Тривога та розлади харчової поведінки

Тривога та розлади харчової поведінки, здава­лося б, знаходяться далеко одне від одного в класифікаціях і діагностичних критеріях. Однак, за даними численних досліджень, між цими групами розладів існує не лише часта коморбідність, але й значна схожість клініч­них ознак і спільність патогенетичних ланок [1-3].

Хоча найбільш відомими розладами харчової ­поведінки є анорексія (anorexia nervosa) та булімія (bulimia nervosa), явище «психогенного переїдання» (компульсивне переїдання, binge-eating disorder) є набагато частішим і ­значно недооціненим. Так, опитування майже 10 тис. англомовних жителів США підтвердило, що надмірне «заїдання стресу» спостерігається втричі частіше за інші розлади харчової поведінки, та є поширенішим у популяції, ніж шизофренія, рак грудей чи СНІД [4].

Важливо розуміти, що реакція на стрес чи тривожність у вигляді переїдання часто сприймається як риса особистості або звичка, яка зменшує насторогу щодо серйоз­ності таких розладів та їх наслідків. Крім загально­відомих наслідків, на кшталт надмірної ваги чи значного схуд­нення з наступними хронічними розладами обміну речо­вин, саме розлади харчової поведінки мають найвищий рівень смертності серед усіх психічних порушень [5].

Звісно, не останню роль у такій невтішній статистиці відіграють коморбідні стани, серед яких депресію вияв­ля­ють ­майже в кожного пацієнта, а в кожного другого — тривожні розлади. Дві третини людей, які страждають на анорексію мали ознаки тривожного розладу за ­кілька років до початку порушення харчової ­поведінки. А нав’язливі особливості дитинства, як-от перфекціонізм, необхідність дотримуватися правил і надмірна турбота щодо помилок, виявлялися набагато частіше у жінок, які ­згодом страждали на розлади харчової поведінки, ніж у популяції без таких [6].

S. Sassaroli etal. спробували дослідити питання взаємо­зв’язку розладів харчової поведінки не тільки з тривожними розладами (як нозологічною одиницею), але й ­зв’язок саме з тривожністю чи тривожним очікуванням як окремим емоційним феноменом. Згідно з ­отриманими даними, значно підвищений рівень тривожності виявлявся за всіма шкалами у пацієнтів із групи розладів ­харчової поведінки порівняно з конт­рольною; тривожність асоціювалася та сильно корелювала з усіма симптомами розладів харчової поведінки, окрім булімії [7].

Такий висновок авторів доволі очевидний: «тривожні переживання є важливими для розуміння психопато­логії розладів харчової поведінки загалом». Відтак, розуміння нейробіології, патогенезу, психологічних і соціологічних особливостей розладів харчової поведінки та їх комор­бідів, зокрема тривоги, може значно поліпшити не лише ведення пацієнтів та їхнє лікування, але й запобігти розвиткові захворювань чи передбачити їх перебіг у ­багатьох випадках.

Біологічні основи харчової поведінки

Вживання їжі є необхідним для виживання, супроводжується задоволенням і навіть за відсутності розладів харчової поведінки може змінюватися в бік недоїдання чи переїдання. У розвитку розладів харчової поведінки відіграють роль багато взаємопов’язаних чинників: генетичні особливості, баланс між гомеостатичними системами організму та системою винагороди. Існує біологічно-­психологічна модель харчової поведінки, Що додає до звичних біологічних чинників також і зовнішні обставини, наприклад оточення, наявність або відсутність їжі, особливості психо-соціального розвитку в дитинстві та інші контекстуальні впливи.

Фізіологічні сигнали можуть підвищувати чи пригнічувати апетит. Щодо нейрофізіологічної точки зору найважливішими структурами нервової системи, що беруть участь у регуляції харчової поведінки, є гіпоталамус і стовбур мозку, які через численні нейро-ендокринологічні петлі регулюють діяльність та отримують ­зворотний зв’язок від шлунково-кишкового тракту, підшлун­ко­вої залози, жирової тканини (рис. 1).

Рисунок 1. Схема контролю апетиту

Під час дефіциту енергії в кишковому тракті та ­шлунку виділяється пептид грелін (Ghrelin, growth hormo­­ne-releasing peptide), який безпосередньо чинить вплив на нейрони дугоподібного (лійкоподібного, arcuate nucleus) ядра гіпоталамусу, стимулючи продукцію нейро­пептиду Y, Agouti-related пептиду та орексинів, які своєю чергою пов’язані з відчуттям голоду та посиленням апетиту [9]. Після вживання їжі інсулін, шлунковий пептид YY та лептин з адипоцитів пригнічують виділення апетит-стимулючих пептидів та орексинів із дугоподібного ядра, інгібуючи у такий спосіб стимуляцію ­апетиту. Лептин працює «дозозалежно» — низький його рівень стимулює апетит, тоді як посилене виділення, навпаки, пригнічує бажання їсти [10, 11].

У разі надлишку енергії / їжі починає працювати ­механізм пригнічення апетиту опосередкований впливом холецистокініну та лептину на стимуляцію ­виділення гіпоталамусом про-оміомеланокортицину та CART (кокаїн-амфетамін регулючих транскрипторів). Ці ­пептиди також відомі своїми ендогенно-опіоїдними впливами, зокрема регуляція задоволення, внутрішньої системи винагороди, пригнічення стресових реакцій [12-15]. Як відомо, довго­тривалішу дію на регуляцію харчової поведінки має виділення адипоцитами адипонектину, ­рівень якого збільшується в разі схуднення (втрати жиро­вої ­тканини) та знижується за наявності надмірної ваги чи ­ожиріння [16].

