Рекомендації щодо фармакотерапії розладів тривожного спектра у дорослих

Розлади тривожного спектра нині є одними з найпоширеніших серед психічних розладів, які асоціюються з високим тягарем захворюваності, часто супроводжуються симптомами депресії, соматичними ознаками, розладами особистості та порушеннями, пов’язаними зі зловживанням психоактивними речовинами. Фармакотерапія цих станів є найважливішоюскладовою лікування дорослих осіб із розладами тривожного спектра. До вашої уваги представлено оновлені рекомендації Національної службиохорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2021) щодо призначення відповідногомедикаментозного лікування пацієнтів із генералізованим тривожним, панічним, посттравматичним стресовим і соціальним тривожним розладами.

Генералізований тривожний розлад

вгору

Генералізований тривожний розлад (ГТР) часто наявний разом із супутніми психічними розладами і є ­наслідком стану фізичного здоров’я чи вживання ­наркотичних речовин. Слід ­передусім виключити диференціальний діаг­ноз або починати з лікування супут­ніх захворювань.

Вибір лікування

Можливість застосування фармакотерапії слід розглядати для осіб, які не реагували на психологічні ­втручання низької інтенсивності та відда­ють перевагу ­лікарським засобам, а не ­високоінтенсивним психологічним заходам.

Перша лінія: сертралін (найкраще переносять ­пацієнти; призначення поза зареєстрованими показаннями) або флуоксетин (найвища ефективність; призначення поза зареєстрованими показаннями). Для лікування депресії необхідно починати з ­половини звичайної початкової дози та титрувати її до ­оптимальної за умови нормальної переносимості. Якщо початкове лікування погано переноситься або ­після 12-тижнів терапії спостерігається неадекватна відповідь, необхідно припинити приймання препарату й розглянути альтернативний варіант — селективні ­інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або ­селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадрена­ліну (СІЗЗСН).

Примітка. Якщо упродовж перших 4 тижнів у паці­єнта не спостерігається жодного поліпшення стану, від­повідь на лікування малоймовірна; слід розглянути ­можливість збільшення дозування або переведення на альтернативний препарат.

Друга лінія: венлафаксин або есциталопрам. Третя лінія: прегабалін (якщо пацієнт не переносить СІЗЗС або СІЗЗСН). Розгляньте можливість застосування ­бензодіазепіну (діазепаму) для екстреного лікування: – за тяжких ознак тривоги, якщо вони ­надзвичайно стресогенні та/або призводять до втрати праце­здатності; – у разі посилення проявів тривоги на початку ліку­вання СІЗЗС. Призначайте ­тільки коротко­тривале лікування: курс до 4 тижнів, зокрема і ­період зменшення дозування.

Примітки:

1. Венлафаксин із модифікованим вивільненням — це препарат, який застосовували у клінічних дослід­жен­нях ефективності венлафаксину у пацієнтів із тривогою та який згодом був ліцензований; форма препарату з негайним вивільненням використовується, але поза зареєстрованими показаннями. Крім того, застосування вен­лафаксину може асоціюватися з припиненням лікування/синдромом відміни.
2. Призначення прегабаліну слід розглядати лише у разі, якщо пацієнт не переносить курси лікування принаймні двома СІЗЗС (або одним СІЗЗС та вен­лафаксином).
3. Загальну добову дозу прегабаліну, як правило, слід призначати у два прийоми, щоб підвищити ефективність застосування препарату.
4. Необхідно оцінювати ефективність та побічні ­реакції такої терапії що 2–4 тижні упродовж перших 3 місяців лікування та що 3 місяці після цього.
5. При ГТР пропранолол не рекомендовано застосову­вати в плановому порядку. β-адреноблокатори часто використовують для первинної терапії фізичних проявів тривоги, проте доказових даних ефективності ­лікування за наявності гострих симптомів, пов’язаних із ГТР, нині бракує. У разі прийняття рішення про припинення ­приймання препарату слід поступово зменшувати його дозування упродовж щонайменше 4 тижнів, проте для деяких осіб може знадобитися триваліший час.

Панічний розлад

вгору

Фармакотерапія за панічного розладу може сприяти короткостроковому поліпшенню стану. Бензодіазепіни забезпечують швидший початок ефекту за антидепресанти, але їх застосування асоційоване з очевидними проб­лемами. Частка ­відповіді на плацебо є значною. ­Рівень рецидивів через 12 місяців може сягати 75 %. ­Терапією першої лінії слід вважати ­психологічні втручання.

