Альтернативний фармакотерапевтичний підхід до лікування пацієнтів із кататонічною шизофренією

Кататонія — це складний нервово-психічний розлад, який значно ускладнює численні медичні та ­психічні захворювання і потребує термінової ­медичної допомоги, бо інакше може загрожувати життю. До вашої уваги представлено огляд публікації J. C. Maier et al. «Oral Valproate Sodium as an alternative to Benzodia­zepine in the treatment of Catatonia A Case report» ­видання University of Toledo Journal of Medical Sciences (2020; 8: 33–35), присвяченої опису клінічного випадку пацієнта із шизофренію та ознаками кататонії, успішно пролікова­ного вальпроатом натрію у пероральній формі.

Бензодіа­зепіни та електросудомну терапію вважають тера­пією першої лінії за кататонічних ознак. Проте у ситуаціях, коли бензодіазепіни проти­показано, а електросудомна терапія недоступна, кататонію слід ліку­вати за допомогою терапії другої лінії. Ефективність вальпроєвої кислоти/вальпроату натрію наразі недостатньо добре ­підтверджена. Описано лише п’ять випадків успішного лікування цього розладу ­вальпроатом натрію, ­переважно за парентерального введення (DelBello etal., 2000; Kruger and Braunig,2001; Yoshida etal., 2005; Bowers and Ajit, 2007). Автори мали оцінити ефективність такого втручання як альтернативи ­застосуванню бензодіазепінів або електро­судомної терапії при ­лікуванні кататонічної шизофре­нії. Для невідкладного лікування пацієнта можна застосувати ­бензодіазепіни, але він потребу­вав госпіталізації до реабілітаційного ­центру для утриман­ня від вживання наркотичних речовин, тому бензодіа­зепіни йому не призначали. Лікування пероральним ­вальпроатом натрію може ­також бути корисним для інших пацієнтів, яким бензодіа­зепіни протипоказано через супутні ­хвороби, наприклад хронічні обструктивні захворювання легень, ­апное уві сні та міастенія.

Клінічний випадок

Пацієнт — 30-річний афроамериканець, що страждає на кататонічну шизофренію, зловживає алкоголем та нарко­тичними речовинами. Чоловік потрапив до державної ­лікарні за порушення порядку умовно-дострокового звільнення після рецидиву вживання алкоголю, мари­хуани та кокаїну. Раніше приймав лоразепам перо­рально для лікування кататонії, яке довелося припи­нити, ­оскільки пацієнт потрапив до реабілітаційного ­центру для ­лікування наркотичної залежності. У паці­єнта фіксували такі симптоми кататонії, як ступор, негативізм, мутизм і ригідність.

За ­перебування в ­дер­жавній лікарні було декілька епізодів фіксації погляду, які тривали 5–10 хвилин; часто відповідав на запитання із затримкою. Приймав терапію: ­галоперидолу деканоат по 200 мг 4 рази на тиждень; кветіа­пін перорально по 200 мг/добу; пропранолол ­перорально по 20 мг ­двічі на добу; бенза­тропін перорально по 1 мг ­двічі на добу для лікування викликаних антипсихотиками екстра­пірамідних ­побічних реакцій, особливо акатизії.

Гострих дистонічних реакцій, ознак хвороби ­Паркінсона, злоякісного нейролептичного синдрому чи судом не спостерігалося; лабораторні показники були в межах норми. Оскільки у лікарні не було можливості проводити електро­судомну терапію, а пацієнт не міг відновити приймання лоразепаму, клініцисти шукали альтернативний варіант терапії. Дані літератури свідчили про успішне лікування випадків кататонії вальпроатом натрію, тому ­прийняли ­рішення щодо терапії пероральною формою цього препарату. Приймання вальпроату нат­рію ­розпочали з дози 1000 мг (по 500 мг двічі на добу), що сприяло частко­вому поліпшенню стану. Спочатку припинилися епі­зоди фіксації погляду, але через 8 днів ­пацієнт повідо­мив про епізод, коли його очі фокусувались на ­ручці дверей протягом приблизно 3 годин.

