Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із біполярним афективним розладом

Королівський коледж психіатрів Австралії та Нової Зеландії розробиврекомендації щодо ведення пацієнтів з афективними розладами (RANZCP, 2020), оновивши попередні настанови від 2015 року. До вашої уваги представлено огляд статті G. S. Malhi et al. «The 2020 Royal Australian and New Zealand College of psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders: Bipolar disorder summary», опублікованої у виданні Bipolar Disorder (2020 Dec; 22 (8): 805–821), у якій стисло викладено стратегії лікування біполярного афективного розладу.

Представлені настанови призначені для психіатрів, психологів і лікарів первинної ланки, але також можуть бути корисними для медсестер і допо­міжного персоналу у сфері охорони психічного здоров’я і зацікавити пацієнтів та адміністраторів медичних служб.

Як зазначають автори, для отримання більш вичерпної інформації необхідно ознайомитися з детальнішим і контекстуалізованим повним текстом цих настанов та ­іншими сучасними документами щодо ведення пацієнтів із біполярним афективним розладом (БАР). Загалом документ містить два типи рекомендацій, які відображають матеріали, які були вико­ристані для їх формулювання.

Рекомендації, основані на даних доказової ­медицини, сформульовані з використанням рівнів дока­зовості для досліджень методів лікування Національної ради ­охорони здоров’я та медичних досліджень Австралії (NHMRC) із відповідною градацією (наприклад, рекомендації рівнів I, II тощо) (NHMRC, 2009).

Якщо доказової бази щодо втручання бракувало або клінічний вплив і релевантність були ­невідомі, члени комітету використовували клінічний ­досвід (­зокрема, власний) задля досягнення консенсусу з клініч­ної корисності й створення відповідних ­рекомендацій.

Важливо додати, що процес розроблення настанов перед­бачав широке обговорення інформації, перегляду чинних рекомендацій у світлі отриманих нових даних і відгуків ­експертів.

Епідеміологія біполярного афективного розладу

Відмітною особливістю БАР є наявність манії, яка вражає близько 1 % населення (Merikangas etal., 2007). Ураху­вання всього спектра біполярних розладів ­збільшує цю цифру щонайменше на 2,5 %, тобто одна із сорока осіб у світі може мати симптоми, які ­відповідають біпо­лярному афективному розладу(McIntyre etal., 2020).

Щодо клінічної точки зору, як зазначають дослідники, БАР — це рецидивне захворювання, і після епізодів депресії та манії майже в половини осіб за браком ­належного лікування впродовж двох років розвивається наступний епізод (Perlis etal., 2007).

Здебільшого у пацієнтів фаза депресії є поширенішою, ніж фаза манії; багато осіб переважно страждають на депресію, і лише приблизно третина епізодів, ймовірно, є змішаними (з ознаками симптомів манії та депресії) (Judd and Akiskal, 2003).

Вчені також зауважують, що БАР, для якого ­характерна ­манія, однаково поширений у жінок і чоловіків та ­клінічно може проявлятися з підліткового до похилого віку, із піком ­дебюту хвороби в пізньому підлітковому та ­ранньому ­дорослому віці (Mitchell etal., 2004; Vöhringer and Perlis, 2016).

Діагностування та класифікація

Біполярний афективний розлад

Діагноз БАР ґрунтується на наявності фази ­манії / гіпо­манії. ­Зокрема, її симптоми є полярно протилежними симптомам ­депресії, за винятком кількох неспецифічних ознак, які, найімовірніше, не є узгодженими з будь-яким полюсом (McIntyre etal., 2020).

Автори акцентують на тому, що симптоми БАР (від манії до депресії) є дзеркально протилежними (наприклад, ­збільшення та зменшення енергії), тоді як інші є неспецифічними (наприклад, дратівливий настрій). Симптоми БАР проявляються як епізоди депресії, манії або змішаних станів і зазвичай розділені періодами еутимії.

На пато­генез БАР має вплив безліч чинників; це озна­чає, що захворювання є багатогранним, а його ­лікування потре­бує ­комплексного оцінювання та ретельного ­ведення таких пацієнтів.

Важливо додати, що деякі із цих симптомів (як-от підвищення лібідо, ­розгальмування) можуть проявлятися лише після стате­вого дозрівання, що обмежує ­можливості ­діагностування БАР у ­дітей молодшого віку.

