Ефективність антидепресивної терапії у пацієнтів із великим депресивним розладом, які зазнали психологічної травми

Психологічна травма являє собою стрес, який може спричиняти як розвиток психічних захворювань, так і призводити до більш тяжкого їхнього перебігу.До вашої уваги представлено огляд статті M. C. Christensen et al. «Efficacy of vortioxetine in patients with major depressive disorder reporting childhood or recent trauma», опублікованої у виданні Journal of Affective Disorders (2020; 263: 258–266), у якій проаналізовано ефективність терапії антидепресантом у пацієнтів, що зазнали психологічної травми нещодавно або в дитинстві.

За даними літератури, особи з великим депресивним розладом (ВДР) у дитинстві часто зазнавали психологічної травми, яка є важливим чинником ризику розвитку депресії у зрілому віці (Dube etal., 2005, 2003; Kendler etal., 1995). Результати міжнародного дослід­жен­ня з прогнозування оптимізованого лікування депресії (iSPOT-D) свідчать, що особи з ВДР значно час­тіше інформували про стрес, який вони пережили на початку життя, ніж представники конт­рольних груп: 62,5 % пацієнтів із ВДР мали > 2 травма­тичні події проти 28,4 % учасників групи конт­ролю (Williams etal., 2016). Так, пацієнти, які зазнали ­психотравми в дитинстві, переважно асоцію­ються зі складнішим ступенем ­захворювання в разі ВДР, що підтверджують вищі показники суїцидальності (Fuller-Thomson etal., 2016).

Попри високу поширеність психотравм в анамнезі у пацієнтів із ВДР, лише в декількох дослід­жен­нях ­вивчали ефективність фармакотерапії у цій великій клінічно важливій субпопуляції. Як правило, реакція на антидепресанти в дорослих із ВДР, що самостійно повідомляли про психотравму, перенесену в дитинстві, є послабленою (Williams etal., 2016; Nemeroff etal., 2003; Miller etal., 2015). За результами iSPOT-D, насилля, ­якого пацієнти зазнали у віці ≤ 7 років, було предиктором гірших результатів після 8 тижнів лікування антидепресантами у дорослому віці. Окрім того, у цій субпопуляції, як зазначають учені, вищим був ризик рецидиву ВДР (Williams etal., 2016; Hovens etal., 2015). У ­дослід­жен­ні дорослих із хронічною депресією, які ­мали в дитинстві ­психотравму, спос­терігали ослаб­лену реакцію на ­антидепресант нефазодон, натомість особи, що отримували когнітивно-поведін­кову терапію (КПТ), відносно краще ­відповідали на лікування (Nemeroff etal., 2003). Дані ­метааналізів, проведених до 2010 р., також підтвердили слабший ефект монотерапії, комбінованої терапії та психотерапії у дорослих із ВДР, які зазнавали жорстокого повод­жен­ня в дитячому віці (Nanni etal., 2012).

­Через епігенетичні ­механізми психотравматичні події в дитячому віці, ­ймовірно, призводять до розвитку специфічного біотипу ВДР із характеристиками захворювання та реакцією на ­лікування, що відрізняють його від таких пацієнтів без подібних епізодів в анамнезі (Lang etal., 2019; McIntyre etal., 2014а).

Більшість досліджень, присвячених оцінюванню ­впливу психотравм на результати лікування анти­депресантами в дорослому віці, зосереджувались на негативних епізодах, що виникали в ранньому дитинстві. Досліджень, у яких визначали б вплив нещодавньої психотравматичної ситуа­ції на наслідки короткочасної антидепресивної терапії, ­нині бракує. Хоча на депресію хворіють вдвічі частіше, ніж на посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), у даних літератури щодо травматичних епізодів непропорційно ­частіше оцінювали прояви та кінцеві ефекти за ПТСР, аніж вплив психічної травми на перебіг і результати лікування за ВДР (Kessler etal., 2005; Grosse etal., 2016).