Також цікавим для розуміння тісного зв’язку між різними ланками в нейроендокринних колах регуляції ­харчової поведінки є дослід­жен­ня M. Lutter etal. (2008). Порівнюючи групи щурів із хронічним стресом, вони виявили, що орексигенний пептид грелін не лише стимулює апетит, а й зменшує клінічні та фізіологічні ознаки ­стресу (у згаданому випадку — модель депресивного розладу) та має анксіолітичний ефект.

Вказані властивості пептиду, імовірно, пов’язані з його прямим впливом на нейрони вентральної покришки, гіпо­кампа та латеральних відділів гіпоталамусу. Чого не спостерігалося у групі з генетично «вимкненими» рецепторами греліну. Автори припускають, що виділення греліну може бути еволюційним механізмом з антидепресивною та протитривожною дією, що захищає організм від ­хронічного стресу, однак ціною надмірного споживання ­калорій [17].

Крім вищезгаданих нейро-ендокринологічних кіл, ­вчені досліджують також роль нейротрансмітерних ­систем щодо розвитку та регуляції харчової поведінки. Часте виявлення у пацієнтів із розладами харчової поведінки супутніх когнітивних і поведінково-емоційних порушень наштовхує на думку про роль серотоніну (5-гідрокситриптаміну, 5-НТ) у регуляції апетиту та харчової пове­дінки [18].

Ранні фармакологічні дослід­жен­ня виявили кореляцію між прямим збільшенням синаптичного рівня серото­ніну та пригніченням харчової поведінки [19].

Дійсно, короткотривала втрата апетиту є відомим побіч­ним ефектом і відносно часто виникає на початку ліку­вання серотонінергічними препаратами, проте для ­деяких із них характерне, навпаки, збільшення маси тіла чи ­навіть розвиток метаболічного синдрому.

Напевно, більше клінічне значення має не безпо­середньо рівень серотоніну, а його таргетна дія на­ ­різні ділянки мозку та, відповідно, рецептори певних нейронів. Зокрема, посилення апетиту і збільшення ваги за тривалого застосування антидепресантів пов’язують із блокадою 5-НТ2С-рецепторів, хоча їх активація (а також 5-НТ1А-, 1В-рецепторів) призводить до пригнічення ­апетиту [20, 21].

Наразі вважається, що саме серотонінові рецептори 5-НТ1В, 5-НТ2С, 5-НТ6 є основними регуляторами відчуття ситості як у гіпоталамусі (дугоподібне та паравентрикулярне ядра), так і екстрагіпоталамічних зонах (пара­брахіальне ядро, ядро одиничного шляху).

Периферичне відчуття ситості аналізується через серо­тонінергічні нейрони ядра одиничного шляху, ­зокрема ­через рецепторні підкласи 5-НТ3 та 5НТ2С, хоча важливим є зворотний зв’язок серотонінергічної системи з вище­згаданими периферичними пептидами: лептином, греліном, холецистокініном [22].

У пацієнтів із розладами харчової поведінки виявляється низка інших трансмітерних порушень, що в клі­нічній практиці підтверджується впливом несеротонін­ергічних та атипових антидепресантів на апетит та вагу [23, 24].

Базова схема ефектів найчастіше вживаних (за розладів харчової поведінки чи потреби корекції ваги) антидепресантів, а також нейротрансмітерні механізми представлено на рисунку 2.

Рисунок 2. Механізми трансмітерних систем, пов’язані зі зміною харчової поведінки, спровокованою психотропними препаратами (у схемі — найчастіше вживаними антидепресантами, які пов’язують зі зміною ваги тіла та/або апетиту)

Нині жодна з теорій не здатна повністю охопити всі складні феномени розладів харчової поведінки, однак ­останнім часом значно зріс науковий вплив гедоністичних теорій, які розглядають вплив медіаторних, пептидних та ендокринних систем не лише з боку ­гомеостатичної регуляції, але й з точки зору отримання задоволення, компенсації емоційних чи стресових впливів за допомогою вживання їжі [22, 25-28].

Їжа, задоволення та система винагороди

Емпіричні дані щодо патофізіологічного зв’язку між тривогою та розладами харчової поведінки з’явилися ще в 50-х роках ХХ ст.. [25]. Подальші дослід­жен­ня підтвердили підвищені ризики пацієнтів із розладами харчової поведінки щодо супутнього захворювання, ­зокрема обсесивно-компульсивного та генералізованого тривожного розладів, спеціальних чи соціальних фобій, посттрав­матичного стресового розладу [31, 32].

Хоча в більшості досліджень коморбідності та взаємозв’язку тривоги та харчової поведінки причину вбачали в психологічних чинниках чи ендокринологічних (гуморальних) патофізіологічних механізмах.

За результатами нещодавніх досліджень, зокрема тих, що базуються на даних сучасних технік ­нейровізуалізації, однією з основних патофізіологічних ланок, яка може ­поєднувати розлади харчової поведінки та розлади ­настрою / емоцій, є система винагороди, задоволення чи їх гальмування [33-37].