Основні класифікаційні системи, Діагностичний та статистичний посібник із психічних розладів, 5-те видання (DSM-5) і Міжнародна класифікація хвороб, 11-та редак­­ція (МКХ-11), виділяють підтипи БАР і диференціюють перебіг із манією та легші форми (APA, 2013; WHO, 2018; Nierenberg, 2019).

Проте нині спостерігається зацікавленість багатовимір­ними підходами щодо класифікації хвороби, зокрема на підставі отриманих даних емпіричних досліджень і клінічного до­свіду було запропоновано альтернативну ­схему та «поро­гові ознаки» ймовірних біполярних синдромів (Malhi etal., 2016, 2019).

Змішані стани

Змішані стани, за яких одночасно виникають ­симптоми манії та депресії, останнім часом згадувалися з певними відмінностями в основних класифікаціях. Наприклад, у DSM-IV вони кодувалися як змішані епізоди (Kontis  and Fountoulakis, 2019).

Автори настанов висловлюють занепокоєння щодо того, що це може загрожувати гіпердіагностуванням зміша­них станів. Глибше розуміння цієї ситуації, як і бага­тьох аспектів БАР, стимулюватиметься застосуванням кращих біомаркерів, що доповнюватимуть діагноз (Bar­buti etal., 2019; Malhi etal., 2019). Хоча DSM-5 дійсно заохо­чує лікарів не ставити завчасно діагноз БАР і уважніше вивчати природу змішаних станів.

Модель ACE — активність, пізнання, емоції

Одним зі способів подолання труднощів класифікації є оновлення концепції В. Вейгандта та Е. ­Крепеліна, ­згідно з якою пізнання та діяльність однаково важливі для формування настрою (Malhi etal., 2019).

Зокрема, останні інтерпретації такого погляду відстою­ються за допомогою моделі ACE (Activity, Cognition and Emotion — активність, пізнання, емоції), яка робить більший акцент на доменах симптомів, зменшує цент­ральну роль емоцій та впевненіше допускає ­включення симптомів з обох «полюсів» (Malhi etal., 2018). Архітектура моделі ACE, на думку дослідників, легко пристосовується до змішаних станів, і тому, ­ймовірно, ­краще відображає реальну клінічну картину (Malhi etal., 2019).

Оцінювання та формулювання діагнозу

Класифікація та діагностування БАР за своєю суттю є доволі складними, частково через природну історію хвороби, яка зазвичай починається з депресії ще в підлітковому віці (Ghaemi etal., 1999).

Саме тому кілька епізодів депресії зазвичай безпосередньо ­передують розвиткові манії. Проте автори наголошу­ють, що діаг­ноз БАР можна поставити лише ­після появи симптомів манії, і тому часто виникає затримка в діагностуванні захворювання, яка в окремих випадках може ­сягати навіть десятиліть.

Ще одним важливим діагностичним викликом ­сьогодні є те, що деякі типи пове­дінки або ознаки, характерні для кризи підліткового віку, як-от підвищена активність, відмова від сну, схильність до ризикування та ­посилення ­сексуального потягу, можуть неправильно тлумачитися як симптоми ­манії.

Ці ознаки також можуть бути ускладнені ­осо­бистісними чинниками, особливо за наяв­ності афективної неста­більності, а симптоми БАР ­легко приховані проявами, зумовленими ­зловживанням психо­активними речови­нами (ПАР), зокрема стимуляторами та алкоголем. На думку вчених, це дуже важ­ливо, оскільки, крім психо­соціальних негараздів, зловживання ПАР пов’язане з більш ­раннім віком ­дебюту БАР (Post etal., 2016).

Після встановлення діагнозу БАР ­важливо надавати всебічну оцінку захворювання та ­обстежувати ­пацієнта впродовж усього періоду хвороби. ­

Наприклад, важливо установити:

• чи притаманна захворюванню ­певна специ­фічна закономірність (наприклад, сезонність), зазна­чивши при цьому тривалість фаз депресії та манії, періодів ремісії та одужання, щоб мати змогу скласти схему їх ­чергування (манія, ­змішані стани, депресія);
• поляр­ність (чи є в пацієнта переважно депресія, манія або ­змішані ­стани);
• чи наявна певна послідовність, за якою ­зазвичай трап­ляються епізоди.

Крім того, важливо визна­чити ­тригерні події для окремих епізодів і те, чи ­можна якось на них чинити вплив (наприклад, виявлення піднесеного ­стану, спричиненого ­антидепресантами, що ­потребува­тиме негай­ної відміни цих препаратів під ретельним контро­лем психіч­ного стану).

