Застосовність фармакотерапевтичних підходів при хронічному безсонні для осіб із гострою інсомнією

Більшість дослі­джень ефективності медикаментозного лікування безсоння проводяться за участю осіб із хронічними розладами сну. A. Krystal et al. проаналізували можливості екстраполяції даних щодо фармакотерапії хронічного безсоння для тих, хто страждає на гостру інсомнію. Пропонуємо до вашої уваги огляд їхньої публікації «Pharmacologic treatment data from chronic insomnia studies and the application to individuals with acute insomnia, a narrative review» у виданні Sleep Medicine Reviews (2026; 86: 102246).

Труднощі із засинанням або підтриманням сну є поширеними порушеннями безперервності сну. Згідно із даними Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDCP), у 2020 р. 14,5 % дорослого населення мали проблеми із засинанням, а 17,8 % відчували проблеми зі сном у більшість/всі дні протягом останнього місяця (Adjaye-Gbewonyo, 2022). Труднощі із засинанням / підтриманням сну можуть проявлятися як гостре або хронічне безсоння, залежно від їх частоти та зв’язку із порушенням денного функціонування (AASM, 2014; ICD-11, 2024).

За даними дослі­дження J. G. Ellis etal. (2012), річна захворюваність на гостре безсоння у вибірці пацієнтів із Великої Британії становила майже 37 % залежно від діагностичних критеріїв, а частота рецидивів — близько 50 %. У проспективному супутньому дослі­дженні, здійсненому в США, річна захворюваність на гос­тре безсоння становила ~27 %, причому в 6,8 % пацієнтів розвивалося хронічне безсоння (Perlis etal., 2020). Такі оцінки, разом із загальновідомим фактом, що на хронічне безсоння загалом страждає 10–30 % населення, свідчать, що лікування гострого безсоння може зменшувати його частоту та перехід у хронічну форму (Morin, Jarrin, 2022). Це, своєю чергою, сприяє зменшенню захворюваності при безсонні й може бути загальною стратегією для сприяння поліпшенню фізичного та психічного здоров’я (Sivertsen etal., 2014; Hertenstein etal., 2019).

Зростає кількість доказів ефективності модифікованої когнітивно-поведінкової терапії безсоння (КПТ-Б) при гострій формі інсомнії (Ellis, 2019). Її роль є важливою, особливо за хронічного безсоння. Проте A. Krystal etal. (2026) здійснили огляд із метою оцінити застосовність саме фармакологічних втручань, оскільки доведено, що їх ефект є негайним, тоді як когнітивно-­поведінкова терапія зазвичай не дає швидких результатів.

Визначення та контекст

вгору

Безсоння визначають за трьома основними класифікаціями, як-от Діагностичний та статистичний посібник із психічних розладів 5-го видання (DSM-5), Міжнародна класифікація хвороб 11-ї версії (МКХ-11) та Міжнародна класифікація розладів сну 3-ї версії(МКСР-3). Усі вони використовують подібні діагностичні критерії. Хронічне безсонняхарактеризується труднощами із засинанням або підтриманням сну, що виникають попри наявність умов для сну, супроводжуються порушеннями денного функціонування і спостерігаються щонайменше тричі на тиждень протягом ≥ 3 місяців (ICD-11, 2024).

Гостре безсоння — це порушення сну, що триває менше ніж три місяці та проявляється труднощами із засинанням, підтриманням сну або ранніми пробудженнями. Симптоми виникають попри достатній час і належні умови для сну, супроводжуються незадоволеністю його якістю чи тривалістю та призводять до порушень функціонування протягом дня (МКХ-11).

DSM-5 та МКСР-3 також розмежовують гостре і хронічне безсоння насамперед за тривалістю симптомів: DSM-5 додатково виділяє епізодичне безсоння тривалістю 1–3 місяці. В усіх класифікаціях, окрім порушень сну, обов’язковою умовою є наявність денних симптомів. Водночас відмінностей між гострим і хронічним безсонням за частотою, тяжкістю чи патофізіологією не визначено; основним критерієм залишається тривалість симптомів (Vargas et al., 2020).

