Раздел:
- Взгляд на проблему

Великі проблеми мінімальної мозкової дисфункції, або що ми знаємо про моторну незграбність?

Т.М. Міщук, О.М. Каландяк, навчально-реабілітаційний центр «Джерело», м. Львів

«Світ має достатньо серйозних проблем, щоб створювати собі ще додаткові надумані проблеми…»
Це сказано із «чорним» гумором про моторну незграбність 16річною письменницею V. Biggs,
котра сама страждає від виражених проявів цього розладу. У свої роки вона так і не навчилася користуватися відмикачкою пляшок,
проте вже прийнята в Національну академію талановитої молоді Голландії…

То що ж ми знаємо, наприклад, згідно з «настільною» книгою кожного дитячого невролога «Лечение заболеваний нервной системы у детей» (під ред. Зикова В., Москва, 2003), про моторну незграбність, яку відносять до мінімальної мозкової дисфункції?

Мінімальна мозкова дисфункція (ММД) – непрогресуючі когнітивні, мовні та рухові порушення внаслідок різних за етіологією захворювань. У структурі ММД розглядають наступні нозологічні форми:

• F-80 – розлади розвитку мовлення;

• F-81 – розлади формування шкільних навичок;

• F-82 – розлад розвитку рухових функцій, диспраксія розвитку (саме цьому розладу присвячена дана стаття);

• F-90 – гіперактивний розлад з дефіцитом уваги (ГРДУ);

• F-91 – розлади поведінки.

Причини ММД:

• пре- і перинатальна патологія центральної нервової системи;

• спадкова схильність;

• порушення обміну нейромедіаторів;

• черепно-мозкова травма;

• інсульти;

• нейроінфекції.

При цьому спостерігається затримка в темпах розвитку функціональних систем мозку. За загальним інтелектуальним розвитком діти відповідають нормальному рівню, але відчувають труднощі із навчанням у школі та з соціальною адаптацією. Дітям із ММД властиві психоемоційна нестабільність, невпевненість у собі, занижена самооцінка, агресивна поведінка, виникають труднощі у сім’ї та школі. Диференційний діагноз слід проводити з розумовою відсталістю, абсансами, наркоманією, аутизмом, депресією, соціально-побутовою невлаштованістю, проблемами зору та слуху.

Розлад розвитку рухових функцій – порушення цілеспрямованого руху (моторна незграбність). Діагностика проводиться шляхом спостереження за виконанням дитиною простих і складних цілеспрямованих рухів, під час яких виникають труднощі.

1. Зав’язування шнурівок, застібання ґудзиків, причісування.

2. Одягання (дезорганізація).

3. Малювання і змальовування (при завданні намалювати людину неправильно розміщує деталі обличчя і частини тіла).

4. Незграбна хода.

5. Виконання дій з уявними предметами (показати, як забивають цвях, відкривають замок), виконання жестів (пригрозити пальцем, відкинути волосся з лоба), імітація дій (поплескати в долоні тощо).

6. Не може виконувати складні рухи язиком, губами (посвистіти, задути свічку тощо).

7. Порушена координація дій правою та лівою рукою (ліва рука виконує дії, протилежні правій).

8. Складання малюнка із частин.

КТ, МРТ, ЕЕГ не мають специфічних змін.

Показане комплексне лікування: медикаментозне (інстенон, фенібут, енцефабол, ноотропіл, кортексин), психолого-педагогічна корекція спільними зусиллями батьків, педагогів, психологів: формування навичок охайності, позитивної мотивації, контроль за поведінкою, тренування когнітивних функцій, особистий приклад тощо (Зиков В., 2003).

Ніби все абсолютно зрозуміло… Та чомусь у такій ситуації вся «зрозумілість» кудись зникає…

Якщо прослідкувати за еволюцією поглядів науковців на цей розлад, можна побачити цікаві зміни у тактиці діагностики та допомоги таким дітям. Сам розлад давно відомий, оскільки вчені знали про існування великої групи дітей із труднощами у виконанні складних рухів, які неможливо пояснити якимось конкретним захворюванням. Було запропоновано багато варіантів назви даної хвороби дітей, які відчували труднощі у щоденній руховій діяльності: синдром незграбної дитини, синдром рухової незграбності, перцептивна моторна дисфункція, диспраксія розвитку, розлад сенсорної інтеграції, ММД, специфічний розлад розвитку рухових функцій (вже у МКХ-10). У 1994 р. на міжнародній консенсусній зустрічі науковців та клініцистів після активного обговорення різних назв було погоджено застосування для цього розладу терміну Developmental Coordination Disorder (DCD) – розлад розвитку координації. Сьогодні термін DCD ^* широко використовується у світі, а кількість публікацій стосовно цієї проблеми кардинально збільшилася. Американська асоціація психіатрів 2000 р. у керівництві DSM-IV представила діагностичні критерії DCD.

