Ведення пацієнтів із хворобою Паркінсона: фокус на депресії

Депресія, незалежно від типу, чинить значний вплив на тяжкість перебігу хвороби Паркінсона і збільшує тягар доглядальників. Симптоми депресії все ще недостатньо розпізнаються, а пацієнти не отримують належного лікування через брак доказових даних. До вашої уваги представлено огляд статті L. Agüera-Ortiz et al. «Focus on Depression in Parkinson’s Disease: A Delphi Consensus of Experts in Psychiatry, Neurology, and Geriatrics» видання Parkinson’s Disease (2021; Article ID662199), у якій опубліковано дані ­дослідження етіопатологічних механізмів, клінічних особливостей, діагностичних критеріїв і методів терапії депресії в осіб із хворобою Паркінсона.

Психоневрологічні розлади, зокрема депресія, дуже часто супроводжують основні моторні ­порушення при хворобі Паркінсона (ХП) (Weintraub etal., 2004). Водночас вони чинять негативний вплив на функціонування, якість життя таких пацієнтів і ­довгострокові результати. Дослідники припускають, що ХП слід класифікувати як психоневрологічне захворювання, а не як моторний розлад (Weintraub, 2020).

Близько половини осіб із ХП страждають на велику чи малу депресію, діагностування та лікування якої дотепер є недостатньо ефективними (Reijnders etal., 2008).

Стандартні діагностичні критерії депресії за ХП не встановлено, можливо, через наявність спільних моторних і депресивних симптомів, як-от втомлюваність, безсоння, психомоторна загальмованість, та одночасну появу інших немоторних симптомів — тривоги й апатії (Weintraub etal., 2003). Терапевтичні втручання при депресії в контексті ХП також до кінця не визначені.

Конт­рольованих фармакологічних досліджень і звітів про клінічну практику антидепресантів досі бракує. Пере­важно їм притаманні малі розміри вибірки, незначна ­тривалість спостереження та неоднорідність оцінювання й діаг­ностики депресії (Starkstein, Brockman, 2017; Seppi etal., 2019).

Інформація щодо ведення пацієнтів із коморбідними ­депресією та ХП зазвичай екстраполюється з практичних рекомендацій щодо депресії, ХП чи геріатрії, що нерідко призводить до поширення суперечок серед клініцистів (Goodarzi etal., 2016).

Мета представленого дослід­жен­ня L. Agüera-Ortiz etal. (2021) — узагальнити діагностичні та лікувальні ­підходи для надання якіснішої медичної допомоги пацієнтам із ХП та депресією.

Автори використовували двохетапний опитувальник Дельфі для збору та аналізу думок експертів у сфері психі­атрії, неврології та геріатрії на підставі їхніх знань і ­досвіду, а також поточних наукових доказових даних.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

Учасники

Науковий комітет у складі восьми лікарів-експертів у галузі нейродегенеративних захворювань (по чотири психіатри та неврологи) із різних іспанських медичних центрів після ретельного огляду фахової літератури підго­тував анкету з переліком запитань та затвердив дизайн і протокол дослід­жен­ня.

Опитування було доступним на спеціально розробленому веб-сайті. Також комітет відповідав за статистичний аналіз першого етапу опитування та зворотний зв’язок на онлайн-платформі для подальшого перегляду.

В обох фазах дослід­жен­ня взяла участь колегія із 37 ліка­рів, які регулярно надавали медичну допомогу паці­єнтам із ХП (19 невропатологів, 17 психіатрів і геріатр). Комі­тет відібрав їх за методом «снігової кулі» (майже кожний учасник групи міг назвати одну чи декількох осіб для включення; тому спершу комітет за спеціальними мето­дами відшукав перших респондентів, а надалі ті обирали додаткових членів групи) (Goodman etal., 1961).

Усі клініцисти мали практичний досвід понад 10 років, а також усталену та підтверджену академічну й наукову кар’єру.

Дизайн

Для опитування фахівців використовували модифі­кований метод Дельфі (Boulkedid etal., 2011; Hutchings etal., 2006).

Двохетапний закритий опитувальник налічував 49 пунктів, які стосувалися основних клінічних аспектів депресії при ХП у літніх осіб, як-от:

1) етіологія та чинники ризику;

2) клінічна картина;

3) діагностика;

4) лікування.