Гостре безсоння є неоднорідним за перебігом: симптоми можуть виникати епізодично або бути пов’язаними із гострим стресом і тривати кілька днів. Рішення щодо фармакотерапії слід ухвалювати індивідуально, з урахуванням побажань пацієнта, потенційної користі та ризиків терапії.

До розвитку хронічного безсоння призводять різні фактори, зокрема наявність схильності, тригерні чинники та фактори, що перешко­джають одужанню (Spielman etal., 1987). До факторів схильності належать біологічні особ­ливості (порушення гомеостазу, циркадного ритму, коротка тривалість сну), психологічні риси (висока стресова реактивність, тривожність і депресія) та соціальні чинники.Тригерами найчастіше є стресові життєві події або захворювання, тоді як хронізації безсоння сприяють надмірна увага до проблеми сну, спроби компенсувати його нестачу (подовження сну, нерегулярний режим), а також формування дисфункціональних переконань і стану гіпер­збудження (Perlis etal., 2022).

Неліковане безсоння асоційоване з підвищеною втомлюваністю, когнітивними порушеннями, розладами нас­трою, соматичними симптомами, погіршенням якості життя та збільшенням потреби в медичній допомозі. Хоча тяжчі наслідки частіше спостерігаються при хронічній інсомнії, дослідження свідчать, що виразність симптомів гострого та хронічного безсоння може бути подібною (Boyle et al., 2024).

Безсоння зазвичай прогресує від епізодичних порушень сну до хронічної форми. Щорічна захворюваність на гостре безсоння становить 27–37 %, а приблизно у чверті пацієнтів воно переходить у стійкий розлад. Тому своєчасне лікування гострої інсомнії може запобігти її хронізації (Perlis et al., 2020; Boyle etal., 2024).

Оскільки більшість досліджень присвячена хронічному безсонню, доказова база щодо лікування гострої інсомнії залишається обмеженою. Тому A. Krystal et al. (2026) проана­лізували, чи можна екстраполювати дані щодо фармакотерапії хронічного безсоння на пацієнтів із гострою інсомнією.

Проблеми, пов’язані з дослідженням гострого безсоння

вгору

Основною проблемою, пов’язаною з проведенням дослі­джень за участю осіб з гострим безсонням, є складність набору учасників в межах визначеного «вікна можливостей» для лікування (від < 3 місяців до 1 ночі) (APA, 2013; AASM, 2014; ICD-11, 2024). Протягом цього періоду дослідники можуть бути не в змозі ідентифікувати, обстежити та пролікувати учасників до зникнення їхніх симптомів, а потенційні учасники можуть не усвідомити свій стан як проблему (навіть якщо вони це роблять, то можуть не мати мотивації або можливості брати участь у клінічному дослі­дженні, особливо якщо тригерна подія, що спровокувала безсоння, триває). Різнорідні причини гострого безсоння можуть поставити під загрозу узагальнюваність результатів навіть щодо потенційно ефективних методів лікування.

Альтернативою дослі­дженням, що включають осіб із природними симптомами гострого безсоння, є проведення клінічних випробувань із залученням учасників із експериментально викликаним гострим безсонням та різноманітними дизайнами дослі­джень. Ці дизайни включають:

• ефект першої ночі — порушення сну через незвичність нового середовища (Zammit et al., 2009);
• модель випере­дження / зсуву за фазою — перенесення сну учасника на певний часовий інтервал (Rosenberg et al., 2007);
• модель ночі перед операцією — оцінювання сну в ніч перед хірургічним втручанням (Morgan et al., 1997);
• модель транспортного шуму — оцінювання сну під впливом запису шуму транспорту (Dijk et al., 2012).

