Адаптация доказательных стратегий предотвращения самоубийств во время и после пандемии COVID‑19

Ежегодно в мире в результате суицида умирает около 800 тыс. человек. Согласно имеющимся данным, уровень самоубийств снижается во время кризисов, однако он возрастет, как только непосредственный кризис пройдет. Пандемия COVID-19 влияет как на факторы риска, так и защитные факторы в отношении самоубийства на каждом уровне социально-экологической модели. Представляем вашему вниманию обзор статьи D. Wasserman et al. «Adaptation of evidence-based suicide prevention strategies during and after the COVID-19 pandemic», опубликованной в журнале World Psychiatry (2020; 19 (3): 294–306), посвященной доказательным стратегиям предотвращения самоубийств во время и после пандемии COVID-19 с описанием последствий пандемии для риска самоубийств на различных уровнях, а также тому, как адаптировать на практике доказательные вмешательства по предотвращению суицидов.

Факторы, способствующие росту депрессии, тревоги, посттравматического стрессового расстройства, злоупотребления алкоголем, употребления психоактивных веществ и, в конечном счете, суицидального риска:

• на социальном уровне — экономический спад и рост препятствий для получения надлежащего медицинского обслуживания, расширение доступа к средствам осуществления самоубийства, неприемлемые сообщения в СМИ;
• на уровне общества — деприоритизация ­психического здоровья и профилактической деятельности;
• на семейном уровне — межличностные конфликты, пренебрежение и насилие;
• на индивидуальном уровне — безработица, бедность, одиночество, безнадежность.

Самоубийства следует предотвращать путем ­усиления универсальных стратегий, направленных на все ­население. Они включают снижение безработицы, нищеты и неравенства, приоритет доступа к психиатрической помощи, ответственное освещение в СМИ с информацией о доступных службах поддержки, предотвращение ­увеличения потреб­ления алкоголя и ограничение доступа к средствам осуществления суицида.

Селективные вмешательства должны быть ­направлены на известные группы риска, находящиеся в неблагоприятном социально-­экономическом положении, новые группы, такие как работники служб оперативного реагирования и медицинский персонал, а также на лиц, потерявших близких из-за COVID-19.

Индикативные стратегии предотвращения самоубийств, ориентированные на лиц, проявляющих суицидальное поведение, ­должны быть сосредоточены на доступных фармакологических и психологических методах коррекции психических расстройств, обеспечивая последующее наблюдение и цепь оказания помощи за счет более широкого использования телемедицины и других цифровых средств.

Влияние COVID-19 на мировое население

Каждый год приблизительно 800 тыс. человек умирают в результате самоубийства, с частотой 10,5 на 100 тыс. ­населения (мужчины — 13,7 и женщины — 7,5 на 100 тыс.) [1, 2]. Эти показатели ниже реальных значений в силу различий в методах мониторинга и регистрации смертей, а также культуральных факторов. Самоубийство ­является ­второй ведущей причиной смерти среди людей в ­возрасте от 15 до 24 лет во всем мире, и на каждую смерть от ­самоубийства приходится от 10 до 20 суицидальных попыток [1, 3]. Сообщалось, что во время стихийных бедствий, войн или эпидемий уровень самоубийств может снижаться на неко­торое время. Однако после того, как проходит непосредственный кризис, он возрастает [4–6].

Пандемия COVID-19 представляет собой особую проб­лему для людей во всем мире, поскольку затрагивает как физическое, так и психическое здоровье, ­экономику и социальную жизнь [7–18].

Социальное дистанцирование, меры изоляции, ­проблемы с работой и закрытие школ внезапно изменили социальную жизнь и повседневный распорядок дня [19–24].

Основным эффектом этих мер стало сокращение социальных контактов с последующим увеличением соци­альной изоляции и чувства одиночества, что связано с повышенной тревожностью, депрессией и суицидальным поведением [25, 26].

Несмотря на то что были отмечены некоторые положительные последствия пребывания дома, такие как улучшение пищевых привычек и увеличение часов сна, сообщается, что ограничения передвижения, направленные на прекращение распространения вируса, вызывают рост семейных проблем и домашнего насилия [27–29].

В систематическом обзоре показано, что семейные конфликты являются наиболее частым провоцирующим фактором суицидальных действий среди детей [30]. В Велико­британии сообщалось о высокой распространенности жертв домашнего насилия среди людей, обращающихся за лечением по поводу самоповреждений [31]. Также установлено, что насилие над сексуальным партнером, жестокое обращение с детьми и пренебрежение ими связаны с попытками самоубийства [32, 33].

В результате карантина и других мер общественного здравоохранения, принятых во многих странах, ожидается возникновение глобального экономического кризиса, не менее сильного, чем в 2008 г. [16]. По прогнозам, уровень безработицы в ЕС возрастет с 6,7 % в 2019 г. до 9 % в 2020 г. [34].