За даними доклінічних досліджень, де вивчали вплив стресу на молекулярні ознаки (так звані молекулярні підписи), у центральній нервовій системі (ЦНС) специфічні епігенетичні зміни в певних її ділянках дуже часто трап­ля­лися у дорослих із ВДР, які повідомляли про психо­травму в дитинстві (Weiss etal., 1999; Teicher etal., 2002, 2003; Deighton etal., 2018). До того ж у таких осіб ­фіксували структурні та функціональні порушення взаємо­зв’язку дискретних мозкових ланцюгів і мереж, ­як-от зміни в когнітивному конт­ролі та інших мережах цільової активності мозку, а також у мережах пасивної ­роботи мозку, що послідовно узгоджуються з даними аномальної реципрокності та аномальної антикореляції (Nakao etal., 2013; Bolsinger etal., 2018). За окремими результатами суміжної доказової бази, травматичні епізоди у критичні періоди ­розвитку, як правило, асоціювалися з порушеннями когнітивних функцій і ступенем винагороди й мотивації (Mackiewicz etal., 2018). ­Відповідно до даних об’єднаних результатів доклінічних і клінічних досліджень, сумарний дефіцит когнітивної функції та показників мотивації й ­винагороди (наприклад, ангедонія) частіше траплялися за ­наявності травматичного ­епізоду в минулому (McLaughlin etal., 2015; Sasagawa etal., 2017; Blais and Geiser, 2019). Отже, за наявними даними ­можна дійти висновку, що ­певні методи лікування можуть ­чинити прокогнітивні ­ефекти або зменшувати дефіцит мотивації та винагороди, що особ­ливо значущо в осіб із ВДР, які повідомляли про психо­травму, отриману в дитинстві.

Відомо, що застосування мульти­модального антидепресанту вортіоксетину демонструвало як прокогнітивні, так і антиангедонічні клінічні ефекти у пацієнтів із ВДР (McIntyre etal., 2014b; Mahableshwarkar etal., 2015b; Cao etal., 2019). На доклінічних тваринних моделях теж підтверджено, що вортіоксетин послаблює ­перебільшену реакцію страху (Hatherall etal., 2017; Mørk etal., 2013) і поліпшує здатність справлятися зі ­стресовими станами (Brivio etal., 2019; Sanchez etal., 2015). Як зазначають дослідники, лікування вортіоксетином у пацієнтів із депресією, які перебувають у стадії ремісії, послаблює надмірну активність в окремих регіонах мозку (наприклад, гіпо­кампу), що свідчить про зміни у відповідних його ділянках (Smith etal., 2018).

Автори намагались визначити ефективність застосування вортіоксетину в дорослих, які повідомляли про ­нещодавній травматичний епізод або про психотравму в дитинстві. Поштовхом до проведення аналізу ­слугувала порівняно невелика кількість досліджень з оцінювання зв’язку між відповіддю на антидепресивну терапію (та профілактикою рецидивів) і психотравматичними подіями, що сталися в дитинстві, а також теоретичні припу­щення, що вортіоксетин через вплив на мережі когнітивного конт­ролю може бути дієвим у представників цієї численної субпопуляції пацієнтів із ВДР.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

Досліджувана популяція

Вчені аналізували дані пацієнтів, що брали участь у коротко­тривалих (8-тижневих) подвійних сліпих рандо­мізованих контрольованих плацебо дослід­жен­нях, присвячених вивченню дії вортіоксетину порівняно з плацебо щодо симптомів депресії та тривоги, а також функціонального статусу дорослих пацієнтів із ВДР ­середнього та тяжкого ступенів тяжкості.

Дозування вортіоксетину в дослід­жен­нях становило:

• 15 та 20 мг (Mahableshwarkar et al., 2015a);
• 2,5, 5 та 10 мг (Baldwin et al., 2012);
• 10 і 20 мг (Jacobsen et al., 2015);
• 15 та 20 мг (Boulenger et al., 2014);

У дослід­жен­ні ефективності вортіоксетину ­порівняно з плацебо щодо довготривалої профілактики ­рецидивів, тривалого впливу на симптоми депресії та ­тривоги й функціонального статусу та якості життя, зумовлену станом здоров’я, оцінювали дозування ­вортіоксетину в терапевтичному діапазоні 5–20 мг (Boulenger etal., 2012). Досліджувана популяція охоплювала дорослих (18–75 років) із первинним діагнозом ВДР за ­критеріями переглянутої версії Діагностичного та статистичного керів­ництва з психічних розладів (DSM-IV-TR), тривалістю поточного великого депресивного епізоду ≥ 3 ­місяці (підтверджено результатами Короткого міжнародного нейропсихіатричного інтерв’ю) та загальним показником ≥ 26 балів за шкалою оцінювання депресії Монтгомері–Асберг (MADRS) під час скринінгу та базового візиту.

