Алгоритм лікування пацієнтів із шизофренією: міжнародний консенсус INTEGRATE

Більшість клінічних настанов щодо лікування шизофренії є регіональними й не передбачають чіткого та комплексного алгоритмічного підходу. Автори міжнародного проєкту International Guidelines for Algorithmic Treatment (INTEGRATE) із 30 країн різних регіонів світу на основі аналізу літератури, результатів експертних обговорень, консенсусного опитування та роботи з фокус-групами пацієнтів розробили алгоритм фармакотерапії осіб із шизофренією і відповідний цифровий інструментарій. Пропонуємо до вашої уваги огляд настанови, викладеної в публікації R. A. McCutcheon et al. «INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia» (Lancet Psychiatry, 2025; 12 (5): 384–394).

Шизофренія — тяжкий психічний розлад із кількома доменами симптомів, що часто супрово­джується серйозними соматичними захворюваннями. Ризик розвитку шизофренії впродовж життя становить ~ 0,7 % для світової популяції (поточна поширеність — 0,32 %), створюючи суттєвий тягар для систем охорони здоров’я. Водночас стандартна фармакотерапія часто обтяжена побічними ефектами (ПЕ), а оптимальне лікування призначається із затримкою (Solmi etal., 2023). Наявні рекомендації зазвичай надто об’ємні, мають локальний характер і позбавлені чітких клінічних алгоритмів, зокрема щодо тривалості підтримувальної терапії та контролю негативних симптомів (Correll etal., 2022). Для подолання цих обмежень експерти із 30 країн — членів Організації об’єднаних націй (ООН), що представляють різні регіони світу, у період із 1 травня 2023 р. до 1 січня 2025 р. у межах проєкту INTEGRATE розробили універсальну лаконічну алгоритмічну настанову на основі доказів.

Розробка настанови

вгору

При розробці настанови було узагальнено дані систематичних оглядів і метааналізів, на основі чого — створено проєкт опитувальника за участю керівного комітету та фокус-групи пацієнтів. Основну увагу зосередили на фармакотерапії та контролі ПЕ. Первинне опитування, проведене серед 70 експертів із 30 країн, виявило тези з рівнем консенсусу > 70 %. На основі базового алгоритму було здійснене друге опитування для уточнення спірних питань, після чого проєкт настанови додатково рецензували фокус- та робоча групи.

Пошук літератури в базах даних PubMed та PsycINFO охоплював період до 21 липня 2023 р. Із 2061 знайденої статті 83 було використано для формування фінальних запитань анкети та створення алгоритму лікування па­цієнтів із шизофренією (рисунок).

Загальні принципи рекомендацій

вгору

Спільне прийняття рішень. Пацієнта та осіб, які його доглядають, слід активно залучати до вибору терапевтичної тактики на ранніх етапах терапії (Taylor etal., 2021; Hamann etal., 2023). Пацієнтів варто інформувати про доступні варіанти лікування, ризики й переваги, а також важливість постійного зворотного зв’язку для контролю терапії.

Персоналізований підхід. Терапію доцільно підбирати індивідуально, враховуючи поточну симптоматику, спосіб застосування препарату та ставлення пацієнта до отримуваної користі й ПЕ (Keepers etal., 2020; NICE, 2021).

Фармакокінетичні чинники. При визначенні режиму дозування обов’язково враховують вік, стать, етнічне похо­дження, соматичну коморбідність, супутню медикаментозну терапію, тютюнокуріння, вживання кофеїну та особливості приймання лікарського засобу (підчас їди чи натще) (Rajkumar etal., 2013).

Моніторинг. Для точного коригування доз доцільно застосовувати терапевтичний моніторинг концентрації препарату в плазмі крові (Brand etal., 2022). Окремі ліки (наприклад, карипразин) потребують призначення ефективної контрацепції жінкам репродуктивного віку.

Доступність та обмеження ресурсів. Економічні фактори та дефіцит ліків можуть впливати на вибір антипсихотичної терапії. Водночас базові принципи лікування — партнерство із пацієнтом, мінімальна ефективна доза та контроль ПЕ — залишаються незмінними. Завідсутності відповіді й недоступності альтернатив необхідно зважувати співвідношення користь/ризик, а за неможливості призначення рекомендованих препаратів — орієнтуватися на профілі безпеки доступних антипсихотиків (Leucht etal., 2023).

