скрыть меню

Положительный эффект применения милдроната в ранней реабилитации неврологических больных

А. Ветра, М. Шефере, Национальный реабилитационный центр «Вайвари», Юрмала, Латвия; И. Скарда, Л. Матвея, ПАО «Гриндекс», Латвия; И. Калвинын, Латвийский институт органического синтеза
С повышением уровня жизни человека и при современных достижениях медицины все большее значение приобретает такое относительно сложное понятие, как качество жизни – категория, которая характеризует благосостояние отдельной личности, отдельных слоев общества или общества в целом. Многие авторы признают, что любое измерение качества жизни должно состоять из определения трех основных факторов, влияющих на него: совокупности желаний и устремлений как отдельной личности, так и членов его семьи, самоограничений и ограничений окружающей среды, а также реакции человека на эти ограничения.
Сегодня одной из основных задач медицины и фармации является улучшение качества жизни, связанного со здоровьем человека, а также улучшение качества жизни людей, страдающих различными проявлениями последствий перенесенных ранее острых заболеваний [6, 7]. В решении этой задачи активное участие принимает одна из молодых медицинских отраслей – реабилитология.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) параллельно разработанной общемедицинской модели этиологии, патологии и симптоматологии завершила также разработку модели реабилитационной медицины. В эту модель кроме этиологии и патологии включены такие понятия, как нездоровье (физическое, анатомическое либо психическое расстройство, вызванное перенесенным заболеванием или травмой), неспособность и немощность (причина, которая ограничивает функции организма человека и не позволяет реализовать его социальную роль), наличие которых предопределяет инвалидность. Первая часть этого определения условно биологическая, вторая же часть – социальная. В начале 80-х гг. ВОЗ была разработана модель реабилитации. Согласно этой модели, понятие реабилитации – это активный процесс, в котором человек с неспособностью, являющейся результатом болезни или травмы, достигает полного выздоровления или, если это невозможно, восстанавливает способность реализовать свой оптимально возможный физический, интеллектуальный или социальный потенциал и может быть интегрирован в более приемлемую для него среду.
В реабилитации выделяют четыре уровня функциональных возможностей:
• независимость;
• независимость при использовании вспомогательных приспособлений;
• необходимость в частичном ассистировании;
• необходимость в полном ассистировании (зависимость).
Главная цель реабилитации – улучшить функциональные возможности пациента (желательно изменить его уровень), таким образом снижая уровень немощности.
В реабилитации выделяют краткосрочные и долгосрочные цели. Краткосрочные цели более специфичны, среди них увеличение объема движений в суставах, обучение основным навыкам управления инвалидным креслом, обучение самокатетеризации с соблюдением стерильности и др. Долгосрочные цели отличаются длительностью сроков и направлены на восстановление функций пациента по завершении реабилитации, как, например, приобретение пациентом независимости в способности обслужить себя или мобильности [4, 7].
Важное место в общей структуре реабилитации занимает нейрореабилитация, так как количество неврологических пациентов преобладает над числом больных другого профиля, нуждающихся в реабилитации. Этот процесс обусловлен не столько большей распространенностью неврологических заболеваний и травм, сколько тем, что вследствие их появления формируются длительная немощность и неспособность, результатом которых является инвалидность. Например, в странах Европы в результате инфаркта головного мозга стойкая потеря трудоспособности возникает в среднем в 360 случаях, после черепно-мозговых травм – в 150, а при рассеянном склерозе – в 50 случаях на 100 тыс. жителей [3]. Значительное число этих пациентов трудоспособного возраста, поэтому столь актуален поиск как новых возможностей восстановления работоспособности в более короткие сроки, так и успешного возвращения больных к активному образу жизни.