Нейронні мережі, що задіяні в харчовій поведінці можна розділити на три кола, які тісно пов’язані між собою та послідовно виконують певні функції [33-38]. ­Зокрема, на рисунку 3 помаранчевим позначено ділянки, що відповідають за винагороду / задоволення при ­вживанні їжі: вентральний стріатум (VS), ростральна передня поясна кора (rACC), вентромедіальна префронтальна кора (vmPFC); блакитним — ділянки, що є ключовими для когнітивного конт­ролю / гальмування: вентролатеральна (vlPFC) та дорзолатеральна префронтальна кора (dlPFC), дорзальна передня поясна кора (dACC), дорзальна частина хвостатого ядра (dCaud), а також інсула (Insula) та ділянки тім’яної кори (Parietal); зеленим — ділянки, відповідальні за відчуття ситості: передня поясна кора (ACC) та передні відділи інсули (ant Insula).

Рисунок 3. Нейронні кола, пов’язані з винагородою, гальмуванням харчової поведінки та відчуттям ситості

Перша із цих мереж кодує усвідомлену важливість харчового стимулу і охоплює острівець (інсулу) та передні відділи поясної кори. Інсула разом із лобовим оперкулом також обробляє основну сенсорну інформацію про їжу.

Друге коло поєднує прилегле ядро (nucleus accumbens), бліду кулю та хвостате тіло, а також орбітофронтальну кору і мигдалину. Ці регіони кодують нагороджувальну та спонукальну цінність їжі та сприяють поведінці «підходу або уникання». Крім того, орбіто-лобова кора кодує конкретні типи винагородних стимулів, наприклад різні аспекти їжі: запах, візуальне сприйняття, температура, текстура і смак.

Третя мережа допомагає конт­ролювати споживання на підставі врахування як короткострокових, так і довгострокових результатів (наприклад, збільшення ваги). Сюди входять дорзальна частина хвостатого ядра, дорзальні передні відділи поясної кори, бічна ­префронтальна і тім’яна кора.

Згадані системи інтерактивно визначають цінність їжі, «винагороду» та наслідки її споживання, вони інтегрують цю інформацію з гомеостатичними та ­мотиваційними стимулами для керування харчовою поведінкою [37]. Вирізняють першу, когнітивну або цефалічну фазу харчу­вання, для якої характерне бажання або потяг їсти, після чого йде фаза споживання, яка охоплює гедоністичний компонент.

Ці фази згодом були описані як стадія «хочу» (переважно допамінергічна система — пошук винагороди) та стадія «подобається» (загалом ендогенні опіоїдні системи — отримання насолоди під час дії) [39, 40].

Хоча чіткі механізми та розвиток систем ­винагороди є не до кінця зрозумілими, ймовірно, що ці системи вперше проявляються ще в дитячому віці. Люди навряд чи пере­їдатимуть ті продукти, які їм не до вподоби, ­проте смачну їжу часто вживають із перевищенням енергетичних потреб. Саме активація цілісної системи ­винагороди робить їжу не просто «смачною», але й «бажаною».

Нейрони сильно реагують на початку епізоду ­вживання їжі та стають менш чутливими, коли досягається насичення певними продуктами. Але, навіть коли інтерес до ­однієї їжі зменшується, нейрони залишаються здатними відповідати винагородою на інші продукти. Тож ­наявність різноманітних продуктів харчування може ­призвести до збільшення споживання.

Це могло мати еволюційну перевагу в забезпеченні споживання різноманітних поживних речовин. За нинішньої епохи це може бути одним із чинників, пов’язаних із популяційним ризиком ожиріння. Подібність між пере­їданням із наслідком у вигляді ожиріння та надмірним вживанням наркотиків при адикціях свідчить про те, що обидва стани можуть стосуватися зміни в системі цінностей від «подобається» (приємно під час ­виконання дії) до «хочу» (пошук задоволення).

У разі анорексії обмежене вживання їжі може бути пов’язане з надмірно активним інгібуючим конт­ролем у поєднанні з недостатньо ефективною схемою винагороди. Навпаки, порушення регуляції як гальмівного, так і винагороджувального стимулів може проявлятися в чергу­ванні надмірного та недостатнього споживання, характерних для нервової булімії [35, 36].

Компульсивне або стресове переїдання, ймовірно, пов’язане зі зміною чутливості вентральних ділянок системи винагороди та зменшення активності системи гальму­вання / конт­ролю (рис. 4) [43, 44].

Рисунок 4. Патофізіологічні зміни системи винагороди та гальмування на прикладі компульсивного (стресового) переїдання

Отримані висновки у вищезгаданих дослід­жен­нях ­також свідчать про те, що ці відмінності в роботі мозку тісно пов’язані з рисами особистості та темпераменту, ­як-от тривожність чи уникання потенційної шкоди, які зберігаються в стані ремісії розладів харчової поведінки, тобто є базовими та навіть можуть лежати в основі розвитку харчової патології.

Зв’язок з тривожністю: патофізіологія чи психопатологія?