В США более 20 млн человек потеряли работу в ­апреле 2020 г. Уровень безработицы вырос до 14,7 %, в то время как в феврале 2020 г., до распространения вируса в ­стране, он составлял 3,5 % [35].

По данным ООН, пандемия поразила Латинскую Америку и страны Карибского бассейна в период, когда их экономика уже была слабой и обремененной долгами [36].

Соответственно, в 2020 г. прогнозируется повышение уровня безработицы на 3,4 % (с исходно высокого показателя 8,1 % в 2019 г.), что приведет к увеличению ­числа людей, живущих в бедности или крайней нищете, на 44,7 млн человек.

Кроме того, по меньшей мере 11 млн жителей Восточной Азии и Тихоокеанского региона окажутся в бедности, а 27 млн человек из Африки ­столкнутся с крайней нищетой [37–38].

Есть убедительные доказательства наличия связи между экономическими кризисами и ростом числа само­убийств, особенно в странах с высоким уровнем дохода, таких как страны Европы и Северной Америки, а также среди мужчин трудоспособного возраста или безработных [39, 40].

Анализ данных за период с 1970 по 2007 г. по 26 странам ЕС показал, что каждый прирост уровня ­безработицы на 1 % связан с увеличением числа самоубийств на 0,79 % в возрасте до 65 лет, при этом количество ­преждевременных смертей составляет от 60 до 550. Оценка последствий ­рецессии COVID-19 позволяет прогнозировать рост час­тоты самоубийств в США на 3,3–8,4 % [41].

Однако предыдущие исследования также показывают, что меры поддержки от государства могут уменьшить вли­­яние безработицы и экономических кризисов на уровень самоубийств [41, 43].

По данным ВОЗ, по состоянию на 30 августа 2020 г. во всем мире было зарегистрировано более 838 тыс. ­подтвержденных смертей, связанных с COVID-19 [44]. ­Согласно другим анализам предполагается, что реальное число умерших в результате пандемии превосходит данные официальной статистики [45–47].

Многочисленность смертей и тот факт, что летальность от COVID-19 в основном затрагивает пожилых людей, могут вызвать в обществе безразличие и тенденцию к игно­рированию глубокой боли и страданий семей, ­потерявших близких, что еще больше усугубляет горе.

Отчеты, предсказывающие рост числа самоубийств, а также проблем с психическим здоровьем, требуют принятия соответствующих мер во время и после кризиса [9, 49–53].

Влияние пандемии COVID-19 на факторы риска и защитные факторы в отношении самоубийств

Согласно данным ВОЗ, факторы риска и защитные ­факторы в отношении суицидального поведения подразделяются в соответствии с социально-экологической ­моделью на четыре уровня: уровень общества в целом, уровень сообществ, семейный и индивидуальный.

Пандемия COVID-19, вероятно, по-разному ­влияет на них. Некоторые факторы риска, такие как семейная история самоубийств, вообще не будут затро­нуты [55].

Многие модифицируемые факторы риска могут усугуб­ляться, что приводит к повышению риска самоубийств с течением времени [56].

Распространенность стресса, нарушений сна, тревожности, депрессии, злоупотребления алкоголем и наркотиками, а также самоубийств как их крайних последствий, вероятно, возрастет [17, 57, 58]. Финансовые проблемы и беспокойство по поводу неопределенного будущего и безработицы также будут способствовать увеличению числа самоубийств [16, 17, 53].

Были описаны защитные факторы в отношении суицида, такие как эффективная психиатрическая помощь, прочные личные взаимоотношения, поддержка социальной группы, наличие жизненно важных умений/навыков, способность адаптироваться, использование позитивных стратегий преодоления трудностей, религиозные или духовные верования [5, 59]_.

Защитные факторы могут быть подвержены положительному или отрицательному влиянию в зависимости от экономических и социальных действий, которые ­будут предприняты политиками и лицами, ответственными за принятие решений, в ответ на пандемию COVID-19. При наличии адекватных и эффективных ответных мер пандемия может даже дать возможность укрепить усилия по предупреждению самоубийств [50, 52].

Ожидаемые последствия пандемии для каждого фактора риска и защитного фактора на уровне сообществ, социальном, семейном и индивидуальном уровнях кратко изложены в таблицах 1–4.

Таблица 1. Факторы риска / защитные факторы в отношении самоубийств на социальном уровне и возможное влияние (положительное или отрицательное) пандемии COVID‑19 на них

Таблица 2. Факторы риска и защитные факторы в отношении самоубийств на уровне сообществ и возможное влияние (положительное или отрицательное) пандемии COVID‑19 на них

Таблица 3. Факторы риска и защитные факторы в отношении самоубийств на семейном уровне и возможное влияние (положительное или отрицательное) пандемии COVID‑19 на них

Таблица 4. Факторы риска и защитные факторы в отношении самоубийств на индивидуальном уровне и возможное влияние (положительное или отрицательное) пандемии COVID‑19 на них

Доказательные стратегии предотвращения самоубийств во время пандемии COVID-19

Зачастую для классификации вмешательств, направленных на предотвращение суицида, используется универ­сально-селективно-индикативная модель (USI), в ­которой различные группы населения подразделяются в зависимости от уровня суицидального риска [60, 61].