Раннє втручання. Раннє оцінювання результатів лікування та своєчасна корекція терапії при недостатній ефективності або поганій переносимості потребують проактивного підходу (Samara etal., 2015).

Перший епізод психозу

вгору

Початкове лікування

При першому епізоді психозу антипсихотичну терапію інколи доцільно розпочинати до остаточного підтвер­дження діагнозу шизофренії. Лікування рекомендоване пацієнтам із психотичними симптомами тривалістю понад тиждень, що супрово­джуються дистресом або функціональними порушеннями (Yung etal., 2005; NICE, 2016). Ранній початок терапії особ­ливо важливий у разі наявності виразного дистресу чи ризику для пацієнта або оточення, тоді як при симптомах, що пов’язані з вживанням психоактивних речовин (ПАР), або за соматичних станів без загрози безпеці можливе відтермінування призначення лікарських засобів.

Вибір антипсихотика має здійснюватися спільно із пацієнтом, з урахуванням ефективності, профілю ПЕ, режиму дозування, доступності ін’єкційних препаратів пролонгованої дії (LAI) тощо (Hamann etal., 2023). Якщо пацієнт не спроможний брати участь в обговоренні, слід залучати родичів та близьких із подальшим його поверненням до процесу ухвалення рішень.

Для підтримки спільного прийняття рішень можуть бути корисними цифрові інструменти, які дозволяють порівнювати ризики ПЕ та метаболічних ускладнень різних антипсихотиків (Leucht etal., 2023). За відсутності чітких уподобань рекомендовано обирати препарати з нижчим загальним тягарем ПЕ, зокрема часткові агоністи D2-рецепторів (як-от арипіпразол) (Huhn etal., 2019; Pillinger etal., 2023). За можливості слід уникати антипсихотиків, що підвищують рівень пролактину, особливо у жінок репродуктивного віку. При застосуванні препаратів із високим ризиком метаболічних ПЕ (оланзапіну або клозапіну) доцільно рекомендувати модифікацію способу життя та застосування метформіну для контролю ваги (Firth etal., 2019; Wang etal., 2021). У випадках гострого психомоторного збу­дження короткочасне використання бензо­діазепіну з антипсихотиком без виразної седативної дії може бути кращим за монотерапію препаратом із заспокійливою дією, але несприятливим метаболічним профілем (Zaman etal., 2017).

При першому епізоді психозу антипсихотики слід призначати в низьких дозах із раннім повторним оцінюванням ефективності та переносимості терапії (таб­лиця) (Taylor etal., 2021; Samara etal., 2015). За наявності психотичних епізодів в анамнезі може бути доцільним застосування вищих стартових доз з урахуванням попередньої клінічної відповіді.

Хоча початково лікування зазвичай проводиться пероральними препаратами, можливість переходу на LAI після підтвер­дження переносимості слід обговорювати з пацієнтом вже на ранніх етапах терапії, враховуючи потенційні переваги (кращу прихильність, зниження ризику рецидиву та поліпшення загальної виживаності) й недоліки (складність швидкої корекції дози та необхідність ін’єкцій) (Arango etal., 2023). Використання LAI слід пропонувати в межах партнерської взаємодії з пацієнтом, щоб у нього не виникало відчуття примусу.

Прихильність до терапії

Питання дотримання режиму антипсихотичної терапії необхідно обговорювати від самого її початку та регулярно оцінювати, особливо за відсутності ефекту або у разі часткової клінічної відповіді (Taylor etal., 2021). Обговорення прихильності до лікування має відбуватися у відкритій та неосудливій формі, а подолання його неприйняття — ґрунтуватися на принципах спільного прийняття рішень. Окрім самооцінки пацієнта, слід використовувати інші методи оцінювання комплаєнсу: визначення концентрації антипсихотика у плазмі (за можливості), підрахунок таблеток або збір інформації від медичного персоналу та доглядальників (Larsen etal., 2021; Kristiansen etal., 2021). Низька концентрація антипсихотика у плазмі часто свідчить про недотримання призначень у попередні дні, однак також може бути пов’язана зі швидким метаболізмом препарату або порушенням абсорбції. За недостатньої прихильності (приймання < 80 % від призначеної дози) необхідно обговорити можливість переходу на LAI (Cahaya etal., 2022).

