Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
Імуногенність препаратів ботулотоксину: потенційні наслідки та шляхи подолання проблеми
-
Психічні порушення у госпітальних пацієнтів в гострій фазі COVID‑19
-
Настанови щодо фармакотерапії шизофренії та супутніх психозів
-
Настанови щодо фармакологічного лікування пацієнтів із деменцією
-
Раздел:
Настанови щодо фармакотерапії шизофренії та супутніх психозів
Зміст статті:
- Перший психотичний епізод
- Профілактика рецидивів та подальші епізоди
- Невідповідне реагування на фармакотерапію або відсутність реакції
- Припинення лікування
- Негативні симптоми шизофренії
- Моніторинг стану фізичного здоров’я
- Швидка седація (в умовах стаціонару)
- Вагітність і годування грудьми
Ранній початок лікування пацієнтів із шизофренією та ознаками психозу дає змогу полегшити перебіг хвороби та поліпшити результати терапії. Нині найефективнішим методом лікування шизофренії є фармакотерапія.До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо призначення медикаментів пацієнтам із шизофренією та супутніми психозами Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2021).
Важливим компонентом оптимального раннього лікування пацієнтів із шизофренією та ознаками психозу є належне та ефективне застосування медикаментозних засобів. Сприйняття лікування пацієнтами на перших етапах може мати тривалий вплив на майбутнє ставлення до терапії, комплаєнс та результати.
Особливо це стосується тих пацієнтів, яким раніше ніколи не призначали антипсихотичні препарати. Тож вибір препарату для лікування першого психотичного епізоду є критичним моментом для оптимізації медичних процедур та максимального збільшення шансів на позитивний результат інтервенцій.
Дотримання рекомендацій сприяє підвищенню ефективності терапії, поліпшенню переносимості та комплаєнсу, а також позитивній взаємодії із фахівцями з психічного здоров’я.
Перший психотичний епізод
вгоруНайважливіші принципи настанов
- Пацієнт, члени його сім’ї та/або доглядальники мають бути максимально залучені до вибору антипсихотичних препаратів, і це слід документально підтвердити. Необхідно надавати їм інформацію та обговорювати переваги лікування та відносний профіль побічних ефектів кожного препарату (зокрема, ймовірні наслідки приймання та неприймання ліків).
- Антипсихотичні препарати для лікування першого психотичного епізоду має призначати фахівець вторинної ланки медичної допомоги (або первинної — лише після консультації з лікарем, який призначив раннє втручання). Для стаціонарних пацієнтів, по можливості, до прийняття рішень про призначення препаратів слід залучати лікаря, який призначив раннє втручання.
- Арипіпразол вважають засобом вибору, якщо немає чіткої переваги між доступними антипсихотичними засобами, завдяки вагомим доказам, які підтверджують його низький профіль побічних ефектів, та користі для пацієнтів, які раніше не приймали антипсихотики.
- Слід переглядати призначення препаратів, обґрунтовуючи зміни або припинення прийому ліків, відстежуючи наслідки таких змін та побічні ефекти лікування.
- Пробне лікування антипсихотичними препаратами в оптимальній дозі має тривати 4–6 тижнів, перш ніж розглядати можливість зміни схеми лікування. Слід починати з мінімальних ефективних дозувань, повільно титруючи їх угору в межах діапазону, зазначеного у Британському національному формулярі (BNF) або в інструкції для медичного застосування препарату. Треба використовувати найнижчу можливу дозу. Дозувань, які є ефективними для невідкладного лікування, необхідно дотримуватися з профілактичною метою. В осіб із першим психотичним епізодом із повною та стійкою ремісією лікування антипсихотичними засобами слід продовжувати щонайменше 12 місяців від початку ремісії.
На рисунку зображено алгоритм призначення фармакотерапії пацієнтам із шизофренією та супутніми психозами.
Вибір антипсихотика
Антипсихотичні засоби, які підвищують рівень пролактину, слід з обережністю застосовувати особам віком до 25 років, пацієнтам з остеопорозом; тим, у кого в анамнезі є гормонозалежний рак молочної залози, та молодим жінкам. Пероральні препарати, схвалені для лікування шизофренії у Великій Британії, наведено в таблиці 1. Зокрема, до деяких схем лікування можуть діяти місцеві обмеження.