Универсальные стратегии предотвращения само­убийств касаются каждого человека в определенной популяции (например, нация, страна, местное сообщество) и направ­лены на:

• повышение осведомленности о самоубийствах и психическом здоровье;
• устранение барьеров для оказания медицинской ­помощи;
• стимулирование активного обращения за медицинской помощью;
• усиление защитных факторов, таких как социальная поддержка и навыки совладания;
• снижение последствий экономических спадов.

Примерами универсальных мер вмешательства являются информационно-просветительские кампании и образовательные программы, ограничение доступа к средствам осуществления самоубийства, рекомендации для ответственного освещения в СМИ и правительственные меры по преодолению экономических кризисов.

Селективные стратегии предотвращения самоубийств предназначены для конкретных групп, которые характеризуются повышенной предрасположенностью к суицидальному поведению, таких как люди с ­психическими расстройствами; лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками; заключенные; жертвы физического и сексуального насилия; члены ЛГБТК-сообщества; мигранты; те, кто потерял близких.

Скрининговые программы в медицинских или ­других учреждениях, обучение персонала первичного звена здраво­охранения, психологическая поддержка и коррекция проблем, связанных с психическим здоровьем и злоупотреблением психоактивными веществами у людей, которые еще не проявляют признаков суицидальных наклонностей, — все это считается селективными мерами предотвращения самоубийств.

Индикативные стратегии предотвращения самоубийств ориентированы на лиц группы высокого риска, проявля­ющих признаки суицидального поведения. Они направлены на своевременную и надлежащую оценку риска само­убийства и борьбу с ним с помощью индивидуального сопровождения, предоставление рекомендации для получения психиатрического лечения и ухода, мероприятий по обучению навыкам, а также групп поддержки.

К числу наиболее эффективных мер предотвращения самоубийств относятся [55, 62, 63]:

1. Ограничение доступа к средствам осуществления суицида.
2. Меры, направленные на снижение злоупотребления алкоголем.
3. Программы повышения осведомленности, ­проводимые в учебных заведениях.
4. Фармакологическое и психологическое лечение депрессии.
5. Цепь оказания помощи и последующего наблюдения за лицами группы риска.
6. Ответственное освещение в СМИ.
7. Политические меры по снижению последствий экономических спадов.

Все превентивные стратегии требуют корректировки и адаптации в свете новых трудностей, вызванных пандемией COVID-19.

Универсальные вмешательства

Снижение последствий безработицы, бедности и неравенства

Безработица, бедность и неравенство представляют ­собой основные факторы суицидального риска, которые значительно усугубляются нынешним глобальным кризи­сом. Исследования в странах с высоким уровнем дохода по вопросу о связи между политикой социальной ­защиты и уровнем самоубийств показывают, что различные страте­гии могут оказывать разное воздействие [65].

Активная политика на рынке труда, включая помощь в поиске рабо­ты, профессиональную подготовку и суб­сидируемую занятость, оказывает положительное ­влияние на здоровье и качество жизни [66].

Более конкретно, на индивидуальном уровне программы помощи в поиске работы, включающие психологические компоненты, такие как повышение уверенности в себе и самоэффективности, оказывают ­положительное влияние на психическое здоровье: снижают ­депрессию, тревогу и симптомы дистресса. На национальном ­уровне увеличение государственных расходов на активную поли­тику на рынке труда снижает влияние безработицы на уровень самоубийств [41, 67, 68].

Было подсчитано, что повышение инвестиций в эту поли­тику на каждые 10 долларов США на человека, снижает влияние безработицы на самоубийства на 0,038 % [41]. Если бы расходы на активную политику на рынке труда превышали 190 долларов США на человека в год, рост безработицы не оказывал бы никакого влияния на уровень самоубийств [41].

Эти выводы свидетельствуют о необходимости ­принятия конкретных правительственных мер.

Было установлено, что выплата предельно допустимого пособия по безработице в США ассоциировалась со снижением влияния экономического спада на уровень самоубийств [69]. Аналогичным образом, в евро­пейских странах система защиты от безработицы снижает негативное воздействие безработицы на уровень самоубийств [70].

В такой ситуации принятие политики, связанной с гаран­тированным базовым доходом (UBI), во ­время и ­после пандемии COVID-19 может значительно снизить ее социальные и ­психологические издержки. UBI определяется как «периодическая денежная выплата, ­безоговорочно предоставляемая всем в индивидуальном порядке, без проверки материального положения и необходимости выполнения работы» [71].

Показано, что вмешательства, в ходе которых отдельные лица или семьи безоговорочно обеспечивались достаточным денежным пособием, оказывают положительное влияние на участие в образовательных программах и на некоторые исходы в области здравоохранения, включая психическое здоровье [72, 73].