На другому етапі учасники отримали результати та коментарі щодо першої фази опитування. Пункти, за якими не було досягнуто консенсусу, могли оцінювати повторно. Метод Дельфі полягав у тому, що учасники анонімно запов­нювали анкету із застосуванням єдиної порядкової 9-бальної шкали Лайкерта, де 1–3 бали відповідали ­незгоді з тверд­жен­ням (чим менший бал, тим вищий рівень ­не­згоди), 4–6 — ані згоді, ані незгоді (оцінка 4 ближча до незгоди), а 7–9 — згоді із тверд­жен­ням (чим більший бал, тим вищий рівень відсутністю серйозних заперечень).

Зокрема, послуговувалися критеріями RAND/UCLA — модифікований метод Дельфі для виявлення ­експертного узгод­жен­ня, коли медіани оцінок для відповідного ­пункту, наданого менш ніж третиною учасників, були поза ­межами 3-бальної зони (1–3, 4–6 та 7–9) (Custer etal., 1999; Dalkey, 1969). Характер консенсусу визначали за середнім значен­ням: ≤ 3 бали — незгода, ≥ 7 балів — згода. Об’єкти ­аналізу повторно розглядали на другому етапі, якщо середній показник становив 4–6 балів, або якщо третина чи більше голосів потрапляли за межі відповідної 3-бальної зони.

Статистичний аналіз

Отримані результати інтерпретували на підставі даних медіани та 95 % довірчого інтервалу (ДІ) для кожного пункту. Чим вищим (ближче до 9) або нижчим (ближче до 1) було середнє значення, тим сильніша колективна згода або незгода з тверд­жен­ням відповідно.­ Висока одно­стайність думок підтверджувалась низьким ДІ. ­Елементи незгоди також визначали за інтервалом, що містив значення 5 (ані згода, ані незгода). Ці питання супроводжувались описовими рішеннями (неоднорідність думок або відсутність чітких індивідуальних критеріїв).

Результати дослід­жен­ня

Модифіковане опитування за методом Дельфі щодо депресії у пацієнтів із ХП уміщувало 49 запитань, на які відповідали експерти з нейропсихіатричних розладів у літніх осіб. Загалом консенсусу досягнуто у більшості випадків (81,6 %): на першому етапі — 73,5 % узгоджень; на другому — 8,2 %. Було прийнято переважну частку відповідей учасників дискусії (75,5 %). Лише незначну кількість запитань залишили для подальшого розгляду, оскільки не вдалося досягти консенсусу (18,4 %).

Узгоджені, неузгоджені та неконсенсусні пункти детально представлено в таблицях 1–4 за такими ­розділами: етіологія та чинники ризику (консенсус у 80 % тверджень), клінічна картина (100 %), діагноз (80 %) і лікування депресії у пацієнтів із ХП (75 %).

Таблиця 1. Етіологія та чинники ризику депресії у пацієнів із хворобою Паркінсона

Таблиця 2. Клінічна картина перебігу депресії у пацієнтів із хворобою Паркінсона

Таблиця 3. Діагностування депресії за хвороби Паркінсона

Таблиця 4. Лікування депресії у пацієнтів із хворобою Паркінсона

Обговорення

Учасники дійшли згоди щодо більшості питань, ­зокрема щодо ведення пацієнтів із супутніми депресією та ХП. Міркування базувались на власному клінічному досвіді та наявних наукових даних. Консенсусні та суперечливі теми, пов’язані з патофізіологічними механізмами депресії при ХП, клінічними параметрами та кореляцією з іншими немоторними симптомами, а також варіанти лікування детально розглянуті далі. Цю інформацію можна використати як настанови для інших лікарів із ­погляду на те, що діагностика депресії в контексті ХП зазвичай є складною, а конкретних рекомендацій нині бракує.

Уточнення діагнозу також важливе для зменшення гете­рогенності та підвищення узгодженості даних у дослід­жен­нях. Рекомендації з лікування доповнюють положення у наявних міжнародних клінічних ­настановах (терапії ХП або депресії), а також опублікованих система­тичних оглядах літератури та метааналізах.

Етіологія та чинники ризику депресії у пацієнтів із хворобою Паркінсона

За попередніми даними, деякі психоневрологічні розлади, як-от депресія або тривога, можуть виникати до виявлення ХП, а іноді навіть за роки до встановлення ­цього діаг­нозу (Jacob etal., 2010). Тому понад половина учасників дискусії визнали, що депресія є немоторним і премоторним симптомом ХП. Власне, було досягнуто консенсусу стосовно того, що депресія частіше виникає у пацієнтів, які згодом захворіють на ХП.

