Настанови щодо фармакотерапії шизофренії та супутніх психозів

Ранній початок лікування пацієнтів із шизофренією та ознаками психозу дає змогу полегшити перебіг хвороби та поліпшити результати терапії. Нині найефективнішим методом лікування шизофренії є фармакотерапія.До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо призначення медикаментів пацієнтам із шизофренією та супутніми психозами Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2021).

Важливим компонентом оптимального раннього лікування пацієнтів із шизофренією та ознаками психозу є належне та ефективне застосування медикаментозних засобів. Сприйняття лікування пацієнтами на перших етапах може мати тривалий вплив на майбутнє ставлення до терапії, комплаєнс та результати. ­

Особливо це стосується тих пацієнтів, яким раніше ніколи не призначали антипсихотичні препарати. Тож вибір препарату для лікування першого психотичного епізоду є критичним моментом для оптимізації медичних процедур та максимального збільшення шансів на позитивний результат інтервенцій.

Дотримання рекомендацій сприяє підвищенню ефективності терапії, поліпшенню переносимості та комплаєнсу, а також позитивній взаємодії із фахівцями з психічного здоров’я.

Перший психотичний епізод

Найважливіші принципи настанов

1. Пацієнт, члени його сім’ї та/або доглядальники мають бути максимально залучені до вибору антипсихо­тичних препаратів, і це слід документально підтвердити. Необхідно надавати їм інформацію та обговорювати пере­ваги лікування та відносний профіль побічних ефектів кожного препарату (зокрема, ймовірні наслідки приймання та неприймання ліків).
2. Антипсихотичні препарати для лікування першого психотичного епізоду має призначати фахівець вторинної ланки медичної допомоги (або первинної — лише ­після консультації з лікарем, який призначив раннє ­втручання). Для стаціонарних пацієнтів, по можливості, до ­прийняття рішень про призначення препаратів слід залучати ­лікаря, який призначив раннє втручання.
3. Арипіпразол вважають засобом вибору, якщо немає чіткої переваги між доступними антипсихотичними засобами, завдяки вагомим доказам, які підтверджують його низький профіль побічних ефектів, та користі для пацієнтів, які раніше не приймали антипсихотики.
4. Слід переглядати призначення препаратів, обґрунтовуючи зміни або припинення прийому ліків, відстежуючи наслідки таких змін та побічні ефекти лікування.
5. Пробне лікування антипсихотичними препаратами в оптимальній дозі має тривати 4–6 тижнів, перш ніж розглядати можливість зміни схеми лікування. Слід починати з мінімальних ефективних дозувань, ­повільно ­титруючи їх угору в межах діапазону, зазначеного у Британському національному формулярі (BNF) або в інструкції для медичного застосування препарату. Треба використовувати найнижчу можливу дозу. Дозувань, які є ефективними для невідкладного лікування, необхідно дотримуватися з профілактичною метою. В осіб із першим психотичним епізодом із повною та стійкою ремісією лікування антипсихотичними засобами слід продовжувати щонайменше 12 місяців від початку ремісії.

На рисунку зображено алгоритм призначення фармакотерапії пацієнтам із шизофренією та супутніми психо­зами.

Рисунок. Алгоритм призначення фармакотерапії пацієнтам із шизофренією та супутніми психозами

Вибір антипсихотика

Антипсихотичні засоби, які підвищують рівень пролактину, слід з обережністю застосовувати особам віком до 25 років, пацієнтам з остеопорозом; тим, у кого в анам­незі є гормонозалежний рак молочної залози, та молодим жінкам. Пероральні препарати, схвалені для ­лікування шизо­френії у Великій Британії, наведено в таблиці 1. Зокрема, до деяких схем лікування можуть діяти місцеві ­обмеження.

Таблиця 1. Пероральні препарати, схвалені для лікування шизофренії у Великій Британії

У таблиці 2 представлено мінімальні ефективні ­добові дози рекомендованих препаратів, а в таблиці 3 вказано можливі побічні ефекти, що супроводжують медикаментозне лікування.

Таблиця 2. Мінімальні ефективні добові дозування рекомендованих препаратів

Таблиця 3. Можливі побічні ефекти, що супроводжують медикаментозне лікування

Епілепсія, гепатит, серцеві та ниркові порушення

За наявності у пацієнта епілепсії, гепатиту, серцевих і ниркових порушень, що асоціюються з багатьма потенційними проб­лемами, можливі різні варіанти лікування. Тож слід проконсультуватися з фахівцем щодо оптимізації фармакотерапії.

Профілактика рецидивів та подальші епізоди

Зверніться до анамнезу пацієнта для підтверд­жен­ня попереднього успішного фармакологічного лікування. Такі самі принципи індивідуального вибору застосовують для сприяння поліпшенню прихильності до призначеного режиму. Враховуйте клінічну користь та побічні ефекти,

Переведення з одного антипсихотика на інший

Переведення з одного антипсихотичного препарату на інший, як зазначають розробники, необхідно здійснювати з урахуванням клінічної картини хвороби, можливостей медичної установи та вподобань пацієнта.