Є кілька нейробіологічних моделей тривоги загалом і тривожних розладів, які розглядають ці стани, як наслідок численних порушень у функціонуванні нейротранс­мітерних систем, нейроендокринних кіл та нейроанатоміч­них змін [45]. Нині вважають, що симптоми розладів настрою та тривожності частково спричинені ­порушенням балансу активності у вищих когнітивних та емоційних центрах мозку. Вищі когнітивні центри, що є частиною патофізіологічної ланки тривоги, знаходяться переважно в лобовій ­частці: префронтальна лобова кора відповідає за «виконавчий конт­роль», прогнозування наслідків для потенційної поведінки, планування, прийняття рішень, розуміння та моделювання соціальної поведінки. ­Орбітофронтальна кора конт­ролює імпульси та регулює настрій. Вентромедіальні відділи префронтальної кори беруть участь в оброб­ленні реакцій винагороди та вісцеральній ­реакції на емоції [46]. У здоровому мозку ці лобові відділи кори регулюють імпульси, емоції та поведінку за ­допомогою інгі­буючого конт­ролю структур емоційної обробки за принципом «зверху–вниз» [47].

Структури мозку, що обробляють емоції, належать до лімбічної системи, зокрема, й інсула (острівець) та кора поясної звивини. Лімбічна кора інтегрує ­сенсорні, афективні та когнітивні компоненти болю, обробляє інфор­мацію щодо внутрішнього стану тіла [48, 49].

Гіпокамп — це ще одна структура лімбічної системи, яка має інгібуючий тонічний конт­роль над стрес-пов’язаними гіпоталамічними структурами, відіграє роль у ­негативному зворотному зв’язку щодо стресової осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники. Об’єм гіпокампа та нейро­генез у цій структурі тісно пов’язані зі стресовою чутливістю та стійкістю, зокрема при розладах настрою та тривожності [45].

Мигдалина, еволюційно найбільш древня структура лімбічної системи, обробляє емоційно значущі зовнішні подразники та ініціює відповідну поведінкову реакцію. Вона відповідає за вираження страху та агресії, а також захисну поведінку, характерну для виду, і відіграє певну роль у формуванні та пошуку емоційних, зокрема і пов’язаних зі страхом, спогадів. Центральне ядро мигдалини тісно взаємопов’язане з ділянками кори, включаючи лімбічну кору також отримує вхідні дані від гіпокампа, тала­муса та гіпоталамуса [45].

Якщо розглянути схематично порушення роботи вище­згаданих нейронних кіл при тривожних розладах, то очевидним стає тісний зв’язок більшості структур із нейробіологічними мережами харчової поведінки (рис. 5).

Рисунок 5. Ділянки мозку, що утворюють «кола тривоги»

Ділянки, що відповідають за когнітивний конт­роль емоцій, досвіду та планування поведінкові реакції у відповідь: вентролатеральна (vlPFC) та ­дорзолатеральна префронтальна кора (dlPFC), дорзальна передня поясна кора (dACC), ростральна передня поясна кора (rАСС), вентромедіальна префронтальна кора (vmPFC) — винагорода та вісцеральні реакції; ділянки лімбічної системи, що обробляють сенсорну, емоційну інформацію та конт­ролюють стрес-залежні реакції: когнітивного конт­ролю/гальмування: передня поясна кора (ACC), інсула (Insula), гіпокамп (Нірр), мигдалина (AG) — реакція страху, захис­ної поведінки.

Саме дисбалансом між гальмівною функцією префронтальних відділів кори та збуджуючих сигналів лімбічної системи часто пояснюють клінічні ознаки та патогенез тривоги [45]. Таке порушення функцій нейронних мереж наводить паралелі з розвитком розладів харчової поведінки, зокрема стресового переїдання (рис. 3, 4).

Власне, певна дисфункція в префронтальних конт­ро­люючих інгібуючих ділянках, надмірна функція стимулюючих лімбічних впливів, дисбаланс системи вентромедіальної кори та інсули, як частин системи винагороди, із наступним порушенням «правильного» оцінювання користі та ризику зовнішніх чи внутрішніх стимулів може викликати як тривожні розлади, так і розлади харчової поведінки. Модальність розладів, їх клінічні ­особливості та коморбідність, звісно, залежить від багатьох чинників і навряд чи може бути пояснена лише нейробіологією.

Подібні, «преморбідно-спільні» для цих груп захворю­вань, порушення у формуванні нейронних мереж опосередковано підтверджують генетичні ­дослід­жен­ня. Наприклад, Cheng Xu etal. зазначили, що між обсесивно-­компульсивним розладом і розладами харчової поведінки (переважно анорексія та/чи булімія) 21 ­спільний ген мали значний збіг. Ці гени кодують близько 60 різних нейроендо­кринних шляхів, зокрема й тих, що є ­основними в центральній нервовій системі, когнітивних здібностях і на­вчанні, а також у регуляції нейро­трансмітерів та системи «задоволення», зокрема реакції на кокаїн. Автори роблять висновок, що між обсесивно-­компульсивними та розладами харчової поведінки є багато спільного з точки зору генетичних предикторів і порушення функціонування певних ланок внаслідок генетичних особ­ливостей, це може бути спільним для подаль­шого розвитку захворювань із вищезгаданих груп чи їх коморбідного поєднання [50].

Деякі науковці, базуючись на результатах нейробіології, формують більш широке нейропсихологічне розуміння тривоги та її зв’язку, наприклад, із системою винагороди, або потреби в задоволенні, як протитривожного засобу. Однією із центральних теорій є «невдача або ­втрата вина­городи» як основного чинника появи тривоги [51].

У цій моделі ключову роль відіграють амігдала та гіпо­камп як ділянки «емоційної пам’яті» та інтегратори мину­лого досвіду, очікувань та реальності.

