Національні клінічні настанови щодо лікування хвороби Паркінсона: принципи, завдання, структура
Нарушения ходьбы и равновесия в пожилом и старческом возрасте: клиническая диагностика и ведение пациентов
Купирование клинических проявлений депрессии у пациентов пожилого возраста
Особенности проявления психосоматических расстройств у лиц пожилого возраста
Лечение тревоги у лиц пожилого возраста: клиническая эффективность афобазола
Распространенность депрессии среди лиц пожилого возраста в Украине
Эффективность церебролизина в сочетании с рисперидоном у пациентов с шизофренией и преимущественно негативными симптомами
Подходы к лечению психологических и поведенческих симптомов при деменции
Центральная постинсультная боль: актуальные вопросы
Методы терапии доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Влияние милдроната на двигательные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии
Танакан при лечении легких и умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза
Лечение эссенциального тремора
Применение препарата габагамма в комплексной терапии хронических вертеброгенных радикулопатий
Роль нейропротекции в терапии гипертонической энцефалопатии
Трифлузал в лечении острых и хронических форм цереброваскулярных нарушений и ассоциированной кардиальной патологии
Коррекция вестибулярных нарушений у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт

Танакан при лечении легких и умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза

Ф.И. Девликамова ¹, С.К. Перминова ^{1, 2}

Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему [1]. Эта группа болезней включает в себя хронические формы сосудистой патологии: начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга, дисциркуляторную энцефалопатию I, II, III степени, также выделяют смешанную форму [2].

В последнее время значительно возрос интерес неврологов, психиатров и врачей других специальностей к проблеме нарушений когнитивных функций при неврологических заболеваниях [3]. Под когнитивными функциями в современной неврологии принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется рациональное познание мира. К ним относятся память, внимание, восприятие (гнозис), двигательные навыки (праксис), речь и аналитические способности (исполнительные функции) [4]. Следует отметить, что здоровые люди характеризуются значительными различиями по индивидуальной когнитивной одаренности, поэтому единой «нормы» в отношении когнитивных показателей не существует. О нарушении когнитивных функций судят в тех случаях, когда в результате приобретенного заболевания головного мозга происходит снижение когнитивных показателей по сравнению с исходным более высоким уровнем. В МКБ-10 в качестве самостоятельной диагностической позиции рассматривается легкое когнитивное расстройство (F 06.7), характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрирования длительное время на выполнении какой-либо задачи. В зарубежной литературе встречается также термин «умеренные когнитивные нарушения» [5]. Отечественными неврологами предложено выделять синдром легких когнитивных нарушений [6].

Важное значение имеют ранняя диагностика и лечение лекарственными средствами, которые могли бы приостановить или замедлить прогрессирование патологического процесса.

При легких и умеренных когнитивных нарушениях сосудистой этиологии с патогенетической целью применяются препараты, оптимизирующие церебральную микроциркуляцию [7]:

• ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин, винпоцетин, танакан; их сосудорасширяющий эффект связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки цАМФ, что приводит к увеличению просвета сосудов;

• блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, нимодипин; оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки;

• a-адреноблокаторы: ницерголин; устранение сосудосуживающего действия медиаторов симпатической нервной системы – адреналина и норадреналина.

Танакан (Tanakan) – активное вещество гинкго двулопастного, экстракт сухой стандартизированный (EGb 761): 21% гетерозидов и 6% гинкголидов-билобалидов (Ginkgo biloba, семейство Ginkgoaceae) – 40 мг.

Следует отметить, что в европейских странах принято длительное пожизненное назначение EGb 761. В рамках нескольких проспективных исследований с участием большого числа пациентов данный препарат использовали для замедления наступления деменции в пожилом возрасте [8].

Доказано, что действие танакана обусловлено влиянием на процессы обмена веществ в клетках, кровеносных сосудах, воздействием на реологические свойства крови, а также вазомоторные реакции кровеносных сосудов. Препарат улучшает снабжение мозга кислородом и глюкозой, нормализует тонус артерий и вен. Также танакан положительно влияет на микроциркуляцию, способствует улучшению кровотока, препятствует агрегации эритроцитов, оказывает тормозящее влияние на фактор активации тромбоцитов, антигипоксическое действие на ткани, улучшает метаболические процессы, препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран, воздействует на высвобождение, обратный захват и катаболизм нейромедиаторов (норадреналин, ацетилхолин) и на их способность к связыванию с мембранными рецепторами.

Было проведено исследование, цель которого – оценить эффективность препарата танакан («Ипсен Фарма», Франция) у пациентов с легкими (умеренными) когнитивными расстройствами сосудистого генеза.

Критерии включения:

• отсутствие деменции;

• возраст не старше 75 лет;

• монотерапия, исключая сопутствующие заболевания.