Дані таких дослі­джень надали корисну інформацію для розробки методів лікування хронічного безсоння, продемонструвавши, що досягнення терапевтичного ефекту в цих парадигмах є предиктором позитивних клінічних результатів. Отже, можна очікувати, що сприятливі наслідки у пацієнтів із хронічним безсонням можуть бути предиктором ефективності лікування осіб із гострою інсомнією.

Лікування гострої інсомнії: чи можна екстраполювати дані щодо фармакотерапії хронічного безсоння?

вгору

Згідно зі схваленими Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) методами медикаментозного лікування безсоння, використовують препарати з різноманітними механізмами дії. Бензодіазепіни (БДЗ), як-от темазепам та тріазолам, та небензодіазепінові, або так звані Z-препарати, як-от залеплон, золпідем та есзопіклон, зв’язуються з нейрональними рецепторами γ-аміномасляної кислоти (ГАМК-A), викликаючи гіперполяризацію клітинної мембрани й зумовлену цим седацію та інші ефекти (зменшення тривожності, протисудомні ефекти, психомоторні порушення), пов’язані зі зменшенням збудливості нейронів. Z-препарати є більш селективними агоністами ГАМК-A, ніж БДЗ, та їхня дія зумовлена насамперед зв’язуванням із цими рецепторами, а гіперполяризація мембрани зумовлює седативний ефект (Drover, 2004; Matheson, Hainer, 2017). Темазепам, тріазолам, залеплон, золпідем та есзопіклон рекомендовані Американською академією медицини сну (AASM) для лікування хронічного безсоння (Sateia etal., 2017). Темазепам призначають для поліпшення засинання та підтримання сну в дозі 15 мг, хоча доступні й інші дозування. Ефективність темазепаму (15 мг) підтвер­джено в кількох дослі­дженнях, проте розміри їх вибірок обмежені (n ≤ 34). Тріазолам у дозі 0,25 мг рекомендований лише для поліпшення засинання, що підтвер­джено одним якісним дослі­дженням.

База даних щодо ефективності Z-препаратів є ширшою, ніж для БДЗ. Есзопіклон (2 і 3 мг) призначається для поліпшення засинання та підтримання сну, доступна також доза 1 мг (Sateia etal., 2017); дані щодо пацієнтів із хронічним безсонням отримані загалом у 12 дослі­дженнях. Залеплон у дозі 10 мг рекомендований для поліпшення засинання, доступна також доза 5 мг; рекомендації підтвер­джено результатами двох дослі­джень. Золпідем доступний у різних дозуваннях і формах, зазвичай призначають таблетки з негайним вивільненням для приймання перед сном; є також сублінгвальні таблетки для використання серед ночі, спрей і таблетки із пролонгованим вивільненням; ефективність підтвер­джено даними 12 дослі­джень; для поліпшення засинання та підтримання сну препарат застосовують у дозі 10 мг (доступна також доза 5 мг, яку FDA рекомендує як початкову) (Sateia etal., 2017).

Мелатонін є невід’ємною частиною регуляції циклу сну/неспання, а його знижений рівень спричиняє труднощі із засинанням / підтриманням сну; вважається, що дія агоністів мелатоніну (як-от рамелтеон) полягає в компенсації зниженого вироблення мелатоніну (Matheson, Hainer, 2017). Рамелтеон є агоністом рецепторів мелатоніну з високою спорідненістю та селективністю до типів MT1 та MT2 (Simpson, Curran, 2008); він схвалений FDA і AASM для поліпшення засинання у дорослих із хронічним безсонням (згідно з даними чотирьох випробувань рекомендована доза 8 мг) (Sateia etal., 2017).