Анамнез психотравм, отриманих у дитинстві (до 17 років) або нещодавно, вивчали на початковому етапі за такими категоріями опитувальника щодо травматичних пере­живань у дитинстві:

• смерть дуже близького друга або члена сім’ї;
• будь-яке потрясіння, пов’язане з батьками (наприклад, розлучення);
• травматичний сексуальний досвід (зґвалтування, ­знущання тощо);
• жертва насильства, окрім сексуального (жорстоке повод­жен­ня, пограбування чи напади);
• тяжка хвороба чи поранення (Bernstein et al., 1994).

У разі фіксації будь-яких із зазначених психотравматич­них подій, брали до уваги вік обстежуваного на момент події. За нещодавньої травматичної ситуації опитували про будь-який епізод протягом останніх трьох років, ­як-от: смерть дуже близького друга або члена сім’ї; ­значне негативне потрясіння, що стосується пацієнта та його/її дружини/чоловіка; травматичний сексуальний досвід (зґвалтування, знущання тощо); тяжка хвороба чи поранення; суттєві зміни в роботі (зміна місця роботи, підвищення/зниження по службі). Проводили аналіз для повної вибірки пацієнтів із будь-якою психо­травмою, отриманою як у дитинстві, так і ­нещодавно.

Клінічні результати

У всіх досліджен­нях автори вивчали результати щодо впливу на симптоми депресії та тривоги за шкалою MADRS та шкалою ­Гамільтона для ­оцінювання ­тривоги (HAM-A). Ефективність щодо загального ­клінічного ­враження визначали за шкалою загального ­клінічного враження (CGI); шкалу оцінювання непрацездатності ­Шихана (SDS) використовували як величину ­ефективності для встановлення функціонального статусу. ­За CGI-поліп­шення (CGI-I) отримані значення коливалися від 1 (дуже значне поліпшення) до 7 (дуже значне ­погіршення).

За CGI-тяжкості (CGI-S) показники різнилися від 1 (норма) до 7 (найтяжчий стан). Пацієнти ­оцінювали власне функціонування за SDS від 1 до 10 балів щодо ­роботи, соціального життя, сімейного життя (загальний бал 30; ­вищий бал свідчив про гірше функціонування). Якість ­життя, ­зумовлену станом здоров’я, у ­дослідженні з профілактики рециди­вів визначали за допомогою короткого опитувальника щодо самопочуття (SF-36).

Статистичний аналіз

Середні зміни від базового рівня до кінцевої точки показників за MADRS, HAM-A, загальних балів за SDS і компонентою психічного здоров’я за SF-36 аналізували за допомогою змішаної моделі для повторних вимірювань.

Дихотомічні дані ремісії за MADRS і CGI-I (загальні бали ≤ 10 і ≤ 2 відповідно) аналізували за допомогою логістичної регресії. Стандартний метааналіз випадкових ефектів щодо відповіді на терапію антидепресантами проводили з використанням результатів за MADRS у ­кожному із короткотривалих конт­рольованих плацебо досліджень. Результати дослід­жен­ня профілактики рецидивів ­вивчали окремо щодо ризику рецидиву, послуговуючись моделлю пропорційних ризиків Кокса. Показ­ники за MADRS, HAM-A, CGI-S, SDS та SF-36 ­оцінювали у подвій­ному сліпому періоді, зважаючи на зміну від моменту рандомізації до 48-го тижня. Усі кінцеві точки аналі­зували протягом всіх часових проміжків за допомогою логістичної ­регресії. Аналіз отриманих даних порівнювали з плацебо.

Оцінювання безпеки та переносимості

Під час кожного візиту пацієнтам ставили непряме запитання (на кшталт, «Як ви почуваєтеся?»). Дослідники реєстрували всі побічні явища, які траплялися або про які спонтанно повідомляли пацієнти. За допомогою ­шкали оцінювання вираженості суїцидальних тенденцій Колумбійського університету (C-SSRS) аналізували потенційні взаємо­зв’язки досліджуваних препаратів та суї­цидальності (FDA, 2010).

