Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із біполярним афективним розладом

Закінчення. Початок у № 6 (127), 2021

Фаза манії

Вибір стратегії терапії

Щодо фармакотерапії, ймовірно, манія є найпростішою з усіх фаз біполярного афективного розладу (БАР). ­Ведення пацієнта з манією поєднує управління ­ризиками та лікування трьох основних компонентів:

1) гострих маніа­кальних симптомів;

2) порушень поведінки;

3) когнітивних симптомів і/або психотичних проявів.

Ці мішені мають різні часові рамки реакції на ­лікування. У деяких випадках для зменшення ризику може знадо­би­тися утримання паці­єнта в стаціонарі та застосування норм законодавства щодо психічного здоров’я. Деякі препарати одночасно мають незмінний вплив більш ніж на один ­синдромальний компонент. Наприклад, анти­психо­тичні засоби часто зменшують ознаки не лише поведін­кових порушень, але й маніакальних, ­когнітивних і психо­тичних симптомів. Оскільки ­манія є основною ­мішенню, слід віддавати перевагу ­препаратам, які най­ефективніше діють саме на неї, тримаючи в полі зору вплив на ­ажитацію та психотичні прояви (рис. 4).

Рисунок 4. Вибір методів лікування пацієнтів із манією

Як зазначають автори настанов, по можливості варто віддавати перевагу монотерапії та ­лікуванню ­пероральними препаратами. Антипсихотичні засоби (за винятком карипразину) мають ­перевагу не тільки щодо протидії манії, але й щодо боротьби з психо­зом та ажитацією.

У разі ­­недостатності монотерапії можливо додати літій або ­вальпроат, застосування яких може бути ­продовжено, оскільки тера­пія анти­психотиком поступово припиняється після зменшення ознак гострого епізоду. Крім того, якщо комбінованої терапії недостатньо, необхідно розгля­нути альтерна­тивні варіанти.

Лікування манії нерідко потребує комбінованої схеми, яка в ідеалі має поєднувати засіб для стабілізації настрою (нормотимік) та антипсихотик другого покоління. Препа­ратами, прийнятними з погляду поєднання ­ефективності та переносимості, є арипіпразол, азенапін, риспери­дон, кветіапін і карипразин (Pillinger etal., 2020). Кожен із них, як зауважують дослідники, можна поєднувати з літієм і вальпроатом. За резистентності до фармако­терапії або виразної ажитації можна використати різні форми оланзапіну або галоперидол (зокрема, ­типові ­антипсихотики можуть бути асоційовані з постманіакальною депресією) (Maccariello etal., 2020).

За деяких обставин зважене короткочасне ­застосування бензодіазепінів, як-от клоназепаму, ­супроводжуване ретельним спостереженням, може бути дієвим підходом для лікування пацієнтів із рефрактерною ажитацією. Особ­ливо це стосу­ється клінічних випадків, за яких виникає акатизія, ­спричинена антипсихотиком другого ­покоління. Інші альтернативні варіанти залучають використання внут­рішньом’язових ­препаратів (рис. 4 і табл. 1) (Winkler etal., 2003; Wingård etal., 2018; Chow etal., 2020).

Таблиця 1. Фармакотерапія пацієнтів з ажитацією

Альтернативи

Іноді препаратів вибору й навіть їхніх комбінацій може бути недостатньо, тому постає потреба в альтернативних втручаннях (рис. 5). Можливі також варіанти як моно­терапії (карбамазепін, ­зипразидон, галоперидол, ­оланзапін; останній є найменш сприятливим через його мета­болічні побічні ­реакції), так і комбінованих стратегій.

­

Рисунок 5. Альтернативні методи лікування пацієнтів із манією

Застосування оланзапіну ­інколи необхідне, він може також використовуватися в поєд­нанні з літієм і вальпроатом. Обидва ­нормотиміки можливо поєднувати між ­собою (літій + ­вальпроат), хоча затримка початку їхньої дії часто призводить до комбіну­вання їх з анти­психотиком ­другого ­покоління або бензо­діазепіном. Для ведення паці­єнтів із манією альтернативою за неуспішного лікування є електро­судомна терапія (ЕСТ). Вона може бути рекомендована від початку ­захворювання, якщо фармако­терапію пацієнт ­погано пере­носить або таке втручання є небажаним (зокрема, під час ­в­агітності).

Управління ризиками та ­урахування конк­ретних обставин, на додаток до фармакотерапії та психо­логічної підтримки, є вирішальними для ­ведення ­пацієнтів із ­манією, що уможливлює використання міні­мальної стимуляції та ретельного моніторингу їхнього стану.

Біполярна депресія

Вибір стратегії терапії

Питання щодо лікування біполярної депресії є, мабуть, найдискутабельнішими. Крім того, це одна з найважливі­ших фаз хвороби, яка ­пов’язана з найвищим ризиком інвалідизації та самогубства.

