества исследований Bhattacharyya et al. использовали классификацию, рекомендованную Комитетом по управлению и улучшению качества при Американской академии педиатрии, согласно которой исследования делят на 5 классов доказательности (A, B, C, D, X), а рекомендации, приводимые на их основании, обозначают как «настойчиво рекомендовано», «рекомендовано», «опционально» и «не рекомендовано». Классы доказательности и уровни рекомендаций в обеих классификациях варьируют от высоко достоверных до научно недостоверных (табл. 2, 3).
 |
Помимо упомянутых выше критериев AAN, исследования I и ІІ класса доказательности должны были соответствовать таким требованиям:
• четкое изложение основных результатов;
• четкое описание критериев включения/исключения;
• надлежащий подсчет пациентов, выбывших из исследования, и наличие незначительного количества перекрестных исследований с целью минимизации возможной погрешности результатов;
• релевантность и эквивалентность базовых характеристик пациентов разных терапевтических групп или, в противном случае, надлежащий статистический анализ существующих различий.
Структура изложения авторами предложенных тем была следующей: в руководстве AAN приведен перечень вопросов, посвященных терапии ДППГ. В то же время, в руководстве, составленном Bhattacharyya et al., обсуждение основанных на доказательствах данных разделено на 13 пунктов (табл. 4).
Резюме приведенных рекомендаций обобщены авторами обоих руководств. Основой для обсуждения данного исследования послужили темы, о которых речь шла в обоих руководствах (табл. 5).
 |
Методология разработки руководства AAOHNS (Bhattacharyya et al., 2008)
За период с декабря 2007 по февраль 2008 гг. специалистами AAOHNS был выполнен многократный поиск по базе данных MedLine. Поиск документов проводили по встречаемым в заглавии или резюме ключевым словам: «ДППГ», «позиционное головокружение», «пароксизмальное позиционное головокружение» или «доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение».
Критерии поиска статей для включения в исследование
1. Руководства по клинической практике: поиск по MedLine по ключевому слову «руководство», используемому
в качестве определения типа публикации или как одного из слов в заглавии документа, относящемуся к головокружению и опубликованному медицинской ассоциацией или организацией с четко прописанными методами получения доказательств и выдачи на их основании рекомендаций.
2. Систематический обзор/метаанализ: четкое описание процесса поиска по библиографическим базам данных с указанием критериев исключения/включения найденных публикаций.
3. Рандомизированные и контролируемые клинические исследования: присвоенный Кокрановской библиотекой статус контролируемого исследования, наличие в названии аббревиатуры ДППГ.
4. Оригинальные исследования: поиск по MedLine англоязычных статей, посвященных изучению головокружения у людей и не описывающих отдельные случаи.
Для улучшения схемы поиска был выполнен управляемый поиск. Конечные выводы подвергались подробному и тщательному анализу независимых специалистов и просматривались главой экспертной группы. Рекомендации приводили на основании наиболее убедительных результатов исследований, опубликованных до марта 2008 г. При недостаточном количестве данных рекомендации давали на основании клинического опыта и консенсуса большинства экспертов. |
Диагностика ДППГ
Диагноз ДППГ ставят на основании изучения анамнеза пациента и физикального обследования. Нарушения слуха при этом заболевании, как правило, не наблюдаются. ДППГ проявляется приступами головокружения, которые связаны с изменением положения головы пациента, в частности при поворотах в постели, после подъема с кровати, при запрокидывании или опускании головы. Приступ может также сопровождаться тошнотой, рвотой, неустойчивостью и потерей равновесия. Головокружение обычно проходит без лечения за несколько недель или месяцев. В дальнейшем возможно развитие рецидивов, что, однако, не обязательно. Выявляют поражения вестибулярного аппарата посредством неврологических методов. Провокацию приступа головокружения и развития позиционного, спонтанного и полуспонтанного нистагма, саккадированных движений глаз проводят, попросив пациента следить за движением предмета, повернуть голову, а также с помощью калориметрической пробы и др. Выявление позиционного нистагма возможно с применением очков Френзеля или посредством видеонистагмографии – методов, позволяющих определить пораженный полукружный канал и исключить фиксацию взора, подавляющую развитие вертикального и горизонтального нистагмов (Cohen et al., 2005; Soto et al., 2001).