Орексини — це нейропептиди, залучені до регуляції різноманітних фізіологічних процесів, включаючи цикл сну/неспання. Подвійні антагоністи рецепторів орексину (ПАРО), як-от суворексант, лемборексант та даридорексант, діють на орексинергічну систему, блокуючи рецептори, що стимулюють неспання / збу­дження (Matheson, Hainer, 2017; Wang etal., 2018). Систематичний огляд та мережевий метааналіз даних 10 РКД показали, що ПАРО були ефективнішими, ніж плацебо або золпідем, безпечними та добре переносилися; ймовірно, всі вони чинять дозозалежний ефект щодо загального часу сну (Rocha etal., 2023). FDA схвалені препарати суворексанту (таблетки по 5, 10, 15 та 20 мг), лемборексанту (5 та 10 мг) і даридорексанту (25 та 50 мг). Обираючи засіб цієї групи, слід враховувати стан печінки пацієнта, початок лікування та період напіввиведення. На основі даних двох випробувань AASM рекомендує суворексант (10–20 мг) для лікування безсоння із порушеним підтриманням сну (лемборексант і даридорексант стали доступні нещодавно) (Sateia etal., 2017).

Доксепін, імовірно, діє як антагоніст гістамінового (H1-)рецептора з високою спорідненістю та специфічністю до нього (Weber etal., 2010). Гістамінергічна сис­тема відіграє вирішальну роль у модуляції збу­дження, а концепція гіперзбу­дження є провідною для пояснення етіології хронічного безсоння (Yang etal., 2021; Meaklim etal., 2023). Доксепін потенційно блокує холінергічні, гістамінергічні та α1-адренергічні рецептори при застосуванні в дозах > 75 мг для лікування депресії; для лікування безсоння він використовується в дозах 3–6 мг і чинить незначний вплив на серотонінергічні, адренергічні або холінергічні рецептори, діючи виключно як анти­гістамінний засіб (Krystal etal., 2013; Yeung etal., 2015). До того ж доксепін не впливає на інтервал QTc у дозах < 50 мг, що значно вищі, ніж зазвичай застосовувані в дослі­дженнях безсоння (Mansbach etal., 2011). Згідно із настановою AASM, доксепін у дозі 3 або 6 мг рекомендований для лікування безсоння із порушеним підтриманням сну (Sateia etal., 2017).

Гіперзбудження лежить в основі гострої та хронічної інсомнії, що обґрунтовує застосування однакових підходів до фармакотерапії (Meaklim et al., 2023).

Аналіз даних дослі­джень підтвердив ефективність низки препаратів (темазепаму, тріазоламу, флуразепаму, зол­підему, есзопіклону, доксепіну, рамелтеону, габоксадолу та індиплону), зокрема й не схвалених FDA, як при хронічному, так і при гострому/індукованому безсонні. Дані дослі­джень ефективності препаратів групи ПАРО не були включені до аналізу через брак опублікованих звітів про застосування цих засобів для осіб із гострим безсонням. Стабільна ефективність препаратів із різноманітними механізмами дії як за гострого, так і з хронічного безсоння свідчить, що тривалість захворювання суттєво не впливає на результати лікування. До того ж продемонстровано ефективність цих засобів уже в першу ніч лікування як для осіб із хронічним безсонням, так і для учасників дослі­джень із модельованим/індукованим гострим безсонням. У сукупності це додає вагомості висновку про те, що ефективність методів лікування хронічного безсоння може бути екстрапольована для осіб із симптомами гострого безсоння, а також підтвер­джує доцільність їх застосування як засобів швидкої дії для усунення симптомів порушення сну незалежно від їхньої тривалості.

