Нарушения ходьбы и равновесия в пожилом и старческом возрасте: клиническая диагностика и ведение пациентов
Нарушения ходьбы и равновесия (НХР) в старших возрастных группах являются важной и одновременно сложно решаемой медицинской и социальной проблемой [3, 44]. Они занимают одну из ведущих позиций среди причин, вызывающих падения [38, 41-43], приводя к травмам, инвалидности, ограничению или потере независимости, снижая качество жизни [16, 38, 41-43, 51, 52]. Расстройства статики и локомоции многофакторны по своей природе и требуют междисциплинарных подходов для всестороннего исследования, выявления факторов, лежащих в их основе, и проведения целевых вмешательств [4, 5, 9, 16, 52, 53, 56]. В настоящее время НХР не рассматриваются исключительно как неизбежное следствие старения. Зачастую их причиной являются различные медицинские страдания, обычно прогрессирующие во времени [4, 50, 51]. Важно отметить, что ранняя диагностика НХР и адекватные вмешательства могут предотвращать данные нарушения и утрату независимости [44].
Распространенность НХР в старших возрастных когортах достаточно высока. Она не однородна и зависит от специфики изучаемого контингента лиц. В целом, не менее 30% людей 65 лет и старше отмечают наличие трудностей передвижения при прохождении трех кварталов, поднимании по одному лестничному пролету, примерно 20% требуют вспомогательных средств передвижения [14]. У 35% не институциализированных представителей пожилого и старческого возраста при клиническом осмотре выявляют нарушения ходьбы [56]. Удельный вес НХР растет по мере увеличения возраста, у поступающих в медицинские подразделения пациентов, где оказывают неотложную помощь, а также в институциях длительного пребывания больных [10, 51, 56]. J. Verghese et al. (2006) продемонстрировали, что у лиц возрастного диапазона 70-74 лет НХР встречались с частотой 25%, а в возрасте 80-84 лет – 60% [56].
Существуют определенные затруднения выявления НХР в старшем возрасте, так как в настоящее время нет общепринятых стандартов определения нормальной ходьбы при старении [5]. Более того, около 20% лиц в возрасте долгожителей не имеют нарушений ходьбы [9]. Тем не менее, по сравнению с молодыми людьми у пожилых и старых в первую очередь снижается скорость ходьбы и длина шага, увеличивается база шага, удлиняется время фазы ходьбы, когда обе стопы находятся на поверхности опоры, появляются признаки позы сгибателей, снижается сила отталкивания [3, 17, 44, 57].
Ряд авторов предлагают и термин «сенильная ходьба», которым описывают походку в пожилом и старческом возрасте, когда не может быть установлена патологическая причина, лежащая в ее основе. Она характеризуется замедленным темпом, широкой базой, шарканьем, «осторожным» рисунком постановки стоп [49]. В то же время следует отметить, что такой «сенильный» паттерн НХР более характерен для субкортикальных поражений мозга различной этиологии [1-3, 13, 35].
С патогенетической точки зрения причинами НХР могут быть:
• боль;
• расстройства дыхания;
• нарушение равновесия;
• снижение мышечной силы;
• постуральные нарушения;
• снижение чувствительности;
• утомляемость;
• суставные деформации;
• снижение способности оценивать и адаптировать ходьбу к меняющимся условиям внешней обстановки.
Нозологическая группировка этиологических факторов НХР представлена в таблице 1. К НХР в пожилом возрасте приводят также недавние хирургические вмешательства, любые острые медицинские состояния, пребывание в стационарах, полипрагмазия (одновременное использование четырех медикаментов и более), прием некоторых специфических классов препаратов [30, 33].
Удельный вес этиологических факторов зависит от особенностей изучаемого контингента пожилых и старых пациентов. Среди больных, наблюдающихся семейными врачами, НХР в преобладающем числе наблюдений (> 75%) имеют полиэтиологичный характер. Так, в исследовании J.C. Hough et al. (1987) наиболее частыми причинами НХР были артриты (37%) и ортостатическая гипотензия (9%) [28]. В другом эпидемиологическом исследовании амбулаторных пациентов старше 88 лет ходьбу и равновесие чаще всего нарушали суставная боль (32%), перенесенный инсульт (1%), снижение остроты зрения (1%), боль в шее или пояснице (0,5%) [9]. Среди больных неврологических клиник, специально направляемых для выяснения причины нарушений статики и локомоции, чаще всего выявляют миелопатию (в преобладающем числе вследствие шейного спондилеза), сенсорные нарушения (любой модальности), множественные инсульты, гидроцефалию с нормальным ликворным давлением, паркинсонизм, поражения мозжечка [51]. Среди установленных неврологических причин НХР в старших возрастных группах ведущее значение имеют болезнь Паркинсона и хроническая субкортикальная микроангиопатия [22].