На думку J. C. Maier etal., ці епізоди навряд чи були пов’язані із судомами, оскільки у пацієнта не було судом­них нападів в анамнезі й не спостерігалося ­постіктального стану. Електроенцефалографію не проводили. Збільшення дози вальпроату натрію до 1500 мг/день сприяло зменшенню проявів симптомів упродовж трьох днів. Рівень вальпроату натрію в крові коливався у межах 74–79 мкг/мл; симптоми кататонії на момент ­виписки повністю ­зникли.

Обговорення

Кататонія являє собою руховий розлад, як ­правило, пов’язаний із шизофренією або іншими психічними симптомами. Тож для встановлення діагнозу в ­пацієнта ­мають бути наявними три з 12 симптомів, наведених у Діаг­нос­тичному та статистичному ­посібнику з психічних захворювань п’ятого перегляду (DSM-5), ­як-от ­ступор, мутизм, воскова гнучкість, негативізм, ­застигання у певній позі, манеризм, стереотипія, ажитація, ехолалія та ехопраксія (Tandon etal., 2013). ­Пацієнт відповідав критеріям DSM-5 щодо кататонії, оскільки в ­нього фіксували ступор, ­мутизм, застигання у певній позі, негативізм та ажитацію. Ліку­вання кататонії має важливе ­значення.

Ускладнення, пов’язані з кататонічним ступором, як-от зневоднення, голодування, інфекції сечовивідних ­шляхів і пневмонія, за браком належного ­лікування можуть спричи­няти поганий прогноз. Із кататонічним ­збуджен­ням ­також пов’язані тяжкі ускладнення, наприклад ­гіпертер­мія та рабдо­міоліз. Підвищення дози антипсихотиків не є ні безпечним, ні ефективним, і може призводити до ­таких ускладнень, як злоякісний нейролептичний синдром, що є найтяжчим наслідком кататонії та може спричиняти смерть (White and Robins, 2000). Його частота ­знижується із розвитком сучасної антипсихотичної терапії, а за ­браком відповідного лікування летальна кататонія залишається потенційно серйозним ­ускладненням (Mann etal., 1986; Mann etal., 1990). Бензодіазепіни зазвичай застосовують як терапію ­першої ­лінії для лікування катато­нії, ­ефективну в 70 % випад­ків ­незалежно від ­причини захворювання (Hawkins etal., 1995; Sienaert etal., 2014).

S. A. Rasmussen etal. (2016) припустили, що ­перекривання симптомів кататонії із паркінсонізмом та їх реа­гування на бензодіазепіни свідчить про те, що вони зумовлені ­патологією γ-аміномаслянокислотно (ГАМК-)ергічної системи в базальних гангліях. Хоча бензодіазепіни вважають терапією першої лінії, електросудомна терапія також є загальновизнаним методом лікування кататонії (Sienaert etal., 2014; Luchini etal., 2015). Проте таке втручання не завжди є ­доступним і ­потребує чіткої згоди пацієнта (Rasmussen etal., 2016). Більшість пацієнтів із кататонією не в ­змозі дати ­згоду, а тому не можуть обговорити призна­чення електро­судомної терапії. Завдяки впливу антиконвульсантів на ГАМК-ергічну систему продемонстровано їхню ефективність щодо кататонії (Sienaert etal., 2014).