Вибір лікування

Перша лінія: сертралін або циталопрам. Слід починати з половини звичайної початко­вої дози для лікування депресії та титрувати її до оптимальної за умови нормальної переносимості. Якщо таке лікування не переноситься або після 12 тижнів не настає поліпшення, необхідно запропонувати інший СІЗЗС. Друга лінія: кломіпрамін, призначення поза заре­єстрованими показаннями — рекомендовано NICE (2011).

Примітки:

1. Бензодіазепіни не слід призначати за панічного розладу, оскільки їх застосування зазвичай асоційоване з ­гіршим результатом лікування.
2. Терапевтичний ефект лікування може бути відстроченим,  можливе первинне загострення симптомів панічного розладу.
3. За панічного розладу не слід призначати седативні антигістамінні та антипсихотичні засоби.
4. Єдиним фармакологічним втручанням, що застосову­ють для довгострокового лікування панічного ­розладу, має бути терапія антидепресантами.
5. У разі позитивної відповіді на лікування слід продовжувати терапію антидепресантом щонайменше упродовж 6 місяців. Варто уникати призначення ­пропранололу та буспірону для невідкладного лікування осіб із ­панічним розладом через брак доказів ефективності.

Тривалість лікування

Якщо пацієнт добре реагує на призначений препарат, лікування слід продовжувати принаймні 6 місяців після досягнення оптимальної дози.

Коли приймається ­рішення про припинення ­лікування, дозування засобу слід поступово зменшувати впродовж тривалого періоду, щоб уникнути синдрому відміни та поновлення симптомів. Через брак доказових даних рекомендована тривалість періоду зниження дозування має становити принаймні 3 місяці (BAP, 2014).

Посттравматичний стресовий розлад

вгору

Як зазначають автори, для лікування першої лінії ­завжди слід радити травмофокусовану психотерапію, ­однак розглядати й можливість фармакотерапії:

• якщо пацієнт віддає перевагу лікам до ­психотерапії (NICE, 2018);
• для доповнення травмофокусованої психотерапії осіб, у яких не відбувається поліпшення (або є ­тільки обмежене) при застосуванні лише психологічної ­терапії;
• у разі, якщо розпочати психотерапію неможливо ­через серйозну тривалу загрозу подальшого травмування.

Необхідно розглянути призначення антипсихотичних засобів, наприклад рисперидону, на додаток до психологічних методів лікування дорослим із діагнозом посттравматичного стресового розладу (ПТСР), якщо:

• у них наявні інвалідизувальні симптоми та ­поведінка, зокрема тяжкі ознаки надмірного збуд­жен­ня або психотичні симптоми, та
• пацієнт не відповідає на інші фармакотерапевтичні та психологічні методи лікування.

Лікування антипсихотиками слід розпочинати та регулярно переглядати його ефективність, дотримуючись настанови NICE (2014), у якій надається перевага окремим препаратам, але зазначено, що для рисперидону нині накопичено більше доказових даних.

Фармако­терапію краще призначати за наявності «пози­тивних» симптомів (наприклад, нічних кошмарів), ніж «негативних» (зокрема, соціальної відчуженості). У разі припинення застосування ліків ризик рецидиву є високим.

Вибір лікування

Перша лінія: СІЗЗС (сертралін, флуоксетин і паро­ксетин) або венлафаксин. Терапію слід починати з половини звичайної початкової дози для лікування депресії та титрувати до оптимальної за умови, що пацієнт нормально її переносить. Для отримання належної відповіді необхідне приймання ­серотонінергічних препаратів у вищих дозуваннях упродовж щонайменше 5–12 тижнів.

Примітки:

1. Бензодіазепіни, як правило, вважають неефективними, але можуть бути корисними за побічних реакцій (гостра тривога або ажитація при застосуванні анти­депресанту).
2. Згідно з даними досліджень, циталопрам виявився неефективним для лікування ПТСР.
3. Флуоксетин або пароксетин можуть бути кращим варіантом для зменшення ознак депресії у дорослих із ПТСР і коморбідною депресією.
4. Застосування пароксетину частіше асоційоване із синдромом ­відміни.
5. Флуоксетин може бути кращим варіантом за виразних симптомів тривоги у дорослих із ПТСР.
6. Бракує доказових даних щодо впливу психотропних препаратів на ефективність десенсибілізації та репроцесуалізації рухами очей.

Тривалість лікування

Якщо пацієнт добре реагує на призначені ліки, таку терапію слід продовжувати щонайменше 12 місяців.

Припиняти приймання лікарських засобів слід упродовж принаймні 4 тижнів, хоча в окремих випадках може знадобитися триваліший проміжок часу.