Клиническая диагностика НХР имеет свои особенности. Степень глубины обследования статики и локомоции, а также возможных их причин, зависит от риска падений у каждого конкретного пациента [19]. В последней редакции Американо-британского руководства гериатрических обществ по предотвращению падений (2010) даются следующие рекомендации [7].
1. Пожилые и старые пациенты, не имеющие в анамнезе падений, должны быть опрошены на предмет таковых минимум один раз в год и обследованы в отношении ходьбы и равновесия хотя бы единожды.
2. Возрастные больные, сообщившие о наличии любого падения, должны быть подвергнуты детальному опросу о наличии проблем с ходьбой и равновесием, а также клиническому исследованию ходьбы и равновесия.
3. Пациенты, направленные к врачу непосредственно после падения, сообщающие о наличии повторяющихся падений, демонстрирующие НХР, должны быть подвергнуты полному клинико-параклиническому обследованию.
Предлагаемый диагностический алгоритм пациентов с НХР представлен в таблице 2. Кроме медицинской составляющей, алгоритм содержит требование собрать информацию о факторах окружающей среды, затрудняющих передвижение пациентов.
 |
Непосредственное исследование ходьбы и равновесия включает ряд аспектов. Для характеристики ходьбы используют описание позы больного, положение его ступней, трудности в инициации, скорость, длину шага, симметричность шагов, плавность, устойчивость, возможность изменять передвижение в зависимости от ситуации, нуждаемость в посторонней помощи [58]. Для выявления скрытых нарушений рекомендуется проверять ходьбу в осложненных условиях. Для этого используют ходьбу по одной линии, когда пятка одной стопы соприкасается с большим пальцем другой (тандемная ходьба), или ходьбу приставными шагами. Невозможность выполнить тандемную ходьбу считают важным предиктором падений [16].
В мировой гериатрической практике создано большое количество валидных инструментов для количественной оценки НХР. Из них наиболее широко используются тест «встань и иди» (Timed Up and Go test), а также шкала Тинетти (или Performance-Oriented Mobility Assessment, POMA). Для проведения Timed Up and Go test [36] пациента просят встать со стула без помощи рук, пройти три метра, вернуться назад и сесть на стул. При ходьбе пациент использует обычные для себя средства помощи. Время выполнения теста до 10 секунд считается нормальным показателем. Показатель 14 секунд и более ассоциируется с повышенным риском падений [40]. Как предиктор падения тест «встань и иди» имеет высокую сенситивность (87%) и специфичность (87%) [47]. Он достоверно коррелирует с более детализированными шкалами оценки ходьбы и равновесия [8, 34], однако более прост и быстр в применении.
Шкала Тинетти (POMA) [54] была специально создана для оценки риска падений у пожилых больных (учитывая ограниченность размеров публикации и доступность шкалы, позволим себе полностью ее не приводить). Выполнение шкалы занимает около 10 минут. Она состоит из двух субшкал. Субшкала равновесия включает в себя 9 пунктов, оценивающих равновесие сидя, после вставания, при длительном стоянии, а также при различных осложняющих условиях (закрытые глаза, толчок в грудь, поворот на 360°). Максимальный результат (норма) по субшкале устойчивости составляет
16 баллов. Субшкала ходьбы состоит из 7 пунктов, оценивающих такие характеристики ходьбы, как инициация, длина, ширина, высота шага, непрерывность ходьбы, отклонения от траектории. Максимальный балл по шкале походки составляет 12, суммарный по двум шкалам –
28 баллов. Показатели 24-19 баллов свидетельствуют о наличии риска падений, а менее 19 баллов – о высоком риске падений. Сенситивность данной шкалы в отношении прогнозирования риска падений составляет около 85%.
Для выяснения заболевания, лежащего в основе НХР, важно определить сопутствующие им симптомы (табл. 3).
 |
Определение статуса мобильности пациента и уровня его функционирования необходимо для оценки степени НХР, а также целевого уровня восстановления. Данные характеристики важны и в практике медицинской экспертизы и работе социальных служб, оказывающих помощь гериатрическому контингенту больных.