Клінічний випадок

Сім’я хлопця В., 10 років, учня 4-го класу середньої школи, звернулася в реабілітаційний центр з основною скаргою – у дитини значні труднощі в школі. При детальнішому опитуванні: «жахливе» (зі слів матері) письмо і, відповідно, низькі оцінки за письмові завдання з різних предметів, «жахливі» оцінки з фізкультури, проблемні стосунки із ровесниками (відсутність друзів і «своєї» компанії). Більше того, хлопець став об’єктом насмішок ровесників та негативним прикладом («яким не треба бути») у вчителів. Зошити «червоніють» зауваженнями «Чому ти не стараєшся?», «Перепиши це завдання!», «Чому так неакуратно?» тощо. Мати виснажена постійними розмовами з вчителями, які вимагають «щось зробити» з дитиною, бо «хлопець ніби розумний, але незібраний, неакуратний, лінивий, не старається при письмі, але точно міг би краще вчитися, якби докладав більше зусиль, а батьки більше вимагали». Батьків турбує, що, незважаючи на всі вмовляння, спільне виконання та переписування домашніх завдань, хлопець не стає успішнішим у школі. Навпаки, син став замкнутим, уникає однолітків та спільних ігор з ними, агресивніше відповідає на зауваження, а його мрія – «щоб вчителі зі школою згоріли!», зникає мотивація до навчання («але він же мріяв піти до 1го класу!»). Шкільний психолог порадив обстежитися у лікарів. Дитячий невролог поліклініки поставив діагноз мінімальної мозкової дисфункції, призначив 2 курси медикаментозного лікування (ноотропіл + інстенон, кортексин) та масаж комірцевої зони. Жодного ефекту від проведеного лікування батьки не помітили.

Анамнез життя: вагітність, пологи – без особливостей, НСГ у 8 місяців – у межах норми; спостерігається деяка затримка моторного розвитку (впевнено сидіти почав з 8 місяців, самостійно ходити – з 15 місяців).

Стандартне неврологічне обстеження: без патологічних особливостей.

Виконання вищеперерахованих проб на диспраксію розвитку: перелік пунктів 5, 6 виконує задовільно; пунктів 1, 2, 7, 8 – дуже довго, незграбно, з перемінним успіхом; пункт 3 – примітивно-спрощено, але правильно; пункт 4 – хода незграбна; не може зав’язати шнурівки, зловити/влучити м’яч.

Обстеження інтелекту за тестом Векслера – 102 бали (розвиток у межах середньої норми).

Від ліків батьки відмовилися («це не має ефекту», а пропозиція впроваджувати психологопедагогічну корекцію викликала негатив – «та ми цю корекцію безрезультатно впроваджуємо вже 4 роки школи!»…

Критерії діагнозу DCD згідно з DSM-IV-TR

А. Рухова координація в щоденній діяльності значно нижчого рівня, очікуваного відповідно до віку та інтелекту дитини. Це проявляється падіннями, втратою речей, загальною незграбністю, поганим письмом, низькою придатністю до спорту або значною затримкою моторного розвитку (сидіння, повзання, ходьба).

В. Розлади координації критерію А негативно впливають на академічну успішність та щоденне життя дитини.

С. Відсутній неврологічний діагноз (дитячий церебральний параліч чи м’язова дистрофія) та немає критеріїв первазивних розладів розвитку.

D. Якщо діагностовано розумову відсталість, труднощі з координацією більш виражені, ніж можна було очікувати.

Поширеність DCD, згідно з даними Американської асоціації психіатрів за 2000 р., сягає 5-6% чи 1 : 20 у дітей віком 5-11 років, тобто у кожному класі може бути щонайменше 1 дитина. У хлопчиків такі проблеми виявляються у 3-5 разів частіше. Однак частота цього діагнозу є значно нижчою, що можна пояснити браком знань. Так, навіть у канадському дослідженні Gaines, Missuina (2006) виявлено, що 91% (!) опитаних лікарів великого міста ніколи не чули про DCD. Зауважимо, що дослідники DCD вказують на безсумнівну користь, навіть більше – необхідність ранньої діагностики цього розладу (Hamilton, 2002). Адже без вчасного діагностування і адекватної допомоги у дітей з DCD з віком можуть розвиватися серйозні вторинні ускладнення, які не властиві первинній природі даного розладу: низька самооцінка, клоунізм, постійне очікування невдачі, втрата мотивації до навчання та будь-якої рухової активності, ожиріння, пасивна або, навпаки, агресивна поведінка, депресія, соціальна ізоляція, труднощі у виборі професії тощо. Важливо відмітити, що прояви DCD часто поєднуються з іншими розладами – ГРДУ, розладами спектру аутизму тощо. Інколи дослідники (Kaplan, 1998; Visser, 2003) навіть декларують тезу: «Коморбідність при DCD є швидше правилом, аніж винятком». Така коморбідність може часто ускладнювати шлях діагностики та, відповідно, відтерміновувати допомогу дитині.