Для лікування біполярної депресії найкраще підходять дві великі групи ­препаратів: нормотиміки (­літій, ламотриджин, вальпроат — саме у такій послідовності; антипсихотики другого ­покоління (кветіапін, ­луразидон та карипразин — теж у такій послідовності). Тож для лікування біполярної депресії нині ­доступні шість препа­ратів вибору. Їх застосування є варіантами монотерапії, і по можливості слід надавати перевагу засо­бам стабілізації настрою, ­оскільки таке лікування може бути ­продовжене у ­вигляді підтримувальної терапії (­зокрема, літієм).

Вказані препарати з меншою ймовірністю чинити­муть значущі довгострокові побічні дії; крім того, літій є ефективним при ризику самогубства. ­Попри це, як зазначають дослідники, обсяги його ­використання скорочуються (Rhee etal., 2020).

Через брак доказів, які б підтверджували доцільність призначення антидепресантів як засобів моно­терапії при лікуванні біполярної депресії, вони не потрапили до ­складу препаратів вибору (рис. 6).

Рисунок 6. Вибір підходів до лікування біполярної депресії

Альтернативи

Як зазначають автори, вибір відповідної тактики лікування має ґрунтуватися зокрема на його ­ефективності та переносимості. Представлені рекомендації більш зосере­джені на лікуванні гострої біполярної ­депресії, але не слід забувати також і про підтримувальну ­терапію та профі­лактику, що теж може позначитись на ­виборі. ­

Часто трапляються випадки, коли методи ­вибору ­монотерапії ­виявляються недостатніми. Тому після пробних курсів лікування декількома із цих препаратів, можливо, доведеться розглянути ­альтернативні варіанти, одно­часно переходячи з монотера­пії до комбі­нації двох і трьох засобів.

У таких поєднаннях новою ­групою препаратів є тради­ційні антидепресанти. Нині застосу­вання антидепресантів ­породжує ­багато суперечок, оскільки ці препарати ­пов’язані з певним ризи­ком виникнення «перемикань» (TEAS) і «швидкої» ­циклічності. Однак на ­практиці, якщо вже застосовують атиповий антипсихотик або ­нормотимік, такий ризик ­значно зменшується (табл. 2).

Таблиця 2. Особливості призначення антидепресантів пацієнтам із біполярним афективним розладом

Комбінації препаратів для лікування біполярної депресії — це поєднання нормо­тиміків та антипсихотиків другого покоління або засобів будь-якої із цих груп з антидепресантом. Така стратегія забезпечує різні подвійні комбінації, за винятком поєднання двох стабілізаторів ­настрою або двох антипсихотиків. У разі застосування препаратів усіх трьох груп ­можна отримати низку варіан­тів втручання. Докази для підтверд­ження ­ефективності ­кожної з них вкрай скромні, проте в більшості випадків ­можливо підібрати адекватне лікування (рис. 7).

Рисунок 7. Альтернативні методи лікування біполярної депресії

Хоча іноді можуть знадобитися інші альтернативні ­рішення: серед варіантів монотерапії — карбамазепін та оланзапін, а допоміжного лікування — азенапін, армо­дафініл (або модафініл), праміпексол та левотироксин.

ЕСТ також може бути рекомендоване для ­застосування у поєднанні з антидепресантом, особливо в разі наявності меланхолічної депресії або депресії з психотичними симптомами. ­Автори наголошують, що вони не роб­лять відмінно­с­тей ­стосовно стратегій між БАР I та II типів, зокрема, ні щодо ­лікування загалом, ні ­застосування ­антидепресантів.

Змішані стани

Вибір стратегії терапії

Розробники настанов зазначають, що нині бракує даних масштабних рандомізованих конт­рольованих досліджень (РКД) для того, щоб можна було сформулювати реко­мендації клініцистам щодо лікування пацієнтів зі змішаними ознаками, визначеними на підставі ­Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів 5-го пере­гляду (DSM-5). Тож рекомендації щодо цієї фази захворювання насамперед базуються на ефективності препаратів для ­кожного «полюса» хвороби. Враховуючи це, переважання ­полярності захворювання стає важливим чинником для визначення стратегії вибору.

Зокрема, для досягнення стабільності настрою та ­запобігання розвиткові конт­раполярних ­симптомів ­насамперед слід розглянути засоби, ефективність яких доведено як щодо манії, так і депресії. Це озна­чає, що моно­терапія літієм, вальпроатом і кветіапіном є варі­антами вибору, особливо при ­лікуванні змішаних станів за БАР з урівноваженими полярностями. ­Однак автори додають, що жоден із цих препаратів не тестували у клінічних ­дослід­жен­нях за участю пацієнтів зі ­змішаними ознаками, ­визначеними DSM-5.