Визначення варіантів терапії гострого безсоння

вгору

Важливу інформацію про фармакологічні методи лікування, схвалені FDA для лікування безсоння, наведено в таблиці. У всіх випадках формулювання в інструкціях щодо застосування цих препаратів є нечіткими стосовно тривалості захворювання: не згадується ані про гостру, ані про хронічну форму безсоння. Це ще раз свідчить, що тривалість захворювання не обов’язково є ключовим фактором для прийняття клінічних рішень. Відсутність чітких вказівок ще більше ускладнює призначення ліків, схвалених до 2004 р., коли діяли клінічні настанови, згідно з якими снодійні препарати слід було застосовувати лише короткими курсами (7–10 днів). Це надавало додаткової ваги твер­дженню, що снодійні препарати, ймовірно, найкраще застосовувати короткостроково, і підтримувало точку зору, згідно з якою фармакологічне лікування безсоння є паліативним, а не куративним. Довгострокова терапія снодійними препаратами не вважалася доцільною чи обґрунтованою, головним чином через припущення, що ризики їх застосування переважають користь (Perlis etal., 2008). Ці початкові побоювання, безсумнівно, підкріплювалися особливими застереженнями («в чорних рамках») щодо призначення БДЗ і Z-препаратів у США. Щодо БДЗ вони стосуються ризиків їх одночасного застосування з опіоїдами, зловживання, неправильного використання, розвитку залежності та абстинентних реакцій. Щодо Z-препаратів — можливості розвитку складних форм поведінки під час сну, включаючи лунатизм, керування транспортом уві сні та інші дії в стані не­повного пробу­дження.

Інструкції для медичного застосування шести препаратів містять дані дослі­джень щодо лікування гострого (транзиторного) безсоння: це темазепам, золпідем, залеплон, есзопіклон, рамелтеон та доксепін.

У таблиці зазначено, які препарати рекомендовані для лікування хронічного безсоння настановою AASM (2017). Окрім AASM, ще кілька професійних організацій розробили рекомендації щодо медикаментозного лікування хронічного безсоння: Американська колегія терапевтів (ACP) (Qaseem etal., 2016), Європейське товариство дослі­дження сну (ESRS) (Riemann etal., 2017) і Британська асоціація психофармакології (BAP) (Wilson etal., 2019). Ці настанови в основному базуються на системі розробки, оцінювання та експертизи ступеня обґрунтованості клінічних рекомендацій (GRADE) (Guyatt etal., 2011) і здебільшого не містять інформації про те, яким препаратам притаманне найкраще співвідношення ризику й користі та/або призначення яких є оптимальним залежно від тривалості захворювання або стійкості результатів лікування. У кількох метааналізах було розглянуто питання порівняльної ефективності. Два з них надали перевагу низьким дозам доксепіну (до 6 мг), причому в одному автори дійшли висновку, що доксепіну притаманний найсприятливіший загальний профіль, а також найкраще співвідношення ризику й користі щодо пробу­джень після початку сну (Cheung etal., 2024); в іншому повідомляється, що призначення доксепіну в низьких дозах (< 10 мг) є оптимальним методом лікування для збільшення тривалості сну та підвищення його ефективності, з урахуванням обмеженої якості дослі­джень та потенціалу побічних ефектів при інших методах лікування (Chiu etal., 2021). Третій аналіз, зосере­джений на пацієнтах літнього віку, показав, що бракує доказів щодо оптимального втручання для представників цієї популяції (Samara etal., 2020).

Перспективи фармакологічних опцій самолікування гострого безсоння

Лікування безсоння під час гострої фази надає можливість швидко усунути симптоми протягом короткого періоду можливостей, пов’язаного з гострим безсонням, та потенційно уникнути прогресування до хронічного безсоння. Самолікування за допомогою фармакотерапії, що базується на доказах та добре переноситься, може бути оптимальним підходом до розв’язання цієї проблеми. Для дорослих осіб із симптомами безсоння у США доступні такі варіанти самолікування, як приймання препаратів на основі мелатоніну та інших дієтичних добавок, вживання продуктів на основі канабісу (δ-тетрагідроканабінолу [ТГК] та канабідіолу [КБД]), застосування безрецептурних антигістамінних препаратів (головним чином дифенгідраміну) та споживання алкоголю (Sateia etal., 2017; Kaul etal., 2021). Комплексні дослі­дження показують, що споживачі часто використовують методи лікування та рекреаційні речовини, які можна отримати без рецепта (Morin etal., 2024; Fisher etal., 2025). На жаль, для більшості (або навіть всіх) цих варіантів самолікування немає достатніх даних щодо безпеки та ефективності, тож вони не рекомендовані для лікування безсоння (Sateia etal., 2017).