Материалы и методы исследования

В исследование вошли амбулаторные пациенты, наблюдавшиеся в медицинском учреждении г. Казань, с сосудистыми заболеваниями головного мозга и выявленными легкими когнитивными нарушениями, которые были установлены с учетом клинических критериев и дополнительных методов обследования, таких как цветное дуплексное сканирование сонной, позвоночной артерий, транскраниальная доплерография (ТКДГ), эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), когнитивный потенциал Р 300 [5].

В наблюдение включены 24 пациента со следующими нозологиями:

• начальные проявления хронического нарушения мозгового кровообращения – 4 пациента (16%);

• дисциркуляторная энцефалопатия I – 10 пациентов (42%);

• дисциркуляторная энцефалопатия II – 7 пациентов (30%);

• энцефалопатия сочетанного генеза (дисциркуляторная, посттравматическая, дисметаболическая) – 3 пациента (12%).

Сопутствующие заболевания были отмечены по следующим нозологиям:

• гипертоническая болезнь 2-3 ст. – 19 больных (79%);

• ишемическая болезнь сердца – 6 больных (25%);

• патологии желудочно-кишечного тракта – 15 больных (62,5%);

• заболевания органов дыхания – 1 больной (4,2%);

• патология щитовидной железы – 3 больных (12,5%);

• тромбофлебит вен нижних конечностей – 1 больной (4,2%).

Возраст обследованных пациентов составил от 40 до 75 лет (табл. 1).

Начало заболевания: последние 5 лет – 5 пациентов (20,9%), последние 5-10 лет – 11 (46%), более 10 лет – 8 (32%).

Неврологическая симптоматика, выявленная при обследовании: пирамидная симптоматика – 10 человек (42%), мозжечковая – 4 (17%), кохлеовестибулярная – 13 (54%), чувствительные расстройства (гипостезия) – 1 (4,2%), эссенциальный тремор – 1 (4,2%).

Нейропсихологическое исследование осуществлялось до начала и по окончании курса лечения (через 60 дней).

Всем пациентам проводились психологические тесты:

• тест антиципационной состоятельности (прогностической компетентности);

• тест Леонгарда – определение типа личности on-line [9];

• тест САН («Самочувствие», «Активность», «Настроение»);

• тест Холмса и Рея, определения стрессоустойчивости и социальной адаптации.

За время лечения пациенты не предъявляли дополнительных жалоб, не было отмечено ухудшения самочувствия.

Кроме того, всем участникам наблюдения проводили дополнительные методы обследования. При цветном дуплексном сканировании сонных, позвоночных артерий выявлено: атеросклероз – у 10 человек (42%), стенозирующие процессы – у 7 (30%), гипоплазии – у 3 (12,5%), микроангиопатия – у 2 (8,3%), норма – у 10 (42%).

Согласно методу Р 300 обнаружено следующее: дифференциация невозможна – 1 пациент (4,2%), значительно меньше возрастной нормы – 1 (4,2%), не регистрируется – 1 (4,2%).

В начале лечения и повторно, по окончании курса терапии (через 60 дней), больным выполняли ТКДГ, ЭхоЭГ. Также всем пациентам проводили биохимические исследования крови (холестерин, глюкоза, общий билирубин).

Полученные данные обработаны табличным процессором Microsoft Excel в составе комплекса Microsoft Office, также применялся парный критерий Стьюдента (для определения внутригрупповой динамики).

Нейропсихологическое исследование для изучения когнитивной сферы представлено следующими тестами
Внимание

Тест исследования концентрации внимания

Тест исследования избирательности внимания [9]
Исследование зрительного и зрительнопространственного гнозиса

Узнавание знакомых портретов (выделение их из незнакомых)

Цветовой гнозис (называние цветов)

Зрительнопространственный гнозис (проба рук)
Исследование соматосенсорного гнозиса

Кожнокинестетическое чувство (проба Фостера, проба на тактильный предметный гнозис)

Исследование слухового гнозиса и слухомоторных координаций

Локализация звука в пространстве

Проба на оценку ритмов
Динамический праксис

Проба «кулак – ребро – ладонь»

Проба выбора (по А.Р. Лурия)
Исследование речи

Проба на дезавтоматизированную речь

Отраженная речь

Понимание речи (вербальные ассоциации)
Исследование чтения

Чтение малознакомых слов

Чтение неверно написанных слов
Исследование памяти

Проба «тройки» [10]

Запоминание рядов цифр
Исследование системы счета

Тройной счет

Автоматизированный счет
Исследование интеллектуальных процессов

Решение логических задач [10]

Заданный поток ассоциаций
Исследование эмоциональноличностной сферы

Тест запоминания 10 эмоциональных,

10 нейтральных слов

Реакция на неудачу

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе лечения танаканом в течение 60 дней у пациентов с легкими (умеренными) когнитивными расстройствами сосудистого генеза выявлена существенная положительная динамика при оценке нейропсихологического статуса. Данные о нейропсихологическом статусе до и после терапии танаканом представлены в таблице 2.