На їхню ­думку, будь-який із цих препаратів ­вибору можна замінити на карипразин або зипразидон (як варі­анти монотерапії для лікування змішаного стану з тією самою полярністю). Проте якщо завдяки цим засо­бам не ­вдалося досягти успіху за допомогою ­монотерапії, їх ­можна комбінувати. У більшості клінічних випадків фіксують ­домінування одного полюса. Натомість у разі ­змішаної манії до ­одного із засобів, що стабілізують ­настрій, ­можна додати арипіпразол або азенапін, а для ліку­вання ­змішаної депресії — луразидон.

Отже, застосу­вання препаратів вибору як у ­монотера­пії, так і в комбінаціях, дає можливість ­використовувати ­різні варіанти лікування (рис. 8).

Рисунок 8. Вибір методів лікування пацієнтів зі змішаними станами

Альтернативи

Як свідчить практика, часто змішані стани важко піддаються лікуванню, і у разі, коли препарати вибору виявилися неефективними, можна розглянути ­застосування комбінацій — залежно від підтипу змішаного стану.

Наприклад, за епізоду БАР змішаного характеру потенційною альтернативою є карбамазепін (при ­застосуванні у пацієнтів азійського поход­жен­ня доцільно спочатку провести генотипування головного комплексу гістосуміс­ності, що визначає специфічність HLA-антигенів, для ретельного оцінювання ризику потенційних ­довгострокових побічних реакцій). За змішаної депресії може бути дієвим оланзапін, а за змішаної манії можна ­поєднувати олан­запін зі стабілізатором настрою. Розглядаючи можли­вість застосування оланзапіну, слід бути ­обережним ­через його довгострокові побічні дії (рис. 9).

Рисунок 9. Альтернативні методи лікування пацієнтів зі змішаними станами

Підтримувальна терапія

Вибір стратегії терапії

Чинники, які є важливими при визначенні вибору тера­пії, випливають з детального оцінювання перебігу захворювання та попередньої відповіді на терапію. Важливо ретельно з’ясувати домінуючу полярність настрою, анамнез захворювання та застосовані підходи до лікування. Під час підтримувальної терапії ­важливо знати, які саме симптоми притаманні різним епізодам і які ознаки є найімовірнішими. Це дасть змогу зрозуміти, на що слід звернути увагу з профілактичною метою.

За інших етапів лікування потрібно віддавати ­перевагу моно­терапії, хоча, як зазначають автори, часто це буває неможливо. Серед вибору засобів монотерапії у разі, коли ­треба запобігати і ­депресії, і манії, — літій, валь­проат, кветіапін та азенапін. Щодо вальпроату та кветіа­піну накопичено вагоміші докази ефективності саме для запобіганні депресії. У разі призначення ­підтримувальної терапії необхідно надавати перевагу стабілізаторам настрою, завдяки їхній кращій переносимості. За домінування манії відповідним засобом вибору є арипіпразол (ін’єкційна форма тривалої дії у разі проб­лем із прихильністю), натомість за пере­важання ­депресії прийнятні­шим може бути ламотриджин. Хоча у багатьох клінічних випадках постає потреба у призначенні комбінованого лікування, тому літій ­можна поєднати з кветі­апіном, кветіапін із вальпро­атом, а в разі більшої ймовірності майбутніх епізодів ­манії — літій з арипіпразолом (рис. 10).

Рисунок 10. Вибір підтримувального лікування БАР

Альтернативи

Якщо монотерапія і поєднання препаратів вибору не дають змоги досягти успіху в підтримці ­стабільності настрою пацієнта, можна випробувати кілька альтерна­тивних варіантів (рис. 11).

У разі, якщо акцент рівною мірою зроблено на профілактиці манії та депресії, засобами моно­терапії є карбамазепін і оланзапін. Якщо манія є основ­ною мішенню, можна спробувати призначення палі­перидону та рисперидону. Хоча в деяких випадках цього буде ­недостатньо, і може знадобитися комбіноване лікування. Важливо ­також визначити ключові, осново­положні препарати, на основі яких ­формуватимуться комбіновані ­підходи. Такими препаратами, на думку авторів, є літій, ­вальпроат і ламо­триджин. Для запобігання як манії, так і депресії літій можна поєднати з вальпроатом або будь-який із цих засобів — з оланзапіном.

За ­переважання манії ­літій або вальпроат можна поєднувати з рисперидоном або зипразидоном. Якщо депресія є основною мішенню профі­лактики, то ламотри­джин ­можливо поєднувати з луразидоном, ­літієм або ­вальпроатом, або з кветіапіном, олан­­запіном чи арипіпразолом (який усе частіше застосовують для ефективного лікування ­манії). Автори також наголошують на тому, що оланзапін слід призначати з обережністю, зважаючи на його тривалі мета­болічні побічні реакції.