У таблиці 2 представлено мінімальні ефективні добові дози рекомендованих препаратів, а в таблиці 3 вказано можливі побічні ефекти, що супроводжують медикаментозне лікування.
Епілепсія, гепатит, серцеві та ниркові порушення
За наявності у пацієнта епілепсії, гепатиту, серцевих і ниркових порушень, що асоціюються з багатьма потенційними проблемами, можливі різні варіанти лікування. Тож слід проконсультуватися з фахівцем щодо оптимізації фармакотерапії.
Профілактика рецидивів та подальші епізоди
вгоруЗверніться до анамнезу пацієнта для підтвердження попереднього успішного фармакологічного лікування. Такі самі принципи індивідуального вибору застосовують для сприяння поліпшенню прихильності до призначеного режиму. Враховуйте клінічну користь та побічні ефекти,
Переведення з одного антипсихотика на інший
Переведення з одного антипсихотичного препарату на інший, як зазначають розробники, необхідно здійснювати з урахуванням клінічної картини хвороби, можливостей медичної установи та вподобань пацієнта.
Нині є три прийнятні способи такого переведення:
- Із періодом без приймання медикаментів (припинення приймання першого антипсихотика, певний період без застосування медикаментів, надалі призначення іншого препарату).
- Без інтервалу (скасування призначення одного препарату й одразу призначення іншого).
- Із «перекриванням» приймання двох препаратів (частковим або повним, залежно від обставин).
У разі переведення з одного антипсихотика на інший слід звернутися до фахівців із групи з оптимізації фармакотерапії, особливо при призначенні ін’єкційних препаратів тривалої дії.
Комбінована терапія антипсихотиками
Не слід призначати в плановому порядку комбінацію двох або більше антипсихотиків, за винятком:
- перехресного титрування двох різних антипсихотиків і лише на короткий час;
- поєднання клозапіну з іншим антипсихотиком, щодо якого є доказова база і його призначення не погіршуватиме прояви побічних ефектів клозапіну (це підтверджено результатами масштабного спостережного дослідження J. Tiihonen et al., 2019);
- випадків, коли обставини вимагають призначення додаткового препарату на короткий час.
У разі призначення комбінованої терапії антипсихотиками слід упевнитися в наявності чіткого обґрунтування та плану лікування, задокументованого у належний спосіб, про який слід повідомити всіх клініцистів, залучених до ведення пацієнта.
Призначення антипсихотиків у високих дозах
Високі дози антипсихотиків визначають як дози одного антипсихотика або комбінації антипсихотичних препаратів, які перевищують максимальні, вказані в BNF. Слід обґрунтовувати й ретельно реєструвати причини дозування поза діапазоном, наведеним у BNF або інструкції для застосування препарату. Фахівці мають співпрацювати з лікарем загальної практики для забезпечення проведення належного моніторингу (відповідно до рекомендацій Королівської колегії психіатрів [RCP]).
Застосовувати комбінації лікарських засобів або дози, які перевищують вказані у BNF або інструкції для використання препарату, можливо лише для лікування складних випадків психозів:
- якщо це погоджено та задокументовано міждисциплінарною командою та пацієнтом (а також членами його сім’ї, доглядальником або тим, хто захищає його інтереси, у разі потреби);
- як обмежене терапевтичне дослідження, із поверненням до звичайного дозування або монотерапії за три місяці, якщо клінічна користь від вищих доз або комбінованої терапії явно переважає ризики;
- якщо ліки використовують для лікування специфічних симптомів, що позбавляють працездатності або викликають дистрес;
- зважаючи на міжлікарські взаємодії та побічні ефекти (наприклад, дотримуючись обережності при додаванні антидепресантів до клозапіну для осіб із симптомами манії);
- якщо доступні системи та процеси для моніторингу реакцій на лікування та побічних ефектів (зокрема, фізикальне обстеження, електрокардіографія та відповідні гематологічні тести).