Оскільки виявлення порушень режиму приймання препаратів часто є складним, обговорення доцільності застосування LAI може бути виправданим навіть за відсутності очевидних ознак порушення режиму лікування, особливо у випадках часткової або недостатньої клінічної відповіді. При виборі LAI також слід використовувати принципи спільного прийняття рішень з урахуванням профілю ПЕ (Keepers etal., 2020; NICE, 2021).

Зниження дози та припинення лікування

Для мінімізації ризику ПЕ завжди слід застосовувати найнижчу ефективну дозу антипсихотика. У деяких випадках за умови стабільного контролю симптомів та розвитку ПЕ може бути доцільним поступове зниження дози (McCutcheon etal., 2024). За можливості вказане титрування здійснюють під контролем плазмових концентрацій ліків. Якщо після початкового лікування пацієнт перебуває у стані повної ремісії понад два роки і раніше не мав рецидивів після відміни препарату, слід обговорити можливість повного припинення терапії з оцінюванням ризиків і потенційних переваг (небажаних наслідків продовження лікування порівняно із ризиком і наслідками рецидиву) (Correll etal., 2022; Bogers etal., 2023).

За певних умов, наприклад при збереженні чинників ризику рецидиву (тривале вживання ПАР, низький преморбідний рівень адаптації) або за умов високої ймовірності небезпечної поведінки, продовження антипсихотичної терапії може бути виправданим навіть після тривалої ремісії (Alvarez-Jimenez etal., 2012). У разі прийняття рішення про припинення лікування необхідно забезпечити ґрунтовне психоосвітнє консультування пацієнта та його родини щодо факторів ризику й ранніх ознак рецидиву. Через підвищений ризик рецидиву відміну препарату варто проводити поступово, щонайменше протягом шести місяців, із подальшим ретельним спостереженням і моніторингом симптоматики під час зниження дози та після повного припинення лікування (Kishi etal., 2019).

Спеціалізоване ведення пацієнтів з урахуванням симптомних доменів

вгору

Позитивні симптоми

За умови належного комплаєнсу курс лікування першим антипсихотиком у терапевтичній дозі має тривати щонайменше чотири тижні (Samara etal., 2015). Якщовиразні позитивні симптоми зберігаються, необхідно розглянути перехід на альтернативний анти­психотик, обраний спільно із пацієнтом з урахуванням ПЕ та іншого фармакодинамічного профілю. Антипсихотики першого та другого покоління не варто розглядати як окремі клінічні категорії при виборі терапії (McCutcheon etal., 2024). Для пацієнтів, які починали лікування частковими агоністами D2-­рецепторів, як терапію другої лінії можна розглянути амісульприд, рисперидон, паліперидон або оланзапін (у комбінації з самідорфаном чи метформіном) (Heres etal., 2022; Rubio etal., 2023). Заміна антипсихотика має проводитися шляхом поступового перехресного титрування з урахуванням періоду напіввиведення та рецепторного профілю препаратів.

Якщо після другого курсу лікування в терапевтичній дозі протягом щонайменше місяця (за умови доб­рої прихильності) позитивні симптоми залишаються значущими, слід переглянути діагноз, виявити потенційні супутні фактори (органічні захворювання, вживання ПАР тощо) і за підтвер­дження діагнозу шизофренії розглянути терапію клозапіном (Dong etal., 2024). Для нівелювання потенційного набору ваги разом із клозапіном доцільно пропонувати метформін (Wang etal., 2021; Perry etal., 2023). Дозу клозапіну необхідно титрувати відповідно до терапев­тичної відповіді та переносимості, прагнучи досягти плазмової концентрації щонайменше 350 нг/мл, якщо ефект не досягається при нижчих рівнях. Якщо після 12-тижневого курсу позитивні симптоми залишаються виразними, дозу можна підвищити до такої, що забезпечує рівень клозапіну до 550 нг/мл (Wagner etal., 2023).

Деякі пацієнти відповідають на лікування лише при високих плазмових рівнях препарату. Проте, з огляду на зниження частоти відповіді на терапію та підвищений ризик нападів при високих концентраціях клозапіну, рішення про застосування концентрацій препарату > 550 нг/мл має прийматися після консультації з пацієнтом та доглядальниками; слід також розглянути можливість профілактичного застосування ламотри­джину (Northwood etal., 2023). Без можливості моніторингу плазмових концентрацій дозу клозапіну титрують відповідно до переносимості та клінічної відповіді. При збереженні симптомів імовірно корисною є аугментація клозапіну амісульпридом, арипіпразолом або електросудомною терапією. У разі стійких негативних симптомів можна розглянути додавання антидепресантів (Wagner etal., 2023).