Необхідно також чітко визначати, наскільки такі речовини, як алкоголь та інші ПАР (як призначувані, так і заборонені) здатні викликати певні епізоди.

У разі, якщо пацієнту встановлено діагноз БАР і призначено терапію, вагоме значення має визначення прихильності до ­ліку­вання, оскільки часто такі епізоди можуть бути зумовлені його перериванням або припиненням. Іноді рецидив або пов­торний епізод можуть свідчити про нове захворювання, що розвивається одночасно з БАР, що ­по­требує ретельнішого обстеження. Подібне оціню­вання, як зазначають ­автори, слід проводити регу­лярно для забезпечення ретель­ного ­перегляду та постійного уточнення діагнозу.

Також важливі умови, за яких виникає хвороба. Отже, необхідно ретельно оцінювати та переглядати можливий вплив ранньої травми, сімейного анамнезу, загального стану здоров’я, чинників розвитку, життєвих подій, структури особистості, актуальних психосоціальних проблем і міжособистісного контексту.

Сукупність цієї інформації може забезпечити основу для формулювання характеру захворювання; проблем, які воно спричиняє для особи; чинників, які, ймовірно, мають вплив на це. Контекст важливий також для визначення оптимального лікування.

Принципи лікування

Лікування БАР є складнішим, ніж терапія великої депресії. По-перше, для БАР, окрім епізодів депресії, характерні додаткові гострі епізоди манії та змішаних проявів. По-друге, акцент робиться не тільки на невідкладному ліку­ванні, а й на тривалій підтримувальній терапії та профілактиці.

Безперервність лікування та розвиток міцних терапев­тичних стосунків є надзвичайно вагомим чинни­ком. Підтримувальна терапія важлива для ­лікування пацієнтів із БАР через його хронічний та рецидивний характер, а ­також тому, що лише на цій фазі порівняно ­стабільного настрою, ­окрім підтримання здоров’я, можуть бути реалі­зо­вані профілактичні стратегії, які запобігатимуть ­розвиткові май­бутніх ­епізодів.

Для забезпечення довготривалого догляду за ­пацієнтом та успішного лікування БАР автори вважають важливим створення мережі провайдерів, які функціонуватимуть як багатопрофільна команда. Зокрема, психі­атр або ­лікар первинної ланки мають очолити цю групу та ­забезпечити належну координацію належної медичної ­допомоги. Це особливо важливо в періоди загострень, за яких може ­знадобитися госпіталізація, а безперервності лікування слід дотриму­ватися в різних умовах.

Дії, вибір, альтернативи

Основні принципи та терапевтичний підхід до ­ведення пацієнтів із БАР, згідно з представленими настановами, поєднують три ключові елементи: дії, вибір та альтерна­тиви, які застосовують до кожної із фаз захворювання (Malhi etal., 2020).

Саме дії, які є ­обов’язковими, становлять основу лікування пацієнтів з афективними розладами (рис. 1).

Рисунок 1. Стратегія «Дії, вибір, альтернативи» для ведення пацієнтів з афективними розладами

Така стратегія охоплює:

1. Дії — формування плану ведення пацієнта. Цей етап вважають основним і тому його мають застосовувати, коли це можливо; він включає зміни способу життя та психологічні втручання.
2. Вибір — передбачає рекомендовані фармакотера­пев­тичні варіанти, які слід застосувати спочатку, а потім вдаватись до складніших схем, які поєднують комбінації та ­альтернативні стратегії лікування.
3. Альтернативи — це додаткові підходи та фізичні процедури, як-от електросудомна терапія (ЕСТ). Варто зауважити, що функціональне відновлення пацієнта з афективними розладами може бути досягнуте в будь-який момент процесу і що мета ­такого ведення — досягнення цього результату якнайшвидше.

З огляду на те, що зазначені тактики є загальними для всіх чотирьох фаз хвороби, вони всі були визначені для застосування на початковій стадії захворювання, ­разом із ЕСТ, хоча її рідко використовують саме на початку лікування або на ранніх стадіях. Вибір та альтернативи адаптовані для кожної фази БАР. Автори також наголошують на тому, що на відміну від лікування ­депресії, де фармакотерапія в деяких випад­ках може і не знадобитися, для ліку­вання БАР застосування медпрепаратів є зазвичай необ­хідним.