При выполнении пробы Дикса – Холлпайка пациент сидит на кушетке, при этом его голова повернута примерно на 45° вправо или влево, в зависимости от тестируемой стороны. Далее больного резко укладывают на спину, при этом голову запрокидывают на
30° назад, сохраняя разворот на 45° в тестируемую сторону. При положительной пробе у неподвижно лежащего в такой позе пациента возникает характерный смешанный торсионно-вертикальный нистагм с движением верхнего полюса глаза в направлении больного уха и вверх в случае поражения заднего полукружного канала. Латентный период перед появлением нистагма при каналолитиазе составляет 1-5 секунд, при купулолитиазе – 10-20 секунд. После возвращения пациента в исходное положение сидя, возможно появление ротаторного, направленного в обратную сторону реверсивного нистагма в сочетании с головокружением или без такового. При выполнении модифицированной пробы Дикса пациент сидит на кушетке таким образом, чтобы его ноги не касались пола. Затем голову больного поворачивают на 45° в одну сторону и кладут на противоположную. При положительной пробе у пациента наблюдаются описанные выше реакции, свидетельствующие о наличии ДППГ заднего или переднего полукружного канала. Далее больного возвращают в исходное положение сидя и наблюдают за ним на предмет наличия нистагма в данном положении. Затем процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону (Sargent et al., 2001).
При выполнении вращательного теста, используемого для диагностики ДППГ горизонтального полукружного канала, пациент лежит на спине с поднятой вверх на 30° головой. Затем он поворачивает голову в одну сторону и удерживает ее в таком положении в течение одной минуты. Проба считается положительной в случае появления после небольшого латентного периода горизонтального нистагма, менее склонного к истощению, ввиду перемещения отолитов в просвете канала. При горизонтальном каналолитазе нистагм геотропный, направлен к обращенному вниз уху, а в быстрой фазе – к центру земли, характеризуется истощением и длится не более 60 секунд. При купулолитазе нистагм апогеотропный, постоянный, направлен к обращенному вверх уху. При каналолитазе пораженный полукружный канал, как правило, определяют по направлению нистагма наибольшей интенсивности.
У некоторых пациентов при проведении пробы Дикса – Холлпайка можно не выявить характерного нистагма, однако они также испытывают типичное позиционное головокружение, так называемое субъективное ДППГ, также исчезающее после проведения терапевтических приемов (Salvinelli F. et al., 2003). Согласно Bhattacharyya et al., факторами, влияющими на исход проведения теста, могут быть скорость движений пациента, время суток, угол положения затылочной кости и квалификация испытателя. На основании изучения исследований с классом доказательности В, имеющих некоторые ограничения, авторы сделали вывод о присвоении рекомендации по использованию диагностической пробы Дикса – Холлпайка уровня «настойчиво рекомендовано» и одобрили данный подход к использованию в клинической практике, за исключением тех случаев, когда существуют четкие и неоспоримые аргументы в пользу альтернативных методов диагностики.
Прием Эпли
В 1992 г. Эпли предложил прием, предназначенный для изменения положения отолитовых кристаллов. Суть этого приема заключалась в последовательной фиксации головы пациента в пяти различных положениях, что позволяло кристаллам карбоната кальция под действием силы тяжести переместиться из полости полукружного канала в овальный мешочек лабиринта. Для повышения эффективности вышеуказанной методики автор применял вибрацию черепа и проводил предварительный курс медикаментозной терапии. В настоящее время большинство отоневрологов и физиотерапевтов используют модифицированную методику данной процедуры. При выполнении этого маневра пациента из исходного положения сидя укладывают в положение Дикса – Холлпайка таким образом, чтобы его голова была повернута в сторону больного уха, и оставляют на 30-60 секунд. Далее голову больного поворачивают на 90° к здоровому уху. Затем пациента укладывают на бок, его голова при этом поворачивается еще на 90° и оказывается в положении, диагонально противоположном позиции Дикса – Холлпайка. В такой позиции следует находиться в течение 30-60 секунд. Далее пациент принимает положение сидя. Herdman и Tusa (2007), однако, высказывают сомнения относительно оценки эффективности данного приема. Авторы обращают внимание на отсутствие в проводимых исследованиях контрольной группы и предполагают, что значительное купирование симптоматики после выполнения данного маневра (на 85-95%) может обусловливаться наступлением спонтанной ремиссии.