Якщо терапія клозапіном неможлива або препарат не переноситься, варіантом вибору є оланзапін (Dong etal., 2024). Наразі відсутні переконливі дані клінічних дослі­джень про переваги високих доз антипсихотиків над стандартними дозами при резистентній до лікування шизофренії (Lindenmayer etal., 2011; Sakurai etal., 2016). На всіх етапах лікування слід також розглядати можливість психологічних втручань, зокрема когнітивно-поведінкову терапію як додатковий засіб контролю позитивних симптомів.

Негативні симптоми

У разі стійких негативних симптомів слід виявити та усунути вторинні причини: персистувальні позитивні симптоми, прояви депресії, зловживання ПАР, соціальну ізоляцію, соматичні захворювання (як-от гіпотиреоз), а також ПЕ антипсихотичної терапії (екстрапірамідні симптоми, седацію, апное уві сні через набір ваги). Для усунення психологічних факторів, що можуть підтримувати або посилювати негативні симптоми, та стимулювання соціальної активності рекомендовані психосоціальні втручання (Cella etal., 2023; Solmi etal., 2023).

При належному контролі позитивних симптомів можна розглянути поступове зниження дози антипсихотичного засобу в межах терапевтичного діапазону. Якщо планується заміна препарату, доцільними варіантами є карипразин або арипіпразол (Huhn etal., 2019). У разі переважання негативних симптомів (за відсут­ності гострих проявів позитивних) можна розглянути приймання амісульприду в низьких дозах (Krause etal., 2018).

Аугментація антидепресантом навіть без формального діагнозу депресії може позитивно впливати на негативні симптоми, хоча очікуваний ефект буває помірним, а потенційні фармакокінетичні та фармакодинамічні взаємодії (як-от серотоніновий синд­ром) потребують уваги (Helfer etal., 2016). Як і при виборі антипсихотика, слід дотримуватися підходу спільного прийняття рішень з урахуванням профілю ПЕ. Пацієнтам, які не отримують часткові агоністи D2-рецепторів, можна запропонувати аугментацію арипіпразолом після пояснення ризиків та переваг (Galling etal., 2017).

Симптоми депресії

Рекомендовано розглядати як психотерапію, так і призначення антидепресантів. Не продемонстровано переваг жодного антидепресанту над іншими при лікуванні пацієнтів із симптомами депресії на тлі шизофренії (Helfer etal., 2016). Як і у випадку антипсихотичної терапії, вибір препарату має ґрунтуватися на спільному прийнятті рішень з урахуванням профілю ПЕ. Якщо розглядається зміна антипсихотика, доцільними варіантами є часткові агоністи D2-рецепторів або амісульприд (Huhn etal., 2019). Також необхідно враховувати можливий вплив негативних симптомів і, за потреби, застосовувати відповідні стратегії, описані вище (наприклад, обережне зниження дози антипсихотика).

Когнітивні симптоми

Необхідно переглянути та мінімізувати антихолінергічне навантаження фармакотерапії. Серед антипсихотиків найвищу центральну антихолінергічну активність мають клозапін, оланзапін і кветіапін. Якщо позитивні симптоми добре контрольовані, доцільно розглянути поступове зниження дози антипсихотика в межах терапевтичного діапазону (Bighelli etal., 2024). За можливості також рекомендована когнітивна реабілітація.

Моніторинг стану пацієнта на тлі терапії антипсихотиками

вгору

Перед початком антипсихотичного лікування необхідно визначити такі показники: індекс маси тіла (ІМТ), обхват талії, артеріальний тиск (АТ); рівні глікозильованого гемоглобіну (HbA1С), глюкози, пролактину, сечовини та електролітів; ліпідний профіль, печінкові проби, клінічний аналіз крові й висновки електрокардіограми (Perry etal., 2023). Повторне визначення глікемії натще проводять через місяць після початку терапії. Якщо зразок натще неможливо отримати, використовують випадковий показник для скринінгу із подальшим пріоритетним вимірюванням натще при виході за межі норми. ІМТ, обхват талії та АТ контролюють щотижня протягом перших шести тижнів. Аналогічний графік рекомендований після зміни антипсихотика. Надалі всі зазначені показники слід повторно оцінювати через три місяці лікування та щорічно. При застосуванні клозапіну бажано дотримуватися спеціалізованих рекомендацій щодо моніторингу до й під час лікування (Wagner etal., 2023).