Потеря жилья может стать значимым триггером для суицидального кризиса. Например, число самоубийств, связанных с выселением и лишением права выкупа, удвоилось в период с 2005 по 2010 гг. во время жилищного кризиса в США и значительно способствовало росту ­числа самоубийств [75, 76].

Жилищные меры, такие как переселение обездоленных людей в более благополучные ­районы или улучшение материально-бытовых условий, помогают уменьшить проблемы, связанные с психическим здоровьем [77].

Во время пандемии в некоторых странах применялась политика субсидирования расходов на оплату жилья, и ее влияние на психическое здоровье должно быть ­оценено.

Ограничение доступа к средствам осуществления суицида

Достоверных данных о методах самоубийства немного. В глобальном обзоре было показано несколько различий в предпочтительных средствах самоубийства между странами и регионами одной страны. Наиболее часто используемыми методами были повешение, самоотравление и применение огнестрельного оружия [78]. Авторы недавнего систематического обзора 16 исследований выявили, что повешение (81,3 %), применение огнестрельного оружия (56,3 %), отравление/передозировка (43,7 %) и прыжки с высоты (18,7 %) являются наиболее распространенными зарегистрированными методами самоубийства [79].

Ограничение доступа к средствам осуществления суицида реализуется через различные точки приложения, такие как [62, 85]:

• ограничения в размере упаковок лекарств;
• использование антидепрессантов, которые не опасны при передозировке;
• техника безопасности и более безопасный дизайн помещений для больниц и тюрем;
• более строгое законодательство в отношении огнестрельного оружия;
• установка барьеров и защитных сеток на местах возможных прыжков;
• ограничение доступа к высоколетальным пестицидам.

Эффективность этих стратегий подтверждается убедительными доказательствами [63].

Планируемые суицидальные действия могут быть отложены, если люди лишены возможности реализовать выбранный метод, что увеличивает вероятность предотвращения самоубийств [86]. Более того, при импульсивных суицидальных актах люди склонны использовать наиболее легкодоступный метод. Если в такой ситуации доступных смертельных методов нет, то суицидальный кризис может пройти, либо использование менее смертельного метода приведет к нелетальным исходам.

Правительствам на национальном и региональном уровнях рекомендуется ограничить и усилить конт­роль за продажей средств осуществления самоубийств, таких как огнестрельное оружие и пестициды.

Кроме того, следует рассмотреть возможность временного ограничения количества некоторых лекарств (например, анальгетиков), продаваемых одному человеку.

Важное значение имеют стратегии и политика информирования общественности, направленные на обеспечение или усиление безопасного хранения в домашних условиях огнестрельного оружия и медикаментов, а также пестицидов на складах [90].

Необходимо повысить осведомленность общественности путем информирования о важности ограничения доступа к средствам осуществления суицида [49].

Меры, направленные на снижение злоупотребления алкоголем

Есть доказательства, что употребление алкоголя связано с повышенным риском суицидального поведения [91–93]. Было показано, что сокращение пагубного употребления алкоголя с помощью политики и различных вмешательств эффективно снижает уровень самоубийств, особенно среди мужчин [94, 95].

Глобальная стратегия ВОЗ по сокращению вредного употребления алкоголя определила такие области для национальных действий:

• лидерство, информированность и приверженность;
• ответные меры служб здравоохранения;
• действия по месту жительства;
• политика и конт­рмеры в отношении управления транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения;
• доступность/маркетинг спиртных напитков;
• ценовая политика;
• сокращение негативных последствий употребления спиртных напитков и алкогольной интоксикации;
• сокращение воздействия на здоровье населения алкогольных напитков, произведенных незаконно или неорганизованным сектором;
• мониторинг и эпиднадзор [97].

Психосоциальные кризисы на фоне пандемии COVID-19, такие как семейные конфликты, безработица и финансовые проблемы, могут спровоцировать злоупотребление алкоголем. Это повышает суицидальный риск за счет усиления импульсивности, агрессивности, одиночества и безнадежности [98].

Увеличение числа последующих консультаций лиц, подверженных риску злоупотребления алкоголем, пропаганда умеренного приема алкоголя и онлайн-инструменты мониторинга могут противодействовать росту вредного употребления алкоголя [49].

Информирование общественности о психическом здоровье и суициде

За последние десятилетия общественное мнение изменилось, о чем свидетельствуют увеличение грамотности в области психического здоровья и более высокая расположенность к принятию профессиональной помощи при проблемах, связанных с психическим здоровьем [100]. Это, по крайней мере частично, связано с между­народными, национальными и местными кампаниями по повышению осведомленности о психическом здоровье. Однако улучшения в отношении стигматизации и дискриминации, связанных с проблемами психического здоровья, не наблюдается [101].

Обеспокоенность последствиями пандемии COVID-19 для психического здоровья растет. Поэтому международные организации, такие как ВОЗ и ООН, а также национальные и местные органы власти выделяют ресурсы и издают рекомендации с целью укрепления психического здоровья и повышения осведомленности о потенциальном увеличении проблем и суицидов во время пандемии [102–105].