На основании рандомизированных клинических исследований (класс доказательности В) и небольших испытаний, в ходе которых выявлено положительное соотношение пользы и риска проведения приема Эпли, Bhattacharyya et al. сделали вывод о присвоении рекомендации по применению данного приема уровня «рекомендовано» и одобрили его к использованию в терапии ДППГ заднего полукружного канала. Вместе с тем они отмечают, что клиницистам следует внимательно следить за появлением новых терапевтических методик и прислушиваться к пожеланиям пациентов. Авторы руководства AAO-HNS ссылаются на систематический обзор, в котором после статистической обработки результатов трех рандомизированных контролируемых исследований высокого качества отмечена значительная эффективность выполнения приема Эпли по сравнению с контролем (отношение шансов по субъективному снижению выраженности симптоматики составило 4,2%, по превращению положительной диагностической пробы Дикса –
Холлпайка в отрицательную – 5,1%). Эффективность приема Эпли также наблюдалась и в семи нерандомизированных клинических испытаниях низкого качества и сериях случаев. Наконец, вывод об эффективности применения приема Эпли по сравнению с плацебо был сделан по результатам четырех метаанализов. На основании двух исследований І класса, трех испытаний ІІ класса, четырех метаанализов и одного систематического обзора Fife et al. рекомендации по использованию приема Эпли был присвоен уровень А, что свидетельствует о его эффективности и безопасности, а также целесообразности применения у пациентов всех возрастов с ДППГ заднего полукружного канала.
Korn et al. (2007) и Dorigueto et al. (2005) показали, что последовательное многократное выполнение приема Эпли в течение одного сеанса является более эффективным, а в случаях купулолитаза – даже необходимым. Следует отметить, что, по результатам единственного приведенного в руководстве исследования, точное количество повторов данного приема установить не удалось. Вероятно, оно определяется клиницистом эмпирически на основании выраженности симптомов заболевания и стойкости клинических проявлений.
Прием Семонта
Этот метод вестибулярной гимнастики был разработан Семонтом в 1988 г. для терапии купулолитаза заднего полукружного канала. При выполнении этой методики пациент сначала находится в положении сидя с головой, повернутой в сторону здорового уха. Затем больного укладывают на бок в сторону больного уха, при этом положение головы сохраняется, то есть лицо пациента смотрит вверх. Спустя 1-2 минуты больного быстро перекладывают через исходную позицию на другой бок, теперь уже лицом вниз. В этом положении пациент остается 1-2 минуты, а затем медленно, сохраняя все тот же поворот головы, садится в исходное положение. Авторы полагают, что путем выполнения серий быстрых смен положения головы происходит освобождение частиц, «прилипших» к купуле. Следует отметить, что некоторые авторы, в частности Maia et al. (2001), считают лечебный прием Семонта слишком агрессивным ввиду часто развивающихся при его выполнении приступов сильного головокружения и низкой толерантности пациентов к данному методу. Другие авторы, в частности Reis (2001), наоборот, называют прием Семонта единственным методом терапии наиболее тяжелых случаев данного заболевания. Согласно приведенному в обоих руководствах обсуждению, на основании результатов трех отобранных исследований невозможно сделать вывод об эффективности выполнения приема Семонта относительно перемещения отолитовых кристаллов. Так, в одном исследовании ІІ класса отмечено значительное снижение интенсивности приступов головокружения после выполнения данного приема относительно плацебо (p < 0,009). В другом испытании ІІІ класса сообщается о более выраженном улучшении симптоматики на фоне проведения медикаментозного лечения. Еще в одном исследовании ІІІ класса по сравнению эффективности выполнения приемов Семонта, Эпли и тренировочных упражнений Брандта – Дароффа показана эффективность применения обоих приемов. Однако если их краткосрочный эффект был сходным (71, 74 и 24% соответственно), то долгосрочный оказался выше при использовании приема Эпли (77, 93 и 62% соответственно). На основании единственного исследования ІІ класса рекомендации по применению лечебного приема Семонта Fife et al. присвоили уровень С (возможная эффективность). Согласно Bhattacharyya et al., использование данного приема с целью купирования симптоматики заболевания является менее эффективным, чем выполнение упражнений Брандта – Дароффа или отказ от какой-либо терапии.