Дії

Різноманітні основоположні підходи, які застосовують для всіх фаз БАР, поєднують важливі кроки і стратегії, які необхідно враховувати як на самому по­чатку, так і впродовж усього ведення пацієнта. За діагнозу БАР дії ­графічно зображують у вигляді шестерень і зубців, що має акцентувати на цикличності та саморегуляції розладу. Власне, дії можна об’єднати в три типи.

Передусім, ті, які втілюватиме пацієнт, ­як-от зміни способу життя, за яких він дотримуватиметься ­здорового харчування, регулярно займатиметься спортом та стежитиме за дотриманням належної гігієни сну для підтримання циркадної функції (рис. 2).

Рисунок 2. Дії для лікування пацієнта з біполярним афективним розладом

Як зазначають G. S. Malhi etal. (2020), інтервенції для лікування БАР необхідно розглядати відповідно до фази ­хвороби. Наприклад, у разі лікування гострої манії ­обмеження активності та запровад­жен­ня розпорядку і ­режиму дня є важливими, як і відновлення нормального режиму сну. ­Останнє також є ключовим за біполярної депресії, але тут ­потрібне заохочення до активності та фізичних вправ, а не їх обме­ження.

Тоді як оцінювання ризиків є загальною як для гострої манії, так і для біполярної депресії, але природа ризиків при цьому різна, як і ймовірність психозу. Однак запорукою довгострокового успішного лікування є саме підтримувальна терапія, для здійснення якої необхідні психо­освіта та психологічні втручання, а також відновлення нормальних біоритмів життя.

Крім того, необхідно реалізувати заходи психологічної освіти щодо перебігу та прогнозу хвороби, а також способів лікування та ширших підходів для ведення паці­єнта з БАР, його родини та друзів. ­

Психологічні втручання також підпадають під ­тактику «Дії», ­вони мають пропонуватися, по можливості, усім пацієнтам.

Власне, це пояснюється ­їхньою особливою ефектив­ністю в разі впро­ваджен­ня як від ­самого ­початку захворювання, так і в поєднанні з фармако­терапією.

За такого комбінованого підходу збільшується ефективність лікування. Є ­також окремі психологічні втручання, які спеціально розроб­лені для лікування БАР. Природно, що усвідомлення пацієнтами тяжкості свого стану також буде важливим чинником, який ­визначатиме, які саме ­методи лікування є оптимальними за ­конкретної фази розладу. У разі прояву манії та особливо збуджених ­станів, спричинених біполярною депресією і змішаним ­настроєм, ­часто виникає потреба у зменшенні проявів руйнівної або агресивної поведінки.

Такі симптоми в поєднанні зі недостатнім усвідомленням свого стану відповідно можуть потребувати госпіталізації до психі­атричного закладу без згоди пацієнта. Як ­правило, це трап­ляється у фазі гострої манії, тож пацієнти з ­такими симптомами часто потребують встановлення суворих обмежень.

Автори настанов наголошують, що такі дії слід ­ретельно обдумувати, оскільки вони можуть бути травматичними для пацієнта та здатні підір­вати тера­певтичні стосунки як із ним, так і з його родиною.

Крім того, вкрай ­важливо оцінювати ймовірний ­ризик і вдаватися до заходів, які допоможуть ­полегшити постійний моніторинг клінічних симпто­мів та ­оцінювання результатів.

Інші дії, які необхідно реалізовувати або ­принаймні розглядати, — це створення чи посилення соціальної ­підтримки пацієнтів із БАР (наприклад, групами таких самих паці­єнтів) та ­допомога у вирішенні ­міжособистісних ­конфліктів (Rosenbla etal., 2018).

Функці­онування в рамках ­багатопрофільної ­команди дає змогу клініцистам скористатися ­послугами ­фахівців суміжних профілів, зокрема соціальних працівни­ків. Вирі­шення інших питань, наприклад ­наявність житла чи зайнятість, одно­значно є важливим, оскільки ці чинники ­обов’язково позначаються на психічному здоров’ї, а ­стресові ­чинники в цих сферах, імовірно, можуть мати глибокий вплив і на стабільність настрою.

У разі, коли розуміння ситуації пацієнтом і здатність ­приймати рішен­ня підпадають під загрозу, може також знадобитися представник для ­надання допомоги щодо керу­вання фінансами.