С целью расширения функциональных возможностей пациента, уменьшения симптомов заболевания и профилактики в нейрореабилитации применяется ряд методов, в том числе и медикаментозная терапия (обычно в комбинации с другими методами лечения). Чаще в группу фармакологических агентов включают обезболивающие, противосудорожные и гипотензивные средства, миорелаксанты, кортикостероиды, антибиотики, антикоагулянты, нейролептические препараты и др. Кроме специфических медикаментов, предназначенных для какой-либо конкретной патологии, в клинической практике применяют фармакологические вещества, действующие на уровне клеточного метаболизма. Эти вещества повышают толерантность организма к физической и психоэмоциональной нагрузке, а также в период реконвалесценции (учитывая общее ослабление организма), стимулируют его резистентность к повторным заболеваниям; уменьшая слабость и способствуя быстрому возвращению пациента к активному образу жизни, они улучшают качество жизни пациентов, перенесших заболевание или травму. К этим препаратам относятся широко изучаемые в последнее время коэнзим Q 10, или убихинон, L-карнитин и его производное L-пропионилкарнитин и др., а также милдронат производства «Гриндекс», Латвия.
В основе механизма действия милдроната лежит его влияние на биосинтез карнитина, который в свою очередь обеспечивает защиту и приток энергии к различным клеткам организма в условиях ишемии, стресса и повышенных нагрузок. При наличии ишемии милдронат ингибирует g-бутиробетаингидроксилазу, что приводит к ограничению биосинтеза карнитина и снижению транспорта длинноцепочечных жирных кислот через оболочки клеток, в результате чего задерживается b-окисление жирных кислот и предотвращается накопление в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот – ацилкарнитина и ацилкоэнзима А, обладающих свойствами сильных детергентов. Милдронат восстанавливает равновесие процессов доставки и потребления кислорода в клетке, предотвращает нарушения транспорта АТФ, одновременно с этим активируя альтернативные механизмы энергообеспечения – окисление глюкозы и гликолиз без дополнительного потребления кислорода, стимулирует активность фермента Са2+-АТФ-азы в саркоплазматическом ретикулуме, регулируя таким образом потоки ионов кальция в клетке. В результате применения милдроната снижается концентрация карнитина в организме, что в свою очередь стимулирует синтез предшественника карнитина – g-бутиробетаина, который активирует NО-синтетазу, приводя к расширению сосудов и антиспазматическому эффекту [1, 5, 15, 18]. Особенно следует отметить способность g-бутиробетаина селективно расширять спазмированные сосуды, обеспечивая кровоснабжение ишемизированного участка и при этом не вызывая «феномена обкрадывания» [10, 15]. В условиях повышенной физической нагрузки влияние милдроната на организм реализуется как антиишемическое воздействие (при определенном уровне физической нагрузки в результате повышения потребности организма в кислороде и недостаточности кровоснабжения в мышцах создается ситуация, подобная частичной или полной ишемии), кроме того, клетки «приучаются» к функционированию в состоянии ишемии (так называемый фармакологический тренинг или эффект «прекондиционирования») [1, 15, 19].
Милдронат уже зарекомендовал себя как препарат, применяемый при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, но не меньшее значение имеет эффект милдроната при терапии острых и хронических нарушений мозгового кровообращения для повышения трудоспособности пациентов в реабилитационный период.
Экспериментально и клинически подтверждено стимулирующее действие милдроната на физическую работоспособность, активизирующее влияние на центральную нервную систему (ЦНС) и антистрессовый эффект, положительно оценена целесообразность его применения при лечении очаговых поражений мозга [8, 9, 12-14, 16, 20]. При включении милдроната в комплекс оздоровительной терапии пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения было констатировано, что в результате 2-4 недельного курса препарата повышается активность больных, улучшается их настроение, уменьшаются нарушения моторики и снижается уровень астенизации, а также наблюдаются регресс симптоматики неврологического дефицита и тенденция к нормализации мозгового кровообращения [11, 21]. Доказано, что милдронат способствует перераспределению кровотока в пользу олигемической зоны при применении препарата в схеме лечения очаговых поражений мозга в послеоперационный период. Милдронат увеличивает локальный кровоток и реактивность сосудов головного мозга, а также способствует нормализации спонтанной биоэлектрической активности мозга у пациентов с сохраненной ауторегуляцией мозгового кровообращения в очаге ишемии [17].
В Национальном реабилитационном центре «Вайвари» в отделении ранней реабилитации совместно с «Гриндекс» проведено клиническое испытание милдроната, целью которого было сравнение эффективности, то есть влияния на процессы реабилитации и улучшения качества жизни у пациентов в период выздоровления после острых заболеваний ЦНС, а также оценка переносимости и безопасности применения трех различных суточных доз милдроната – 0,3, 0,5 и 1,0 г.