Помимо повышения уровня знаний и грамотности в области психического здоровья, ключевые аспекты ресурсов по профилактике самоубийств должны способствовать усилению возможностей населения в плане выработки навыков совладания с трудностями. Неоходимы предоставление полезных советов, поощрение поведения, направленного на поиск помощи, и доступное информирование о том, где ее можно получить.

Вмешательства, проводимые на базе учебных заведений

Молодые люди являются группой риска в отношении совершения самоубийства. Во всем мире суицид является второй ведущей причиной смерти среди лиц в возрасте от 15 до 24 лет [1].

Около 13,4 % детей и подростков имеют диагностированное психическое расстройство [106]. Процент ­молодых людей, сообщающих о таких симптомах, связанных с психическим здоровьем, как депрессия или тревога, составляет 30,4 и 23,3 % соответственно [107, 108].

Убедительные доказательства эффективности вмешательств, проводимых на базе учебных заведений, были продемонстрированы в усилении поведения, направленного на поиск помощи, повышении осведомленности о психическом здоровье и факторах риска самоубийства, а также снижении частоты суицидальных попыток и мыслей [109–113].

Во время пандемии COVID-19 учебные заведения ­часто закрывались, или физическая посещаемость существенно снизилась, что привело к сокращению либо полному прекращению вмешательств в области психического здоровья, проводимых на базе учебных заведений [23, 24, 114].

Существенно во время пандемии ­пострадали отношения со сверстниками, которые ­важны для развития само­стоятельности и независимости в подростковом возрасте. Более широкое использование социальных сетей, заменяющее реальные отношения со сверстниками, может привести к патологическому использованию интернета, более высокому риску кибер­буллинга и другим негативным последствиям для здоровья, таким как тревога, депрессия и суицидальные наклонности [115–117].

Правительствам на национальном и региональном уровнях рекомендуется возобновить вмешательства, проводимые на базе учебных заведений. Следует увеличить доступность онлайн-ресурсов по вопросам ­психического здоровья молодежи и информирование о том, как получить поддержку. Учителям и родителям рекомендуется обсуждать с детьми и подростками пандемию и чувства, связанные с ней.

Освещение в СМИ

Безответственное освещение в СМИ может способствовать суицидальному поведению за счет придания суицидам сенсационного характера или чрезмерного внимания к зрелищным самоубийствам [118, 119]. Однако защитное действие может быть достигнуто путем ответственного освещения самоубийств, а также просвещения общественности [63, 120].

Основные принципы ответственного освещения в СМИ включают [121]:

• отказ от превращения суицида в сенсацию или выставления как нормального события;
• ограничение описания методов и мест его ­совершения;
• отказ от показа фотографий, видео и ссылок в соцсетях;
• предоставление информации об эффективности профилактики самоубийств и о том, где можно получить помощь.

При пандемии рекомендуется повысить ­осведомленность журналистов о существующих рекомендациях ВОЗ по ответственному освещению событий в СМИ, а также разработать и распространить адаптированные на местном уровне рекомендации по снижению превращения само­убийств, особенно если они связаны с пандемией, в сенсации [49, 121, 122].

Время, затрачиваемое на поиск информации в СМИ, может значительно увеличиваться во время кризисных событий, что усиливает дистресс. Таким образом, рекомендуется ограничить воздействие СМИ во время панде­мии [123].

Доступ к медицинскому обслуживанию

Надлежащая и доступная медицинская помощь при психических расстройствах, употреблении психоактивных веществ и соматических заболеваниях эффективна в снижении риска самоубийств [55, 124].

Из-за возросшего давления на систему здравоохране­ния во время пандемии COVID-19 адекватная помощь при психических расстройствах может быть ­исключена из числа приоритетных тем.

Дополнительное сокращение доступа, вероятно, связано с закрытием частных учреждений и увеличением числа отпусков по болезни специалистов в области психического здоровья.

Проблемы с психическим здоровьем и суицидальное поведение среди медицинских работников «на передовой», служб оперативного реагирования и других медицинских работников во время пандемии могут усиливаться из-за их решающей роли, связанной с высоким стрессом [5, 17, 125–129].

Необходимы меры по оказанию финансовой поддержки службам охраны психического здоровья, обеспечению их доступности, увеличению численности персонала и предоставлению инструментов для самопомощи в режиме онлайн. Местным системам здравоохранения рекомендуется планировать и корректировать распределение ресурсов для поддержания или улучшения лечения и после­дующего наблюдения за пациентами с психическими расстройствами, а также внедрять и укреплять использова­ние телемедицины [52, 130].

Селективные вмешательства

Обучение персонала первичного звена

Обучение персонала первичного звена — широко используемая стратегия снижения риска самоубийств, даже если данные, подтверждающие ее эффективность, в основном получены в неконт­ролируемых исследованиях [64, 131].