Лечение ДППГ горизонтального полукружного канала
При ДППГ горизонтального полукружного канала выполнение вышеизложенных приемов по изменению положения отолитовых кристаллов, как правило, неэффективно. Это послужило причиной разработки других альтернативных лечебных способов. Так, Fife et al. и Bhattacharyya et al. выяснили, что наиболее популярным методом терапии данной формы ДППГ является выполнение вращательного приема Лемперта и его модификаций. В частности, одним из вариантов его выполнения является предложенный Herdman и Tusa (2007) модифицированный прием Эпли, при котором движение головы больного происходит в горизонтальной плоскости. Исходное положение пациента – лежа на спине, голова повернута к больному уху. Далее голову медленно поворачивают в сторону здорового уха до тех пор, пока пациент не окажется лицом вверх. Следует находиться в этой позиции до полного исчезновения головокружения. Затем пациента последовательно поворачивают в сторону здорового уха так, чтобы в конечном итоге он описал круг в 360°, делая повороты в 90°. Больной удерживается во всех фиксированных положениях до полного исчезновения головокружения. Наиболее простым в исполнении является предложенный Vannucchi et al. «пролонгированный позиционный прием», при котором в течение
8 часов пациент лежит на здоровом боку. Согласно Libonati (2005), выполнение приемов Ваннуччи – Аспрелла и Лемперта эффективно в лечении каналолитаза (при геотропном нистагме), тогда как для терапии купулолитаза (при апогеотропном нистагме) целесообразнее применять прием Гуфони. Fife et al. отобрали два исследования IV класса, различные по оцениваемым параметрам, с нечетким изложением данных и отсутствием контрольной группы, что не позволяет определить, являются ли наступившие улучшения результатом выполнения лечебных приемов или связаны со спонтанной ремиссией. Согласно этим авторам, эффективность приема Лемперта по различным данным колеблется от 50 до почти 100%, в среднем превышает 75%. После изучения 15 статей с классом доказательности С к аналогичному выводу пришли и Bhattacharyya et al. Выполнение приемов Ваннуччи – Аспрелла и Гуфони, по мнению Fife
et al., также эффективно. Однако данный вывод был сделан на основании исследований лишь IV класса доказательности (четырем, посвященным применению первого маневра, и трем – второго). Эффективным в обоих руководствах был признан и пролонгированный позиционный прием, который изучали в сходном количестве испытаний. На основании трех неконтролируемых исследований Bhattacharyya et al. также отмечают эффективность данных приемов. Однако авторы считают, что рекомендовать какой-либо метод терапии ДППГ горизонтального полукружного канала не представляется возможным ввиду недостаточного количества данных.
Самостоятельное лечение ДППГ
По мнению Bhattacharyya et al., на сегодняшний день не существует сравнительных исследований, выполненных надлежащим образом, на основании которых можно было бы утверждать, что является более предпочтительным – самостоятельное лечение ДППГ или помощь профессионалов. Однако авторы полагают, что самостоятельное лечение можно выполнять при наличии у пациента соответствующей мотивации. Fife et al. присвоили рекомендации по самолечению уровень U, что указывает на недостаточное количество данных для того чтобы рекомендовать или не рекомендовать пациентам самостоятельное выполнение приемов Семонта или Эпли. Было отобрано три работы, посвященные данной проблеме. В одной из них показано, что самостоятельное осуществление маневра Эпли в домашних условиях после проведенного профессионалом способствовало наступлению умеренных улучшений (88% по сравнению с 69% пациентов, которым этот прием выполняли лишь в поликлинике). Два других исследования посвящены сравнению эффективности самостоятельного выполнения приемов Эпли, Семонта и упражнений Брандта – Дароффа. Согласно полученным результатам, наступление улучшений после самостоятельного выполнения приема Эпли отметили 64 и 95% пациентов соответственно, после проведения упражнений Брандта – Дароффа – 23%, после самостоятельного применения приема Семонта – 58%.
Ограничение активности пациентов после выполнения приемов
В научной литературе ведется дискуссия относительно необходимости ограничивать активность пациентов после выполнения лечебных приемов. Авторы обоих руководств считают, что существующих на сегодняшний день данных недостаточно для обоснования эффективности таких действий. Вследствие изучения шести исследований IV класса Fife et al. присвоили рекомендации по ограничению активности уровень U. Необходимо отметить, что в 5 из 6 исследований дополнительных улучшений в случае наложения ограничений после выполнения лечебных манипуляций не зафиксировано, тогда как в шестом показаны минимальные улучшения.