Материалы и методы исследования
В исследование были включены 60 пациентов мужского и женского пола в возрасте 18-70 лет в ранний период реабилитации (до 6 месяцев с момента заболевания) после перенесенных острых ишемических и геморрагических нарушений кровообращения головного мозга (49 человек), черепно-мозговых травм (7 человек) и с очаговой формой клещевого энцефалита (4 человек), имевшие различные функциональные нарушения. Сопутствующими диагноза- ми были: артериальная гипертензия, поражение коронарных сосудов сердца (в том числе постинфарктный кардиосклероз) с/без нарушений ритма и признаками хронической сердечной недостаточности, сахарный диабет, острые вирусные и бактериальные инфекции, гинекологические и/или урологические заболевания, 6 пациентов перенесли внутричерепные операции. К началу исследования общее состояние больных стабилизировалось. В исследуемую группу не были включены лица с выраженными расстройствами сознания и памяти, тяжелой сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, нарушениями свертывания крови и признаками нарушения венозной циркуляции головного мозга. Пациенты и/или их опекуны были информированы о сущности и условиях клинического исследования, и согласно требованиям этики дали письменное согласие на добровольное участие в данном клиническом исследовании.
В исследовании был использован двойной слепой рандомизированный метод с использованием плацебо в контрольной группе. Участвующие в клиническом исследовании пациенты были разделены на четыре группы по 15 лиц в каждой по принципу случайной выборки. В течение 4 недель больные каждой группы получали отличающуюся закодированную терапию: группа М 0,3 – милдронат в дозе 0,3 г/сут, группа М 0,5 – милдронат по 0,5 г/сут, группа М 1,0 – милдронат по 1,0 г/сут и группа Р – плацебо. Исследуемый препарат назначали два раза в день (утром и после обеда) через 30 минут после приема пищи. Вместе с кодированными средствами пациенты получали всю необходимую медикаментозную терапию и процедуры.
В лечение не были включены препараты, обладающие ЦНС-стимулирующим эффектом, ноотропные средства, анаболические гормоны. До начала кодированной терапии, спустя 2 недели применения препарата и по его завершении пациенты были обследованы по единой схеме.
Было проведено сравнение качества жизни пациентов исследуемых групп до и после 4-недельного применения кодированных препаратов. Объективную оценку качества жизни проводили по сертифицированному методу измерения функциональной независимости (ИФН), с помощью которого по 7-балльной системе оцениваются функциональные способности пациента, в том числе способность самообслуживания (позиции А-М) и способность общения (позиции N-S) [7]. С целью получения субъективной оценки больными влияния кодированных препаратов на качество их жизни была разработана анкета, состоявшая из 28 вопросов. С помощью этой анкеты пациенты по 5-балльной системе (0 – отсутствие нарушений, 4 – тяжелые нарушения) оценивали свое самочувствие в соответствии с предлагаемыми разделами. Анкета содержала следующие разделы, характеризующие качество жизни: социальные проблемы (1-й вопрос), физические нарушения (2-13-й вопросы), расстройства вегетативной нервной системы (14-19-й вопросы) и психоэмоциональные проблемы (20-28-й вопросы). Одновременно анализировали жалобы больных и объективно оценивали общее состояние и состояние отдельных систем организма, а также неврологическое состояние по 5-балльной системе (0 – нарушений нет, 4 – очень тяжелые нарушения).