Она включает обучение ключевых фигур, таких как учителя, сотрудники служб оперативного реагирования или менеджеры по персоналу, для выявления лиц, склонных к самоубийству, и направления их в соответствующие службы [55, 64].

Во время пандемии следует обеспечить непрерывное обучение в режиме онлайн или очно в соответствии с местными правилами, касающимися социальной дистанции. Также рекомендуется принять меры по увеличению ­числа волонтеров для участия в этих программах.

Вмешательства в группах риска

Считается, что лица с психическими заболеваниями наиболее подвержены влиянию психосоциальных последствий пандемии из-за корреляции между психическими расстройствами и поведением, ассоциированным с риском для здоровья (например, курение, ожирение, употребление алкоголя, низкая приверженность мерам предосторожности), а также повышенному риску заражения и его осложнений [136–138].

Информационно-пропагандистские вмешательства и более тщательное последующее наблюдение за паци­ентами с тяжелыми психическими нарушениями могут ­помочь повысить комплайенс, своевременно выявлять и ­вмешиваться при неотложных ситуациях, связанных с проблемами в сфере психического здоровья.

Помимо увеличения уровня безработицы, глобальный кризис усугубляет существующее социально-экономическое неравенство [42, 139].

Установлено, что мигранты, различные культуральные и этнические меньшинства, а также социально-экономические группы, находящиеся в неблагоприятном положении, в меньшей степени способны ­придерживаться рекомендации «оставайтесь дома» и, следовательно, более подвержены воздействию вируса [140–143].

Эти группы в значительной мере совпадают с ­группами повышенного риска самоубийства.

В отношении уязвимых групп населения необходимо проведение специальных вмешательств, направленных на расширение доступа к медицинскому обслуживанию и сокращение социально-экономического неравенства с помощью политики в области рынка труда и соцобеспечения.

Другим важным следствием глобального кризиса является рост домашних конфликтов и насилия, а также над сексуальным партнером [29].

Необходимо принятие мер общественного здравоохранения по предотвращению домашнего насилия, которые должны быть адаптированы к нынешней кризисной ситуации [144].

Адекватное наблюдение следует обеспечивать путем проведения регулярных опросов и дистанционных консультаций с системой здравоохранения.

Для снижения и предотвращения негативного воздействия на психическое здоровье жертвы ­домашнего ­насилия и насилия со стороны сексуального ­партнера ­должны быть направлены на доказательные вмешательства. Например, они могут быть основаны на когнитивно-­поведенческой терапии, проводиться онлайн или очно [145].

Пациенты с COVID-19 и медицинские работники «на передовой» также особенно уязвимы к негативным психо­логическим исходам [10, 146–148].

Поэтому ­необходимо проводить вмешательства по повышению осведомленности о психическом здоровье, развитию эффективных ­навыков совладания, уменьшению первичных и ­вторичных симптомов ­посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и снижению социальной изоляции. Следует планировать обследования на предмет оценки психического здоровья и ­обеспечивать направление на доказательное лечение.

Описанное ранее влияние пандемии в виде роста социальной изоляции и одиночества становится ­особенно тревожным в случае пожилых людей. В недавнем иссле­довании было показано, что возраст от 59 до 80 лет ­ассоциировался с более высокими уровнями депрессии, тревоги и симптомов ПТСР во время пандемии по сравнению с более молодыми группами [157].

Телефонные звонки и онлайн-платформы могут представлять собой ценные инструменты для снижения чувства одиночества и социальной изоляции, даже если ­среди пожилых людей существует неравенство в ­доступе к цифровым ресурсам или уровне грамотности, необходимой для их использования [158].

Индикативные вмешательства

Лечение психических расстройств

Существуют убедительные доказательства эффективности фармакологического и психологического лечения психических расстройств с целью снижения суицидального поведения [55, 63, 159–163].

В фармакоэпидемиологических исследованиях был показан протективный эффект назначения антидепрессантов в отношении суицида [64].

Сообщалось, что антидепрессанты уменьшают суицидальные мысли и поведение у взрослых и пожилых пациентов [165, 166].

В литературе систематически сообщается об антисуицидальных эффектах лития — как в клинических выборках, так и в общей популяции [167, 168].

Другие стабилизаторы настроения, такие как вальпроаты, ламотриджин и карбамазепин, также могут оказывать антисуицидальное действие [169].

Антипсихотики второго поколения эффективны в снижении суицидального риска у лиц с шизофренией [170–172].

Многообещающие результаты получены в отношении применения кетамина. Обнаружено, что однократная инфу­зия уменьшает суицидальные мысли в течение от ­одного дня до одной недели у депрессивных ­пациентов с суици­дальными мыслями, однако долгосрочные ­эффекты еще не изучались [173–175].

Касаемо психотерапевтических методов показано, что индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия значительно снижает суицидальные мысли и поведение по сравнению со стандартным лечением [162, 176].