Діти з DCD не утворюють гомогенну групу і мають різні за тяжкістю і проявам моторні труднощі. В одних найбільші труднощі виникають з уроками фізичної культури, бо не можуть зловити чи влучити м’яч, пройтися колодою чи навчитися їздити на велосипеді, тому уникають їх усіма можливими способами. Водночас деякі можуть демонструвати охайне письмо чи вправну фортепіанну гру. Інші діти неохайно та дуже повільно пишуть, що створює великі труднощі з усіма письмовими завданнями у школі. Ще інші не здатні навіть навчитися писати літери, однак при використанні комп’ютера проблема письма зникає.

Що стосується прогнозу, довготривалі дослідження свідчать, що інколи трапляється спонтанне покращення з віком, проте частіше цього не трапляється, а вторинні ускладнення лише погіршують ситуацію (Cantell, Smyth, 2003). Хоча такі діти здатні при набутті більшого досвіду трохи поліпшити специфічні навички (наприклад, письмо), проте завжди спостерігатимуться труднощі у набутті нових умінь і виконанні комплексних рухових завдань (наприклад, одягання, застосування різного приладдя, туалет, академічна успішність, дозвілля – ігри, велосипед, ролики, водіння авто тощо). І попри те, що цей розлад не можна «вилікувати», рання діагностика дозволяє усвідомити фрустрацію дитини; адекватне холістичне втручання може в прямому розумінні «врятувати» ще несформовану особистість від розвитку небезпечних вторинних наслідків.

Гарним прикладом роботи над виробленням чіткого шляху діагностики та допомоги може бути Голландія, де створено робочу групу із DCD, в якій співпрацюють лікарі, фізичні терапевти, психологи, соціальні працівники. Систематичні зустрічі робочої групи викристалізовують розуміння проблеми DCD. Отже, у Голландії дитина з труднощами координації руху направляється (зазвичай педагогами) до лікаря. Лікар при обстеженні повинен виключити інші можливі причини проблемної координації дитини (нейрофіброматоз, пухлини, м’язову дистрофію тощо), тобто проводиться диференційний діагноз. Окрім того, досліджується наявність коморбідних станів (ГРДУ тощо). Таким чином підтверджується/виключається критерій С (відсутність іншого неврологічного діагнозу). Проте залишаються ще 3 інші критерії, які, попри видиму зрозумілість, лікарю не так легко підтвердити чи заперечити. Наприклад, критерій А (наявність значного ураження координації руху) важко однозначно оцінити лише за допомогою стандартних неврологічних тестів (проба Ромберга, пальце-носова проба тощо), бо часто їх виконання є в межах норми. Гетерогенність проявів і різна ступінь тяжкості розладу теж спричиняють труднощі при оцінці описаних вище «проб на диспраксію», оскільки, наприклад, 10-річна дитина може добре задувати свічку, свистіти, вдало імітувати жести, відносно правильно, але примітивно малювати та змальовувати людину; може, хоч і дуже незграбно та повільно, застебнути ґудзики, вдягнутися, проте не здатна зав’язати шнурівки, «гарно писати», зловити та влучити м’яч. Таких варіацій (щось може/не може взагалі, виконує незграбно/повільно) може налічуватися нескінченно багато, і різні лікарі можуть давати абсолютно різні оцінки такому неоднозначному виконанню. Тому у Голландії, Канаді, Англії та Німеччині ще 1999 р. для оцінки міри ураження координації погоджено використовувати спеціальний «інструмент» – комплект для обстеження руху у дітей, друге видання (M-ABC-2). M-ABC-2 – це унікальний продукт багаторічної співпраці науковців, клініцистів, вчителів, фізичних терапевтів, дітей та їх батьків із 23 країн. М-ABC-2 є, по суті, найбільш досконалим та популярним у розвинутих країнах специфічним інструментом для допомоги професіоналам, які працюють з моторними труднощами дітей. Найважливішою частиною М-ABC-2 є стандартизований тест (М-ABC-2 Test), під час якого дитина виконує серію чітко окреслених рухових завдань протягом 20-40 хвилин. Завдання тесту розроблені для трьох вікових категорій (3-6, 7-10, 11-16 років) і оцінюють три сфери: вправність рук, попадання/ловіння, статичну та динамічну рівновагу. Під час виконання завдань визначають кількісні та якісні (постава, адекватність сили, зміна темпу тощо) характеристики. Виконання тесту та оцінювання тяжкості ураження координації проводить фізичний терапевт. Отже, якщо результати тесту знаходяться на рівні 15-ї перцентилі і нижче, критерій А погоджено вважати позитивним. Якщо ж дитина пройшла тест успішно, однак були виявлені труднощі у дрібній моториці, рекомендовано пройти погоджений у Голландії тест на письмо та/або тест для дослідження візуально-моторної інтеграції (VMI-test), на виконання якого відводиться 10-15 хвилин, він проводиться з двох років.