Так, письмо нарушено у 1 пациента (4,2%), среди побочных эффектов – эссенциальный тремор. Значительные положительные изменения выявлены в следующих функциях: эмоционально-личностная сфера, память, зрительно-пространственный гнозис; менее выражены положительные результаты относительно соматосенсорного, слухового гнозиса и слухомоторных координаций, несколько улучшились такие функции, как внимание, речь, интеллект.

Всем пациентам проводилось обследование с помощью психологических тестов (табл. 3).

Так, в тесте антиципационной состоятельности преобладала пространственная несостоятельность (50%), в тесте Леонгарда – экзальтированный (30%) и эмотивный (17%) типы, в тесте САН – средний уровень активности (62-67%), в тесте Холмса и Рея – более чем у 50% отсутствовала степень стрессовой нагрузки, менее чем у 50% наблюдалась высокая степень стрессовой нагрузки.

Вследствие дополнительных методов обследования, проводимых до и после лечения танаканом, также были выявлены положительные результаты (табл. 4).

Умеренные признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ) уменьшились в 21% случаев, в 25% отмечено исчезновение признаков ВЧГ.

Данные о положительной динамике при проведении ТКДГ представлены в таблице 5. Отмечено существенное уменьшение ангиоспазма, в меньшей степени – снижение затруднения венозного оттока.

Таким образом, в неврологическом статусе больше всего выражена пирамидная и кохлеовестибулярная симптоматика. Выявлены существенные изменения в эмоционально-личностной сфере и памяти, зрительном и зрительно-пространственном гнозисе, в меньшей степени – в слухомоторном, слуховом гнозисе и слухомоторных координациях, динамическом праксисе.

У обследованных пациентов отмечены преимущественные нарушения в виде пространственной несостоятельности. Выявлено преобладание лиц с экзальтированным и эмотивным типом, менее 50% па-циентов – с высоким уровнем стрессовой нагрузки.

При дополнительных методах обследования у больных выявлены преимущественно атеросклероз и стенозы позвоночных и сонных артерий.

В результате проведения курса лечения препаратом танакан при легких когнитивных нарушениях сосудистого генеза отмечена положительная динамика в нейропсихологическом статусе. Также зарегистрирована существенная динамика после курса лечения при проведении ТКДГ в виде снижения ангиоспазма и облегчения венозного оттока, ЭхоЭГ – уменьшения умеренных признаков ВЧГ.

Выводы

1. При приеме препарата танакан отмечены значительные положительные изменения в нейропсихологическом статусе: эмоционально-личностной сфере, памяти.

2. Препарат показал хорошую переносимость без каких-либо побочных эффектов.

3. Отмечены положительные изменения при проведении инструментальных методов обследования – улучшение кровообращения в сосудах головного мозга.

4. Танакан – один из основных препаратов выбора при лечении легких когнитивных нарушений сосудистого генеза.

Литература

1. Дамулин И.В. Сосудистые легкие когнитивные нарушения / И.В. Дамулин // Психиатрия и психофармакология. – 2005. – Т. 5. – С. 38-41.

2. Захаров В.В. Медикаментозная терапия деменции / В.В. Захаров, И.В. Дамулин, Н.Н. Яхно // Клиническая фармакология и терапия. – 1994. – Т. 3. – № 4. – С. 69-75.

3. Захаров В.В. Когнитивные нарушения в неврологической клинике / В.В. Захаров // Фарматека. – 2006. – № 7. – С. 37.

4. Кадыков А.С. Хронические сосудистые заболевания головного мозга / А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, Н.Н. Шахпаронов. – ГЕОТАР, Медиа, 2006. – С. 9.

5. Коберская Н.Н. Когнитивный потенциал Р 300 / Н.Н. Коберская // Неврологический журнал. – 2003. – № 6. – С. 34.

6. Лурия А.Р. Лекции по общей психологии / А.Р. Лурия. – СПб.: Питер, 2006. – С. 229, 314.

7. Смирнов А.Г. Практикум по общей психологии / А. Г. Гладышева. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2001. – С. 56, 58, 169-178.

8. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга / З. А. Суслина, Ю. Я. Варакин. – М.: Медпресс – информ, 2006. – С. 7, 88.

9. Andrieux S., Amouyal K., Renishw et al. Сonsumption of vasodilators and Ginglo biloba (Egb 761) in a population of 7598 woman over the age of 75 years // Research and practice in Alzheimers disease. – Vol. 5 – P. 57-68.

10. Lezak MD. Neuropsychology assessment. N. Y. University Press. – 1983. – 768.

11. Petersen R. J. MCI as a useful clinical concept // Geriatric. Times. – 2004. – 5. – Р. 30-36.

РМЖ. – 2010. – № 26.

* * *

¹ Казанская государственная медицинская академия;
² Республиканская клиническая больница № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань.