Еволюція епілепсії: складні питання нейропсихіатричних розладів

Закінчення. Початок у № 4(125) і 6(127) 2021

Інтраопераційний нейрофізіологічний моніторинг під час хірургії епілепсії

У рамках XXV конференції Української протиепілептичної ліги (УПЕЛ) Смоланка Володимир Іванович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського ­національного університету, представив доповідь на тему «Інтраопера­ційний нейрофізіологічний моніторинг під час ­хірургії епілепсії: ­потрібен чи ні? Сьогодні інтраопераційний нейро­моніторинг, як зазначив доповідач, стає невід’ємною складовою в практиці нейрохірурга та надає можливість вберегти пацієнта від можливих неврологічних порушень після операції та прискорити реабілітаційний період. Його широко ­застосовують у розвинутих країнах світу під час проведення хірургічних втручань, а в деяких, як-от США, він входить до списку обов’язкового обладнання нейрохірургічної операційної.

Основні етапи хірургії епілепсії: інтерпретація первинних даних (підтверд­жен­ня фармакорезистентності до ­терапії, визначення потенційних кандидатів); передопераційне ­обстеження (лока­лізація епілептогенної зони, визначення ризику когнітивних розладів, впливу хірургії на психічні функції та ризику нового неврологічного дефіциту); хірургічне втручання (ідентифікація функціонально важливих ділянок мозку, верифікація та видалення епілептогенної зони, постійний моніторинг провідних та асоціативних шляхів).

Процес хірургії епілепсії передбачає:

1. Оцінювання первинних даних пацієнта (епілептолог).
2. Дообстеження пацієнта (епілептолог, ­нейропсихолог, нейрорадіолог, нейрофізіолог).
3. Мультидисциплінарний аналіз (епілептолог, нейро­психолог, нейрорадіолог, нейрофізіолог, нейрохірург).
4. Хірургічне втручання (нейрофізіолог, нейрохірург).
5. Конт­рольні обстеження (епілептолог, ­нейропсихолог, нейрорадіолог, нейрофізіолог).
6. Корекція лікування (епілептолог).

Система інтраопераційного нейрофізіологічного моні­торингу включає операційний мікроскоп, ­ендоскопічні ­стійки (для можливості ендоскопічної ­асистенції), інтраопе­раційний нейрофізіологічний моніторинг (з можливістю інтраопераційної кортикографії), нейронавіга­цію / інтраопераційну ультразвукову діагностику, ультра­звуковий аспіратор. Як заначив пан Смоланка, ідеальними кандидатами на хірургію епілепсії є пацієнти з каверномою, із гіпо­кампальним склерозом, із пухлинами та з фокальними кортикальними дис­плазіями. Цінність такого моніторингу поля­гає в процесі інтраопераційної ідентифікації функціонально важливих ділянок мозку, який дає можливість досягнути максимально безпечного об’єму резекції. Завдяки появі цього обладнання стало можливим проведення інтраопераційного нейрофізіологічного моніторингу — безперервного спостереження за станом структур нервової системи пацієнта для своєчасного виявлення небезпечних відхилень від вихідного рівня функціонування під час оперативного втручання для запобігання неврологічному дефіциту.

Такий моніторинг передбачає постійний конт­роль функціональної цілісності нервової системи і можливість іден­ти­фікації нервової тканини в рані. В разі загрози виникнення неврологічного дефіциту хірург вчасно може зупинитися або «зробити крок назад», щоб не порушити основні функції нервової системи пацієнта. Із появою згада­ного обладнання в операційній хірург діє набагато впевненіше під час роботи на функціонально значущих зонах пацієнта. Це суттєво розширило спектр операцій, адже сьогодні стало можливо оперувати пухлини головного і спинного мозку, вроджені вади ЦНС, а також здійснювати оперативні втручання при лікуванні епілепсії.

Серед цікавих відібраних кейсів як приклад пан Смоланка представив учасникам заходу хірургічні опції при ­видаленні каверноми в ділянці центральної ­борозни. Каверноми ­головного мозку — група судинних ушкоджень голов­ного мозку. Їх частка у структурі ­судинних мальформацій ЦНС становить 5–10 %. До появи методів нейровізу­алізації каверноми вважали рідкісним захворюванням, а діагноз встановлювали під час операції або автопсії. ­Консервативна тактика лікування є доцільною у ­пацієнтів із супратенторіальними каверномами глибинної ­локалізації за відсутності неврологічної симптоматики. Хірургічне лікування пацієнтів із поверхневими ­супратенторіальними каверномами є ефективним і безпечним. Завдяки спеціальному обладнанню можливо відстежувати функції, за які відповідає та чи інша ділянка ­мозку. Лікар-нейро­фізіолог попереджає нейрохірурга про можливі ризики, що дає ­змогу забезпечити повноцінне життя для пацієнта після ­втручання.

Нині інтраопераційний нейрофізіологіч­ний моні­торинг є необхідним компонентом сучасної хірургії епілепсії, ­оскільки дає змогу якісно ідентифікувати вогнища запалення, чітко визначати межі його резекції та прогно­зувати результати такого лікування.

Патофізіологічні особливості епілептогенезу в незрілому мозку

Мартинюк Володимир ­Юрійо­вич, кандидат медичних наук, доцент, завідувач ­кафед­ри невро­логії і медико-соціальної реабілітації Націо­нального університету охорони здоров’я України імені П. Л. Шупика, представив доповідь на тему «Патофізіо­логічні особ­ливості епілептогенезу в незрілому ­мозку та діагностично-­лікувальний алгоритм епілептичних нападів у дітей», над якою він працював у співавторстві зі Швейкіною ­Вікторією Бори­сівною, кандидаткою медичних наук, старшою науковою співробітницею відділу неонатології ДУ «Інститут педіат­рії, акушерства і гінекології НАМН України імені ­академіка О. М. Лук’янової». Під час виступу доповідач розповів про актуальну проблему неонатології та дитячої неврології — судоми в ново­народжених і дітей раннього віку. Більша частка нео­натальних судом обумовлена незрілістю нейро­гліальних структур (пере­важно кори головного мозку), механізмів гальмівного конт­ролю за нейрональною активністю, недостатністю процесів мієлінізації, високою гідро­фільністю мозкової паренхіми, проникністю ­клітинних мембран, лабільністю поза- і ­внутрішньочерепних гомео­статичних механізмів. Доповідач про­аналізував наукову ­літературу про патогенетичні меха­нізми ­розвитку епілептичного ­процесу, що базується на особливостях анатомо-фізіо­логічних меха­нізмів ­функціонування ­клітин головного мозку, ­зокрема, у новонароджених і дітей раннього віку, та описав нові пато­фізіологічні дані щодо підвищеної збудливості ­мозку, який розвивається.

Формування епілептичної системи

Реалізація механізму підвищеної збудливості ­фетального мозку може бути обумовлена особливостями функціонування NMDA, AMPA, каїнатних рецепторів, ­особливостями локалізації іонних каналів у різних структурах мозку. Наприклад, парадоксальна (збуджувальна, деполяри­зуюча) роль γ-аміномасляної кислоти зумовлена особливостями активації хлорних ко-транс­портерів. Завершення ­формування епілептичної системи супроводжується: порушенням обмінних, і нейромедіаторних процесів; розладами мікроциркуляції в головного мозку; наростанням атрофії мозку та активації імунних реакцій нейроспецифічної спрямованості. Пан Мартинюк зосередив увагу на ­особливостях ­формування епілептичного ­процесу в новонароджених і дітей ­раннього віку. У ­неонатальному періоді в пірамідальних клітинах гіпо­кампа є збільшений профіль експресії Са2+ проникних АМРА-рецепторів, що забезпечує, з одного боку, активацію синаптогенезу, а з іншого — сприяє підвищенню збудливості незрілого мозку.

Вікозалежні особливості функціонування незрілих нейронів

Серед причини розвитку судом у новонароджених: гіпо­ксично-ішемічне ушкод­жен­ня (40–53 %); внутрішньочерепний крововилив (7–17 %); ішемічний інсульт (6–17 %); порушення розвитку мозку (3–17 %); менінгіт / сепсис (2–14 %); гіпоглікемія (0,1–5 %); гіпокальціємія, гіпомагніємія (4–22 %); вроджені порушення ­метаболізму (­зокрема, дефіцит піридоксину, транспортера глюкози, некетотична гіпергліцинемія, пропіонноваацидурія та ін. (3–4 %); білірубінова енцефалопатія (1 %); скасування протиепілептичних препаратів (ПЕП), які застосовувала мати (4 %); ідіоматичні причини (2 %); доброякісні ­ідіопатичні неонатальні судоми (1 %).

Класифікація й клінічні фенотипи неонатальних судом

Судоми в новонароджених рідко мають розгорнуту клінічну картину і часто представлені абортивними або фокальними нападами, що пов’язано з онтогенетичними особ­ливостями фетального мозку, а саме: незавершеністю до моменту народ­жен­ня корково-нейрональної ­організації, синаптогенезу й мієлінізації його структур, недостатністю розвитку комі­суральних міжпівкульних зв’язків, нерівномірною представленістю у корі іонних каналів разом із відносно добре сформованою лімбіко-ретикулярною системою та її зв’язком зі стовбуровими структурами. Доповідач наголосив, що, попри різноманітні клінічні ознаки, у ново­народжених виокремлюють чотири основні типи нападів: субтильні (стерті, абортивні, фрагментарні), клонічні, тонічні та міоклонічні. Судоми у новонароджених та дітей раннього віку спостерігаються при таких групах хвороб і синдромів, як-от: хвороби порушення обміну речовин; ранні епілептичні енцефалопатії; моногенні вроджені вади головного ­мозку; моногенні синдроми, що супроводжуються інтелектуальним дефіцитом; хромосомні аномалії (зокрема, мікроструктурні перебудови). Каталог захворювань, асоційованих із генетичним компонентом (ОМІМ) Університету Джона Гопкінса (США), нині уміщує понад 600 генів, мутації у яких призводять до ­виникнення моногенних захворювань, що ­супроводжуються ­судомами.

Епілептична енцефалопатія

Епілептична енцефалопатія — це гетерогенна група захворювань, яка характеризується частими ­епілептичними нападами, резистентними до протисумної терапії, «агресивною» міжприступною епілептиформную активністю та виразною затримкою нейропсихічного ­розвитку. Епілептичні енцефалопатії становлять до 15 % усіх форм епілепсії дитячого віку і близько 40 % усіх форм судом, які виникають у перші три роки життя дитини. Серед епілептичних синдромів з енцефалопатичним перебігом вирізняють: ранню міоклонічну енцефалопатію; ранню інфантильну епілептичну енцефалопатію (синдром Отахари); мігруючу фокальну епілепсію у дітей ­раннього віку (синдром Коппала–Дюлака); інфантильні спазми (синдром Веста); синдром Айкарді; злоякісну ­міоклонічну епілепсію раннього віку (синдром Драве); міоклонічно-­астетичну епілепсію (синдром Дузе); синдром Леннокса–Гасто; синдром Ландау–Клеффнера; епілепсії з феноменом електричного, епілептичного статусу сну (ЕЕСС, СSWS); фебрильно-асоційовані епі­лептичні синдроми — AEIMSE (FIRES, DESC, IHHE); прогресуючі ­міоклонічні епілепсії; енцефаліт Расмуссена (синдром Кожевнікова).

Нозологічні форми ­метаболічних порушень, які супрово­джуються неонатальними судо­мами, належать до ­групи курабельних захворювань: порушення обміну ­речовин; піри­доксин-залежні судоми; піридоксальфосфат-­залежні судоми; судоми чутливі до фолієвої кислоти; дефіцит транс­портера глюкози, тип 1 (GLUT1); фенілкетонурія (класична, атипові форми). Дані досліджень розширюють уявлення про особливості епілептогенезу, зокрема в не­зрілому ­мозку, завдяки чому з’являється можливість своєчасної діагностики та визначення ­підходів до ­раціональної тера­пії в цій, дуже вразливій, групі пацієнтів.