В недавнем метаанализе установлено, что диалектическая поведенческая терапия эффективна в снижении суицидального поведения и повторных попыток, особенно у женщин с пограничным расстройством личности [177].

В отношении предотвращения суицидальных мыслей и поведения эффективны краткосрочные вмешательства, направленные на выявление настораживающих признаков, развитие навыков совладания и усиление доступности социальной поддержки, профессиональной помощи, а также планирования выхода из кризисных ситуаций [178, 179].

В связи с вероятным ростом психических расстройств, специалистам, предоставляющим услуги в области психического здоровья, рекомендуется продолжать лечение и обследования лично (по возможности) или ­онлайн, а также увеличить оценку лиц из группы ­риска [49].

Местным и национальным системам здравоохранения следует предоставлять рекомендации для ­дистанционного обследования при психических расстройствах и определения риска самоубийства.

Поскольку люди, не получающие лечения, имеют более высокий риск самоубийства, следует обеспечить надлежащую помощь при тревожных, депрессивных симптомах, симптомах ПТСР, алкогольной и наркотической зависимости, психотических и других психических расстройствах [55, 183].

Цепь оказания помощи и последующего наблюдения

Цепь оказания помощи — это интегрированная модель, в которой эффективность оказания медицинской помощи обеспечивается общей координацией между различными службами и мероприятиями [184]. Первичная медико-санитарная помощь, больницы и общественные службы связаны и интегрированы за счет местных соглашений с целью создания путей выявления и лечения конкретных заболеваний или длительных состояний.

Было показано, что непрерывная и функционирующая цепь оказания помощи с адекватным последующим наблюдением за пациентами эффективна в снижении самоубийств для лиц из группы риска.

В связи с растущими требованиями к системам здравоохранения во время пандемии COVID-19, вероятно, произойдут нарушение цепи оказания помощи и задержка последующего наблюдения за психиатрическими пациентами, что потенциально негативно скажется на риске самоубийства. Решающее значение в обеспечении непрерывности медицинской помощи имеет содействие вовлечению в процесс терапии. Рекомендуемой стратегией ­вовлечения суицидальных личностей является психо­образование относительно важности последующего лече­ния и амбулаторного приема в течение первой недели ­после выписки [185, 186].

Последующие контакты с пациентом после выписки, основанные на использовании современных технологий (например, электронная почта и текстовые сообщения), показали многообещающие результаты в повышении приверженности лечению и снижении суицидального поведения [187, 188].

Телемедицина во время пандемии COVID-19

Во время пандемии психиатрическая помощь сталкивается со значительными проблемами, связанными с нехваткой персонала, сокращением ресурсов и риском того, что медицинские службы могут стать ­источниками заражения.

Телемедицина является одним из лучших инструментов для решения этих проблем и одновременного удовлетворения ожидаемого роста спроса на психиатрическую помощь.

Телемедицина определяется как дистанционное оказание медицинской помощи с помощью технологий [189]. Она обычно включает двустороннюю удаленную аудио- и видеосвязь между пациентами и медицинскими работниками [190].

Однако другие формы, такие как приложения для самопомощи или веб-сайты, могут поддерживать телемедицинскую психиатрическую помощь и предоставлять дополнительные возможности для лечения [191].

Есть несколько преимуществ расширения телемедицины в области охраны психического здоровья:

1. Психиатрическая диагностика и лечение подходят для применения в условиях телемедицины, поскольку проводятся посредством интервью, а не физикального ­обследования [192].
2. Затраты на телемедицину могут быть ниже по сравнению с традиционной психиатрической помощью [193, 194].
3. Снижаются другие трудности традиционных под­ходов к психиатрической помощи, такие как стигмати­зация [195].

К трудностям, ограничивающим использование телемедицины, относятся отсутствие доступа к интернету, необходимых электронных устройств или технологических возможностей получателей услуг, особенно лиц ­пожилого возраста или страдающих серьезными психическими заболеваниями [198, 199].

Покрытие телемедицины путем страховки может быть ограничено, и для обеспечения широкой доступности цифровых медицинских услуг населению необходима интеграция в системы здравоохранения [200–202].

Юридические и этические проблемы связаны с хранением и обменом персональными данными, безопасностью общения с пациентами, конфиденциальностью для больного в месте проведения дистанционной консультации и трудным выбором в ситуациях, когда традиционный личный визит необходим для достижения наилучшего эффекта лечения [191, 196].

Дистанционное ведение пациентов с острым суицидальным риском ставит очень важные этические вопросы и должно осуществляться с привлечением семьи и микросоциального окружения больного.

Важна доступная прямая связь с экстренными ­службами в тех случаях, когда попытки побудить суицидента обратиться за помощью оказываются безуспешными. В большинстве стран отсутствует правовое регулирование теле­медицины, которое крайне необходимо.

Например, имеются некоторые свидетельства эффективности вмешательств по предотвращению суицида, усовершенствованных при помощи современных технологий [203].