Нині є три прийнятні способи такого переведення:

1. Із періодом без приймання медикаментів (припинення приймання першого антипсихотика, певний період без застосування медикаментів, надалі призначення іншого препарату).
2. Без інтервалу (скасування призначення одного препарату й одразу призначення іншого).
3. Із «перекриванням» приймання двох препаратів (частковим або повним, залежно від обставин).

У разі переведення з одного антипсихотика на інший слід звернутися до фахівців із групи з оптимізації фармакотерапії, особливо при призначенні ін’єкційних препаратів тривалої дії.

Комбінована терапія антипсихотиками

Не слід призначати в плановому порядку комбінацію двох або більше антипсихотиків, за винятком:

• перехресного титрування двох різних ­антипсихотиків і лише на короткий час;
• поєднання клозапіну з іншим антипсихотиком, щодо якого є доказова база і його призначення не погіршуватиме прояви побічних ефектів клозапіну (це підтверджено результатами масштабного спостережного дослід­жен­ня J. Tiihonen et al., 2019);
• випадків, коли обставини вимагають призначення додаткового препарату на короткий час.

У разі призначення комбінованої терапії антипсихотиками слід упевнитися в наявності чіткого обґрунтування та плану лікування, задокументованого у належний спосіб, про який слід повідомити всіх клініцистів, залучених до ведення пацієнта.

Призначення антипсихотиків у високих дозах

Високі дози антипсихотиків визначають як дози одного анти­психотика або комбінації антипсихотичних препаратів, які перевищують максимальні, вказані в BNF. Слід обґрунто­вувати й ретельно реєструвати причини дозування поза діапазоном, наведеним у BNF або інструкції для застосування препарату. Фахівці мають співпрацювати з лікарем загальної практики для забезпечення проведення належного моніторингу (відповідно до рекомендацій Королівської колегії психіатрів [RCP]).

Застосовувати комбінації лікарських засобів або дози, які перевищують вказані у BNF або інструкції для використання препарату, можливо лише для лікування складних випадків психозів:

• якщо це погоджено та задокументовано міждисциплінарною командою та пацієнтом (а також ­членами його сім’ї, доглядальником або тим, хто захищає його інтереси, у разі потреби);
• як обмежене терапевтичне дослід­жен­ня, із поверненням до звичайного дозування або монотерапії за три місяці, якщо клінічна користь від вищих доз або комбінованої терапії явно переважає ризики;
• якщо ліки використовують для лікування специфічних симптомів, що позбавляють працездатності або викликають дистрес;
• зважаючи на міжлікарські взаємодії та побічні ефекти (наприклад, дотримуючись обережності при додаванні антидепресантів до клозапіну для осіб із симптомами манії);
• якщо доступні системи та процеси для моніторингу реакцій на лікування та побічних ефектів (зокрема, фізикальне обстеження, електрокардіографія та відповідні гематологічні тести).

Депо-форми антипсихотичних препаратів (ін’єкції антипсихотиків пролонгованої дії)

Можливість призначення пацієнтам із шизофренією депо-форм / ін’єкційних антипсихотичних препаратів тривалої дії, слід розглянути, якщо:

• пацієнт віддає перевагу такому варіанту лікування після гострого епізоду;
• пріоритетним чинником є уникнення прихованого недотримання призначень антипсихотичних препаратів (як навмисного, так і мимовільного).

Як зазначають розробники, призначаючи депо-форми / ін’єкційні антипсихотичні препарати тривалої дії, слід:

• брати до уваги, чи віддає пацієнт перевагу регулярним внутрішньом’язовим ін’єкціям, а також ­зважати на організаційні моменти (можливість робити ін’єкції вдома, розташування медзакладу);
• надавати інформацію та обговорювати з кожним пацієнтом переваги лікування та відносний профіль побічних ефектів кожного препарату;
• починати з використання низької тестової дози, якщо це зазначено в BNF або інструкції для застосування препарату

Невідповідне реагування на фармакотерапію або відсутність реакції

Якщо пацієнт із шизофренією не відповідає належним чином на фармакологічне та/або психологічне ­лікування, необхідно:

• переглянути діагноз;
• упевнитися, що пацієнт дотримувався схеми приймання антипсихотиків, призначених в ­адекватному дозуванні та відповідним курсом;
• переглянути, чи були призначені та чи застосовувалися у належний спосіб психологічні методи лікування;
• розглянути інші можливі причини відсутності відповіді на лікування, як-от зловживання психоактивними речовинами (зокрема алкоголем), одночасне використання інших препаратів або соматичні захворювання.