Якщо у людини з певних обставин (зовнішніх ­чинників, внутрішніх сигна­лів, когнітивних порушень очікування, фізіо­логічних розладів отримання задоволення тощо) виникає невідповідність між задоволенням потреб, когні­тивним сприйняттям їх потреби та загроз, що виникають у разі відсутності цього задоволення, конфлікт вирішуватиметься у вигляді виникнення симптомів тривоги, надмірної рухової та емоційної збудливості тощо. Тобто вплив протитривожних засобів пояснюється саме посиленням інгібуючої дії відповідних ділянок когнітивного ­коркового конт­ролю (рис. 6).

Рисунок 6. Тривога згідно з теорією «невдача або втрата винагороди»

За даними деяких клінічних досліджень, розлади харчової поведінки у пацієнтів із тривогою імовірніше зумов­лені саме психологічними чинниками, а не нейрогумораль­ними шляхами регуляції апетиту, як такими. Найбільш вдалою моделлю є стрес-індуковане переїдання (компульсивне, психогенне переїдання), оскільки пацієнти з цим розладом часто виказують, що «заїдають» певні дисфоричні настрої чи тривогу [52].

Roseann E. Peterson etal., використовуючи регресійну модель, продемонстрували, що стресове переїдання та симптоми депресії або тривожності становили значну кількість (близько 30 %) та не мали прямої кореляції з кількістю вживаної їжі. Однак обстеження трьох альтернативних моделей виявило важливі відмінності щодо взаємо­зв’язку між переїданням, симптомами депресії та тривожності та подальшим споживанням енергії.

Модель, яка найкраще відповідає клінічним даним, ­підтвердила, що розлади харчової поведінки опосередковані саме впливом симптомів депресії та тривоги на загальне вживання надмірної кількості їжі. Асоці­ації свідчать, що симптоми депресії та тривоги чинять вплив на те, чи береться людина до ­патологічного за­їдання чи ні [53].

Лікування коморбідної тривожності та розладів харчової поведінки

Визначення розладів харчової поведінки швидко розширилося за останні 10 років, включивши компульсивний розлад переїдання на додаток до нервової анорексії та нервової булімії. Зараз вони визнані добре розробленими концепціями розладів, які були перекваліфіковані як розлади харчової поведінки у 5-му перегляді Діагностичного та статистичного посібника з психічних ­розладів Американської психіатричної асоціації (DSM-5), опуб­лікованого 2013 р. і та в 11-му перегляді Міжнародної статистичної класифікації захворювань і пов’язаних із ними проблем здоров’я Всесвітньої організації охорони здоров’я (МКХ-11), опублікованого 2019 р. [56, 57].

У таблиці представлено основні клінічні характерис­тики цих захворювань. Основним методом лікування розладів харчової поведінки (незалежно від типу), згідно із чинними національними та міжнародними рекомендаціями, є психотерапія, зокрема поведінкова ­психотерапія та когнітивно-поведінкові методи, які найчастіше можуть здійснюватися ­амбулаторно [58-60]. Пацієнти з ­тяжчими симптомами, або які не відчувають полегшення завдяки методами психо­терапії, можуть лікуватися за частковою (денною) або повною стаціонарною програмою. На додаток до специфічної психологічної тера­пії, лікування має враховувати ­важливі ­супутні ­захворювання, ­пов’язані з харчуванням, фізич­ним і психічним ­здоров’ям. Отже, в ідеалі має працю­вати мультидисцип­лінарна група, до якої входять сімей­ний ­лікар, психіатр, ­сертифікований дієтолог, спеціаліст-ЛФК, лікар фізичної терапії та /чи ерго­­терапевт, соціальний працівник [58-60].

Таблиця. Клінічні характеристики найчастіших розладів харчової поведінки

Нині з’явився певний прогрес у фармакологічному ­лікуванні анорексії. є кілька невеликих клінічних досліджень застосування антипсихотиків нового ­покоління, як-от оланзапін, що демонструє змішані результати [60].

Дані нещодавнього великого (n = 152) ­амбулаторного конт­рольованого плацебо дослід­жен­ня ­оланзапіну (середня доза 7,77 мг/день) як первинного ­основного ліку­вання дорослих із нервовою анорексією ­виявили помірний вплив на збільшення ваги саме в групі актив­ного препа­рату [62]. Проте швидкість збільшення ваги була дуже невеликою (приблизно 0,7 кг/місяць) і ­незначною навіть порівняно з плацебо. Інших ­суттєвих ­відмінностей щодо первинних результатів не встановлено, хоча ­важливо й те, що не було відмінностей щодо ­показників метабо­лізму (які можуть бути побічними ­ефектами за ­тривалої терапії антипсихотиками). Тоді як інші ­психотропні ­агенти, наприклад антидепресанти, відіграють незначну пряму роль, але можуть застосовуватися там, де спостері­гається супутня тривога чи депресія [63]. Є кілька досліджень, які підтримують ефективність фармакологічних засобів для лікування ­компульсивного переїдання та нервової булімії.

Окрім ранніх ­досліджень селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну у великих дозуваннях (наприклад, флуоксетин — 60 мг/добу), було проведено ­невелику кількість випробу­вань топірамату та (для переїдання) лісдексамфетаміну [60, 64]. Дані метааналізів підтверджують роль другого поко­ління антидепресантів і лісдексамфе­таміну, але не як само­стійне лікування, оскільки ефект ­незнач­ний чи ­посередній, а побічні дії можуть бути більш ­значущими, ніж за психо­терапії [64].