Біполярний афективний розлад у педіатричних пацієнтів

Діагноз БАР можливо встановити у підлітковому віці за наявності класичних ознак, але його також застосовують у дітей молодшого віку з виразною гіпер­активністю, імпульсивністю, афективною дизрегуляцією та вибуховим характером. Щодо останнього варіанта не доведено, чи є він підтипом БАР. Тож послуговування терміном «біполярний» у ­цьому контексті (навіть у словосполученнях «біполярний спектр» або «широкий діапазон ознак біполярності») призводить до помилкових припущень про етіо­логію, асоціації, лікування та прогноз (Carlson, 2018).

У DSM-5 додано нову діагностичну категорію ­розладу регуляції емоцій із вираженою дратівливістю і ­нападами злості (DMDD) для стимулювання додаткових досліджень подібних ознак без передчасного ­встановлення діаг­нозу БАР в осіб молодого віку. Отже, у таких ­випадках важливо, щоб ­пацієнта спостерігав фахівець із досвідом роботи в дитячій і ­під­літко­вій психіатрії.

Взаємовплив біполярного афективного розладу та межового розладу особистості

БАР і межовий розлад особистості мають як схожі ­клінічні елементи (наприклад, афективну дизрегуляцію), так і значні відмінності, що зумовлює різні підходи до оптимального лікування (Bassett etal., 2017).

На відміну від швидкої мінливості настрою, притаманної пацієнтам із межовим розладом особистості, для БАР характерні періоди депресії, манії або змішаних станів, тривалість яких сягає від днів до місяців. Зазвичай пере­важає пригнічений настрій, але епізоди підвищеного настрою є значущими ознаками клінічної картини розладу. У пацієнтів можуть виникати значні проблеми з міжособистісними стосунками, але вони не є помітним аспектом біполярних синдромів і мають тенденцію до вирішення в періоди між афективними епізодами (Bayes etal., 2019).

При межовому розладі особистості може спостерігатися тенденція до постійного прояву міжособис­тісних проблем, а також історія серйозних травматичних несприятливих подій або браку уваги в дитинстві. У разі БАР несприятливе жорстоке повод­жен­ня в дитячому віці (травма та /або занедбаність) виникає у значної ­частини пацієнтів, але здебільшого не є ключовою ознакою.

Межовому розладу особистості, як зазначають дослідники, притаманна історія серйозних труднощів із між­особистісними взаєминами, тяжкою афективною диз­регуляцією із частими епізодами люті, підвищеною чутливістю до міжособистісних взаємодій, виразним ­страхом бути покинутими, симптомами депресії, проте бракує саме порогових епізодів манії (threshold manic episodes) та інтенсивного негативного самооцінювання (Chapman, 2019). Ключовою відмітною ознакою є наявність стійких епізодів відповідного настрою при БАР, на відміну від коливань і швидких змін настрою в разі межового розладу ­особистості. Пацієнти з останньою пато­логією зазвичай мають хронічні ­суїцидальні думки та амбі­валентне ставлення до життя, тоді як особи з БАР таку пове­дінку ­демонструють лише за фаз депресії або ­змішаних ­епізодів збудження. Окрім того, коморбідність межового розладу ­особистості та БАР, як зазначають ­дослідники, погіршує реак­цію на ­лікування останнього (Bach, 2018). Такі пацієнти потребують ­значної психі­­­атричної ­допомоги з комбі­нуванням фармакотерапії та вдосконаленої психотерапії, необхідних для ­досягнення оптимальних результатів. Застосування ­ламотриджину, на думку експертів, може бути особливо корисним.

Висновки

Підсумовуючи викладене, автори акцентують увагу на тому, що БАР — це серйозне психічне захворю­вання, яке вражає осіб різного віку. На практиці його часто ­важко ­діагностувати, тому що спочатку розлад зазвичай має ­ознаки депресії, а ранні симптоми манії легко ­пропустити. Оціню­вання стану пацієнта з БАР ­потребує ретельного огляду та досвідченості фахівців.

Клінічну тактику ведення пацієнта з БАР найкраще розглядати відповідно до гострих фаз захворювання (манія, депресія, змішані стани) та періодів стабільності між ними, упродовж яких необхідно здійснювати підтримувальну тера­пію та впроваджувати профілактичні заходи.

Успішне лікування цього розладу зазвичай передбачає ­складну схему фармакотерапії, зокрема як невідкладну, так і довго­строкову, а психологічне втручання допомагає ­поліпшити отримані результати. Здебільшого при БАР викорис­тання мультидисцип­лінарного та ­багатогранного підходу до терапії (зміна способу життя, ­психологічні втручання, ­фармакотерапія та фізичні процедури) ­сприяє ефективному лікуванню пацієнта, відновленню його функціонування та досягненню поставлених цілей.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.ranzcp.org