Зрештою, може стати необхідною стратегія усунення дезадаптивних звичок, набутих особою раніше, що, най­імовірніше, потребуватиме допомоги фахівців (наприклад, для розв’язання проблем із курінням, ­зловживанням алкоголем та ПАР).

Психологічні втручання

Додаткове психологічне втручання є центральним ­етапом довготривалого ведення пацієнта з БАР, а результати явно можуть поліпшитися завдяки посиленню фармако­терапії та застосуванню доказово обґрунтованих психологічних інтервенцій (CANMAT / ISBD, 2018).

Усе ще, як зазначають дослідники, існує занепокоєння щодо якості дока­зової бази окремо для психологічних втручань, але є консенсус, згідно з яким найкраща практика лікування БАР передбачає саме поєднання медикаментозного та психологічного лікування, що суттєво підтримується (Gold­­stein and Hafeman, 2020).

Доказово ­обґрунтованими вважають чотири тера­певтичні підходи:

1) психоосвіта;

2) когнітивно-поведінкова терапія (КПТ);

3) сімейно-орієнтована терапія;

4) міжособистісна й соціальна ритмотерапія.

Вказані методи лікування мають спільний підхід (активна співпраця, спрямованість на розвиток навичок), а також значущий терапевтичний зміст (Malhi etal., 2015).

Загалом додаткові психологічні втручання для лікування пацієнтів із БАР ефективні щодо зменшення часу до досягнення ремісії через подовження інтервалу до ­рецидиву та поліпшення отриманих функціональних результатів.

Нині наявні доказові дані щодо запобігання рецидиву захворювання у фазі продовження лікування та щодо ­стабілізації симптомів у фазі депресії (Chen etal., 2019; McIntyre etal., 2013).

Психологічні втручання за допомогою інтернет-­мережі для лікування БАР мають явні переваги щодо ­охоплення ­пацієнтів, вартості та рівних можливостейі, але доказових даних на користь такого втручання досі бракує (Glid­don etal., 2019).

У нещодавньому метааналізі мережевих складових безпосередньо порівнювали ефективність фармакотерапії (плюс конт­роль) і фармакотерапії в поєднанні з одним із доказових методів лікування (Miklowitz etal., 2020).

Автори дійшли висновку, що такі втручання (орієнтовані на навички) зменшують частоту рецидивів; крім того, ці результати узгоджуються з консенсусом, згідно з яким оптимальне лікування БАР має ­поєднувати фармакотера­пію та психотерапевтичне втручання.

Компонентний метааналіз підтвердив, що найсильнішими предикторами нижчої частоти рецидивів були:

• проведення лікування у сімейному чи груповому форматі;
• заохочення пацієнтів до моніторингу епізодів про­дромів.

Зокрема, тяжкість депресії найефективніше знижу­ва­лася завдяки когнітивній реструктуризації та ­стабіліза­ції добових ­ритмів.

Попри те, що зміст психотерапевтичних втручань, які ґрунтуються на доказових даних, часто були схожі між собою, рекомендо­вано, щоб клініцисти «ставили на ­чільне місце» один із методів лікування та дотримувалися його, використову­ючи підхід «дотримання та гнучкості», а не еклектично вдавались до різних тактик (Goldstein etal., 2015).

Вибравши одну конкретну терапевтичну «дорожню карту», лікар отримує доступ до певної структуризації та підходу до терапевтичного контенту, «блокпостів», допо­міжних матеріалів, професійних мереж і нагляду.

Здебільшого, як зазначають автори настанов, вибір підходу буде випливати з основної психотерапевтичної підготовки, яку пройшов лікар. Оскільки багато хто з них проходять підготовку з КПТ, це робить її очевидним засобом першого вибору.

Для сімейних стратегій може краще підійти сімейно-­орієнтована терапія, тоді як менше лікарів є експертами з хронобіології, тому міжособистісна й соціальна ритмотерапія може стати менш очевидним вибором.

Психоосвіту, як правило, фахівці прово­дять у високоструктурованому форматі групи, що потенційно потребує меншої клінічної підготовки для досягнення адекватних результатів.

Також у деяких клінічних випадках може ­знадобитися тактика абстрагування від основних принципів цієї терапії та гнучке їх використання (наприклад, зважаючи на когнітивні та інтелектуальні здібності пацієнта й сім’ї, а також культурного поход­жен­ня).