Інформація про те, як «правильно» лікувати випадки, що мають супутню патологію розладів харчової ­поведінки та тривожні розлади, обмежена. Чи тривожний розлад чи розлади харчової поведінки мають бути основним предметом лікування, чи їх слід лікувати разом, не ясно. Деякі дослідники стверджували, що для ефективного ліку­вання потрібно зосередитися на причині розладу харчо­вої поведінки. Якщо пацієнт усе ще відчуває глибо­кий голод, від такого лікування можна очікувати на міні­мальні наслідки. Ба більше, однією з найважливіших проб­лем особливо хворих на анорексію є всмоктування ліків. Психо­терапія може бути ефективним засобом при депресії чи тривозі у цих пацієнтів. Однак немає жодних доказів того, що це є кращим засобом лікування порівняно з фармакологічними методами.

З іншого боку, очевидно, що супутні захворювання ­час­то зумовлюють посилення симптомів і чинять негативний вплив на реак­цію лікування первинного розладу. У багатьох досліджен­­нях було зазначено, що супутня психічна хвороба спричиняє посилення симптомів розладів харчової поведінки, при­зво­дить до того, що вона стає хронічною та викликає розвиток стійкості проти лікування [65, 66].

Спеціалізовані протоколи лікування все ще ­потребують уточнення для пацієнтів із психіатричною супутньою пато­­логією з розладами харчової поведінки [67]. ­

Деякі дослід­жен­ня повідомляли, що супутня тривога може спричинити слабку реакцію на лікування [67, 68]. Ці ­результати не підтверджені в інших дослід­жен­нях [69]. У разі супутньої патології розладів харчової поведінки та тривожних розладів, очевидно, що лікування слід розглядати супутньо, хоча підходи до нього чітко не відомі. Тому для лікування розладів харчової поведінки та тривожних розладів необхідні психотерапія, групи підтримки, алгоритми психофармакологічних заходів, ефективність яких доведена конт­рольованими плацебо дослід­жен­нями.

Щодо фармакотерапії, то на сьогодні ми маємо п’ять препаратів із певною доказовою базою, які чинять вплив на психоемоційний стан і потяг до харчування, збільшують потребу в їжі оланзепін та міртазапін, зменшують ­бажання до їжі флуоксетин, бупропіон, топірамат.

Література

1. Ulfvebrand S., Birgegård A., Norring C., Högdahl L., von Hausswolff-Juhlin Y. Psychiatric comorbidity in women and men with ­eating disorders results from a large clinical database. Psychiatry Res. 2015 Dec 15. Vol. 230, № 2. Р. 294-9. DOI : 10.1016/j.psychres.2015.09.008. Epub 2015 Sep 15. PMID : 26416590.

2. Spindler A., Milos G. Links between eating disorder symptom severity and psychiatric comorbidity. Eat Behav. 2007 Aug. Vol. 8, № 3. Р. 364-73. DOI: 10.1016/j.eatbeh.2006.11.012. Epub 2006 Dec 8. PMID : 17606234.

3. Xu C., Cao H., Liu D. Integrative analysis of shared genetic pathogenesis by obsessivecompulsive and eating disorders. Molecular Medicine Reports. 2019. Vol. 19. P. 1761-1766.

4. Hudson J.I., Hiripi E., Pope H.G. Jr., Kessler R.C. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity ­Survey Replication. Biological Psychiatry. 2007. Vol. 61, № 3. Р. 348-58. DOI :10.1016/j.biopsych.2006.03.040.

5. Hocaoglu, Cicek. (2017). Eating Disorders with Comorbidity Anxiety Disorders. 10.5772/65844.

6. Tagay, S., Schlottbohm, E., Reyes-Rodriguez, M. L., Repic, N., & Senf, W. (2014). Eating disorders, trauma, PTSD, and psychosocial resources. Eating disorders, 22(1), 33-49.

7. Sassaroli S, Bertelli S, Decoppi M, Crosina M, Milos G, Ruggiero GM. Worry and eating disorders: a psychopathological association. Eat Behav. 2005 Dec;6(4):301-7. doi: 10.1016/j.eatbeh.2005.05.001. Epub 2005 Jun 13. PMID: 16257803.

8. Gahagan S. Development of eating behavior: biology and context. J Dev Behav Pediatr. 2012;33(3):261-271. doi:10.1097/DBP.0b013e31824a7baa

9. Inui A, Asakawa A, Bowers CY, Mantovani G, Laviano A, Meguid MM, et al. Ghrelin, appetite, and gastric motility: the emerging role of the stomach as an endocrine organ. FASEB J. 2004;18:439-56.

10. Margetic S, Gazzola C, Pegg GG, Hill RA. Leptin: a review of its peripheral actions and interactions. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26:1407-33.

11. Konner AC, Klockener T, Bruning JC. Control of energy homeostasis by insulin and leptin: targeting the arcuate nucleus and beyond. Physiol Behav. 2009;97:632-8.

12. Mutt V. Historical perspectives on cholecystokinin research. Ann N Y Acad Sci. 1994;713:1-10.

13. Dockray GJ. Cholecystokinin and gut-brain signalling. Regulatory Peptides. 2009;155:6-10.

14. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2006;144:485-95.