Небажані реакції та кардіометаболічне здоров’я

вгору

Застосування антипсихотиків пов’язане із широким спектром ПЕ, що може спричиняти зниження комплаєнсу та соматичну коморбідність. Своєчасна й ефективна корекція ПЕ є важливою для поліпшення результатів лікування. Роль фахівців психіатричної служби в питаннях моніторингу цих явищ єпріоритетною.

Кардіометаболічні побічні ефекти

Усім пацієнтам слід рекомендувати здорове харчування, фізичну активність і відмову від тютюну (Walburg etal., 2023). За призначення антипсихотиків із несприятливим кардіометаболічним профілем (оланзапіну, клозапіну) може бути доцільним супутнє приймання метформіну; перед початком терапії необхідно оцінити функцію нирок, оскільки препарат проти­показаний при нирковій недостатності (Firth etal., 2019). Схема титрації метформіну відповідає такій при лікуванні цукрового діабету: початкова доза — 500 мг/добу з поступовим титруванням до 1 г двічі на добу. Перевагу варто надавати формам модифікованого вивільнення для зниження ризику гастроінтес­тинальних ПЕ. Подальший моніторинг має включати щорічне оцінювання функції печінки й нирок, рівнів HbA1С, та вітаміну B12 (NICE, 2024).

Вжиття відповідних заходів слід розглянути при швидкому наборі ваги (≥ 5 % за три місяці після початку терапії антипсихотиком), ІМТ > 30 кг/м² (≥27,5 кг/м² для осіб азійського, близькосхідного, латиноамериканського та африканського похо­дження), ІМТ > 27 кг/м² (≥ 24,5 кг/м² для зазначених популя­цій) у поєднанні з принаймні одним компонентом метаболічного синдрому (Perry etal., 2023). Можливі стратегії включають перехід на антипсихотик зі сприя­тливішим метаболічним профілем, ад’ювантну терапію метформіном або агоністами рецепторів глюка­гоноподібного пептиду-1 (GLP-1) (Marteene etal., 2019; Siskind etal., 2021).

При підвищенні рівня холестерину слід призначати статини. Метформін рекомендований при HbA1С 5,7–6,5 % та глікемії натще 5,5–7 ммоль/л. За HbA1С ≥ 6,5 %, випадкового рівня глюкози ≥ 11 ммоль/л або глікемії натще ≥ 7 ммоль/л необхідна консультація діабетолога. При підвищеному АТ слід призначати антигіпертензивну терапію (Perry etal., 2023). Такі втручання можуть здійснюватися спільно зі службами первинної медичної допомоги.

Несприятливі явища, опосередковані блокадою D2-рецепторів

Для пацієнтів із проявами пізньої дискінезії слід обговорити можливість переходу на клозапін, оланзапін, кветіапін або частковий агоніст D2-рецепторів (Bergman etal., 2017). Якщо після заміни препарату симптоми залишаються значущими або перехід неможливий, може бути розглянуте додаткове призначення інгібітора везикулярного транспортера моно­амінів 2 (VMAT2) (Solmi etal., 2018).

При паркінсонізмі, пов’язаному із блокадою D2-­рецепторів, доцільно зменшити дозу або перейти на частковий агоніст D2-рецепторів чи антагоніст із нижчою афінніс­тю до D2-рецепторів. Ад’юнктивні холінолітики зазвичай не рекомендовані, але можуть бути прий­нятним варіантом за відсутності альтернатив (Taylor etal., 2021; Georgiou etal., 2021).

Акатизія потенційно коригується шляхом зниження дози. Також можна розглянути перехід на кветіапін або оланзапін (Pringsheim etal., 2018). Альтер­нативним варіантом є додавання пропранололу (10–30 мг 2–3рази на добу) або міртазапіну (15 мг/добу) (Furu­kawa etal., 2024).

При симптоматичній гіперпролактинемії (галактореї, сексуальній дисфункції) обговорюють перехід на частковий агоніст дофаміну або додавання низьких доз арипіпразолу (5 мг/добу) (Labad etal., 2020). Пацієнтів необхідно інформувати про ймовірність нелікованої безсимптомної гіперпролактинемії, включно зі зниженням мінеральної щільності кісткової тканини та клінічно значущим підвищенням ризику раку молочної залози у жінок (Solmi etal., 2023; Taipale etal., 2024). За необхідності втручань або у разі симптоматичної гіперпролактинемії рекомендовано розглянути перехід на частковий агоніст D2-рецепторів або додавання низьких доз арипіпразолу (Luetal., 2022).