Якщо говорити про критерій В, який повинен визначати істотність впливу порушення координації на щоденну діяльність та академічну успішність дитини, то лікарю складно на основі опису батьків при першій консультації дати однозначну оцінку. Як встановити межу ще норми (бо далеко не всі вміють кататися на велосипеді чи роликах, і не всі можуть похвалитися точним влученням м’яча чи ідеальним письмом) і вже – не норми? І як не помилитися у «локалізації» основної проблеми? Адже можливі варіанти і «батьківської запущеності» (дитині не приділяють належної уваги, не навчили певним навичкам), і завищених вимог до дитини (хочуть зробити відмінником чи футболістом), і порушення батьківсько-шкільних чи дитячо-викладацьких стосунків, у яких дитина має більше шансів зайняти «негативну» позицію порівняно з дорослими. Тому для максимально об’єктивної оцінки критерію В фахівцям пропонують використовувати певні засоби. Цікаво, що різноманітну діяльність дитини можна оцінити, використовуючи різні «інструменти». Так, Canadian Occupational Performance Measure дозволяє систематизувати клінічне інтерв’ю та отримати відповіді на ті ж запитання як від батьків, так і від дитини (з 6 років) (Law et al., 1998). Приклади запитань: «В якій діяльності є найбільша трудність?», «Наскільки важлива ця діяльність для вас?», «Наскільки добре дитина вже може виконати цю діяльність (дайте відповідь у балах від 0 до 10)?» тощо. Цінну інформацію про вплив розладу на шкільну діяльність та успішність адаптації дитини до школи може надати School Function Assessment (Coster, Deeney et al., 1998). Важливо відмітити, що діти з DCD часто описують досить відмінні від батьків чи вчителів відчуття своїх труднощів у важливих для них сферах діяльності, тому недопустимо забувати про площину бачення ситуації дитиною. І такі інструменти, як Pediatric Activity Cards Sort або ж Children’s Assessment of Participation and Enjoyment (King at al., 2004) можуть бути корисними для фахівців, які б хотіли отримати інформацію від самої дитини про її труднощі та бажання (а відповідно, і мотивацію) стосовно діяльності, в якій вона бере (чи хотіла б брати) участь. Зауважимо, що дослідженнями цих питань зазвичай займаються лікар, фізичний терапевт та соціальний працівник. Отже, у світі розроблено достатньо методів для всебічного дослідження впливу DCD на життєву ситуацію дитини, і такий неформальний підхід дозволяє не лише обґрунтовано підійти до критерію В, але й дуже точно спрямувати надалі зусилля для успішної допомоги вмотивованій дитині.

Що стосується критерію D, то тут головну роль відіграватиме психолог, завданням якого буде визначити рівень інтелекту дитини за допомогою тесту Векслера чи інших погоджених тестів. Сьогодні фахівці констатують розмитість цього критерію («Якщо діагностовано розумову відсталість, труднощі з координацією повинні бути більш вираженими, ніж можна було очікувати»). Адже незрозуміло, які саме моторні проблеми чітко «очікувані» для кожного ступеня розумової відсталості. Тому, наприклад, робоча група у Голландії ще 1999 р. погодила, що діагноз DCD не виставляється при IQ дитини ≤ 70.

Узагальнюючи описані сучасні підходи до процесу діагностики, можна відмітити наступні характерні риси:

• мультидисциплінарний командний підхід (лікар, фізичний терапевт, психолог, соціальний працівник не просто чітко виконують свої функції, а ще й постійно взаємодіють);

• погоджені між фахівцями етапи та «інструменти» діагностики;

• орієнтація на формування запиту (health request – реальна, озвучена проблема, яка мотивує клієнта до роботи і вирішення якої може кардинально покращити його життєву ситуацію) – тобто, хоча батьки можуть дуже хотіти покращити письмо для успішнішого навчання, дитина може мріяти покращити свої навички гри з м’ячем для реалізації себе в товаристві однолітків, і цим не можна нехтувати, бо мотивація дитини лише до роботи з письмом буде нульовою.