Результати дослід­жен­ня

Вихідні характеристики

Так, повний набір даних для аналізу охопив 1 тис. 811 пацієнтів у чотирьох короткотривалих дослід­жен­нях. Вивчення профілактики рецидивів налічувало 396 паці­єнтів.

У короткотермінових дослід­жен­нях 42 % опитаних (n = 765) повідомляли про психотравму в дитинстві, а 48 % (n = 863) — про нещодавні травматичні події. ­Зокрема, 61 % зазначали про травматичний епізод в анам­незі, а 28,4 % — про психотравму в дитинстві та про нещодавні негативні епізоди. Серед пацієнтів із психотравмою в дитинстві 303 (39,6 %) зазнали двох або більше її типів, а 341 (39,5 %) мали недавні травми — щонайменше двох типів. У дослід­жен­ні з профілактики рецидивів 26,8 % (n = 105) повідомляли про психотравму в дитинстві, а 42,1 % (n = 165) — про недавню травматичну ситуацію.

Всі учасники за MADRS ≥ 26 під час скринінгу та на початковому рівні мали мінімальний загальний бал; між ­загальною популяцією та пацієнтами з психотравмою в ­анамнезі не виявлено значних відмінностей за тяжкістю симптомів депре­сії, тривоги або функціональних порушень. У пацієн­тів із ВДР із травматичним епізодом в анам­незі на почат­ковому етапі показники суїцидальних ­намірів та ­поведінки за всіма категоріями C-SSRS були вищими, ніж в осіб із ВДР без такої історії. Найпоширеніші види психо­травм у дитинстві — травматичний сексуальний ­досвід, потрясіння, пов’язане з батьками, та смерть друга; серед нещодавніх психотравматичних подій — смерть ­товариша, серйозні зміни в роботі та переживання через проблеми з ­подружжям.

Клінічні результати

У короткотермінових дослід­жен­нях різниця порівняно з плацебо за показниками MADRS становила -2,3 для вортіоксетину 5 мг (р = 0,099); -2,2 для 10 мг (р = 0,025); -2,8 для 15 мг (р = 0,069) та -4,4 для 20 мг (p < 0,001) у пацієнтів із будь-якою травмою (у дитинстві та/або ­нещодавно перенесеною).

Для вортіоксетину 20 мг ефект щодо загального бала за MADRS сягав -3,7 (p < 0,001) у пацієнтів із дитячою травмою та -5,0 (p < 0,001) — із нещодавно пережитим травматичним епізодом. У пацієнтів із множинними ­дитячими психотравмами (≥ 2 типи) ефект ­вортіоксетину 15 і 20 мг щодо загального бала за MADRS відповідно становив -5,1 (p = 0,032) та -4,8 (p = 0,005).

Натомість у пацієнтів із множинними недавніми психо­травмами ефект вортіоксетину 20 мг сягав -3,7 (р = 0,014). Щодо впливу на симптоми тривоги різниця порівняно з плацебо для загального оцінювання за HAM-A дорівнювала -1,9 для вортіоксетину 5 мг (р = 0,089); -0,5 для 10 мг (р = 0,587); 0,03 для 15 мг (р = 0,961) та -1,6 для 20 мг (р = 0,012) у пацієнтів із будь-якою психотравмою. Вплив вортіоксетину на загальний бал за HAM-A у пацієнтів із дитячим травмуванням був значущим для дозувань 5 мг (-4,1; р = 0,008) і 20 мг в осіб із нещодавно перенесеною психотравмою (-1,8; р = 0,028).

За шкалою CGI-I у пацієнтів із будь-яким психотравматичним епізодом після 8 тижнів лікування різниця порівняно з плацебо ­становила -0,3 для вортіоксетину 5 мг (p = 0,028); -0,3 для 10 мг (p = 0,013); -0,4 для 15 мг (р = 0,089) та -0,5 для 20 мг (р = 0,009). У пацієнтів із дитячою психотравмою вплив вортіоксетину 15 і 20 мг на показник CGI-I відповідно дорівнював -0,4 (p = 0,020) та -0,4 (p = 0,004), натомість в осіб із нещодавніми негативними подіями ефект був значущим для вортіоксетину 20 мг (-0,5; р = 0,015). Швидкість ­ремісії, згідно з показниками за MADRS (≤ 10 балів), була суттєво вищою для вортіоксетину 20 мг як у пацієнтів із будь-якою психотравмою (p = 0,024), так і лише з травма­тичними подіями в дитинстві порівняно з пла­цебо (p = 0,019).