Є повідомлення про випадки застосування таких проти­судомних препаратів, як вальпроат натрію, леветира­цетам, ­топірамат і карбамазепін, для лікування ­пацієнтів із кататонією. ­Вальпроат натрію в парентеральній формі найчастіше ­застосовували як протисудомний засіб. Існує багато гіпотез щодо впливу вальпроату натрію на ГАМК-­ергічну ­систему. Так, R. W. Kerwin та P. V. Taberner (1981) припус­кали, що препарат підвищує ­концентрацію ГАМК через пригні­чення ферменту ГАМК-­амінотранс­ферази. ­Пізніше G. Tunnicliff (1999) стверджував, що вальпроат ­нат­рію збільшує синтез ГАМК і посилює ­постсинаптичні ГАМК-­ергічні ефекти. Точний механізм дії вальпроату натрію ­натепер незрозумілий, проте ­відомо, що вказаний препарат підвищує рівень ГАМК у центральній нервовій ­системі та чутливість нейронів до ГАМК, ­діючи подібно до бензо­діазепінів (Kerwin and Taberner, 1981; Baldino and Geller, 1981). Вальпроат натрію застосовували для детоксикації від бензодіазепінів, у клініцистів не виникло серйозного занепокоєння щодо його викорис­тання у пацієнта зі зло­вживанням ­наркотичними речовинами. Пере­вага валь­проату натрію — препарат не зумовлює звикання, що робить його ідеальним засобом для лікування пацієнта в ­описаному випадку. Досліджуючи ­альтернативні методи, J. C. Maier etal. здійснили пошук фахової ­літератури, ­результатом якого ­стали чотири повідомлення про випадки ­терапії ­кататонії вальпроатом натрію.

Ще в одному описаному клінічному випадку 46-річної жінки з розладом, спричиненим вживанням алкоголю, в анам­незі, йдеться про «­афективні» симптоми ката­тонії, рефрактерні до типового ­лікування антипсихо­ти­ками (Bo­wers and Ajit, 2007). Зменшенню ознак кататонії ­сприяло призначення вальпроату натрію (1000 мг/добу).

S. Kruger та P. Braunig (2001) описали лікування ­пацієнта з рефрактерною шизофренією кататонічного ­підтипу, ­якому відмовили в призначенні електросудомну терапію. Було ­розпочато лікування вальпроатом натрію 4000 мг/добу внутрішньо­венно, а на четвертий день ­дозу зменшили до 1800 мг/добу. На момент ­виписки пацієнт приймав вальпроат натрію перорально по 900 мг/добу; ознаки кататонії ­поступово зникли протя­гом наступних 10 місяців.

J. C. Maier etal. вважають, що значущість представ­леного клінічного випадку полягає в тому, що пацієнт отримував як невідкладне (короткотривале), так і довгострокове ліку­вання вальпроатом натрію перорально. Інших по­відом­лень про застосування пероральної форми препарату і за гострих епізодів, і для тривалої ­профілактики, дотепер не виявлено. Отримані дані свідчать, що вальпроат натрію можна використовувати в пероральній формі для лікування ката­тонії у пацієнтів із шизофренією. Пацієнт отримував лікування вальпроатом натрію перо­рально у загальноприйнятому дозу­ванні та за терапевтичних рівнів умісту препарату в ­крові, яке пере­носилося добре, без побічних реакцій. Терапія вальпроатом натрію не позбавлена ризиків та обмежень. Зрідка ­можуть виникати такі несприятливі наслідки, як гіпо­тиреоз, тромбоцитопенія, ­печінкова недостатність, панкреа­тит і зниження рівня фолієвої кислоти. Вальпроат натрію може спричинити гіпер­­амонемічну енце­фало­патію з подібними до кататонії озна­ками (Perez-Esparza etal., 2018).

Висновки

Автори статті наголошують на тому, що в разі ­виникнення ситуації, коли бензодіазепіни та електросудомна терапія недоступні, протипоказані або неефективні, застосування ­вальпроату натрію ­перорально може стати прийнятною та ­адекватною альтернативою терапії кататонії. Майбутні дослі­д­жен­­ня слід зосередити на ­визначенні механізмів дії вальпроєвої кислоти, а також на ­довгострокових результа­тах і побічних ефектах у пацієнтів з ознаками ­кататонії.

Підготувала Наталія Купко