Депо-форми антипсихотичних препаратів (ін’єкції антипсихотиків пролонгованої дії)
Можливість призначення пацієнтам із шизофренією депо-форм / ін’єкційних антипсихотичних препаратів тривалої дії, слід розглянути, якщо:
- пацієнт віддає перевагу такому варіанту лікування після гострого епізоду;
- пріоритетним чинником є уникнення прихованого недотримання призначень антипсихотичних препаратів (як навмисного, так і мимовільного).
Як зазначають розробники, призначаючи депо-форми / ін’єкційні антипсихотичні препарати тривалої дії, слід:
- брати до уваги, чи віддає пацієнт перевагу регулярним внутрішньом’язовим ін’єкціям, а також зважати на організаційні моменти (можливість робити ін’єкції вдома, розташування медзакладу);
- надавати інформацію та обговорювати з кожним пацієнтом переваги лікування та відносний профіль побічних ефектів кожного препарату;
- починати з використання низької тестової дози, якщо це зазначено в BNF або інструкції для застосування препарату
Невідповідне реагування на фармакотерапію або відсутність реакції
вгоруЯкщо пацієнт із шизофренією не відповідає належним чином на фармакологічне та/або психологічне лікування, необхідно:
- переглянути діагноз;
- упевнитися, що пацієнт дотримувався схеми приймання антипсихотиків, призначених в адекватному дозуванні та відповідним курсом;
- переглянути, чи були призначені та чи застосовувалися у належний спосіб психологічні методи лікування;
- розглянути інші можливі причини відсутності відповіді на лікування, як-от зловживання психоактивними речовинами (зокрема алкоголем), одночасне використання інших препаратів або соматичні захворювання.
Пацієнтам із шизофренією, які не відповіли належним чином на лікування, попри послідовне застосування принаймні двох різних антипсихотичних препаратів в адекватних дозах, слід призначити клозапін. Зокрема, один із цих препаратів має бути антипсихотиком другого покоління. Якщо пацієнт зі складним випадком психозу не відповідає на терапію клозапіном в оптимальній дозі (підтвердженій вимірюванням вмісту препарату в крові, який відповідає терапевтичному рівню), слід розглянути можливість аугментації, залежно від симптомів:
- антипсихотиком, наприклад арипіпразолом для лікування шизофренії та супутніх психозів та/або
- стабілізатором настрою при психозі з вираженими афективними симптомами та/або
- антидепресантом, якщо на додаток до психотичного стану наявні виражені симптоми депресії.
За потреби слід звернутися за порадою до фахівця, наприклад до іншого психіатра, який спеціалізується на симптомах, резистентних до лікування, або до фармацевта — спеціаліста з питань психічного здоров’я.
Альтернативні варіанти аугментації клозапіну вивчали в масштабному спостережному дослідженні J. Tiihonen etal. (2019).
Щодо пацієнтів, які відмовилися від лікування клозапіном або не змогли пройти курс через непереносимість або протипоказання, варто розглянути варіанти лікування, наведені у рекомендаціях клініки Модслі (The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 13th Edition), або звернутися за консультацією до спеціалістів з оптимізації фармакотерапії.
Припинення лікування
вгоруУ разі припинення лікування, як зазначають розробники, необхідно поінформувати пацієнта щодо високого ризику рецидиву (у 80 % осіб, які страждають на шизофренію, рецидив трапляється впродовж 5 років).
Розглядати припинення приймання препарату за неефективності фармакотерапії слід:
- після ретельного перегляду схеми лікування;
- після узгодження та документального оформлення рішення на зустрічі з багатопрофільною командою і пацієнтом (а також членами його родини, доглядальником або тим, хто захищає його інтереси);
- з обережністю, особливо якщо особа приймала ліки протягом багатьох років;
- шляхом повільного зниження дозування та ретельного спостереження щодо симптомів рецидиву. При відміні антипсихотичних препаратів слід поступово зменшувати дозування та регулярно контролювати наявність ознак рецидиву.
Після припинення терапії антипсихотиками необхідно продовжувати моніторинг ознак рецидиву протягом принаймні двох років. За потреби різкого припинення приймання ліків у разі гострих і тяжких побічних ефектів (наприклад, патологічних змін складу крові, пов’язаних із прийманням клозапіну) слід звернутися за консультацією до спеціаліста, щоб забезпечити доступну адекватну підтримку та терміновий перегляд лікування.