Медикаментозная терапия
Gananсa et al. (2005) полагают, что применение комбинированного лечения способствует развитию более длительной ремиссии симптоматики ДППГ или наступлению полной ремиссии по сравнению с монотерапией и акцентируют внимание на том, что такие препараты, как бетагистин, циннаризин, клоназепам, флунаризин и экстакт гингко билоба снижают выраженность приступов вестибулярного головокружения. С другой стороны, Konnur (2000) считает, что медикаментозное лечение оправдано лишь для снятия острой симптоматики, однако длительный прием лекарственных средств может препятствовать наступлению центральной вестибулярной компенсации. В качестве симптоматической терапии используют вестибулитические и антигитсаминные препараты или вазодилататоры, также обладающие седативным действием и способностью угнетать ЦНС. После исчезновения симптомов пациенту следует прекратить прием данных препаратов и начать вестибулярную реабилитацию. В одном из сравниваемых в данном материале руководств авторы считают нецелесообразным использовать медикаментозную терапию, тогда как в другом рекомендации по ее применению присвоен уровень U. После изучения двух исследований ІІІ класса Fife et al. пришли к заключению, что на сегодняшний день существует недостаточно доказательств, на основании которых можно было бы рекомендовать назначение каких-либо препаратов для лечения ДППГ. В первом исследовании после 4-недельного курса терапии различий на фоне приема лоранзепама (в дозировке 1 мг трижды в день), диазепама (5 мг трижды в день) и плацебо не зафиксировано. Во втором испытании показано, что в плане купирования симптоматики прием флунаризина более эффективен, чем полное отсутствие терапии, однако менее эффективен лечебного приема Семонта.
Bhattacharyya et al. изучили вопрос более глубоко, проанализировав значительное количество работ. Однако они также делают вывод о недостаточности доказательств того, что некое вестибулитическое средство можно эффективно назначать в качестве первой линии терапии ДППГ, и что такие препараты способны стать альтернативой выполнения лечебных приемов. В некоторых исследованиях отмечено избавление от приступов ДППГ на фоне длительного медикаментозного лечения, в которых, однако, пациентов не осматривали в период возможного развития спонтанной ремиссии. В небольшом испытании по сравнению эффективности приема Эпли и медикаментозной монотерапии показано, что спустя две недели после осмотра оказываемый эффект от приема по изменению положения отолитовых кристаллов составил 78,6-93,3%, тогда как монотерапии – лишь 30,8%. Таким образом, ввиду отсутствия выраженного эффекта медикаментозного лечения и высокой эффективности выполнения лечебных приемов, клиницистам не следует отдавать предпочтение фармакотерапии. Кроме того, используемые препараты могут препятствовать наступлению вестибулярной компенсации, маскировать результаты пробы Дикса – Холлпайка и обусловливать развитие таких побочных явлений, как нарушение когнитивных способностей, перистальтики кишечника, затрудненное мочеиспускание, двигательные и зрительные расстройства. На основании изучения исследований класса С, обсервационных и кросс-секционных испытаний, а также учитывая вышеизложенное, Bhattacharyya et al. не рекомендуют применять вестибулитические средства для терапии ДППГ. Их назначение возможно лишь для краткосрочного купирования острой нейровегетативной симптоматики, в частности тошноты и рвоты, в том числе и после выполнения лечебных приемов.