Якщо ж говорити про сучасні принципи допомоги дітям з DCD, то тут відмічається не менш цікава зміна поглядів, і детальний опис вимагав би написання окремої статті. Спробуємо назвати відмітні віхи.

1. Стратегія допомоги повинна базуватися на екологічному підході, при якому втручання повинно розглядатися як на рівні самої дитини, так і на рівні її середовища та формування завдань для неї.

2. Як зазначено в ґрунтовному клінічному керівництві J. Morrison «DSM-IV Made Easy», первинний принцип допомоги дитині базується на заняттєвій терапії, яку впроваджує фізичний терапевт.

3. Терапевтичні підходи для дитини сьогодні мають два напрямки: орієнтовані на процес (рrocess-oriented), коли втручання акцентується на існуючому дефіциті у специфічній функції (процесі), вдосконалення якої може покращити певну навичку навіть без її безпосереднього тренування (наприклад, сенсорна інтеграція), та орієнтовані на завдання (task-oriented), коли увага акцентується на безпосередньому тренуванні проблемної навички.

4. Оскільки школа є важливим середовищем дитини, ефективне втручання неможливе без співпраці закладів охорони здоров’я та освіти. Адже педагоги після вивчення суті цього медичного діагнозу (використовуючи, наприклад, сайт www.canchild.ca, цілком присвячений DCD) можуть більш позитивно оцінити дитину та зрозуміти різницю між здатністю дитини «гарно писати» та дійсним її інтелектуальним потенціалом. Окрім того, вчителі можуть конструктивно підійти до модифікації завдань для учня та середовища (наприклад, давати більше часу на письмові завдання, використовувати альтернативні письму способи презентації, рано використовувати комп’ютер для виконання письмових завдань, на уроках фізичного виховання давати завдання, де дитина мала б змогу відчути успіх тощо). Існують детальні керівництва, як можна «позбавити від мук» шкільне життя і учня з DCD, і його вчителів.

5. Звичайно, розуміння батьками діагнозу дає їм можливість використовувати ті ж дидактичні принципи вдома і перейти з «нерозуміючої» розпачливої позиції до адвокатування своєї дитини. Зрештою, при серйозних труднощах може обговорюватися (в освітній системі Канади) перехід учня на індивідуальний план освіти, який враховуватиме як труднощі дитини, так і її сильні сторони (Missuina, Gaines, Soucie, 2006).

Загалом, можна констатувати, що проблему DCD можна розглядати у ширшій площині: чи готові змінюватися, взаємодіяти наші система охорони здоров’я та система освіти в інтересах малих громадян? Адже в результаті у суспільстві зменшиться кількість дітей із деструктивною мрією-захистом «щоб вчителі зі школою згоріли!», а збільшиться кількість дітей із вдалою реалізацією свого потенціалу (як це вдалося юній успішній письменниці із розладом розвитку координації, якій пощастило отримати адекватну допомогу в Голландії і яку ми цитували на початку)…

Литература

1. ВОЗ. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. – Киев, Факт. – 1999. – С. 53-64.

2. Зыков В. и совавт. Лечение заболеваний нервной системы у детей. – М.: «Триада-Х», 2003.

3. American Psychiatric Assotiation, edited by Wiener J., Dulcan M. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). – Washington, London, England, 2004.

4. Missuina С., Gaines R., Soucie H. Parental questions about developmental coordination disorder: a synopsis of current evidence // Paediatrics and Child Health. – 2006. – 11. – Р. 507-512.

5. Missuina С., Pollock N., Egan M. Enabling occupation through facilitating the diagnosis of Developmental Coordination Disorder // Canadian Journal of Occupational Therapy. – 2008. – 1. – Р. 26-34.

6. Morrison J. DSM-IV Made Easy. The clinician’s guide to diagnosis. – NY: The Guilford press, 1995.

7. Sheila E., Henderson S., Sugden D., Barnett A. Movement Assessment Battery for Children – Second Edition. Examiner’s Manual. – Pearsen, London, 2007.

8. www.canchild.ca

^* – надалі у статті як абревіатура буде використаний англомовний варіант DCD (Developmental Coordination Disorder), оскільки в Україні наразі не існує погодженого між фахівцями перекладу терміну.