В неуправляемых цифровых вмешательствах по самопомощи было показано снижение суицидальных мыслей и связанных с суицидом симптомов у лиц с ­выраженными психиатрическими проблемами или самоповреждением, тогда как в других — снижение суицидальных мыслей, но не самоповреждения или суицидальных попыток, по сравнению с конт­ролем в виде пребывания в листе ожидания или вмешательствами по самопомощи [194, 204, 205, 207].

Вмешательства по предотвращению суицида, усовершенствованные при помощи современных технологий, могут быть более эффективными у молодых людей, так как они лучше знакомы с современными технологиями и хорошо их воспринимают [208].

Потенциал в снижении повторных попыток самоубийства был продемонстрирован для контакта, устанавливаемого путем коротких текстовых сообщений, за счет инициирования связи со службой поддержки в кризисных состояниях [209].

Уровень совпадения психиатрических диагнозов, установленных в ходе очного обследования и путем использования телемедицины, представляется высоким, что указывает на ее потенциальную практичность [210].

Кроме того, телепсихиатрия была признана экономически эффективной и, как представляется, полезной в качестве кризисного вмешательства [211, 212].

Таким образом, существуют различные ­преимущества внедрения телемедицины, а также некоторые доказа­тельства для ее использования в предотвращении само­­убийств. Из-за ограниченности методологических аппаратов, применявшихся в предыдущих ­исследованиях по ­телемедицине, требуются более качественные исследо­вания [205].

Во время пандемии COVID-19 стало очевидным, что большое количество визитов можно проводить дистанционно, инфраструктура телемедицины широко ­доступна, а сама пандемия представляет собой возможность расширить ее использование [213–215].

Сообщалось, что телепсихиатрия может быть эффективна для выявления симптомов в сфере психического здоровья у пациентов с COVID-19 и оптимизации лечения, или же онлайн-­обследования полезны как до при­емов врача, так и в качестве последующего наблюдения [216, 217].

Таким образом, непрерывная медицинская помощь становится возможной в то время, когда системы здравоохранения перегружены [218].

Также стали очевидными существующие и новые проблемы, связанные с использованием телемедицины в психиатрической помощи. Необходимо в ­ближайшее время установить новые протоколы обследования и тера­пии [213, 217].

Остаются крайне актуальными вопросы ­приватности, конфиденциальности и доступности. Требуются также тихие места и наушники, а в случае ограниченной приват­ности следует использовать формат вопросов «да / нет». Эти проблемы могут касаться одних ­людей ­больше, чем других.

Например, более низкий социально-экономический статус может отражаться в меньшей жилой площади и, следовательно, приводить к снижению приватности. У пожилых пациентов нередко встречается отсутствие доступа к электронным устройствам [217].

Кроме того, серьезное препятствие для доступности такой помощи представляют собой наличие ограниченных возможностей и элементарная технологическая неграмотность [219, 220].

Социальные аспекты традиционных медицинских подходов теряются при использовании телемедицины, и это может являться значительной проблемой для некоторых категорий психиатрических пациентов [221].

Необходима непрерывная оценка телемедицины. Инфраструктура требует совершенствования и роста, чтобы противостоять уникальным проблемам во время пандемии в краткосрочной перспективе.

Перспектива сохранения этих изменений в долгосрочный период и улучшения оказания медицинской помощи является ценной возможностью, которая должна направлять усилия руководящих органов [222, 223].

Несмотря на то что доказательства в отношении применения телемедицины специально для предотвращения самоубийств ограничены, некоторые преимущества уже были отмечены [197, 203].

Выводы

Непрерывное и более активное осуществление мер по предупреждению самоубийств на фоне и после пандемии COVID-19 имеет глобальное значение. Профилактика самоубийств должна быть приоритетом как для руко­водящих органов, так и для медицинских работников, и ее нельзя откладывать.

Анализ факторов риска и защитных факторов показывает, что большинство из них подвержены воздействию, и пандемия может иметь как положительные, так и отрицательные последствия. Однако отрицательный эффект, по-видимому, больше.

Таким образом, прогнозируемый рост проблем в сфере психического здоровья и самоубийств, скорее всего, произойдет [9, 13–15, 17, 49–53, 224].

Выбор стратегий предотвращения самоубийств, основанных на убедительных доказательствах, остается ­крайне важным на протяжении всего кризиса. Однако люди сталкиваются с уникальными проблемами, обусловленными необходимостью принятия срочных мер и отсутствием доказательной базы, указывающей на то, как следует адаптировать вмешательства.

Адаптация и усиление могут быть более ­эффективными в одних регионах или странах по сравнению с другими из-за различий в местных уровнях самоубийств, уже ­проводимых вмешательств, состоянии местной системы здраво­охранения и службы психиатрической помощи или локальной и государственной политики.

Необходимы также подтверждающие исследования для ­изучения того, какие адаптации эффективны с учетом различных культуральных, экономических и медицинских условий.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Д.А. Шуненкова