Значущі відмінності за частотою відповіді на терапію за показниками CGI-I (≤ 2 балів) фіксували для вортіоксетину 5 мг (відношення шансів [ВШ] = 2,9; р = 0,033), 15 мг (ВШ = 1,8; р = 0,023), та 20 мг (ВШ = 1,8; р = 0,010) у пацієнтів із дитячою психотравмою та 15 мг (ВШ = 1,7; р = 0,035) і 20 мг (ВШ = 1,9; р = 0,033) в осіб із нещодавнім травматичним епізодом. Щодо функціонального статусу ефект проти плацебо на загальний бал за SDS становив 0,3 для 5 мг вортіоксетину (р = 0,811); -1,1 для 10 мг (р = 0,245); -1,7 для 15 мг (р = 0,270) та -2,3 на 20 мг (р = 0,007) у пацієнтів із будь-якою ­психотравмою. У пацієнтів із нещодавно отриманими психотравматичними ­подіями вплив вортіоксетину на загальний бал SDS був дієвим для дозування 20 мг (-2,4; р = 0,016).

Відношення ризиків (ВР) щодо запобігання рецидивам для всієї досліджуваної популяції становило 2,0 (95 % довірчий інтервал [ДІ] 1,3–3,2; р < 0,0035). Пацієнти з будь-якою психотравмою (дитячою та/або недавньою), рандомізовані для отримання плацебо, мали значущо більшу ймовірність рецидиву, ніж ті, які отримували терапію ворті­оксетином 5 або 10 мг, ВР = 2,8 (95 % ДІ 1,5–5,4; р = 0,0019). У пацієнтів як із дитячою, так і з ­нещодавно отриманою психотравмою ВР були значущими: 2,4 (95 % ДІ; 1,0–5,8; р = 0,0446) і 2,6 (95 % ДІ; 1,3–5,2; р = 0,0097) відповідно.

Зміна різниці загальних показників за MADRS для вортіоксетину проти плацебо порівняно з вихідним рівнем у подвійному сліпому ­періоді (після 12 тижнів ­відкритого лікування) ­становила -4,1 (р = 0,0048) для пацієнтів із психотравмою будь-­якого генезу.

У пацієнтів із дитячими та нещодавніми травматичними епізодами ефект вортіоксетину становив -4,0 (р = 0,0715) і -4,2 (р = 0,0115) відповідно. Що стосується симптомів тривоги, то у пацієнтів із психотравмою, незалежно від генезу, фіксували значущий вплив вортіоксетину проти плацебо на загальний бал за HAM-A після рандомізації (-2,6; р = 0,0173).

Суттєве поліпшення завдяки лікуванню вортіоксетином також спостерігали у пацієнтів із психотравмою будь-­якого генезу як щодо показників за CGI-S (-0,6; р = 0,0042), так і щодо оцінювання функціонального статусу за SDS (-2,4; p = 0,0471). Для компонентів ­соціального життя за SDS значний ефект за терапії вортіоксетином фіксували у пацієнтів як із дитячою (-1,4; р = 0,0376), так і нещодавно перенесеною психотравмою (-1,2; р = 0,0051). Щодо якості життя, пов’язаної зі станом здоров’ям (показник за SF-36), значущий ефект вортіоксетину порівняно з плацебо виявлено у пацієнтів із будь-якою (2,5; р = 0,0087), дитячою (4,1; p = 0,0090) та нещодавньою психо­травмою (2,3; р = 0,0290).

Обговорення

Як зауважують автори, за результатами попередніх досліджень значна частка дорослих із ВДР страждали від нещодавньої або перенесених у дитинстві психотравматичних подій (Williams etal., 2016). Проведений аналіз уперше підтвердив ефективність вортіоксетину щодо симптомів депресії та тривоги, а також ­функціонального статусу в пацієнтів із ВДР, які мали психотравму в дитинстві або нещодавно.

