скрыть меню

Лікування тяжкого постгерпетичного свербежу

страницы: 40-41

Постгерпетичний свербіж — одне з ускладнень оперізувального герпесу, як і постгерпетична нев­ралгія, може значно знижувати якість життя пацієнтів. До вашої уваги представлено клінічний випадок пацієнтки з тяжким постгерпетичним свербежем, успішно пролікованої препаратом прегабаліну, який було описано у статті N. Shimada et al. «Pregabalin for postherpetic itch: a case report» фахового видання JA Clinical Reports (2020; 6: 24).

Попри те, що постгерпетичний свербіж може значно знижувати якість життя тих, хто від цього страждає, зазвичай його не вважають ускладненням опері­зувального герпесу, оскільки здебільшого біль переважає над свербінням (Oaklander etal., 2003; Lee etal., 2015; Mittal etal., 2016).

Лише в декількох дослід­жен­нях повідомлялося про епідеміологію та клінічні характеристики постгерпетичного свербежу, а стандартний підхід до його ­лікування ­дотепер не встановлений, хоча відомо про спроби застосування ­різних методів терапії (Jagdeo and Kroshinsky, 2011; Ding etal., 2014; Yamanaka etal., 2016).

Клінічний випадок

вгору

Пацієнтка — 52-річна жінка з оперізувальним герпесом. В анамнезі — ознаки мієлодиспластичного ­синдрому, ішемічний інсульт та дистимія (отримувала лікування флувоксаміном); скарги на висип зі злитими ­елементами, еритемою та пухирцями, супроводжуваний ­стріляючим болем та алодинією в ділянці лівої вушної раковини та щоки, типовий для оперізувального герпесу, що ­вражає цервікальні дерматоми С2 та С3. Отримувала ліку­вання ацикловіром (4000 мг/добу) та парацетамолом (2000 мг/добу), на тлі якого ознаки висипу зменши­лися, а біль повністю зник упродовж місяця. Через місяць після ­першої ­появи висипу в тих же ділянках шкіри (ліва вушна раковина та щока) виник свербіж. За її словами, він ­посилювався, потребуючи ­розчісування. Виразність нападів свербіння за 10-бальною числовою ­оцінювальною шкалою становила 8 балів удень, а ­вночі іноді загострювалася до 10 балів. Жінка ­скаржилася на безсоння через сильний свербіж, який зумовлювали ­навіть легкі дотики до постільної ­білизни. Її скерували до відділення ­анестезіології та медицини критичних ­станів медичного університету Джічі, (м. Шимоцуке, Японія) ­через місяць після ­першої появи свербежу. Так, на момент ­огляду пухирці на шкірі вушної раковини та щоки зникли, залишилася лише пігментація та виразки, спричинені розчісуванням (рисунок). На ­ділянці лівої вушної раковини та щоки спостерігалося зниження сприйняття шкірою дотиків, тепла та холоду, больових подразників, а також алокнезис (феномен, за якого свербіж спричиняється незначною механічною стимуляцією). А після зникнення висипу не було ні спонтанного болю, ні алодинії. Показники тривоги та депресії за Госпітальною шкалою оцінювання тривоги та депресії (HADS) становили 5 і 4 бали відповідно. Застосування левоцетиризину (перорально) та мазі з димедролом не тамувало свербіж. Пацієнтка почала ­приймати прегабалін у дозуванні 25 мг раз на день (після отримання поінформованої згоди на засто­сування препарату поза ­зареєстрованими показаннями). ­Через 10 днів показник тяжкості свербежу за числовою оцінювальною шкалою зменшився до 3 балів. ­Пацієнтка могла ­спати, не відчуваючи загострення свербежу вночі.

Рисунок. Наслідки висипу та свербежу при оперізувальному герпесі: пігментація та виразки, спричинені розчісуванням шкіри

Виразки, спричинені розчісуванням шкіри, загоїлися протягом курсу лікування прегабаліном (за місяць). Застосування прегабаліну (50 мг/добу) спричиняло денну сонливість, тож пацієнтка дотримувалася дози 25 мг/добу. Через місяць після початку терапії прегабаліном виразність ­нападів свербіння за числовою оцінювальною шкалою зменшилася до 1 бала, лишилася лише незначна пігментація ­шкіри, виразок не спостерігалося. ­Пацієнтка продовжувала приймати прегабалін у підтримувальній дозі 25 мг/добу і повернулася до звичного способу ­життя, майже не ­відчуваючи занепокоєння через свербіж.

Обговорення

вгору

Оперізувальний герпес у 29–46 % випадків може супроводжуватися свербежем у гострій фазі та у 38–62 % випадків — упродовж хронічної фази. Хоча головним симптомом у 88 % пацієнтів є не свербіж, а біль, який знижує якість життя (Oaklander etal., 2003; Lee etal., 2015; Mittal etal., 2016).

Тому в таких випадках зазвичай призначають лікування для зменшення болю, ­натомість ­свербежу часто не приді­ляють належної уваги. Зокрема, про випадки, коли тяжкий свербіж є основним симптомом і знижує якість життя, повідомляється рідко (Oaklander etal., 2002).