Вестибулярная реабилитация
С целью терапии вестибулярных нарушений в 40-х гг. ХХ ст. физиатром Cooksey и физиотерапевтом Cawthorne был разработан комплекс упражнений, названый вестибулярной реабилитацией. В него вошли упражнения для глаз, головы и туловища, как правило, выполняемые в тех позициях, при которых возникает вращательное головокружение. Длительность упражнений зависела от их переносимости и индивидуальных потребностей пациента. С позиции терапевтического подхода, выполнение вестибулярных упражнений способствует улучшению общего равновесия, качества жизни, восстановлению физиологической пространственной ориентации. Основной причиной таких улучшений является процесс вестибулярной компенсации, однако их появлению также способствуют процессы адаптации, привыкания и замещения. После наступления адаптации к вестибулярной системе возвращается способность заново обучаться процессам получения и обработки информации, адаптируя пусть даже искаженную или неполную информацию в стимулы, необходимые для восстановления путем выработки измененных рефлексов. Причиной купирования симптоматики при привыкании является снижение сенсорного ответа после многократной стимуляции. Таким образом, повтор определенных движений приводит к снижению вестибулярного ответа и истощению нистагма. Для достижения большей эффективности проводится стимуляция всех задействованных сенсорных систем, включая зрительную, вестибулярную и соматосенсорную. Суть процесса замещения состоит в замене вестибулярной системой противоречащей или отсутствующей информации, необходимой для поддержания равновесия. Впоследствии данный комплекс упражнений был модифицирован Брандтом и Дароффом. Тренировочные упражнения выполняются пациентом в тех позициях, при которых возникает головокружение, и многократно повторяются им в течении дня. Такой комплекс назначают при легких формах ДППГ в качестве дополнительной терапии после выполнения приемов Эпли и Семонта. Исходное положение пациента при осуществлении данных упражнений – сидя, голова повернута на 45° к здоровому уху. Далее пациент ложится на бок в сторону больного уха, оставаясь в таком положении 30 секунд или до окончания приступа головокружения, затем возвращается в исходное положение сидя и находится в нем на протяжении 30 секунд. Затем он ложится на противоположный бок и остается в таком положении 30 секунд, далее вновь занимает исходное положение сидя. Длительность и частота выполнения данных упражнений подбираются индивидуально на основании результатов отоневрологического обследования и эффективности выполняемых упражнений: их продолжают делать до тех пор, пока приступы головокружения не исчезнут, и еще 2 дня после их прекращения. В руководстве Fife et al. обсуждение данного вопроса основывается на данных двух исследований, которых оказалось недостаточно для формулировки какой бы то ни было рекомендации относительно выполнения реабилитационных упражнений. Bhattacharyya et al., напротив, ссылаются на значительное количество испытаний класса С, а также обсервационных, ограниченных, контролируемых и рандомизированных, на основании которых авторы делают вывод о возможности выполнения таких упражнений по личному усмотрению. Также они считают, что прохождение вестибулярной реабилитации лицами с ДППГ заднего полукружного канала способствует развитию более выраженного благоприятного эффекта по сравнению с плацебо. Несмотря на то что краткосрочный эффект вследствие реабилитационных упражнений является более низким, чем эффективность приема Эпли, долгосрочный эффект обеих процедур сходен. Таким образом, вестибулярную реабилитацию, возможно, следует проводить в качестве дополнительной, но не первичной терапии.
Выводы
После изучения всех изложенных в руководствах терапевтических подходов можно сделать вывод, что проба Дикса – Холлпайка является золотым стандартом диагностики ДППГ. Что касается методов лечения, то лишь прием Эпли был однозначно рекомендован для терапии данного заболевания и признан оптимальным методом лечения вертикальных каналолитазов. Кроме того, изучению эффективности лишь только этого метода были посвящены исследования наивысшего качества. Отмечена возможная эффективность приема Семонта, однако целесообразным представляется усовершенствование методики его выполнения. Недостаточно данных, чтобы говорить об эффективности самостоятельного применения приемов или необходимости в ограничении активности пациентов после их выполнения. Что касается повторного осуществления лечебных приемов, на сегодняшний день отсутствуют исследования, в которых бы четко рекомендовали необходимое количество повторов. Их число определяется клиницистом эмпирически на основании выраженности симптоматики заболевания, стойкости клинических проявлений и предшествующего опыта проведения процедуры. Медикаментозная терапия противопоказана, однако доказательных данных в поддержку этой точки зрения пока недостаточно. Вестибулярная реабилитация, вероятно, эффективна и может применяться в качестве лечения второй линии ДППГ. Из двух обсуждаемых в этой работе рекомендаций руководство Bhattacharyya et al., выпущенное под эгидой AAO-HNS, более широко раскрывает вопросы, посвященные ДППГ. Так, привлечение мультидисциплинарной команды экспертов из различных областей и обширное количество используемых публикаций создали качественную научную базу, позволившую авторам руководства давать аргументированные рекомендации в отношении применения каждого отдельного метода терапии. Обращает на себя внимание не только детально выполненный анализ, но и обстоятельность, с которой ведется обсуждение. Руководство, составленное Fife et al., представляется более ограниченным, поскольку обсуждение ведется строго в рамках поставленных вопросов, а его составлением занималась команда специалистов одного профиля. Использование небольшого количества публикаций также может считаться ограничением этого руководства. Однако, несмотря на различия при их составлении и разный порядок изложения, оба руководства являются высокоинформативными и настоятельно рекомендованы для изучения специалистами, интересующимися проблемами диагностики и лечения ДППГ.
Подготовила Екатерина Андрианова
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