Супутнє вживання психоактивних речовин

вгору

Коморбідні розлади, пов’язані з вживанням ПАР, єпоширеними серед осіб із шизофренією. Необхідно застосовувати підтримувальний неосудливий підхід, а також надавати пацієнтам інформацію та освітню підтримку. Рекомендована співпраця зі спеціалізованими службами лікування залежностей. Вареніклін, бупропіон і нікотинозамісна терапія є ефективними щодо зменшення інтенсивності тютюнокуріння у пацієнтів із шизофренією (Siskind etal., 2020). Пацієнтам слід рекомендувати скорочення вживання тютюну та за потреби пропонувати фармакологічні втручання (Perry etal., 2023). Налтрексон ефективний для зниження надмірного вживання алкоголю в осіб із шизофренією і має призначатися за відповідних показань (Petrakis etal., 2004).

Обмеження настанови

вгору

До обмежень настанови INTEGRATE (2025) належать:

1. Методологія. Настанова базується на консен­сусі експертів, що дозволило лише частково заповнити прогалини у сферах із недостатньою доказовою базою (щодо контролю негативних симптомів, тривалої підтримувальної терапії тощо).
2. Узго­дженість. Через брак високоякісних доказів окремі рекомендації можуть відрізнятися від попередніх настанов, зокрема щодо зміни антипсихотика після чотирьох тижнів недостатньої відпо­віді на терапію.
3. Обсяг. Документ зосере­джений переважно на фармакотерапії та не містить детального опису психо­соціальних втручань.
4. Поліпрагмазія. Антипсихотична політерапія розглядається лише в контексті аугментації арипіпразолом або посилення дії клозапіну, попри потенційні переваги інших комбінацій.
5. Супутні стани. Агоністи рецепторів GLP-1 визнані перспективними для лікування ожиріння, але необхідні додаткові дослі­дження саме для осіб із шизофренією.
6. Популяції та ресурси. Рекомендації орієнтовані на дорослих, а доступність медикаментів у країнах з обмеженими ресурсами може впливати на їх впровадження.

Перспективи подальшого розвитку

вгору

Поточна терапевтична стратегія базується на впливі на дофамінові D2-рецептори, але очікується впрова­дження препаратів із новими механізмами дії, як-от комбінації ксаномеліну та троспіуму (Kaul etal., 2024). Необхідне оперативне оцінювання місця нових сполук у протоколах лікування після їх офіційного схвалення.

Перспективним напрямом є інтеграція цифрових інструментів для прогнозування терапевтичної відповіді та перебігу захворювання (Cao etal., 2020). Тривають дослі­дження щодо оптимальних підходів до безпечного зниження дози та припинення прий­мання антипсихотиків (McCutcheon etal., 2024). Розвиток методів запобігання надмірному набору ваги має змінити підходи до збереження соматичного здоров’я пацієнтів.

Планується регулярне оновлення настанов що п’ять років на основі відповідних даних узагальнювальних оглядів.

Висновки

вгору

Лікування пацієнтів із шизофренією залишається фундаментальним складником сучасної психіатричної практики. Досягнення максимального терапевтичного успіху можливе лише через впрова­дження гнучких стратегій та активне залучення пацієнтів до спільного прийняття рішень. У настанові INTEGRATE (2025), що базується на комплексному аналізі світової доказової бази, запропоновано чіткий алгоритм дій. Його ключовими векторами є пріоритет метаболічної безпеки із перших днів лікування, проактивний мене­джмент терапевтичної відповіді, прецизійний вплив на окремі домени симптомів та оперативна імплементація клозапіну за терапевтичної резистентності.

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.wfsbp.org

---

коментар експерта

В. О. Мангубі, к.мед.н., доцент, завідувач психіатричного відділення первинного психотичного епізоду КНП ХОР «Обласна клінічна психіатрична лікарня № 3», м. Харків

Я завідую відділенням первинного психотичного епізоду вже достатньо років, тож добре пам’ятаю 23-річного пацієнта, якого привезли до нас лише через дев’ять місяців після появи перших симптомів — бо родина думала, що «саме минеться», а дільничний терапевт не знав, куди його скерувати. За цей час чоловік уже встиг втратити роботу, можливість навчатися, стосунки і, ймовірно, частину того прогностичного вікна, яке ми, психіатри, називаємо «критичним періодом».