Унікальність описаного клінічного випадку ­зумовлювало те, що пацієнтка не відчувала болю, але ­страждала від свербежу, досить сильного, щоб призводило до виразок через розчісування шкіри. Патофізіологію хронічного свербежу можна класифікувати відповідно до нейрогенної, психогенної або нейро­патичної етіології (Hachisuka etal., 2018). Зокрема, у наведеному клінічному випадку наявність алокнезису на ділянках з ознаками гіпестезії, обмежених двома сусідніми дерматомами, дала змогу діагностувати нейропатичний свербіж. Оскільки висип зник, N. Shimada etal. вважали ймовірність нейрогенної природи свербежу низькою. Попри дистимію в анамнезі пацієнтки, психо­генна етіологія ­свербежу була малоймовірною на підставі показників за HADS. Є два механізми виникнення свербежу за оперізувального ­герпесу, що зале­жать від стадії перебігу ­хвороби. Перший — нейрогенний, опосередкований гістаміном за ­появи висипу в гострій фазі захворювання (Han etal., 2016). Другий– нейропатичний, за яким розвивається пост­герпетичний свербіж, спричинений ураженням нервової тканини в хронічній фазі оперізувального герпесу, вже після зникнення висипу (Oaklander, 2008; Hachisuka etal., 2018).

Вірус вітряної віспи спричиняє демієлінізацію нерво­вих волокон шкіри, що призводить до розвитку нейро­патичного свербежу, схожого за природою на нейро­патичний біль — наявність печії, поколювання, свербежу, відчуття проходження електричного струму, тепла чи холоду (Polydefkis etal., 2002; Rasmussen etal., 2018). Демієлінізація нервових волокон може ­стати ­причиною ектопічних розрядів унаслідок змін в іонних ­каналах, а перезбуд­жен­ня первинних нейронів збільшує ­поширення свербіння, що призводить до хронічного нейро­патичного свербежу, який важко піддається купіру­ванню (Han etal., 2000; Cohen and Mao, 2014).

На думку N. Shimada etal., напади свербіння без болю можуть спричиняти тяжчі симптоми, ніж свербіж, супро­воджуваний болем. Зазвичай пошкод­жен­ня шкіри внаслідок розчісування викликає біль, який ­слугує захисним механізмом. Якщо свербіж виникає в ділянках без відчуття болю, цей механізм не спрацьовує, і пацієнт продовжує ­розчісувати ­шкіру, попри серйозність її пошкоджень (Oaklander etal., 2002). Тож нейропатичний свербіж, не супроводжуваний болем, може призвести до вкрай небезпечних наслідків.

Лікування

вгору

За теоретичними уявленнями, антигістамінні ­препарати не є ефективними за наявності нейропатичного свербежу, який спостерігався у пацієнтки (Oaklander etal., 2002; Semionov etal., 2008; Peterson etal., 2009). Лікування хронічного нейропатичного свербежу, який важко піддається купіруванню, є складним. У пацієнтки застосовували декілька підходів до лікування, зокрема фармакотерапію (габапентин, карбамазепін), провідникову анестезію, ­блокаду зірчастого ганглія та імпульсну радіочастотну абляцію (Jag­deo and Kroshinsky, 2011; Semionov etal., 2008; Yamanaka etal., 2016; Peterson etal., 2009; Ding etal., 2014). Агоніст κ-опіоїдних рецепторів налфурафін також може бути ­ефективним для ­лікування постгерпетичного свербежу. N. Shimada etal. вважають, що ефективними для його полегшення є декілька препаратів (Oaklan­der etal., 2002, 2008; Hachisuka etal., 2018). Для лікування пацієнтки обрали прегабалін. ­Іншими можливими варіантами були інгібі­тори ­зворотного захоп­лення серотоніну й норадреналіну та ­три­циклічні антидепресанти. Однак їх використання ­відхилили, ­оскільки пацієнтка вже приймала селективний інгі­бітор зворотного захоплення серотоніну раніше.

Прегабалін — це аналог γ-аміномасляної кислоти, який зв’язується з α2δ-субодиницею потенціалзалежних кальці­євих каналів у спінальній ганглії, пригнічуючи вивільнення нейромедіаторів і зменшуючи в такий спосіб нейро­патичний біль. Вчені дійшли висновку, що прегабалін пригнічує нейро­патичний постгерпетичний свербіж за механізмом, ­подібним до такого при усуненні нейро­патичного болю (Liet al., 2011).

У багатьох дослід­жен­нях, присвячених вивченню хронічного свербежу, повідомляється, що прегабалін є ефективним у дозі 75 мг/добу або вищій (Matsuda etal., 2016). В описаному випадку жінка спочатку ­приймала прегабалін у невисо­кій дозі (25 мг/добу), щоб запобігти побічним діям, ­зокрема запамороченню. Ця доза була ефективною, хоча є повідомлення, коли прегабалін (150 мг/добу) не мав результату в лікуванні пост­герпетичного свербежу (Yama­naka etal., 2016). Ефективність прегабаліну в невисокій дозі може бути зумовлена слабким фізичним розвитком пацієнтки та ослабленим станом після ішемічного інсульту.

Висновки

вгору

Як зазначають N. Shimada etal., прегабалін у дозуванні 25 мг раз на добу, призначений поза зареєстрованими показаннями, ефективно купірував постгерпетичний свербіж, спричинений оперізувальним герпесом.

Отже, ­застосування прегабаліну може бути ­корисним для лікування пацієнтів із тяжкими ознаками постгерпетичного свербежу.

Підготувала Наталія Купко

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски текущего года

7 (128)

Содержание выпуска 7 (128), 2021

  1. Ю. А. Бабкіна

  2. М. М. Орос

  3. І. А. Марценковський, І. І. Марценковська, Г. В. Макаренко, О. С. Ващенко

  4. М.  М. Орос, Т.  В. Опіярі, М.  М. Нодь, А-А. А. Міхальова

  5. Ю. О. Сухоручкін

6 (127)
5 (126)
4 (125)
3 (124)
1
2 (123)
1 (122)