15. Zhang M, Han L, Xu Y (November 2011). «Roles of cocaine- and amphetamine-regulated transcript in the central nervous system». Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 39 (6): 586-92. doi:10.1111/j.1440-1681.2011.05642.x. PMID22077697. S2CID25134612.

16. Gustafson B. Adipose tissue, inflammation and atherosclerosis. J Atheroscler Thromb. 2010;17:332-41

17. Lutter M, Sakata I, Osborne-Lawrence S, et al. The orexigenic hormone ghrelin defends against depressive symptoms of chronic stress. Nat Neurosci. 2008;11(7):752-753. doi:10.1038/nn.2139

18. Klein DA, Walsh BT. Eating disorders: clinical features and pathophysiology. Physiol Behav. 2004 Apr;81(2):359-74. doi: 10.1016/j.physbeh.2004.02.009. PMID: 15159176.

19. Blundell JE. Serotonin manipulations and the structure of feeding behaviour. Appetite 1986;7:39-56 [Suppl.].

20. De Vry J, Schreiber R. Effects of selected serotonin 5-HT(1) and 5-HT(2) receptor agonists on feeding behavior: possible mechanisms of action. Neurosci Biobe-hav Rev 2000;24:341-53.

21. Wysokinski A, Kloszewska I. Mechanisms of increased appetite and weight gain induced by psychotropic medications. J Adv Clin Pharmacol 2014;1: 12-33.

22. Voigt, J.-P., & Fink, H. (2015). Serotonin controlling feeding and satiety. Behavioural Brain Research, 277, 14-31. doi:10.1016/j.bbr.2014.08.065

23. Lee, S., Paz-Filho, G., Mastronardi, C. et al. Is increased antidepressant exposure a contributory factor to the obesity pandemic?. Transl Psychiatry 6, e759 (2016).

24. Kaye WH. Central nervous system neurotransmitter activity in anorexia nervosa and bulimia nervosa. In: Fairburn CG, Brownell KD, editors. Eating disorders and obesity. New York: The Guilford Press; 2002. p. 272-7.

25. Saper CB, Chou TC, Elmquist JK. The need to feed: homeostatic and hedonic control of eating. Neuron. 2002;36:199-211.

26. Wierenga CE, Ely A, Bischoff-Grethe A, et al. Are extremes of consumption in eating disorders related to an altered balance between reward and inhibition? Front Behav Neurosci. 2014;9:410.

27. Wierenga CE, Bischoff-Grethe A, Melrose AJ, et al. Hunger does not motivate reward in women remitted from anorexia nervosa. Biol Psychiatry. 2015;77:642-652.

28. Kenny PJ. Reward mechanisms in obesity: new insights and future directions. Neuron. 2011;69:664-79

29. Avena NM, Bocarsly ME. Dysregulation of brain reward systems in eating disorders: neurochemical information from animal models of binge eating, bulimia nervosa, and anorexia nervosa. Neuropharmacology. 2012 Jul;63(1):87-96. doi: 10.1016/j.neuropharm.2011.11.010. Epub 2011 Nov 27. PMID: 22138162; PMCID: PMC3366171.

30. Keys A, Brožek J, Henschel A, Mickelsen O, Taylor HL. The biology of human starvation. Oxford, England: University of Minnesota Press; 1950.

31. Pallister E, Waller G. Anxiety in the eating disorders: Understanding the overlap. Clinical Psychology Review. 2008;28:366-386.

32. Reyes-Rodríguez ML, Von Holle A, Ulman TF, Thornton LM, Klump KL, Brandt H, Bulik CM. Post traumatic stress disorder in anorexia nervosa. Psychosomatic Medicine. 2011;73:491-497.

33. Frank GK. Advances from neuroimaging studies in eating disorders. CNS Spectr. 2015 Aug;20(4):391-400. doi: 10.1017/S1092852915000012. Epub 2015 Apr 23. PMID: 25902917; PMCID: PMC4989857.

34. Frank GK, Shott ME, Hagman JO, Mittal VA. Alterations in brain structures related to taste reward circuitry in ill and recovered anorexia nervosa and in bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2013 Oct;170(10):1152-60. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12101294. PMID: 23680873; PMCID: PMC3789862.

35. Frank GK, Shott ME, Riederer J, Pryor TL. Altered structural and effective connectivity in anorexia and bulimia nervosa in circuits that regulate energy and reward homeostasis. Transl Psychiatry. 2016 Nov 1;6(11): e932. doi: 10.1038/tp.2016.199. PMID: 27801897; PMCID: PMC5314116.

36. Oberndorfer TA, Frank GK, Simmons AN, Wagner A, McCurdy D, Fudge JL, Yang TT, Paulus MP, Kaye WH. Altered insula response to sweet taste processing after recovery from anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2013 Oct;170(10):1143-51. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.11111745. PMID: 23732817; PMCID: PMC3971875.

37. Wierenga CE, Ely A, Bischoff-Grethe A, et al. Are extremes of consumption in eating disorders related to an altered balance between reward and inhibition? Front Behav Neurosci. 2014;9:410.

38. Alice Ely, PhD, Laura A. Berner, PhD, Christina E. Wierenga, PhD, Walter H. Kaye, MD. Neurobiology of Eating Disorders: Clinical Implications Psychiatric Times, Vol 33 No 4, Volume 33, Issue 4. April 29, 2016

39. Berridge KC. Food reward: brain substrates of wanting and liking. Neurosci Biobehav Rev. 1996;20(1):1-25.

40. Kringelbach ML. Food for thought: hedonic experience beyond homeostasis in the human brain. Neuroscience. 2004;126(4):807-819.