Отже, більшість респондентів висловили переконання у тому, що депресія може призвести до ХП, тобто її ­можна вважати чинником ризику розвитку цього ­захворювання. У цьому контексті варто зауважити, що в нещодавньому метааналізі даних досліджень на кшталт «випадок / конт­роль» і когортних досліджень S. Wang etal. (2018) також виявили значущий зв’язок між депресією та підвищеним ризиком подальшої ХП.

Хоча у відповідях на запитання у діагностичній ­частині опитувальника експерти, навпаки, заявили, що депресія не може вважатися чинником ризику прогресування ХП. До того ж виразність моторних і депресивних симптомів не пов’язані між собою.

Отже, щодо можливої кореляції між депресією та різними моторними фенотипами ХП консенсусу досягти не вдалося. Проте більшості учасників здалося очевидним, що наявність депресії в контексті ХП справді асоційована з більшою тяжкістю рухових симптомів.

Якщо коливання настрою та моторні флуктуації є супутніми станами, ліки, що модифікують ХП, наприклад агоністи дофамінових рецепторів, здатні відстрочити розвиток психіатричних симптомів або запобігти їм (Goo­darzi etal., 2016).

Тому необхідні подальші досліджен­ня, щоб ­встановити, чи справді депресія та рухові симптоми у пацієнтів із ХП є взаємопов’язаними, а також ­визначити ­природу цього зв’язку. Здебільшого лікарі зазначали, що депресія асоційована з вищою поширеністю інших ­немоторних симптомів ХП і гіршими когнітивними показниками. Натомість дані фахової літератури демонструють певні роз­біжності щодо спрямованості цієї кореляції.

A. J. Petkus etal. (2019) провели 4-річне ­лонгітудинальне дослід­жен­ня, за результатами якого було встановлено, що когнітивний дефіцит корелює з подальшим посиленням симптомів тривоги та депресії.

І навпаки, Y.-H. Wu etal. (2018) припускають, що симптоми депресії, які виникають після початку ХП, є продромальними ознаками деменції.

Патофізіологічний зв’язок між депресією та ХП нині залишається незрозумілим. Як вважають ­вчені, багато­факторна модель з урахуванням генетичної ­схильності, несприятливих життєво важливих подій, рівня ­підтримки, стратегій виживання, а також конкретних захворювань і психосоціальних чинників, як-от низький освітній і ­фінансовий статус, може пояснити, чому пацієнти із ХП також страждають на депресію (Starkstein and Brockman, 2005; Timmer etal., 2017; Pinto etal., 2018).

Було досягнуто консенсусу стосовно того, що ­жіноча стать і літній вік у пацієнтів із ХП пов’язані з ­вищим ­рівнем захворюваності на депресію.

Крім того, автори зазначають, що особи з депресією ­мають спільні з пацієнтами з ХП структурні зміни ­мозку (Ryan etal., 2019). Зокрема, досягнуто ­консенсусу щодо впливу на розвиток депресії таких явищ, як зниження рівнів нейромедіаторів (дофаміну, серотоніну, ацетил­холіну), порушення лімбічної системи базальних ­гангліїв та зв’язку з орбітофронтальною корою.

Експерти визнали наявність даних на користь того, що для ранніх премоторних стадій ХП характерні порушення функції вуздечки (габенули), що відіграє роль у розвитку депресії. J. Borgonovo etal. (2017) ­припустили, що патологічна гіперактивація бічної габенули може бути, принаймні частково, відповідальною за афективні роз­лади при ХП через інгібування дофамінергічної та серотонінергічної активності нейронів.

Існують також інші психоневрологічні симптоми, які можуть проявлятися у пацієнтів із ХП, як-от тривога, апатія та ангедонія. Тривожність є ще одним ­коморбідним психічним станом у пацієнтів із ХП, щодо якого немає належних рекомендацій для діагностики та лікування (Goo­­­darzi etal., 2016).

Так, за даними експертної групи, вона вважалася поширеним симптомом у разі ХП (але не більше, ніж депресія). Однак рутинний скринінг у більшості пацієнтів визна­но необхідним як на початку лікування, так і при зміні його режиму, оскільки симптоми тривоги посилюються на тлі моторних флуктуацій і приймання протипаркінсонічних препаратів (van der Velden etal., 2018).