Вортіоксетин (5–20 мг) є високоефективним для коротко­тривалого лікування та профілактики рецидивів у пацієнтів цієї групи. У короткотермінових (8 тижнів) до­сліджен­нях порівняно з плацебо встановлено значущий вплив на симптоми депресії, тривогу, показники ­загального клінічного враження і функціональний статус, частоту реци­дивів. Лікування вортіоксетином значно ­зменшувало ознаки тривоги, поліпшувало загальне функціонування та якість життя, зумовлену станом здоров’я, у пацієнтів із ВДР і психотравмою. Побічні ­ефекти, які фіксували в осіб із будь-якою психотравматичною подією у групі ­застосування вортіоксетину, відповідали даним ­загальної сукупності досліджень щодо їхніх типів і частоти.

Отримані висновки мають важливе значення для клінічної практики, оскільки лікарі часто стикаються з пацієнтами із ВДР, які самостійно повідомляють про ­дитячу психо­травму або нещодавні перенесені стреси. За ­даними літератури, такі пацієнти гірше реагують на терапію ­селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), мають більший ризик неодужання, суїцидальності, психіатричної та медичної супутньої патології, хронізації та потреби в медичних послугах (Williams etal., 2016; Goldberg etal., 2019). Механізми, завдяки яким вортіоксетин є ефективним у дорослих із ВДР та дитячою психотравмою, наразі до кінця не відомі.

Небезпечні травматичні події можуть призводити до функціональних і структурних змін у певних ділянках мозку (наприклад, гіпокампу) та мережах і ланцюгах, відповідальних за пізнання та винагороду (Teicher etal., 2002).

Здатність вортіоксетину поліп­шувати когнітивні ­функції та зменшувати ангедонію, а також чинити вплив на зони мозку, що підпорядковують когнітивний ­контроль, дає підстави для гіпотези про те, що переваги застосування вортіоксетину опосередковані модулювальною дією на когнітивний конт­роль і, можливо, ­схему ­винагород (McIntyre etal., 2014b; Cao etal., 2019).

Для психотравм, яких пацієнти зазнали ще в дитинстві, відмінності були особливо значними щодо сексуального насильства, потрясінь, пов’язаних із батьками, ­смерті товариша та насильства. Різницю щодо недавніх психотрав­матичних подій фіксували в разі смерті друга та негативних переживань за значних змін, пов’язаних із роботою. Вчені вбачають унікальність свого дослід­жен­ня в тому, що вперше для ­пацієнтів із ВДР було проаналізовано такі відмінності, ретельно ­зібрано дані щодо ­наявних психо­травматичних ситуацій та їхньої значущості, а також надано клінічну оцінку їхньої тяжкості.

Автори наголошують на тому, що вперше було ­вивчено ефективність вортіоксетину щодо зменшення ознак депресії та тривоги, поліпшення загального клінічного враження та функціонального статусу в дорослих осіб із ВДР, зважаючи саме на їхній психотравматичний досвід (у дитинстві чи нещодавно). Здатність вортіоксетину ­сприяти симптоматичному полегшенню у цій популяції, на ­відміну від певних СІЗЗС, свідчить про наявність диференціальних біотипів ВДР із диференційованими характеристи­ками реакції на антидепресанти з різними механізмами дії. Результати останніх досліджень щодо біполярного афективного розладу підтверджують, що вплив дитячих психо­травм пов’язаний зі зменшенням реакції на стандартне лікування та вищою реакцією на протизапальну терапію (McIntyre etal., 2019). Як констатують ­дослідники, вортіоксетин in vitro діє на запальні шляхи (Talmon etal., 2018). Є ­припущення, що ефективність вортіоксетину в пацієнтів, які мали психотравматичні ­події, може бути зумов­лена впливом на мішені, не пов’язані з моноамінами (McIntyre, 2014). Порівняно з поперед­німи повідомленнями про ефективність вказа­ного препарату в загальній популяції осіб із ВДР, стабільний (а для деяких кінцевих точок і вищий) ефект ­фіксували у пацієнтів із ВДР, які зазнали психотравми в минулому.

Висновки

Підсумовуючи, автори зазначають, що значна частка дорослих із ВДР мають в анамнезі психотравматичні ­ситуації, які сталися ще в дитинстві. У дослідженій масштабній субпопуляції пацієнтів із ВДР отримані ­результати продемонстрували, що як короткострокова, так і ­тривала терапія вортіоксетином є ефективною для зменшення ­ознак депресії та тривоги, поліпшення функціонального статусу і зниження ризику рецидиву.

Підготувала Наталія Купко