Для оценки статуса мобильности рекомендуется использовать Классификационную шкалу передвижений (Ambulation Classification scale) (табл. 4), включающая градации степени помощи больному, необходимой для его передвижения, а также типы поверхностей, которые пациент может преодолевать при ходьбе [23, 27].
 |
Уровень функционирования пациента современные руководства рекомендуют оценивать с помощью диагностических инструментов, включающих опции независимости в выполнении активностей повседневной жизни (например, прием пищи, одевание, мытье, пользование туалетом) и инструментальные активности повседневной жизни (приготовление пищи, стирка, работа по дому, пользование транспортом и др.). Существует достаточное количество шкал оценки повседневной функциональной активности. Одной из наиболее часто используемых является Бристольская шкала активности в повседневной жизни (BADL), с успехом применявшаяся в гериатрической практике [11].
Роль параклинических исследований для диагностики НХР в настоящее время точно не определена. Глубина и специфика этих исследований определяются особенностями нозологии, лежащей в основе НХР [44]. У пациентов, не имеющих диагноза, на этапе скрининга рекомендуется провести исследование развернутого анализа крови, гормонов щитовидной железы, реакции Вассермана, уровня гликемии, мочевины, электролитов, креатинина, витамина В12 в крови.
Важность правильного ведения пациентов с НХР сложно переоценить. Методологические сложности оценки разного рода вмешательств состоят в том, что на сегодняшний день не существует общепризнанных мер исхода НХР. В то же время имеются доказательства того, что целевые воздействия на патологические факторы, лежащие в основе НХР, могут снижать количество падений до 40% [15, 55].
Так как НХР у пожилых и старых больных многофакторны по своей природе, они требуют сочетания различных методик лечения, а также восстановления и поддержания функциональных возможностей [25].
К сожалению, в большинстве случаев НХР являются необратимыми. В то же время минимальное улучшение может быть достигнуто. Особенно это касается снижения риска падений, страха падений и в целом расширения мобильности больного [44].
Причиной многих НХР являются хронические заболевания, которые, хоть и частично, могут быть облегчены с помощью таргетных медикаментозных или хирургических вмешательств. НХР, вызванные артритами, ортостатической гипотензией, болезнью Паркинсона, дефицитом витамина В12, гипотиреозом, кардиальными проблемами, депрессией, тревогой, могут ответить на соответствующее фармакологическое лечение
[6, 7]. Известно также, что уменьшение количества или отмена препаратов, оказывающих негативное влияние на ходьбу и равновесие (прежде всего психотропных), может снижать риск падений [33, 47].
Было показано, что хирургические вмешательства могут улучшать ходьбу у больных с цервикальной миелопатией [18], поясничным спинальным стенозом [21], нормотензивной гидроцефалией (Krauss et al., 2002), поражениями коленных и тазобедренных суставов
[37, 39]. Риск падений уменьшался после установления водителя ритма у пациентов с гиперсенситивностью каротидного синуса, а также после хирургического удаления катаракты [20, 24, 31].
Использование вспомогательных приспособлений для ходьбы, таких как трость или ходунки, уменьшают нагрузку на болезненные суставы и увеличивают устойчивость. Считают, что улучшение условий проживания пациента, как элемент программы уменьшения риска падений, также может вносить вклад [7, 12]. Особую роль играют специально разработанные специалистами программы обеспечения домашней безопасности пациентов с высоким риском падений [7, 12, 20].
Эффективность в отношении НХР продемонстрировали физиотерапевтические вмешательства [20, 26, 29, 45, 46, 48]. Программы упражнений могут быть направлены на увеличение длины шага, подвижности суставов, увеличение устойчивости. В Кокрановском обзоре L.D. Gillespie et al. (2009) показано, что реабилитационные программы, направленные на два компонента ходьбы и более, достоверно снижают количество падений [20]. Наибольшую эффективность имели комплекс китайской гимнастики tai chi и специально разработанные индивидуальные программы упражнений.
Очевидно, что сочетание медикаментозных (при необходимости хирургических) и немедикаментозных вмешательств должно оказывать более значимые эффекты на показатели ходьбы и равновесия, иметь протективное значение в отношении падений, инвалидизации и улучшать качество повседневной жизни гериатрических пациентов с НХР.
Список литературы находится в редакции.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