Апатію раніше помилково вважали клінічним ­критерієм виключно депресії. Проте вже понад 10 років дослідники намагаються довести, що вона є самостійним синдромом, зокрема у літніх пацієнтів із принаймні деякими невро­логічними порушеннями (Levy and Dubois, 2006).

Фактично 2009 р. було досягнуто міжнародного консенсусу (переглянутого 2018 р.) щодо встановлення діаг­ностичних критеріїв та інструментів оцінювання апатії, ­визначеної як скорочення цілеспрямованої діяльності у декількох сферах, наприклад когнітивній, емоційній чи соціальній (Robert etal., 2018). Переважно експерти погодилися з тим, що апатія та депресія потребують диференціальної діагностики.

З­ одного боку, серотонінергічні афективні симптоми, як-от безвихідь, сумний настрій чи суїцидальні думки, можна класифікувати як ключові діагностичні критерії депресії, оскільки вони не є відмітними рисами апатії, що має несеротонінергічне поход­жен­ня. Визнано, що анге­донія, як і апатія, буває наслідком нейродегенеративного процесу і не пов’язана з депресивним розладом.

З іншого боку, відсутність перших афективних симптомів не виключає діагнозу депресії. Тож було визна­чено, що ключовим дискримінантним чинником у таких випад­ках є слабке суб’єктивне страждання або його відсутність за апатії порівняно з депресією (Timmer etal., 2017). Крім того, експерти зауважили, що депресія може прояв­лятися не тільки як сум, але також як дисфорія (роздратування).

Діагностика депресії у пацієнтів із хворобою Паркінсона

Учасники опитування дійшли згоди, що скринінг на депресію серед популяції осіб із ХП є необхідним, що збіга­ється з рекомендаціями Європейської федерації неврологічних товариств та Європейської секції товариства рухових розладів (EFNS/MDS-ES), а також Шотландської міжуніверситетської мережі з розроблення клінічних настанов (SIGN) (Berardelli etal., 2013; SIGN, 2010; Grosset etal., 2010).

За даними Національного інституту охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE) та Канадської неврологічної наукової федерації (CNSF), клініцисти мають знизити поріг діагностики депресії у таких пацієнтів, особливо для її легкої форми, оскільки деякі клінічні ознаки депресії частково перетинаються з руховими симптомами при ХП, як-от гіпотонічна мова, брак міміки, порушення сну та зниження апетиту (Royal College of Physicians, 2006; Grimes etal., 2012; Patel etal., 2014).

Стать може мати вплив на виразність симптомів ­депресії, хоча консенсусу щодо цього питання досягти не вдалося. Отже, на думку авторів, необхідне ­проведення додаткових досліджень для розподілу клінічних змінних залежно від статі, оскільки поширеність депресії не є одна­ковою серед жінок і чоловіків, як зазначали раніше.

Питання щодо того, чи є важливим використання шкал депресії при ХП, залишається відкритим. Як SIGN, так і EFNS/MDS-ES рекомендують кілька перевірених інструментів, наприклад 15-позиційну геріатричну шкалу депресії (GDS-15), шкалу депресії Бека (BDI) та госпітальна шкалу тривоги й депресії (HADS), якщо діагноз встановлюють на підставі не лише результатів ­оцінювання, але й клінічного інтерв’ю (Berardelli etal., 2013; SIGN, 2010; Grosset etal., 2010).

Як зазначають дослідники, GDS-15 є найточнішим ­інструментом скринінгу на депресію при ХП. На результати оцінювання за нею, як і за HADS, не мають впливу соматичні симптоми, що робить ці шкали прийнятними для застосування в пацієнтів із фізичними вадами (Kad­him etal., 2018).

Так, серед членів експертної групи психіатри ­висловили думку, що опитування пацієнтів є необхідним етапом для встановлення діагнозу, неврологи із цим не погодилися. Це може свідчити про важливість поглиблення знань ­неврологів у галузі психіатричної діагностики. ­Незалежно від методу діагностування, були наполегливі ­прихильники раннього лікування ознак депресії в осіб із ХП навіть за відсутності тяжкої форми депресії.