Поліетіологічний синдром

Судоми у новонароджених — це поліетіологічний синдром, який визначає доцільність використання діагностичного алгоритму, передусім: магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку (не менше 3 Тесла), метаболічних і молекулярно-генетичних досліджень за умови наявної фармако­резистентності до терапії. Вікові анатомо-­фізіологічні особливості функціонування ЦНС у новонароджених та немовлят супроводжуються парадоксальним дисбалансом збуджувальних і гальмівних нейротрансмітерів, що обумов­лює диференційоване призначення ПЕП, насамперед фенобарбіталу. Перспектива підвищення ефективності лікування судом у новонароджених і немовлят передусім ­пов’язана з використанням таргетної терапії, що зумовлює доцільність подальшого впровад­жен­ня нейрогенетичних досліджень.

Пароксизмальні стани та спонтанна рухова активність новонароджених і немовлят

Панасюк Людимила Афанасіївна, кандидатка медичних наук, доцентка Національного університету ­охорони здоров’я України імені П. Л. Шупика, у доповіді «­Пароксизмальні стани та спонтанна рухова активність ново­народжених і немовлят: диференційний діагноз, тактика терапії» розповіла про пароксизмальні стани у плода, ново­народжених і немовлят. Для кращого ­інформування учасників заходу вона використала ­відеоперезента­ції пароксизмів про ­диференційний діагноз. Вибір діагностичної тактики у дітей із пароксизмальними станами становить певні труднощі через брак специ­фічних маркерів і клінічний поліморфізм судом. Паро­ксизмальні стани поділяють на неонатальні судоми (симпто­матичні — 90–95 %; епілепсії, епілептичні синдро­ми — 5–10 %) і неепілептичні (фізіологічні й ­патологічні).

Диференційний діагноз

Для неепілептичних нападів характерні стимул-залежні припадки; відсутність клінічної стереотипності; можливість зупинити пароксизми легким згинанням або стисканням кінцівки; відсутність порушення свідомості, вегетативних реакцій, очних феноменів; міоклонії сну, які ­зупиняються при пробуд­жен­ні дитини; відсутність змін на електроенцефалографії (ЕЕГ); неефективність проти судомної тера­пії. Тоді як неонатальні судоми виникають спонтанно; мають виразну клінічну стереотипність пароксизму; ­зупиняються спонтанно; супроводжуються порушенням свідомості, ­вегетативними реакціями, очними феноменами; наявні епілептиформні зміни на ЕЕГ; конт­ролюються ці судоми проти судомною терапією. Хибна діагностика призводить до неадекватного лікування, спотворює прогноз захворювання, зумовлюючи негативні соціальні наслідки. Особливим підходом до вивчення гене­ралізованих («масивних») рухів є метод відеозапису генералізованих рухів ­немовляти.

У країнах Західної Європи для ­оцінювання спонтанної рухової активності дитини грудного віку застосовують метод Прехтла. Спостереження за дитиною проводять упродовж 30–60 хвилин (за допомогою відео­запису), потім заповнюють таблицю різних видів рухів з оцінкою в ­балах. Оцінювання генералізованих рухів (GMs) за методом ­Прехтла: концепція загальних рухів від 7–9 тижнів гестації до 6 місяців постнатально перші рухи головою; 9 тижнів — 38–40 тижнів — рухи плода та передчасно народжених; 0–8 тижнів «корчі (зведений судомою)»; 9–20 тижнів неспокійні рухи (до 24 тижнів для передчасно народжених); після 20 тижнів стартує програма спрямованих рухів, коор­динованих рухів, утримання пози в просторі (­програма готу­ється з 3 місяців життя); 3–6 місяців — концепція вели­кої неврологічної транс­формації. Репертуар рухів плода до 20 тижнів: рука–обличчя; ретро­флексія голови; анге­флексія голови; повороти голови; потягування; позіхання (зевота); смоктання; ковтання.

Рухи плода та передчасно народжених мають широку амплітуду та високу швидкість. Сила таких рухів збільшується після народ­жен­ня у міру дозрівання нервової системи. Такі рухи виконуються одночасно всім тулубом і кінців­ками. Для «корчі, зведених судомою» (0–8 ­тижнів) характерні невисока амплітуда рухів, мала швидкість (траєкторія форми еліпса) та незграбність. Особливістю неспокійних, метушливих рухів (9–20 тижнів) є ­маленькі рухи помірної швидкості та варіабельні за прискоренням у шиї, тулубі та кінцівках у всіх напрямках, які зникають у разі збуд­жен­ня чи плачу. За синхронних крампі м’язи напружуються і розслабляються (релаксують) ­одночасно, спостерігаються стереотипно упродовж тижнів, є високий ризик розвитку дитячого церебрального паралічу.

Показовим є нормальний тип рухової активності в 3–5 місяців, який має назву «метушливість» (fidgety) і являє собою множинні швидкі рухи шиї, голови, плеча, ­тулуба, стегна, пальців кисті, стопи, особливу увагу звертають на контакт «рука–особа», «рука–рука», «нога–нога». Судомно-синхронні рухи рук і ніг у 2–4 місяці ­відображають ранні ознаки тетрапарезу. Значне збіднення спонтанних рухів рук і ніг на одному боці тіла в 2–3 місяці життя може в подальшому проявитися спастичним геміпарезом. Маркерами спас­тичних і дискінетичних форм дитячого церебрального пара­лічу в 3–5 місяців є відсутність підйому ніг у ­положенні лежачи на спині, відсутність метушливих рухів (fidgety).

Терапія рухових розладів і порушень психомоторного розвитку

Тактика терапії рухових розладів і порушень психо­моторного розвитку уміщує такі кроки:

1. Алгоритм діагностики неонатальних судом (диференційний діагноз, етіологія).
2. Терапія нозології, у структурі якої виникли неонатальні судоми.
3. Лікування неонатальних судом фенобарбіталом.
4. За браком конт­ролю неонатальних судом — МРТ головного ­мозку (епірежим), генетична і мета­болічна панелі.
5. Протиепілептична терапія — фенобарбітал (PB), фені­тоїн (PHT), бензодіазепіни (BSD), вальпроати (VPA), карбамазепін (CMZ), окскарбазепін (OXC), ­леветирацетам (LEV), ацетазоламід (AZM) (ILAE, МОЗ України).

Епілепсія дитячого віку

Македонська Ірина Василівна, кандидатка медичних наук, завідувачка ­неврологічного відділення молодшого віку КНП «Міська ­дитяча лікарня № 5» м. Дніпра, лікарка-невро­логиня вищої категорії, у доповіді «Результати епілепсії дитячого віку за даними Дніп­ровського регіону» розповіла про ­епілеп­сію як одне з найпоширеніших неврологічних захворювань, що призводить до високого відсотка інвалідизації пацієнтів. Епілепсія — це хронічне ­захворювання ­головного мозку з найчастішим дебютом у дитячому віку, але діагносту­ється у всіх вікових групах. Прогредієнтний перебіг ­хвороби супроводжується змінами клінічної картини епілепсії. Вивчення вікових особ­ливостей епілепсії, причин і напрямів її трансформації допоможе забезпечити адекватну комп­лексну медико-психологічну допомогу пацієнтам на всіх стадіях хвороби.

Особливістю дитячого віку є безперервний процес ­розвитку структур і функцій ­усього організму, зокрема і ЦНС. Здебільшого на еволюцію епілепсії та трансформацію нападів у дітей мають вплив процеси «дозрівання» нерво­вої ­системи, перинатальні ураження головного мозку, гене­тичні ­чинники і гормональні зміни (у підлітків). У процесі хвороби прогресують і порушення вищих психічних ­функцій. За даними низки авторів, захворюваність на епілеп­сію у дітей віком до 2 років становить до 70 випадків на 100 тис. дитячого населення, найбільше у дітей першого року життя — від 199 до 233 ­випадків на 100 тис. На частку епілептичних енцефалопатій припадає до 39 %.