Негативні симптоми шизофренії
вгоруЗазвичай до 20 % пацієнтів із шизофренією мають стійкі первинні негативні симптоми. Тому автори наголошують, що психози слід виявляти та лікувати якомога раніше, оскільки це сприяє профілактиці негативних симптомів.
Якщо негативні симптоми зберігаються після гострого епізоду:
- Необхідно забезпечити виявлення та лікування екстрапірамідних побічних ефектів і депресії (вторинних негативних симптомів).
- Можливо розглянути в деяких випадках пробне лікування, хоча нині бракує даних для надання рекомендацій щодо інших фармакологічних стратегій. Зокрема, треба переконатися, що його обґрунтування є чітким, а також регулярно переглядати терапію і припиняти її в разі неефективності.
- Слід проконсультуватися з командою з оптимізації фармакотерапії для отримання порад щодо стратегій лікування із належною доказовою базою.
Моніторинг стану фізичного здоров’я
вгоруТривалість життя осіб із шизофренією, за статистикою, може скорочуватися на 20 років, при цьому на 60 % це зумовлено збільшенням смертності через соматичні хвороби. Моніторинг стану фізичного здоров’я є важливим для вчасного визначення патології, зменшення захворюваності та смертності завдяки контролю чинників ризику. Крім щорічної перевірки стану фізичного здоров’я всім пацієнтам із діагностованою шизофренією, які приймають антипсихотики, слід проводити додатковий моніторинг стану фізичного здоров’я.
Якщо проведення базового / поточного моніторингу неможливе, перед призначенням / продовженням лікування клініцист має оцінити баланс ризиків та переваг.
Швидка седація (в умовах стаціонару)
вгоруШвидку седацію слід застосовувати тільки в «надзвичайних психіатричних ситуаціях», коли пацієнт може завдати шкоди собі та/або іншим. Призначати та виконувати її можуть лише співробітники, які пройшли спеціальну підготовку.
Вагітність і годування грудьми
вгоруРекомендації щодо отримання конкретної інформації про призначення лікарських препаратів для лікування шизофренії із супутніми психозами вагітним та жінкам, які годують грудьми, викладено в Настанові з охорони психічного здоров’я в перинатальний період (PG18, NHS), доступній за посиланням: https://www.dpt.nhs.uk/download/h6rI3Ys8PS.
Підготувала Наталія Купко
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dpt.nhs.uk
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2021 Год
Содержание выпуска 10 (131), 2021
-
Здоров’я вдома: основні складові психічного здоров’я і благополуччя
-
Сучасні можливості вдосконалення протиепілептичної фармакотерапії
-
Емоційне вигорання медичних працівників: моделі, фактори ризику та протективні фактори
-
Міжлікарські взаємодії засобів, що застосовують при COVID-19, та антипсихотичних препаратів
-
Практичні поради щодо призначення сертраліну для лікування пацієнтів із депресією
-
Застосування ботулінотерапії за розширеними показаннями у неврології та дерматології
Содержание выпуска 9 (130), 2021
-
Сучасні можливості вдосконалення протиепілептичної фармакотерапії
-
Коморбідність серцево‑судинних захворювань та депресивних розладів
-
Застосування магнітно‑резонансної томографії для визначення структурної етіології епілепсії
-
Терапія антидепресантами: аналіз ефективності, безпеки та оптимальних строків коригування дози
-
Можливості досягнення ранньої відповіді на терапію у пацієнтів із депресією
-
Настанови щодо фармакологічного лікування пацієнтів з епілепсією
Содержание выпуска 8 (129), 2021
Содержание выпуска 7 (128), 2021
-
Еволюція епілепсії: складні питання нейропсихіатричних розладів
-
Лікування великого депресивного розладу із симптомами психозу
-
Фармакологічний профіль та особливості клінічного застосування арипіпразолу
-
Аналіз психоневрологічних ускладнень та дефіциту вітаміну В12, зумовлених COVID‑19
-
Настанови щодо оцінювання хронічного болю та ведення пацієнтів із первинним хронічним болем
-
Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із біполярним афективним розладом