Саме із таким досвідом щоденної роботи у психіатрії та щирою професійною зацікавленістю я читав рекомендації INTEGRATE. Втім, як і більшість протоколів, стандартів, настанов і гайдлайнів, яких сьогодні чимало в міжнародній науковій та клінічній літературі, цей документ потребує осмислення крізь призму реальної практики.

Цей консенсус справді заслуговує на увагу. А­дже він є не черговим оглядом літератури із висновками, а од­нією з перших серйозних спроб перетворити доказову базу на доступний алгоритм, придатний для використання безпосередньо на прийомі в лікаря, а не лише для цитування у звітах. Консенсус 70 фахівців із 30 країн, підтриманий цифровим інструментом на www.psymatik.com, — такого формату міжнародна психіатрія ще не знала.

Я не ставлю під сумнів положення даного документа: у ньому справді багато правильних і важливих речей. Проте хочу звернути увагу на інше — між цим консенсусом і нашою щоденною психіа­тричною практикою все ще залишається значна відстань.

Давайте подивимося на психофармакологію — основ­ний метод лікування психотичних розладів. Алгоритм INTEGRATE пропонує конкретний вибір на кожному етапі: препарати першої та другої лінії, а також окремі рішення для різних симптомокомплексів. Деякі з цих препаратів в Україні доступні. Інші — взагалі не зареєстровані. Є й такі, що зареєстровані, але між формальною наявністю препарату і його реальною доступністю для пацієнта без програм відшкодування пролягає значна, передусім фінансова, прірва.

Коли читаєш розділ, присвячений негативній симптоматиці, та бачиш рекомендовані препарати із переконливою доказовою базою, а водночас розумієш, що для більшості наших громадян їхня вартість залишається недосяжною бездержавної підтримки, — особливо гос­тро відчуваєш цю відстань між консенсусом і клінічною реальністю.

Пролонговані ін’єкційні форми — окрема болюча тема. INTEGRATE цілком справедливо наголошує, що препарати LAI слід обговорювати з пацієнтом від самого початку лікування — не як покарання, а як один із варіантів терапевтичного вибору. Проте сучасні атипові депо-препарати або не зареєс­тровані в Україні, або мають таку вартість, що без індивідуального фінансування залишаються недоступними. Фактично ми значною мірою повернулися до використання старих типових «пролонгів», які супрово­джуються настільки виразним тягарем екстрапірамідних побічних ефектів, що багато пацієнтів після першого ж курсу ін’єкційної терапії надалі відмовляються від такого способу застосування препаратів. У підсумку дискредитується підхід, який за інших умов міг би суттєво поліпшити прихильність до терапії.

INTEGRATE детально описує стандарт базового метаболічного обстеження перед призначенням антипсихотика — вимірювання ІМТ, обхвату талії, артеріального тиску, рівня HbA1С, глюкози, пролактину; визначення ліпідного профілю, показників ЕКГ, оцінювання функції нирок і печінки, а також повторний контроль через чотири тижні, потім — через три місяці і надалі щороку. Усе це абсолютно правильно і ґрунтується на доказах. Та водночас не можна сказати, що це — «нова історія».

Коли 16 років тому ми відкривали відділення первинного психотичного епізоду, метаболічний, кардіологічний і лабораторний моніторинг передував будь-яким терапев­тичним рішенням. У стаціонарі це ще більш-менш працює і сьогодні. Що ж до амбулаторного етапу, то я добре знаю реальну картину. Нес­ти системну відповідальність за метаболічний стан психіатричного пацієнта складно, і в результаті він часто «провалюється» між різними спеціальностями та рівнями допомоги.

Агоністи рецепторів GLP-1, які INTEGRATE вже включає як один із варіантів корекції антипсихотик-асоційованого ожиріння, в Україні вже доступні — фактично вони лише нещодавно з’явилися на фармринку. Я говорю лікарям про цей підхід до корекції метаболічних побічних ефектів уже понад три роки. Проте для пересічної людини із психотичним розладом без цук­рового діабету один місяць такого лікування може коштувати як три мінімальні пенсії. Тому наразі ця рекомендація залишається радше орієнтиром на майбутнє, ніж реальною клінічною опцією для більшості наших пацієнтів.

