Раздел:
- Обзор

Новое в эпилептологии


	Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в обзоре международной литературы по эпилептологии за сентябрь 2012 г. хочу обратить ваше внимание на статью Д. Браззо и соавт. (D. Brazzo et al.) «Эпилептические энцефалопатии с эпилептическим статусом во время сна: новые техники, используемые для понимания патофизиологии и лечения», опубликованную в журнале Epilepsy Research and Treatment (2012; Vol. 2012, Article ID 642725). Следует отметить, что эта тема на сегодняшний день является очень актуальной. В медицинском центре, где я участвую в проведении ЭЭГ-видеомониторингов, только за прошлый год было выявлено шесть пациентов, страдающих эпилептическими энцефалопатиями с эпистатусом во время сна (ESES) с различной клинической картиной. Это состояние не так давно было описано впервые, и еще много о нем неизвестно.

Так, ESES, эпилептическая энцефалопатия – состояние, при котором эпилептический процесс сам по себе приводит к церебральной дисфункции. Это проявляется в виде гетерогенных клинических симптомов, а также специфического ЭЭГ-паттерна – продленной пик-волновой активности на протяжении медленного сна (CSWS). Впервые это состояние было описано Патри в 1971 г. При его изучении Патри не нашел связи между клиническими проявлениями и изменениями на ЭЭГ. Только в 1977 г. Тассинари предложил термин ESES, а также предположил связь между ЭЭГ-паттерном и когнитивными нарушениями. Впоследствии в 1989 г. Комиссия по классификации и терминологии предложила другое определение – CSWS. Сегодня два термина используются взаимозаменяемо. Клинические варианты, связанные с CSWS/ESES, следующие: энцефалопатия с CSWS/ESES, синдром Ландау – Клеффнера, приобретенный опер-кулярный синдром и атипичная доброкачественная детская эпилепсия с центротемпоральными спайками (BECTS).

Энцефалопатия с CSWS/ESES – эпилептическая, характеризуется различными типами припадков, соче-танием когнитивных, моторных и поведенческих нарушений, а также своеобразным ЭЭГ-паттерном пароксизмальной активности, которая значительно активизируется во время медленного сна.

Cиндром Ландау – Клеффнера является редким эпилептическим синдромом (частота – 0, 2% от общего количества пациентов, страдающих эпилепсией). Дебют заболевания наблюдается в возрасте 3-8 лет. Данный синдром характеризуется приобретенной афазией, CSWS/ESES, судорогами, нейропсихологическим дефицитом, поведенческими нарушениями. ЭЭГ бодрствования может содержать мультифокальные или генерализованные разряды, чаще задневисочной локализации; во время сна на ЭЭГ наблюдается активация в виде CSWS/ESES. Ведущим симптомом данного синдрома является приобретенная афазия. Речевые нарушения, которые могут предшествовать началу припадков, проявляются после периода нормальной речевого развития, в первую очередь, в виде слуховой агнозии, а впоследствии – дефицита экспрессивной речи.

Приобретенный эпилептиформный оперкулярный синдром является редким эпилептический синдром. Дебют припадков – в возрасте 4-8 лет. Клинически данный синдром характеризуется орально-фациально-речевым дефицитом, который может проявляться в виде тяжелой двигательной дисфункции, слюнотечения, дизартрии, остановкой развития речи или слабостью мышц лица и языка. Эпилептические припадки обычно фокальные моторные, вовлекающие мускулатуру лица, иногда роландические, сложные парциальные, атипичные абсансы. ЭЭГ-паттерн предс-тавляет собой центротемпоральные билатеральные или височные спайки; во время сна наблюдается комплексная пик-волновая активность с билатеральной синхронизацией, которая эволюционирует до CSWS/ESES.

Атипичная роландическая эпилепсия (BECTS) является наиболее частой доброкачественной детской эпилепсией, начало приходится на возраст 3-8 лет. Электроклинически она характеризуется редкими ночными парциальными припадками, а также межприступными острыми волнами и спайк-волновыми комплексами в центровисочных областях. Эпилептиформная активность во время медленного сна значительно активизируется до картины CSWS/ESES. Клиническая картина представлена простыми парциальными припадками, иногда генерализованными, которые состоят из кратковременных гемифациальных подергиваний, за которыми следуют остановка речи, слюнотечение; все это про-исходит на фоне сохранного сознания. Медикаментозное лечение, как правило, эффективно. Спонтанной ремиссии чаще удается достичь в конце периода детского возраста.

Несмотря на это, данная форма эпилепсии была названа как «доб-рокачественная», ее отдаленные последствия, такие как нейропсихологический дефицит, проблемы поведения и обучения, в большинстве случаев признают как составные части течения эпилепсии и не рассматривают как атипичные черты. Атипичные особенности в данном случае – ранний возраст пациентов на начало заболевания, частые спайки или спайк-волновые разряды, которые, вероятно, являются факторами риска развития нейропсихологического дефицита, а также атипичной эволюции. Последняя может привести к появлению тяжелых нейропсихологических нарушений, паттерна продленных спайков и спайк-волновых комплексов в фазу медленного сна.