Лікування депресії у пацієнтів із хворобою Паркінсона

Зважаючи на наявні дані, переваги лікування депресії досі до кінця не зрозумілі (Goodarzi etal., 2016). У низці мета­аналізів рандомізованих клінічних досліджень (РКД) E. Bomasang-Layno etal. (2015) і K. A. Mills etal. (2018) встановили, що фармакотерапія депресії при ХП сприяє поліпшенню стану пацієнтів.

L. Troeung etal. (2013) визначили помірний, але статистично незначущий ефект антидепресантів порівняно з плацебо. Інші, дещо скептичніше налаштовані, автори вважають, що антидепресанти забезпечують лише частко­вий успіх (як у разі депресії, не пов’язаній із ХП), а погана прихильність до лікування асоційована зі збіль­шенням смертності від усіх причин серед осіб із ХП (Sho­val etal., 2017).

Існує потреба у проведенні порівняльних РКД, щоб ­послідовно встановлювати ефективність терапії та від­давати перевагу одному препаратові над іншим (Ryan etal., 2019; Rocha etal., 2013).

Клініцисти брали учать в опитуванні щодо методів ліку­вання депресії при ХП. Стосовно трициклічних анти­депресантів (ТЦА) є певні доказові дані щодо ефективності терапії амітриптиліном, нортриптиліном і дезипраміном при ХП (Price etal., 2011; Costa etal., 2012; Menza etal., 2009).

Проте, згідно з ширшими даними літератури та експерт­ними висновками, призначення цих препаратів у кон­тексті ХП викликає сумніви через асоційовані з ними анти­холінергічні несприятливі ефекти, як-от когнітивні порушення, ортостатична гіпотензія, підвищений ризик падінь, закреп і затримка сечі (SIGN, 2010; Gelenberg etal., 2010).

В інших джерелах, зокрема геріатричних критеріях STOPP-START, висловлено недовіру щодо застосу­вання нортриптиліну та амітриптиліну в літніх пацієнтів із ХП (Del­gado Silveira, 2015).

Отже, з огляду на отриману інформацію та порівняно з іншими TЦA, нортриптилін може бути найбезпечнішим варіантом завдяки нижчому ризику пов’язаних із ним анти­холінергічних явищ та меншому терапевтичному вікну (Starkstein and Brockman, 2015).

Хоча за розгляду переносимості та ефективності ­цього препарату консенсусу не було досягнуто.

Серед селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) терапію сертраліном було визнано найбезпечнішим і найсприятливішим засобом ­лікування депресії при ХП. Також СІЗЗС рекомендовані Аме­риканською психіатричною асоціацією (APA), NICE, Націо­нальною службою охорони здоров’я Іспанії (NHS) та EFNS / MDS-ES, однак ці спільноти попереджають про можливе загострення симптомів ХП на тлі застосування препаратів згаданої групи (Gelenberg etal., 2010; Ferreira etal., 2013).

Експертам не вдалося досягти консенсусу при обговоренні шкідливого впливу як СІЗЗС, так і інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (­ІЗЗСН) на рухові симптоми, що може бути пов’язане із супереч­ливими результатами, отриманими у попередніх дослі­джен­нях.

Так, з одного боку, у нещодавніх обсерваційних дослі­джен­нях зафіксовано кореляцію між призначенням ­деяких ­СІЗЗС, ІЗЗСН та інших антидепресантів і частотою мотор­них розладів (Hawthorne, Caley, 2015; Guo etal., 2018; Revet etal., 2020).

З іншого боку, у попередніх РКД не фіксували зна­чущого впливу на рухову функцію за порівняння СІЗЗС (паро­ксетину та есциталопраму) із ІЗЗСН подвійної дії (венла­факсином і дулоксетином) у пацієнтів із ХП (Ri­chard etal., 2012; Takahashi etal., 2019).

Що стосується інших побічних дій, то вони, ймовірно, підвищують ризик фармакологічних взаємодій (флуоксетин, пароксетин, флувоксамін) і розвитку дозозалежної серцевої аритмії (циталопрам, есциталопрам), хоча за останніми даними Агентства з конт­ролю за якістю про­дуктів харчування та медикаментів США (FDA) і Міністерства охорони здоров’я Канади було оскаржено обме­ження дозу­вання цих препаратів у літніх осіб (Crėpeau-Gendron etal., 2019).

Крім того, з огляду на ефективність і переносимість, мультимодальний антидепресант вортіоксетин та ІЗЗСН подвійної дії венлафаксин, десвенлафаксин, дулоксетин були визнані сприятливими варіантами для пацієнтів із ХП та депресією.

S. E. Starkstein і S. Brockman (2017) у своєму огляді ­даних РКД і серій випадків дійшли висновку, що СІЗЗС, як і ІЗЗСН, є золотим стандартом лікування, при цьому TЦA слід застосовувати за недостатньої відповіді пацієнтів на терапію другим СІЗЗС або ІЗЗСН. Торік Міжнародне товариство спеціалістів із хвороби Паркінсона та рухових розладів (IPMDS) визначило деякі СІЗЗС (сертралін, циталопрам, пароксетин, флуоксетин) й ­ІЗЗСН (венлафаксин) як імовірно корисні препарати за коморбідних депресії та ХП (Seppi etal., 2019).

Консенсусні рекомендації щодо призначення ІЗЗСН пацієнтам похилого віку та із ХП зустрічаються також у низці інших джерел (Alexopoulos, 2011; SEPG, 2019). Досліджень, присвячених оцінюванню ефективності та безпеки профілактики дезвенлафаксину або вортіоксетину за коморбідних депресії та ХП, нині бракує.

Проте у нещодавньому постмаркетинговому дослі­дженні, у ­якому використовували базу даних фармаконагляду Всесвітньої організаціїї охорони здоров’я, зафіксо­вано несприятливий зв’язок між руховими порушеннями та багатьма «старими» й «новими» ­поколіннями антидепресантів.

Відповідно до критеріїв ефективності та переносимості (особливо щодо відсутності або мінімального ­посилення моторних симптомів), іншими препаратами для застосу­вання при ХП і депресії визнано інгібітор ­зворотного захоплення норадреналіну й дофаміну бупропіон, нор­адренергічний і специфічний серотонінергічний анти­депресант міртазапін і глутаматергічний модулятор ­тіанептин.

Бупропіон може бути ідеальним варіантом вибору, зважаючи на його дофамінергічні дії, відсутність серотонінергічної активності та низький ризик розвитку паркінсонізму, але, як зазначають дослідники, він може викликати появу психотичних симптомів (Agüera-Ortiz etal., 2020; Gelenberg etal., 2010).

R. Costa etal. (2012) не виявили жодних досліджень, присвячених лікуванню міртазапіном у пацієнтів із ХП. Однак його широке застосування у психогеріатричній практиці добре відоме, що може бути пов’язано з вищою антидепресивною дією препарату при нейродегенеративних розладах (SEPG, 2019).

Усі учасники погодились з ефективністю тіанептину в пацієнтів із депресією при ХП. Цей висновок був ­раніше під­тверджений зниженням показників за шкалою Гамільтона для оцінювання депресії (HDRS) та за шкалою депресії Бека (BDI) у підгрупі осіб із ХП, які ­отримували вказаний препарат, особливо серед тих, хто мав легкі ознаки де­пресії та незначні моторні й когнітивні симптоми (Levin, 2007).

Автори також зазначають, що неможливо дійти висновків щодо того, чи є агомелатин і тразодон хорошими варіантами вибору для лікування пацієнтів із ­коморбідними депресією та ХП.

Нині бракує доступних даних, але на думку ­дослідників, агомелатин може мати подвійний ­терапевтичний потенціал як безпечний антидепресант і регулятор цир­кад­ного ритму завдяки новому мелатонін­ергічному меха­нізму дії (Berardis etal., 2013; Avila etal., 2015).

Є також слабкі доказові дані для підтверд­жен­ня ролі протипаркінсонічних препаратів у терапії депресії, хоча APA, EFNS/MDS-ES і CNSF досить упевнено рекоменду­ють їх застосування (Weintraub, 2020; Ferreira etal., 2013). Група експертів підтримала використання ­агоністів дофа­мінових рецепторів праміпексолу, ропініролу та роти­го­тину на підставі даних їх ефективності, підтвердженої у низці конт­рольованих досліджень і ­метааналізів (Barone etal., 2010; Wang etal., 2018).

Однак автори наголошують, що слід бути обережними в разі призначення цих ліків пацієнтам із ХП. У нещодав­ньому дослід­жен­ні, опублікованому після завершення опитування за методом Дельфі, продемонстровано, що депресія зумовлює розвиток порушень імпульсного конт­ролю у пацієнтів із ХП, а в разі застосування агоністів ­дофамінових рецепторів цей ризик посилюється (Marin-Lahoz etal., 2019).

Якщо пацієнти не відповідають на лікування праміпексолом і ропініролом (3 і 15 мг відповідно), ці лікарські засоби слід замінити на інші препарати, наприклад антидепресанти. Також треба з обережністю комбінувати серо­тонінергічні препарати з інгібіторами моноаміноксидази типу В (іМАО-В), як-от селегілін, щоб уникнути ­розвитку серотонінового синдрому (Gelenberg etal., 2010; Peña etal., 2018).

На відміну від антидепресантів, що підвищують рівень серотоніну, тіанептин визнано безпечним варіантом у поєднанні з протипаркінсонічними препаратами.

Отже, персоналізована терапія депресії при ХП є ключовою для уникнення медикаментозних взаємодій і побічних ефектів через супутні методи лікування (Grimes etal., 2012; Royal College of Physicians, 2006).

Щодо нефармакологічних методів терапії, то ­переважно у практичних настановах йдеться про недостатню кількість доказових даних для створення офіційних рекомендацій для їх застосування в осіб із ХП та депресією (Fer­reira etal., 2013).

Наразі психіатри накопичили значний клінічний до­свід використання електроконвульсивної терапії (ЕКТ) і, ­меншою мірою, неврологи та геріатри (дані не ­наведено). Як зазначають експерти, ЕКТ спеціально застосовують у пацієнтів із ­загрозливими для життя афективними розладами, ­резистентними до медика­ментозного лікування (Agüera-Ortiz etal., 2020; Borisovskaya etal., 2016).

Когнітивно-поведінкову терапію (КПТ) переважно рекомендовано пацієнтам із легкими симптомами депресії. У конт­рольованому РКД, у якому оцінювали ефективність КПТ порівняно з фармакотерапією у пацієнтів із ХП, виявили значне поліпшення когнітивних і поведінкових (але не соматичних) симптомів депресії, що могло ­потребувати призначення антидепресантів (Dobkin etal., 2019). За даними дослід­жен­ня, досягнуто консенсусу щодо ­доцільності КПТ у пацієнтів із ХП, застосу­вання якої цілком можна розглянути, коли антидепресанти ­протипоказані або неба­жані (Starkstein and Brockman, 2017).

Висновки

Підсумовуючи, відповідно до результатів дослід­жен­ня за методом Дельфі надано експертні висновки щодо етіо­логії та клінічних ознак депресії при ХП, а також рекомендації з діагностики та лікування. Зокрема, наявність симптомів депресії, як зазначають автори, визнано чинником ризику розвитку ХП, але його не слід використовувати як сурогатний маркер загострення моторних проявів під час прогресування захворювання. Жіноча стать, похилий вік і структурні зміни головного мозку разом із виснаженням нейро­медіаторів можуть спричиняти розвиток депресії в контексті ХП.

Як зазначають автори, пацієнтам із ХП необхідно систематично проходити скринінг на депресію та тривожність, для виявлення яких можливо використовувати шкалу GDS. Крім того, слід виключити наявність ангедонії та апатії, які не обов’язково можуть бути пов’язані з депресією. ­Для останньої характерна наявність афективних симптомів, як-от відчуття безнадії, смуток та суї­цидальні ­думки або дисфорія.

Незалежно від клінічного ступеня тяжкості, за наяв­ності симптомів депресії необхідне адекватне лікування. У разі ХП СІЗЗС, ІЗЗСН, вортіоксетин, бупропіон, міртазапін, тіанептин та агоністи дофамінових рецепторів визначено як ефективні фармакологічні засоби терапії депресії, що добре переносяться. Через суттєві побічні дії ТЦА та комбінацію іМАО-В із серотонінергічними антидепресантами в цьому контексті мають застосовувати обмежено. ЕКТ особливо показана за тяжких і ­резистентних до медикаментозного лікування випадків, тоді як КПТ є корисною для осіб із легкою формою депресії.

Автори акцентують увагу на тому, що простежується потреба у проведенні подальших масштабних досліджень для підтвер­джен­ня й узагальнення отриманих даних і наданих рекомендацій щодо ведення пацієнтів із коморбідними депресією та хворобою Паркінсона.

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.hindawi.com