Перед началом приема кодированных препаратов, а также на 2-й и 4-й неделях после завершения приема кодированных средств была проведена запись электрокардиограммы, сделаны анализы крови и мочи, выполнены биохимические исследования плазмы крови. В течение курса лечения регистрировались все неблагоприятные случаи и анализировалась их возможная взаимосвязь с применением милдроната.
Полученные результаты были обработаны статистически. Рассчитаны средние арифметические величины оцениваемых параметров, стандартные отклонения и величина стандартной ошибки. Достоверность полученных результатов оценивали по методу парных и непарных t-тестов Стьюдента. Согласно этому методу, было проведено сравнение состояния пациентов каждой группы до и после курса лечения, изменений состояния больных между группами, получавшими различные дозы милдроната и плацебо (то есть показатели каждой группы милдроната сравнивались с таковыми группы плацебо). Полученные результаты статистически достоверны при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение
В результате анализа ИФН во время применения кодированных препаратов сделаны выводы, что происходит увеличение средних арифметических величин отдельных показателей состояния и общих показателей ИФН во всех исследуемых группах в сравнении с аналогичными значениями до начала курса терапии. На рисунке 1 представлены сравнительные показатели физического состояния, включающие способности мобильности и самообслуживания (D S А-М), интеллектуальных и социальных функций (D S N-S) и общей оценки функциональной независимости (D S А-S) до и после 4-недельного применения кодированных препаратов. Очевидно, что изменения показателей физического состояния и общей оценки функциональной независимости в группе М 0,3 не отличаются от подобных в группе Р, в то время как значения групп М 0,5 и М 1,0 значительно превышают таковые группы Р, причем показатели физического состояния и общей оценки функциональной независимости в группе М 1,0 статистически достоверны (р < 0,05) и превышают показатели в группе Р. Существенные отличия при оценке интеллектуальных и социальных функций между обследуемыми группами пациентов не констатированы. Данные подтверждают дозозависимое положительное воздействие милдроната на восстановление физической трудоспособности и функциональной независимости у больных в период реабилитации после перенесенных острых неврологических заболеваний. Оптимальная суточная доза – 1,0 г.
Подобные результаты получены и при анализе самооценки качества жизни пациентами в период клинического исследования. Сравнение показателей качества жизни в различных группах представлено на рисунке 2: отображены указанные пациентами в анкетах нарушения социальной жизни, изменения физических, вегетативных и интеллектуальных нарушений и их суммарной оценки после 4-недельного курса прведенной терапии, с учетом фоновых величин. Несмотря на то что отличия статистически недостоверны (возможно, по причине недостаточного числа исследуемых), очевидно значительное улучшение физического состояния и общей самооценки в группе М 1,0 по сравнению с таковой Р. В динамике нарушений социальной жизни, вегетативных и интеллектуальных нарушений таких выраженных отличий между группами не наблюдалось. Эти данные подтверждают полученные с помощью ИФН результаты и позволяют сделать вывод, что милдронат в ранний период реабилитации улучшает качество жизни (в основном за счет восстановления физических функций организма) у пациентов, перенесших острые очаговые поражения головного мозга.