Что касается диагностики описанных выше состояний, повсеместно используется квантификационный (количес-твенный) анализ ЭЭГ. Процентное соотношение эпилептиформной активности, имеющей место во время сна, может быть выражено в виде спайк-волнового индекса. Он вычисляется в виде общего количества минут (на протяжении которых наблюдаются спайки и комплексная спайк-волновая активность), разделенного на общее число минут NREM-сна и умноженного на 100. В первом сообщении Патри этот индекс составлял 85-100%. Впоследствии диагностически этот показатель был определен как 90%, затем > 85, 60, 50, 25%. Сегодня CSWS/ESES устанавливается при значительном увеличении эпилептиформной активности в медленноволновом сне, в сочетании с клиническими симптомами постепенного когнитивного и поведенческого ухудшения. Клинически манифестация CSWS/ESES проявляется в виде различных типов припадков (простых или сложных парциальных, генерализованных тонико-клонических, типичных и атипичных абсансов, связанных с когнитивными, моторными и поведенческими нарушениями). Основная особенность – глобальная когнитивная регрессия, которая чаще всего представлена в виде речевых нарушений, утраты темпорально-спатиальных навыков, а также расстройств кратковременной памяти.

Кроме того, были описаны нарушения в виде гиперактивности, шаткости, дезориентации и агрессии. Длительное течение CSWS/ESES, наличие лобных изменений, накладывающихся на типичный ЭЭГ-паттерн, в том числе лобные нейропсихологические нарушения считаются предикторами плохого прогноза. Причины возникновения большинства случаев данного синдрома не определены, однако наиболее частыми можно назвать миграции нейронов, гидроцефалии, полимикрогирии, поренцефалии, таламические поражения. Недавние исследования показали взаимосвязь определенных хромосомных нару-шений с CSWS/ESES (делеция 8р, дупликация 9р, dup X).

Для того чтобы лучше понимать механизмы данного состояния, в ведущих клиниках мира используются различные нейровизуализационные и нейрофизиологические методы. Наиболее перспективными считаются компьютерный анализ ЭЭГ в комбинации с функциональной магнитно-резонансной томографией (ЭЭГ-фМРТ), метаболическое исследование – позитронно-эмиссионная (ПЭТ) и однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Очень ценным инструментом является «слепое» разделение источников ЭЭГ-сигналов в соответствии с независимым составляющим анализом (ICA). Этот метод позволяет выделять независимые компоненты ЭЭГ-сигнала с учетом временного фактора. С его появлением появилась возможность получать и вычленять пространственно-временные компоненты, а также удалять баллистокардиограмму и окулограмму, которые часто «загрязняют» ЭЭГ-запись.

Анализ диполя на ЭЭГ при синдроме Ландау – Клеффнера в сочетании с магнитоэнцефалографией показал, что билатеральный генератор спайков находится в перисильвеарной коре либо распрост-раняется в таковую. С помощью комбинации анализа диполя на ЭЭГ и ЭЭГ-фМРТ можно будет получать информацию о динамике эпилептических сетей. Использование таких методов, как ОФЭКТ и ПЭТ позволит выявлять изменения церебральной перфузии, метаболизм глюкозы, состояние нейрорецепторов до, во время и после припадка. Де Тейге уже провел исследование с применением ПЭТ у детей с CSWS/ESES в острый и восстановительный периоды. Исследователь выявил зоны повышенного метаболизма в эпилептическом фокусе и снижения метаболизма в зонах, прилежащих к очагу, особенно в префронтальной коре. Интересно, что в восстановительный период наблюдалось полное или почти полное восстановление метаболизма в эпиочаге и окружающих зонах. Это свидетельствует в пользу теории угнетения зон на удалении как объяснение психомоторного регресса при CSWS/ESES.

Лечение данного синдрома до сих пор не поддерживается убедительной доказательной базой. В качестве медикаментозной терапии используются как препараты «старого» (вальпроаты, этосуксемид, бензодиазепины), так и «нового» поколения (леветирацетам); уровень доказательности эффективности данных средств – III, IV (заключения экспертов и открытые неконтролируемые исследования). В связи с плохим ответом эпилептического статуса на действие одного препарата, на практике чаще всего используют комбинации этих медикаментов. Кроме того, в лечении эпистатуса в фазу медленного сна используют введение внутривенного иммуноглобулина, кетогенную диету, стимуляцию блуждающего нерва, множественные суб- пиальные транссекции.

Все вышеописанные методы продемонстрировали определенную эффективность на незначительном количестве пациентов. Наибольший эффект на сегодняшний день наблюдается при применении стероидов, но, к сожалению, пока не ясно, какие пути введения и длительность терапии оптимальны.