41. Havermans RC. You Say it’s Liking, I Say it’s Wanting …». On the difficulty of disentangling food reward in man. Appetite. 2001;57:286-94.

42. Epstein LH, Leddy JJ, Temple JL, Faith MS. Food reinforcement and eating: a multilevel analysis. Psychol Bull. 2007;133:884-906.

43. Robert M. Kessler, Peter H. Hutson, Barry K. Herman, Marc N. Potenza, The neurobiological basis of binge-eating disorder, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Volume 63, 2016, Pages 223-238, ISSN0149-7634,

44. Balodis IM, Grilo CM, Potenza MN. Neurobiological features of binge eating disorder. CNS Spectr 2015;20:557.

45. Martin EI, Ressler KJ, Binder E, Nemeroff CB. The neurobiology of anxiety disorders: brain imaging, genetics, and psychoneuroendocrinology. Psychiatr Clin North Am. 2009;32(3):549-575. doi:10.1016/j.psc.2009.05.004

46. Drevets WC. Neuroimaging and neuropathological studies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol. 2001;11:240-249.

47. Miller EK, Cohen JD. An integrative theory of prefrontal cortex function. Annu Rev Neurosci. 2001;24:167-202.

48. Treede RD, Kenshalo DR, Gracely RH, et al. The cortical representation of pain. Pain. 1999;79:105-111.

49. Vogt BA, Finch DM, Olson CR. Functional heterogeneity in cingulate cortex: the anterior executive and posterior evaluative regions. Cereb Cortex. 1992;2:435-443.

50. Xu, C., Cao, H., & Liu, D. (2019). Integrative analysis of shared genetic pathogenesis by obsessive-compulsive and eating disorders. Molecular Medicine Reports, 19, 1761-1766.

51. Gray, J. A., & McNaughton, N. (2003). The neuropsychology of anxiety: An enquiry into the function of the septo-hippocampal system (No. 33). Oxford University Press.

52. Pallister E, Waller G. Anxiety in the eating disorders: understanding the overlap. Clin Psychol Rev 2008;28:366-86.

53. Peterson RE, Latendresse SJ, Bartholome LT, Warren CS, Raymond NC. Binge Eating Disorder Mediates Links between Symptoms of Depression, Anxiety, and Caloric Intake in Overweight and Obese Women. J Obes. 2012;2012:407103. doi: 10.1155/2012/407103. Epub 2012 Jun 18. PMID: 22778917; PMCID: PMC3385667.

54. Bulik CM. Anxiety, depression, and eating disorders. In: Fairburn CG, Brownell KD, eds. Eating Disorders and Obesity: A Comprehensive Handbook. New York, NY: The Guilford Press; 2002.

55. Blinder BJ, Chaitlin BF, Goldstein R. (Eds). The Eating Disorders: Medical and Psychological Bases of Diagnosis and Treatment. PMA Publications: New York; 1988.

56. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edn) (DSM‐5). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.

57. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th Revision (ICD‐11). Geneva: World Health Organization; 2019.

58. Hay P, Chinn D, Forbes D, Madden S, Newton R, Sugenor L et al Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders. Aust N Z J Psychiatry 2014; 48: 977-1008.

59. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Eating disorders: recognition and treatment Full guideline. 2017.

60. Hilbert A, Hoek HW, Schmidt R. Evidence‐based clinical guidelines for eating disorders: international comparison. Curr Opin Psychiatry 2017; 30: 423-37.

61. Hay PJ, Touyz S, Claudino AM, Lujic S, Smith CA, Madden S. Inpatient versus outpatient care, partial hospitalisation and waiting list for people with eating disorders. Cochrane Database Syst Rev 2019; CD010827.

62. Attia E, Steinglass JE, Walsh BT, Wang Y, Wu P, Schreyer C et al Olanzapine versus placebo in adult outpatients with anorexia nervosa: a randomized clinical trial. AM J Psychiatry 2019; 176: 449-56.

63. Zeeck A, Herpertz‐Dahlmann B, Friederich H‐C, Brockmeyer T, Resmark G, Hagenah U et al Psychotherapeutic treatment for anorexia nervosa: a systematic review and network meta‐analysis. Front Psych 2018; 9: 158.

64. Hilbert A, Petroff D, Herpertz S, Pietrowsky R, Tuschen‐Caffier B, Vocks S et al Meta‐analysis of the efficacy of psychological and medical treatments for binge‐eating disorder. J Consult Clin Psychol 2019; 87: 91-105.

65. Woolsey MM. Eating Disorders: A Clinical Guide to Counseling and Treatment. American Dietetic Association: Chicago, 2002.

66. Boutelle KN. The use of exposure with response prevention in a male anorexic. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1998

67. Goodwin RD, Fitzgibbon ML. Social anxiety as a barrier to treatment for eating disorders. Int J Eat Disord. 2002;32:103-106.

68. Procopio CA, Holm-Denoma JM, Gordon KH, Joiner TE Jr. Two-three-year stability and interrelations of bulimotypic indicators and depressive and anxious symptoms in middle-aged women. Int J Eat Disord. 2006;39:312-319.

69. Thiel A, Züger M, Jacoby GE, Schüssler G. Thirty-month outcome in patients with anorexia or bulimia nervosa and concomitant obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1998;155:244-249.