Даних щодо продуктів на основі ТГК та КБД недостатньо, щоб вважати їх надійними варіантами для самолікування (Kaul etal., 2021). Дифенгідрамін та мелатонін є одними з найпоширеніших препаратів для самолікування, проте не рекомендовані AASM для корекції труднощів із засинанням або підтриманням сну (Sateia etal., 2017). Препарати мелатоніну дуже варіабельні за своєю рецептурою та, отже, їхня дія є дещо непередбачуваною (Erland, Saxena, 2017). Безрецептурні препарати, що містять дифенгідраміну гідрохлорид, мають антихолінергічні ефекти, які можуть спричинити когнітивні порушення, похмільний синдром і сонливість наступного дня, а також падіння, особливо в осіб похилого віку (Abraham etal., 2017); вони також вважаються потенційно небезпечними для використання літніми пацієнтами згідно із критеріями Бірса Американського геріатричного товариства (AGS, 2015). До того ж бракує переконливих та відтворюваних даних щодо ефективності дифенгідраміну (Sateia etal., 2017). Деякі особи з симптомами гострого безсоння вживають алкоголь для посилення сонливості; це може бути корисним для зменшення латентності засинання, проте зазвичай пов’язано з подальшим нічним та раннім пробу­дженням і поганою якістю сну загалом (Ebrahim etal., 2013; Park etal., 2015). Отже, потреба в надійних варіантах самолікування для осіб із гострим безсонням — без суттєвих проблем із безпекою чи переносимістю, доступних для споживачів у цей обмежений період (до переходу безсоння у хронічне) — в основному залишається незадоволеною.

Попри обмежену доказову базу самолікування, своє­часна терапія гострого безсоння може зменшити денні симптоми, стрес і поліпшити самопочуття (Ellis et al., 2014).

До того ж гостре безсоння періодично повторюється, іноді передбачувано (наприклад, щоразу, коли наступного дня очікується певний стрес) (Walker etal., 2022). Тому засоби лікування можуть використовуватися щоразу, коли виникає ситуація, що може спричинити гостре безсоння. У США, Канаді та деяких європейських краї­нах певні засоби корекції проблем зі сном доступні без рецепта (NHS, 2026; Health Canada, 2026; FDA, 2026).

У рідкісних випадках гострі порушення сну можуть свідчити про значну психологічну травму, нове серйозне захворювання (чи погіршення перебігу наявного). У такому разі пріоритетом має бути розв’язання основної проблеми, а не спроба самостійного лікування проблем зі сном. Наполегливо рекомендована консультація кваліфікованого медичного працівника.

Висновки

вгору

Натепер бракує клінічних даних щодо лікування гос­трого безсоння, що виникає спонтанно. Майже 20 % осіб із гострим безсонням мають тривалі порушення сну, але не відповідають критеріям хронічного безсоння, що свідчить про наявність прогалин у діагностичних класифікаціях. Докази щодо ефективності та безпеки лікування дорослих із хронічним безсонням можна екстраполювати для тих, хто страждає на гостре безсоння, на основі загальної патофізіології та еволюції безсоння (тобто шляху від належної якості сну через гостре безсоння до хронічної інсомнії). Є достатньо даних, що підтвер­джують ефективність використання кількох методів лікування для швидкого зменшення симптомів як хронічного, так і гострого/індукованого безсоння. З огляду на наявні дані клінічних випробувань, а також широкі показання, викладені в Інструкціях для медичного застосування різних препаратів у США, певні фармакологічні методи лікування можуть безпечно та ефективно використовуватися для лікування симптомів гострого безсоння. До того ж доступність безрецептурних засобів самолікування, користь яких науково обґрунтована, може сприяти поліпшенню стану на ранніх стадіях гострої інсомнії, запобігаючи розвитку хронічного безсоння.

Підготувала Наталія Купко