Прояви у малюка епілептичних нападів є ознакою невро­логічної дисфункції та прогнозують у подальшому форму­вання неврологічного дефіциту. Як відомо, ­найчастіше фіксують синдром Веста — 25–42 випадки на 100 тис. ­дітей. Однією з важливих характеристик епілептичних енцефало­патій є вікова еволюція ­клінічних симптомів та епілепти­формних патернів. Вікозалежні форми епілеп­сії ­виникають тільки у дітей, коли мозок ще ­розвивається.

Епілептичні енцефалопатії

Епілептичні енцефалопатії включають низку вікових епілептичних синдромів, для яких характерні певний тип ­нападів і специфічні зміни на ЕЕГ. До епілептичних енцефало­патій із раннім початком належать (­неонатальна) міоклонічна енцефало­патія, синдром Отахара, епілепсія раннього дитячого віку з мігруючими фокальними нападами, синдром ­Веста і синдром Драве. Серед епілептичних енце­фалопатій виокремлюють синдром Леннокса–Гасто, синдром Ландау–Клеффнера, епілепсію з міоклонічно-ато­нічними нападами. ­Зокрема, епілептичні енцефалопатії з раннім ­початком можуть еволюціонувати в дитячому віці. Синдром ­Отахара, що дебютує у віці до 2 міся­ців, еволюціо­нує у синдром Веста, а потім — у синдром Леннокса–Гасто. Із прогресом медицини і, зокрема, з появою ­методів нейровізуалізації, молекулярних, генетичних досліджень, описано нові форми дитячої епілепсії, як-от ­злоякісні мігруючі парці­альні напади раннього дитя­чого віку, синдром Марканда–Блюме–Отахара, а також атипові міксформи епілептичних енцефалопатій ­раннього дитинства. Генетичні причини епілептичних енце­фалопатій можуть бути гетерогенними: мута­ції в окремих генах (­моногенні епілепсії); хромосомні анома­лії; ­уроджені порушення мета­болізму.

Рання міоклонічна енцефалопатія

Ранній міоклонічній енцефалопатії притаманні ­генетично детермінована природа та порушення обміну. Ця патологія має абсолютну резистентність до терапії впродовж ­усього перебігу хвороби. Крім того, можлива її трансформація у синдром Веста, мультифокальну епілепсію. У процесі динаміки змін клінічної картини епілепсії здебільшого у пацієнтів із ранньою міоклонічною енцефало­патією до основного типу нападів — міоклоній — додаються фокальні приступи, які асоціюються із заміною електроенцефалографічного патерну «спалах–пригні­чення» після року життя на атипову гіпсаритмію. Як результат, персистування описа­них ­нападів, резистентних до терапії, а також рання смерть.

Синдром Отахара

Синдром Отахара — генетично детермінована патологія. Відомо, що структурні зміни головного мозку виникають у 85 % пацієнтів (уроджені мальформації, нейрошкірні синдроми, мікроцефалії). Зокрема, спостерігається грубе відставання в моторному та ­психічному ­розвитку з високою смертністю у ранньому ­дитячому віці. Із віком ­відбувається персистування ­серійних ­тонічних спазмів, а на ЕЕГ — поступовий регрес «супресивно-вибухового» патерну з транс­формацією у модифіковану ­гіпсаритмію (75 %) до 11 місяців (еволюція синдрому Отахара в ­синдром ­Веста), а у 25 % — у мульти­регіональні ­зміни (транс­фор­мація синдрому Отахара у мульти­фокальну епілеп­сію).