І, нарешті, клозапін — найефективніший антипсихотик для лікування резистентної шизофренії. INTEGRATE справедливо підкреслює, що його призначення слід розглядати після недостатньої ефективності двох антипсихотиків, а невиправдана затримка із початком терапії погіршує прогноз.

Багато років займаючись резистентною шизофренією, я регулярно бачу пацієнтів, котрим клозапін об’єктивно потрібен, але які не отримують його роками — через побоювання лікарів щодо моніторингу або тому, що сам пацієнт чи його родина відмовляються від «вічного здавання крові». І цей страх не виникає на порожньому місці. Досі чинними залишаються регуляторні вимоги, які передбачають фактично безстроковий обов’язковий гематологічний контроль без послаблень навіть для тих, хто роками стабільно отримує клозапін і не має жодних відхилень у показниках крові.

Тим часом світова наукова та клінічна спільнота вже пішла далі. Є конкретні дані, які змінили клінічну практику у Великій Британії, Австралії та Канаді. Так, у 2023 р. у British Journal of Psychiatry було опубліковане дослі­дження Е. Oloyede та співавт., в якому 569 пацієнтам під час пандемії COVID-19 подовжили інтервал між аналізами із 4 до 12 тижнів. Частота тяжкої нейтропенії при цьому не була вищою, ніж у контрольній групі зі стандартним моніторингом.

У 2025 р. D. M. Taylor та співавт. в Acta Psychiatrica Scan­dinavica підтвердили ці результати на когорті з 1025 осіб із сумарною тривалістю спостереження понад 3365 па­цієнто-років при 12-тижневому інтервалі контролю. За весь період не було зафіксовано жодного випадку агранулоцитозу та жодного летального випадку, пов’язаного із клозапін-індукованим агранулоцитозом.

Однак найважливішим документом, на мою думку, є глобальний Delphi-консенсус D. Siskind та співавт., опублікований у 2025 р. в The Lancet Psychiatry. Міжнародна група експертів рекомендує після двох років стабільного приймання клозапіну відмовитися від рутинного моніторингу абсолютної кількості нейтрофілів, обмежившись контролем один раз на три місяці в межах загального метаболічного скринінгу. Також було переглянуто поріг відміни клозапіну — до ANC 1,0 × 109/л, а для пацієнтів із Duffy-антигенним фенотипом — до 0,5 × 109/л. Для клозапінової практики це — справжня революція. Я не ствер­джую, що моніторинг не потрібен: протягом перших двох років лікування він є абсолютно виправданим. Проте людина, яка протягом 10 років стабільно отримує клозапін і не має жодних відхилень у показниках крові, щомісяця здає аналізи не тому, що це продиктовано доказами, а через те, що такими залишаються чинні вимоги.

Повертаюся до того, із чого починав. Відділення первинного психотичного епізоду — це не просто організаційна форма, а певна філософія допомоги. Раннє звернення, швидкий початок лікування із мінімальної ефективної дози, залучення сім’ї, обговорення LAI без стигматизації, наявність чіткого плану дій на випадок погіршення стану — усе це в INTEGRATE прописано добре. Проте без розв’язання проблеми тривалості нелікованого психозу — а в нас вона залишається суттєво більшою, ніж у країнах із розвиненою первинною ланкою та доступною психіатричною допомогою, — ми й надалі лікуватимемо не першу кризу, а її наслідки.

Зараз, в умовах повномасштабної війни, до нас потрапляють пацієнти, чий перший психотичний епізод виник на тлі бойової травми, вимушеного переміщення чи втрати близьких. І розіб­ратися, що в цьому випадку є первинним психотичним розладом, а що — реактивною відповіддю на травматичні події, буває надзвичайно складно. Це — не тео­ретична проблема, а щоденна клінічна реальність, для якої міжнародні настанови поки що не пропонують готових відповідей. Тут нам доводиться не лише зас­тосовувати наявні знання, а й формувати нові.

INTEGRATE — корисний орієнтир. Проте саме орієнтир, а не інструкція. Адаптація його принципів до українських умов потребує одночасно трьох речей: оновлення регуляторної бази, розширення доступності сучасних препаратів через програми відшкодування та системного розв’язання питання інтеграції психіатричної й соматичної допомоги. Без цього навіть найкращі алгоритми світу ризикують залишитися лише текстом на екрані.