Нічні кошмари

Терапія доксазозином (у формі таблеток із негайним вивільненням) і празозином (в інструкції для ­медичного застосування препарату не вказано цих показань) ­сприяє зменшенню частоти нічних кошмарів при ПТСР (призна­чення поза показаннями).

Соціальний тривожний розлад

вгору

Соціальний тривожний розлад являє собою другу за поширеністю фобію. Тривога очікування призводить до порушення працездатності, зумовлюючи високий ­ризик алкогольної залежності та розладів, пов’язаних зі зловживанням психоактивними речо­винами. Вказаний діагноз встановлюють < 5 % пацієнтів.

Основою лікування соціального тривожного розладу, як зазначають автори, має бути психотерапія. Призначення фармакотерапії необхідно розглянути для осіб, які від­мов­ляються від когнітивних поведінкових втручань та/або віддають перевагу медикаментозному лікуванню.

Вибір лікування

Перша лінія: сертралін. Терапію слід починати з половини звичайної ­початкової дози для лікування депресії та титрувати її до ­оптимальної за умови нормальної переносимості. Якщо лікування не переноситься або після 12 тижнів не настає поліпшення, необхідно запропонувати інший СІЗЗС. Друга лінія: венлафаксин. Призначення поза зареєстрованими показаннями — реко­мендовано NICE (2011). Розгляньте можливість застосування ­бензодіазепіну для невідкладного лікування за тяжких ознак ­тривоги, якщо вони є надзвичайно стресо­генними та/або призво­дять до втрати працездатності (­лише для ­короткочасного використання).

Примітки:

1. Для досягнення повного терапевтичного ефекту ліку­вання має тривати до 12 тижнів.
2. Бракує чітких доказових даних на користь ­збільшення дозування препарату, якщо не спостерігається відповіді на початкове лікування, але в деяких пацієнтів вищі дози можуть бути ефективними.
3. Венлафаксин із модифікованим вивільненням — це препарат, який вивчали у всіх клінічних ­дослід­жен­нях ефективності венлафаксину за симптомів тривоги і який згодом був ліцензований; форма препарату з негайним вивільненням використовується поза зареєстрованими показаннями. Застосування венлафаксину може асоціюватися з припиненням лікування/синдромом відміни.

Тривалість лікування

Якщо лікування антидепресантами сприяє ­поліпшенню стану, слід продовжувати його принаймні ще 6 місяців після досягнення оптимальної дози; надалі необхідно повторно оцінити стан пацієнта. У разі припинення ­лікування, слід поступово зменшувати дозу препарату.

Якщо після зниження дозування або припинення ­застосування препарату в пацієнта знову ­з’являються симптоми, рекомендовано: збільшити дозу, відновити застосу­вання препарату або запропонувати ­індивідуальну когнітивно-поведінкову терапію.

Загальні рекомендації щодо використання антидепресантів при розладах тривожного спектра

вгору

За призначення лікування антидепресантами при розладах тривожного спектра, необхідно проконсультувати пацієнта стосовно ­таких питань:

• Чому призначається препарат і якою є його ­ймовірна користь.
• Якими можуть бути під час лікування потенційні побічні реакції (зокрема, тимчасове збільшення тривожності на початку ­лікування).
• Чи є ризик розвитку синдрому відміни в разі ­різкого припинення лікування.
• Чим може бути зумовлений відстрочений початок дії препарату та якою має бути тривалість курсу ­такого ліку­вання.

На початку лікування необхідно ­оцінювати стан пацієнта що 2–4 тижні, а надалі — регулярно, ­залежно від відпо­віді на отримувану терапію. Також необхідно запитувати у ­пацієнта про наявність таких побічних реакцій, як акатизія, підвищена тривожність та ажитація, суїцидальні наміри.

Брак ліцензованих показань для медичного застосування препарату не обов’язково означає відсутність належ­них доказових даних щодо ­ефективності запропоно­ваного втручання.

І навпаки, не варто вважати, що всі препарати в межах класу є однаково дієвими при ліку­ван­ні окремого тривожного розладу, якщо продемонстровано результативність одного з лікарських засобів цього класу.

Ризик суїциду

У разі призначення ­СІЗЗС або СІЗЗСН пацієнтам ­віком до 25 років для лікування розладів ­три­вожного ­спект­ра, як зазначають автори, необхідно ­дотримуватися таких рекомен­дацій:

1) попереджати пацієнта про підвищений ризик суїцидальних думок і самоушкод­жен­ня під час лікування;

2) зустрічатися з пацієнтом упродовж першого тижня ­після призначення препарату;

3) конт­ролювати стан пацієнта щодо ризику суїцидальних думок і само­ушкод­жен­ня щотижня протягом ­першого місяця призначеного лікування.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.nhs.uk