Пацієнтам із шизофренією, які не відповіли належним чином на лікування, попри послідовне застосування ­принаймні двох різних антипсихотичних препаратів в адекватних дозах, слід призначити клозапін. Зокрема, один із цих препаратів має бути антипсихотиком другого покоління. Якщо пацієнт зі складним випадком психозу не відповідає на терапію клозапіном в оптимальній дозі (­підтвердженій вимірюванням вмісту препарату в крові, який відповідає терапевтичному рівню), слід розглянути можливість ауг­ментації, залежно від симптомів:

• антипсихотиком, наприклад арипіпразолом для лікування шизофренії та супутніх психозів та/або
• стабілізатором настрою при психозі з вираженими афективними симптомами та/або
• антидепресантом, якщо на додаток до психотичного стану наявні виражені симптоми депресії.

За потреби слід звернутися за порадою до ­фахівця, наприклад до іншого психіатра, який спеціалізується на симптомах, резистентних до лікування, або до фарма­цевта — спеціаліста з питань психічного здоров’я.

Альтернативні варіанти аугментації клозапіну ­вивчали в масштабному спостережному дослід­жен­ні J. Tiihonen etal. (2019).

Щодо пацієнтів, які відмовилися від лікування клозапіном або не змогли пройти курс через ­непереносимість або протипоказання, варто розглянути варіанти лікування, наведені у рекомендаціях клініки Модслі (The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 13th Edition), або звернутися за консультацією до спеціалістів з ­оптимізації фармакотерапії.

Припинення лікування

У разі припинення лікування, як зазначають розробники, необхідно поінформувати пацієнта щодо високого ризику рецидиву (у 80 % осіб, які страждають на шизо­френію, рецидив трапляється впродовж 5 років).

Розглядати припинення приймання препарату за не­ефективності фармакотерапії слід:

• після ретельного перегляду схеми лікування;
• після узгод­жен­ня та документального оформлення рішення на зустрічі з багатопрофільною командою і пацієнтом (а також членами його родини, до­глядальни­ком або тим, хто захищає його ­інтереси);
• з обережністю, особливо якщо особа приймала ліки протягом багатьох років;
• шляхом повільного зниження дозування та ретельного спостереження щодо симптомів рецидиву. При відміні антипсихотичних препаратів слід поступово зменшувати дозування та регулярно конт­ролювати наявність ознак рецидиву.

Після припинення терапії антипсихотиками ­необхідно продовжувати моніторинг ознак рецидиву протягом принаймні двох років. За потреби різкого припинення приймання ліків у разі гострих і тяжких побічних ефектів (наприклад, патологічних змін складу крові, пов’язаних із прийманням клозапіну) слід звернутися за консультацією до спеціаліста, щоб забезпечити доступну ­адекватну підтримку та терміновий перегляд лікування.

Негативні симптоми шизофренії

Зазвичай до 20 % пацієнтів із шизофренією мають ­стійкі первинні негативні симптоми. Тому автори наголошують, що психози слід виявляти та лікувати яко­мога раніше, оскільки це сприяє ­профілактиці негативних симптомів.

Якщо негативні симптоми зберігаються ­після ­гострого епізоду:

1. Необхідно забезпечити виявлення та лікування ­екстрапірамідних побічних ефектів і депресії (вторинних негативних симптомів).
2. Можливо розглянути в деяких випадках пробне ліку­вання, хоча нині бракує даних для надання рекомендацій щодо інших фармакологічних стратегій. Зокрема, треба переконатися, що його обґрунтування є чітким, а також регулярно переглядати терапію і ­припиняти її в разі не­ефективності.
3. Слід проконсультуватися з командою з оптимізації фармакотерапії для отримання порад щодо ­стратегій ліку­вання із належною доказовою базою.

Моніторинг стану фізичного здоров’я

Тривалість життя осіб із шизофренією, за статистикою, може скорочу­ватися на 20 років, при цьому на 60 % це зумовлено збільшенням смертності через соматичні хвороби. Моні­торинг стану фізичного здоров’я є важливим для ­вчасного визначення патології, зменшення захворюваності та ­смертності завдяки конт­ролю чинників ­ризику. Крім щорічної перевірки стану фізичного здоров’я всім пацієнтам із діагностованою шизофренією, які ­приймають анти­психотики, слід проводити додатковий моніторинг стану фізичного здоров’я.

Якщо проведення базового / поточного моніторингу неможливе, перед призначенням / продовженням лікування клініцист має оцінити баланс ризиків та переваг.

Швидка седація (в умовах стаціонару)

Швидку седацію слід застосовувати тільки в «надзвичайних психіатричних ситуаціях», коли пацієнт може завдати шкоди собі та/або іншим. Призначати та виконувати її можуть лише співробітники, які пройшли спеці­альну підготовку.

Вагітність і годування грудьми

Рекомендації щодо отримання конкретної інформації про призначення лікарських препаратів для лікування шизофренії із супутніми психозами вагітним та жінкам, які годують грудьми, викладено в Настанові з ­охорони психічного здоров’я в перинатальний період (PG18, NHS), доступній за посиланням: https://www.dpt.nhs.uk/download/h6rI3Ys8PS.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dpt.nhs.uk