Синдром Веста

Синдром Веста може ­розвинутися як у дітей здорових від народ­жен­ня, так і у тих, хто має тяжку ­органічну патологію головного мозку. ­Причиною хвороби є вади ­розвитку ­головного ­мозку, хромосомні аномалії, нейронні ­синдроми, внутрішньо­утробні інфекції та вроджені ­дефекти ­метаболізму; гіпоксично-ішемічні енце­фалопатії новонароджених, інфекції нервової ­системи, пухлини та ­інсульти. До 30–40 % усіх епілептичних спазмів генетично детерміно­вані — це стосується і уроджених дефектів ­метаболізму, і хромосомних аберацій, і вад розвитку. ­Значна ­частка ­припадає на моногенні ­генетичні мута­ції. ­Найчастіше ­розвиток ­хвороби пов’язують із мутаціями у генах: ARX, CDKL5, RCNQ2, FOXG1, GRIN1, GRIN2A, MAGI2C, SLC25F22, SPTAN1, STXBP1. Синдром Веста може ­еволюціонувати із ­синдрому Отахара, нині встановлено спільну для них мутацію GABRA1. Вчені виявили понад 200 найрізноманітніших захворювань, які супроводжуються синдромом Веста.

Синдром Драве

Синдром Драве належить до генетично ­детермінованих патологій. Прогноз хвороби тяжкий. Напади ­здебільшого продовжуються і у дорослому житті, проте з меншою частотою, ніж у дитинстві, зазвичай — у нічний час. Паці­єнти із синдромом Драве є найтяжчою і резистентною до терапії підгрупою. Смертність становить 5,75–17,5 % випадків, пере­важно це раптова смерть при епілепсії. Частота ­епілептичних судом, як правило, ­згасає у дорослому віці до раз на тиждень чи місяць нічних фокальних чи вторинно-генералізованих тоніко-клонічних нападів. ­Відбуваються зміни у ­поведінці: гіпер­активність змінюється на ­надмірну повільність і персеве­рацію рухів, думок і словесних виразів. Може ­погіршитися хода, нерідко виникає тяжкий кіфосколіоз.

Синдром Леннокса–Гасто

Як зазначила пані Македонська, синдром Леннокса–­Гасто є найтяжчим для лікування. Майже у ­половини генетичних мутацій і в більшості випадків зі структурними змінами голов­ного мозку ремісії досягти ­неможливо, навіть при застосуванні широкого спектра сучасних ПЕП. До 10 % дітей помирає у перші 10 років життя. Може трапитися трансформація патології у фокальну (частіше лобну) епілепсію.

Синдром Дузе

При епілепсії з міоклонічно-атонічними нападами (синд­ром Дузе) здебільшого вдається досягти їх конт­ролю, ­проте, повну ремісію має лише третина таких пацієнтів. Наявність фокальних пароксизмів значно погіршує прог­ноз захворювання, такі напади є найрезистентнішими до терапії. Із групи пацієнтів з епілептичними енцефалопатіями до ­дорослого віку доживають із синдромом ­Драве та Леннокса–Гасто. Решта енцефалопатій, як правило, трансформуються в інші форми ­епілепсії.

Дитяча абсансна епілепсія

Дитяча абсансна епілепсія належить до доброякісних форм. Практично у всіх випадках за адекватної терапії вдається досягти суттєвого зниження частоти нападів, а здебільшого — повної ремісії (90–97 % випадків). Рециди­ви хвороби пов’язані з трансформацією у ­юнацькі форми ідіоматичних ­генералізованих епілепсій. Ризик таких трансформацій є над­високим за наяв­ності у пацієнтів генералізованих судомних ­напа­дів, коротких абсансів із міо­клонусом повік, ­коротких розрядів на ЕЕГ пік / поліпік-хвильової активності та фото­сенситивності. У таких пацієнтів ­терапію слід продовжувати до чотирьох років життя, досягаючи купі­рування інтеріктальної епілептиформної активності.