poloziteleffektmildro1.jpg

Общее неврологическое состояние больных во всех исследуемых группах в течение 4-недельного курса лечения улучшилось, но динамика отдельных показателей (как показатели каждого пациента, так и средние арифметические) в различных группах неоднозначна. Однако следует отметить статистически достоверное снижение степени тяжести поражения черепных нервов после 4-недельного курса кодированной терапии по сравнению с состоянием до проводимого курса, а также в сравнении с результатами в группе плацебо (рис. 3).
Принимая во внимание, что у большей части пациентов неврологические заболевания сочетались с сердечно- сосудистой патологией, в том числе с симптомами хронической сердечной недостаточности, а также учитывая предыдущие результаты относительно эффективности милдроната в лечении хронической сердечной недостаточности, лица с симптомами последней отдельно подвергались дополнительной оценке показателя «одышка» по 3-балльной системе (0 – нет, 1 – есть при физической нагрузке, 2 – есть в состоянии покоя). На рисунке 4 приведена динамика изменения симптома «одышка» после 4-недельного курса кодированной терапии: в группе М 1,0 показатели статистически достоверно улучшены после приема курса милдроната. В других группах пациентов таких изменений не наблюдали. Эти данные также подтверждают полученные ранее результаты эффективности применения милдроната (особенно суточной дозы 1,0 г) при лечении хронической сердечной недостаточности [2].

poloziteleffektmildro2.jpg

Некоторые отклонения в различных клинико-лабораторных исследованиях встречаются с одинаковой частотой во всех группах пациентов, и они связаны с проявлением основного и/или сопутствующих заболеваний. Исключением является случай умеренной эозинофилии в группе М 0,5 у больного, у которого лейкоцитарная формула перед началом курса кодированной терапии была в пределах нормы, а по истечении 4-недельного курса милдроната (0,5 г/сут) количество эозинофилов достигло 10%.
С целью выявления побочных действий милдроната, их частоты и возможной связи с приемом данного препарата, были обобщены и тщательно изучены все неблагоприятные ситуации, возникшие на протяжении курса кодированной терапии. Результаты анализа свидетельствуют, что милдронат, возможно, обладает некоторым аллергизирующим воздействием, которое было отмечено у 3 пациентов из 45 (6,6%): у 2 лиц были кожные проявления аллергии – зуд, высыпания, покраснение и отечность, у 1 – умеренная эозинофилия. Другие отмеченные неблагоприятные случаи (отек слизистых, спазмы верхних дыхательных путей, боли в суставах, протеинурия и наличие зернистых цилиндров в седименте мочи, изменения активности трансаминаз в сыворотке крови, ухудшение трофики миокарда, изменения настроения и ухудшение неврологического статуса) были обусловлены основными и сопутствующими заболеваниями пациентов, и связь их с применением милдроната была расценена как маловероятная.

Выводы
1. Милдронат способствует улучшению качества жизни в ранний период реабилитации у пациентов после перенесенных острых заболеваний ЦНС, в результате которых возникают очаговые поражения головного мозга. Улучшение проявляется как увеличение физической работоспособности и восстановление функциональной независимости. Эффективность милдроната подтверждают как объективные (ИФН), так и субъективные данные (самооценка пациентом качества жизни).
2. Милдронат способствует регрессу очаговых поражений головного мозга у пациентов с симптомами неврологического дефицита.
3. Милдронат – эффективное средство, используемое в курсе лечения хронической сердечной недостаточности (подтверждение полученных ранее данных).
4. Милдронат не вызывает серьезных побочных эффектов.
5. Рекомендуется включать милдронат в комбинированные схемы лечения неврологических больных, особенно в период реабилитации после перенесенных острых заболеваний, оптимальная суточная доза – 1,0 г.

Список литературы находится в редакции.

Angenae. – 2001. – Secc. В, Vol. 55, № 2-3. – P. 8-14.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2012 Год

Содержание выпуска 6-2, 2012

Содержание выпуска 2-1, 2012

Содержание выпуска 10 (45), 2012

Содержание выпуска 8 (43), 2012

Содержание выпуска 7 (42), 2012

Содержание выпуска 6 (41), 2012

Содержание выпуска 5 (40), 2012

Содержание выпуска 4 (39), 2012

Содержание выпуска 3 (38), 2012

  1. М. Мартинес

Содержание выпуска 2 (37), 2012

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.