У разі лікування БАР як хронічного захворювання в умовах первинної ланки медичної допомоги ключовою проблемою також лишається інтеграція різних підходів лікування.

Залежно від контексту, ведення таких пацієнтів може передбачати надання інформації в режимі онлайн, застосування стратегії самоврядування, психологічної підтримки родини ­або групи осіб із БАР, а також ­отримання адекватної медичної ­допомоги.

Як абсолютний мінімум рекомендовано, щоб усі ­випадки відповідали стандартам клінічної практики та принци­пам спілкування між тими, хто надає таку допомогу, для забезпечення безперервності лікування впродовж усього періоду.

Нині наявні вагомі доказові дані щодо ефективності співпраці ­клініцистів первинної ланки медичної ­допомоги за цілої низки ­станів; також є значний потенціал для ­детальнішого ­розроблення такого підходу, зумовленого складною дина­мікою БАР (Kilbourne etal., 2012).

Спілкування між лікарем загальної практики, психіат­ром і клінічним психологом, як наголошують автори настанов, має бути регулярним, особ­ливо коли відбуваються ­зміни в схемі лікування або паці­єнт має супутні ­захворювання.

Згідно з представленими настановами, додаткове психо­логічне втручання нині вважають основоположним підходом у лікуванні БАР. Проте важливо додати, що воно не є заміною фармакотерапії.

Може здатися, що це суперечить тому факту, що фармакотерапію часто призначають від самого початку ­хвороби при лікуванні БАР (оскільки вона часто є ­необ­хідною).

Це положення має на меті розширити систему ліку­вання пацієнтів із БАР та активно заохочувати до ­об­ґрунтованого біопсихосоціального підходу їх ве­дення. Залучення пацієнта до надання допомоги також має ­важливе значення для ­забезпечення дотримання ­належної схеми ­фармакотерапії.

Вибір

Є безліч фармакологічних варіантів лікування БАР на різних стадіях захворювання. Рекомендації щодо ­застосування окремих препаратів, як зазначають автори, ґрунтуються на ­отриманих доказових даних їхньої ефективності та переносимості.

Альтернативи

Попри окремі лікарські засоби, рекомендовані як препарати вибору, для ліку­вання БАР на різних фазах хвороби можна використовувати багато додаткових фармакологічних стратегій, які детально автори описали у відповідних розділах цих рекомендацій.

Електросудомна терапія

Електросудомна терапія (ЕСТ) — альтернативна стратегія, яка може бути реалізована на кожному етапі лікування пацієнтів із БАР за всіх його гострих проявів. Її ефективність доведено за манії, біполярної депресії та змішаних ­станів (Perugi etal., 2017; Agarkar etal., 2018; Bahji etal., 2019; Medda etal., 2015).

Як і в разі викорис­тання ЕСТ за великої депресії, ­варіанти застосування такого підходу залежать від розміщення електро­дів і діа­пазону імпульсів. Разом із підвищенням ефективності це забезпечує одно- та двобічне ­розміщення, із переходом від біфронтального до бі­темпорального. Діапазон ­імпульсних сигналів можливо збільшу­вати від ультра­коротких (0,3 мс) до корот­ких (0,5–1,0 мс) (рис. 3).

Рисунок 3. Електросудомна терапія при біполярному афективному розладі

Відмінності щодо розташування електродів і діапазонів ­імпульсів струму забезпечують підвищення ефектив­ності. Однак одночасно зростає ймовірність когнітивних побічних ефектів, які, хоча й зазвичай тимчасові, можуть бути досить виснажливими, а тому потребують ­уважного розгляду. У контексті лікування БАР, найімовірніше, ЕСТ може використовуватися за біполярної депресії, у разі якої вона може забезпечувати швидшу відповідь, ніж за ­великої депресії, а іноді навіть бути ефективнішою за фармако­терапію (Agarkar etal., 2018; Bahji etal., 2019).

Але застосування ЕСТ, як і медикаментозне ­лікування, може ­спровокувати манію. Це, як зазначають автори, дещо спантеличує, оскільки таке втручання також дієве для лікування манії, тому й може використовуватися за змішаних станів. Триваліше застосування ЕСТ при БАР може бути виправданим у разі ліку­вання ­біполярної депресії, ­проте нині бракує належних доказових даних на користь ЕСТ як засобу підтримувальної ­терапії або задля профілактики (Santos Pina, 2016).

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.ranzcp.org

Продовження в наступному номері.