Юнацька абсансна епілепсія

При юнацькій абсансній епілепсії можливо досягти повної терапевтичної ремісії у 65 % клінічних випадків. Прог­ноз хвороби суттєво погіршується за доєднання генералі­зо­ваних судомних нападів. Їх висока частка нерідко стає основною причиною резистентності до терапії, значущо погіршуючи прогноз хвороби. Тому необхідне ­швидке призначення адекватної терапії. За ­резистентності до тера­пії завжди є ймовірність доєднання до абсансів і генералізованих судомних нападів, і міоклонічних пароксизмів із трансформацією у юнацьку міоклонічну епілепсію.

Синдром Дживонса

Дебютує синдром Дживонса зазвичай у дитячому віці. При міоклонії повік з абсансами здебільшого завдяки застосуванню політерапії вдається отримати ­суттєве зниження частоти нападів, хоча ремісії досягають менше третини пацієнтів. Навіть після довготривалої медикаментоз­ної ремісії в дитинстві напади можуть рецидивувати у пубертатному періоді. У таких клінічних випадках ­спостерігається швидке долучення міоклонічних пароксизмів і генералізо­ва­них судомних нападів, що свідчить про ­трансформацію синдрома Дживонса у юнацьку міоклонічну епілепсію.

Синдром Янца

Синдром Янца (юнацька міоклонічна епілепсія) — най поширеніший спадковий синдром ідіопатичної генералізованої епілепсії, досягти повної тера­певтичної ремісії вдається у 70–90 % випадків. Неблаго­приємний прогноз може бути за пізнього початку терапевтичних заходів і високої частоти генералізованих судомних нападів. Попри високий відсоток досягнення медикаментозної ремісії, як зауважила доповідачка, не варто бути занадто оптимістичними щодо прогнозу ­хвороби. Оскільки основною проблемою високої частоти ­рецидивів цих нападів є скасування застосування ПЕП; навіть ­після 3–5-річної ремісії може трапитися рецидив.

Роландична епілепсія

Епілепсія дитячого віку із центрально-­скроневими шипами (роландична) є однією з найпоширеніших форм дитячої епілепсії (15–30 % усіх випадків). Її поява ­пов’язана з гіперзбудливістю центрально-скроневої ділянки кори головного мозку. Хвороба супроводжується нападами, які трап­ляються досить рідко, здебільшого вночі. ­Роландична епілепсія відповідає всім критеріям ­доброякісного епілептичного процесу з перебігом без прогресуючого неврологічного і когнітивного ­дефіциту, із хорошою реак­цією на відносно невеликі дози ПЕП, практично без реци­дивів після закінчення лікування.

Дитяча потилична епілепсія

Потилична епілепсія у дітей може розвиватися як у ранньому (3–6 років), так і в більш пізньому віці (6–14 років). Це так звана доброякісна епілепсія з розвитком прос­тих парціальних нападів і зорових розладів. Ремісії досягають у 95 % випадків, навіть за відсутності ­лікування. При класичній формі синдрому Гасто ­ремісія настає у ­пубертатному ­періоді у 82 % пацієнтів. За раннього дебюту можуть бути ­одиничні напади упродовж усього перебігу ­хвороби. Ремі­сія настає у 92 % осіб у 9 років. Пік-хвильову активність можливо фіксувати ще ­довгі роки після ремі­сії, зокрема і в дорослому віці. Клінічна фено­менологія ­дитячої потиличної епілепсії є складнішою, активний перебіг хвороби триває довше за роландичну епілепсію. Перші напади бува­ють дуже ­важкими і тривалими. Їх купірувати ­складніше, ніж при ­роландичній епілепсії. У міру розвитку ­хвороби ­напади стають чутливішими до дії препаратів карбамазепіну і вальпроатів.

Проблема патоморфозу епілепсії не втрачає нині ­своєї актуальності, адже відбуваються значні зміни щодо поглядів на етіологію і патогенез цього захворювання, а також на прогноз і підходи до його лікування. Сподіваємось, що представлена інформація сприятиме поглибленню розуміння такої багато­гранної патології, як епілепсія, а ­також допомагатиме в практичній і науковій діяльності.

Підготувала Лариса Мартинова