Содержание выпуска 6 (127), 2021
-
Еволюція епілепсії: складні питання нейропсихіатричних розладів
-
Фармакотерапія нейропатичного болю: особливості дозування та титрування дози
-
Ефективність і безпечність терапії антипсихотиками у високих дозах
-
Адаптация доказательных стратегий предотвращения самоубийств во время и после пандемии COVID‑19
-
Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із біполярним афективним розладом
Содержание выпуска 5 (126), 2021
-
COVID‑19 і синдром Гієна–Барре: можливі механізми взаємозв’язку
-
Магнітно-резонансна томографія при діагностуванні хвороби Альцгеймера
-
Альтернативний фармакотерапевтичний підхід до лікування пацієнтів із кататонічною шизофренією
-
Настанови щодо лікування епілепсії у дорослих і педіатричних пацієнтів
-
Дослідження перебігу COVID‑19 у пацієнтів із розсіяним склерозом на тлі терапії окрелізумабом
Содержание выпуска 4 (125), 2021
-
Безпека медичних працівників в умовах пандемії та підтримка психічного здоров’я
-
Епілепсія: від ранніх уявлень про хворобу до сучасних поглядів
-
Антидепресант тразодон: оцінка властивостей та застосування в клінічній практиці
-
Еволюція епілепсії: складні питання нейропсихіатричних розладів
-
COVID‑19 і синдром Гієна–Барре: можливі механізми взаємозв’язку
-
Хворобо-модифікувальна терапія пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією
-
Профілактика, діагностика та лікування осіб із хворобою Лайма
-
Рекомендації щодо фармакотерапії розладів тривожного спектра у дорослих
-
Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із неврологічними проявами COVID‑19
Содержание выпуска 3 (124), 2021
-
Епілепсія: від ранніх уявлень про хворобу до сучасних поглядів
-
Нові можливості фармакотерапії великого депресивного розладу
-
Когнітивні порушення, пов’язані з віком: «тиха» епідемія, що загрожує людству
-
Депресії та когнітивні порушення: можливості комбінованої терапії
-
Лікування резистентного до терапії генералізованого тривожного розладу
Содержание выпуска 1, 2021
-
Синдром обструктивного апное та інші порушення дихання уві сні у дорослих пацієнтів
-
Особливості фармакотерапії епілепсії у пацієнтів літнього віку
-
Потенційні патологічні механізми тривожних розладів в осіб похилого віку
-
Потенційна роль мемантину в профілактиці та лікуванні COVID‑19
-
Рекомендації щодо ведення пацієнтів із судинними когнітивними порушеннями
-
Магнітно-резонансна томографія при діагностуванні хвороби Альцгеймера
Содержание выпуска 2 (123), 2021
-
Загострення проблем психічного здоров’я дітей і підлітків в умовах пандемії COVID‑19
-
Як піклуватися про себе в складні часи: розв’язання власних проблем
-
Вітчизняна епілептологія: професійні досягнення та міжнародне визнання
-
Атипові антипсихотики для лікування пацієнтів із біполярною депресією
-
Корекція якості сну і когнітивних функцій у пацієнтів із порушенням мозкового кровообігу
Содержание выпуска 1 (122), 2021
-
Діагностика загальних причин запаморочення на первинній ланці
-
Вітчизняна епілептологія: професійні досягнення та міжнародне визнання
-
Настанови щодо лікування пацієнтів із резистентним до терапії біполярним афективним розладом
-
Розлади харчової поведінки: сучасний підхід до діагностування та лікування
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 6 (161), 2025
-
Вплив соціальних мереж на психічне здоров’я дітей і підлітків
-
П’ять порад батькам, як знизити вплив соціальних мереж на дитину / підлітка
-
Минуле та сьогодення Української протиепілептичної ліги: тридцять років складного та успішного шляху
-
Діагностична цінність клінічного оцінювання когнітивних функцій
-
Вплив війни на психічне здоров’я молоді: роль резилієнсу та психологічних інтервенцій
-
Фармакотерапія пацієнтів із деменцією: первинна ланка медичної допомоги
-
Методичні рекомендації щодо профілактики професійного вигоряння медичних працівників
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться