Магнітно-резонансна томографія при діагностуванні хвороби Альцгеймера

Хвороба Альцгеймера (ХА) — це нейродегенеративне захворювання, яке ­характеризується загибеллю нейронів кори головного ­мозку з розвитком атрофічних змін великих півкуль, що призводить до виникнення прогресуючої демен­ції та інших психічних розладів. Це захворювання вперше описав 1907 р. німецький ­психіатр ­Алоїз Альц­геймер [1].

Перші ознаки ХА переважно ­виникають після 65 років [2]. Хоча є і досить рідкісна рання форма хвороби з дебютом у ­молодшому віці. ­Вважається, що за розвитку цього ­захворювання відбувається патологічне накопичення β-амілоїду в тканинах головного мозку, причому як у ­нейронах, так і в позаклітинному просторі, що зумовлює формування так званих амілоїдних тілець, які також ­мають назву амілоїдних чи сенільних бляшок.

На рисунку 1 зображено мікропрепарат ­тканини головного мозку пацієнта з ХА, ­забарвленого гема­токсилін-еозином, на якому амілоїдні тільця ­мають вигляд округлих клубочків [3, 4].

Рисунок 1. Мікропрепарат тканини головного мозку пацієнта з хворобою Альцгеймера (стрілками позначено амілоїдні тільця)

Як відомо, β-амілоїд — це патологічний білок, який утворюється з попередника β-амілоїда, що ­кодується геном, розташованим на довгому плечі 21-ї хромосоми. Накопичення в тканинах головного мозку пато­логічного β-амілоїда є пусковим чинником, який призводить до подальшої загибелі нейронів і ­розвитку атрофії кори великих півкуль головного мозку. Важливу роль у розвитку ХА відіграє τ-білок, який утворюється за зміни структури нормального білка, формуючи мікротрубочки нервових клітин. Цей процес зумовлює ­порушення структури мікро­трубочок і формування нейрофібрилярних клубочків усередині нейронів [3, 4]. Наслідком є порушення транспорту через клітинні мембрани та між­нейронної передачі, що призводить до загибелі нейронів. Здебільшого на ранній стадії ХА клінічно проявляється поступовим порушенням короткочасної пам’яті, а довготривала пам’ять страждає менше (так званий закон Рібо). Але згодом розвиваються ­кіркові розлади (у вигляді апраксії, афазії та агнозії) з різною вираженістю, що загалом форму­ють ­клінічну картину деменції. Типовим симптомом хвороби є ­апатія, наявна впродовж усього ­періоду захворювання. Основним методом діагностики ХА, ­особливо до розвитку атрофічних змін, є ­нейропсихологічне тестування [8, 9].

Пізніше важливого діагностичного значення набуває магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку. Крім того, значну роль відіграють лабораторні методи дослід­жен­ня (визначення β-амілоїда та τ-протеїну в лікворі). Середня тривалість життя з моменту встановлення діагнозу сягає близько семи років, але частина пацієнтів можуть жити впродовж тривалішого періоду часу [10, 11].

Ознаки хвороби Альцгеймера за проведення магнітно-резонансної томографії

Власне, МРТ головного мозку має важливе значення для діагностування ХА, оскільки вона допомагає виявити досить характерні структурні ознаки захворювання. У разі розвитку атрофічних змін відповідних відділів головного мозку точність цього методу може сягати 87 % [5]. Хоча на початковому етапі захворювання атрофічні зміни не мають такої виразності, тому в цей період МРТ не є основним методом діагностики ХА [7].

Головні ознаки хвороби:

1. Атрофія гіпокампів з обох боків, яка призводить до компенсаторного розширення нижніх рогів ­бічних шлуночків (досить типова ознака ХА). На рисунку 2 наведено результати МРТ головного мозку в корональній площині в режимі Т2/Flair, де ­візуалізується двобічна виражена атрофія гіпокампів і замісне розширення нижніх рогів бічних шлуночків.
2. Кортикальна атрофія звивин тім’яних (рис. 3Б, 4, 7А і 7Б) і скроневих часток головного мозку, особ­ливо медіатемпоральних відділів (рис 3А).
3. Кортикальна атрофія звивин тім’яних та потиличних часток головного мозку (рис. 4, 7А і 7Б).

Рисунок 2. Двобічна виражена атрофія гіпокампів (виділені жовтим) і замісне розширення нижніх рогів бічних шлуночків (стрілки); МРТ у режимі Т2/Flair

Рисунок 3. Двобічна виражена кортикальна атрофія звивин скроневих (А) та тім’яних часток (Б); МРТ у корональній площині в режимі Т2/Flair

Рисунок 4. Значне розширення задніх відділів поясної борозни (виділено жовтим) та тім’яно-потиличної борозни (виділено зеленим); МРТ у сагітальній площині в режимі Т2

Слід додати, що атрофія гіпокампів є досить специфічною рисою ХА [6]. Однією з важливих ознак ­хвороби є саме атрофія кори задніх відділів обох великих півкуль, пере­важно виражена в скронево-тім’яних і тім’яно-­поти­личних відділах обох півкуль головного мозку. За вікової атрофії головного мозку атрофічні зміни уражають переважно лобові частки головного мозку. Доволі ­специфічними ознаками ХА є значне ­розширення задніх відділів поясної борозни внаслідок атрофії поясної звивини (рис. 4, 5А і 5Б) та тім’яно-потиличної борозди (рис. 4, 6А і 6Б). На рисунку 3 представлено МРТ головного мозку в корональній площині в режимі Т2/Flair, де ­візуалізується двобічна виражена кортикальна атрофія звивин скроневих часток (рис. 3А) і тім’яних часток обох півкуль головного мозку (рис. 3Б). Атрофовані звивини ­позначено ­червоними зірочками, компенсаторно розширені борозни та конвекситальний субарахноїдальний простір — ­жовтими.

Рисунок 5. Розширення задніх відділів поясної борозни (виділено жовтим); МРТ в аксіальній площині в режимі Т2 (А) та Т1 (Б)

На рисунку 4 зображено МРТ головного ­мозку в сагітальній площині в режимі Т2, де візуалізується значне ­розширення задніх відділів поясної борозни (контур борозни виділений жовтими смугами), а також значне розширення тім’яно-­потиличної борозни (контур борозни виділений зеленими смугами). Крім того, на знімку наявна атрофія звивин тім’яної частки на рівні передклиння (червоні зірочки) та звивин потиличної частки на рівні клина (блакитні зірочки).

Дані МРТ головного мозку в аксіальній площині в режимах Т2 (А) та Т1 (Б) наведено на рисунку 5, де простежується значне розширення задніх відділів поясної борозни (її контури виділені жовтими смугами).

Значне розширення тім’яно-потиличної борозни (її контури виділені зеленими смугами) можна побачити на рисунку 6, де представлено МРТ головного мозку пацієнта в аксіальній площині в режимах Т2 (А) та Т1 (Б).

Рисунок 6. Розширення тім’яно-потиличної борозни (виділено зеленим); МРТ в аксіальній площині в режимі Т2 (А) та Т1 (Б)

У пацієнта, за даними МРТ голов­ного мозку в аксіальній площині в режимах Т2 (А) і Т1 (Б), візуалізується виражена кортикальна атрофія звивин тім’яних і ­потиличних часток головного мозку (червоні зірочки) та компенсаторне розши­рення борозен і конвекситального субарахноїдального простору (жовті зірочки) (рис. 7).

Рисунок 7. Кортикальна атрофія звивин тім’яних і потиличних часток головного мозку та компенсаторне розширення борозен і конвекситального субарахноїдального простору; МРТ головного мозку в режимі Т2 (А) і Т1 (Б)

Клінічний випадок

Анамнез та скарги

Пацієнт — чоловік віком 77 років; зі слів його дочки, ­скарги на порушення розпізнавання облич та імен знайомих людей і родичів, порушення орієнтації у власній квартирі, неможливість самостійно вживати їжу та одягатися, а також ­порушення мовлення через значне утруднення добирання слів при називанні предметів. За її словами, ­перші ознаки захворювання виникли у батька в 72 роки (у вигляді забування назв простих предметів, як-от виделка, чашка, тарілка, рушник, олівець, гребінець для волосся тощо). Це проявлялося забуванням назви предмету, але при цьому пацієнт знав, для чого згаданий предмет ­потрібен. Періодично батько плутав назви предметів і називав їх неправильно.

Через рік він почав плутати імена знайомих людей та родичів, хоча водночас добре їх впізнавав. У цей період хвороби він добре міг себе самостійно обслуговувати та виконувати повсякденні побутові справи. Дочка зазначила, що такі симптоми поступово прогресували. Вже через три роки від ­початку перших симптомів вона помітила, що батько поступово почав втрачати орієнтацію в знайомих місцях, забувати, де він перебуває, навіть періодично плутався у власній квартирі, мав труднощі з називанням дат і місяців, хоча рік згадував правильно. Поступово виникли труднощі під час одягання, що потребувало сторонньої ­допомоги. Шкідливі звички дочка у батька заперечує.

До настання пенсійного віку чоловік працював машиністом манев­рового локомотива, прямого контакту зі шкідливими речовинами (органічними розчинниками, солями важких ­металів, парами кислот) не мав.

Змін у психічній сфері до початку захворювання родичі пацієнта не помічали, на обліку в психіатра чоловік не пере­бував. Супутні захворювання в нього дочка ­заперечує, стверджуючи, що батько не мав проблем зі здоров’ям.

Неврологічний статус

У пацієнта свідомість ясна, показник за шкалою ком Глазго 15 балів. Очні щілини відносно симетричні (D = S), зіниці ­округлі, симетричні (D = S), пряма та співдружня реакція ­зіниць на світло з обох боків не порушена. Рухи очних яблук збережені повною мірою, ністагму немає. Обличчя симет­ричне, рухи мімічних м’язів збережено в повному обсязі. Надбрівний і мандибулярний рефлекси збережені, симетричні.

Поверхнева та глибока чутливість на рівні обличчя не пору­шена. Корнеальний рефлекс збережений з обох боків. Язик при висовуванні вперед розташований серединно, без ознак девіації, атрофії та фасцикуляції м’язів язика не виявлено. Піднебінний рефлекс збережений з обох боків. Наявні ­позитивні рефлекси орального автоматизму з обох боків: хоботковий рефлекс, рефлекс Марінеску–Радовича. Активні рухи кінцівок збережені в повному обсязі. Сила м’язів у правих і ­лівих кінцівках збережена, симетрична, становить 5 балів із п’яти можливих. Тонус м’язів кінцівок у межах норми, симет­ричний.

Глибокі рефлекси живі, відносно симетричні (D = S), ­черевні та підошовні рефлекси збережені, симетричні. Патологічні кистьові та стопові знаки негативні. У позі ­Ромберга ­стійкий, хода суттєво не порушена. Пальце-носову ­пробу виконує задовільно, без видимих ознак координаторних порушень. Поверхнева та глибока чутливість у тулубі та кінцівках не порушена. Менінгеальні знаки ­негативні. Артеріальний тиск — 140/90 мм рт. ст. на правій руці та 135/85 мм рт. ст. на лівій.

Психічний статус

Орієнтація в часі частково порушена, пацієнт правильно називає рік, але місяць і дату — не в змозі, хоча ­правильно озвучує поточну пору року. Частково порушена орієн­тація в просторі, може назвати країну, область і місто, де він живе, але йому важко згадати вулицю, ­будинок і поверх, на якому мешкає. Повною мірою збережена орієнтація в особистості, правильно називає своє прізвище, ім’я та по батькові, а також дату народ­жен­ня. У пацієнта спостерігається апатія.

При проведенні тестів на апраксію, а саме намагання повторити жест правицею та лівицею, демонструючи кистю по­змінно кулак-ребро-долоню (як самостійно, так і ­на­слідуючи рухи лікаря), виникали значні труднощі, що свідчить про наявність моторної апраксії. На прохання показати побутові рухи, а саме зімітувати, як потрібно розчісувати ­волосся, підпалювати сірник, розмішати ложкою ­цукор у склянці чаю, у пацієнта виникають суттєві труднощі, що підтверджує наяв­ність ідеаторної апраксії. Зокрема, на прохання ­скласти із сірників ­прості геометричні фігури (на кшталт квад­рата, ромба, трикутника) чоловік не в змозі виконати завдання, що є озна­кою конструктивної апраксії.

На рисунках 8 і 9 представлено зображення, які пацієнт мав відтворити під час тестів на малювання годинника (рис. 8А) і двох п’ятикутників (рис. 9А), а також їхні результати — рисунки виконував пацієнт (рис. 8Б і рис. 9Б). Зокрема, при проведенні тесту на малювання годинника він набрав три бали з ­десяти можливих. Як бачимо, пацієнт не зміг відтворити малюнок із двома ­п’ятикутниками, що свідчить про вира­жену просторову та конструктивну апраксію.

Рисунок 8. Зображення, яке має відтворити пацієнт при проведенні тесту на малювання годинника (А) і результат тесту — рисунок, який виконав пацієнт (Б)

Рисунок 9. Зображення, яке має відтворити пацієнт за проведення тесту на малювання двох п’ятикутників (А) і результат тесту — рисунок, який виконав пацієнт (Б)

Під час виконання тесту з називанням предметів (годинник, олівець, кулькова ручка, ложка, чашка та ін.) чоловік не зміг назвати жодного, хоча правильно вказував їхнє призна­чення. Цей тест підтверджує наявність амнестичної афазії. Мова збіднена, зокрема бракує словосполучень і повних речень. Є утруднення щодо добирання слів, яке свідчить про початкові ознаки еферентної моторної ­афазії. Наявна ­семантична афазія, що зумовлює порушення ­розуміння прос­тих семантичних конструкцій. Вона чітко ­простежується під час виконання тестів на кшталт: «­Волосся Каті світліше, ніж у Віки, але темніше, ніж у Олі, у якої дів­чинки волосся найсвіт­ліше?», «Мішок цукру важчий за ­мішок картоплі, але легший, ніж мішок цементу, який із них найважчий?». Також наявна зорова агнозія у вигляді порушення впізнавання світлин знайомих людей чи відомих акторів і персонажів. Під час виконання тестування за короткою шкалою оцінювання психічного статусу (MMSE) чоловік отри­мав 10 балів із 30 можливих, що свідчить про ­виражену деменцію. За тестування з використанням батареї тестів на лобову дисфункцію (FAB) він здобув 7 балів із 18 можливих.

Результати лабораторних досліджень

Було виконано загальний аналіз крові, сечі, біо­хімічне дослід­жен­ня крові з визначенням рівня ­загального, прямого та непрямого білірубіну, сечовини, креатиніну, а також активності печінкових трансаміназ. Також було проведено визначення рівня гормонів щитоподібної залози. Виконано аналізи крові на вірусні гепатити В і С, а також експрес-тест на визначення антитіл до ВІЛ. Дані клінічних аналізів ­крові, сечі та біо­хімічних досліджень у пацієнта не ­потрапляли за межі референтних значень. Аналізи крові на вірусні гепа­тити та ВІЛ були негативними. Показники ліпідограми — у ­межах ­норми.

Дуплексне сканування судин шиї та голови ­виявило ­ознаки нерівномірного атеросклеротичного ураження загальних і внутрішніх сонних артерій з обох боків зі стено­зом в діапазоні до 25-30 % загальної площі перерізу артерій, що не є клінічно значущим стенозом. Транс­краніальне ­дуплексне сканування не зафіксувало видимих значущих відхилень щодо швидкості кровотоку в інтракрані­альних арте­ріях.

­Результати ­дуплексного сканування ­судин шиї та ­голови ­підтвердили помірні атеросклеротичні зміни судин, що ­цілком ­корелює з віковими змінами судинної ­стінки, та не може бути причиною виражених психокогнітивних порушень. ­ Визначення рівнів амілоїду Aβ40, амілоїду Aβ42 та τ-білка в лікворі ­встановило ­підвищення рівня τ-­білка в ­лікворі до 165 пг/мл (норма < 40 пг/мл), а також ­зниження ­рівня амілоїду Aβ40 до 2500 пг/мл (­норма 4000-5000 пг/мл) та зниження рівня амілоїду Aβ42 до 250 пг/мл (норма 500-600 пг/мл). Ці ­зміни в лікворі є досить типовими для хвороби Альцгеймера.

Обґрунтування діагнозу

Пацієнту встановлено діагноз «хвороба Альцгеймера», зважаючи на анамнез, характерні психічні та когнітивні порушення, результати МРТ дослід­жен­ня головного мозку, а також лабораторні дані. Зазвичай ХА дебютує в пізнішому віці, ніж у представленому випадку (початок хвороби в 72 роки).

Захворюванню притаманний поступово прогресуючий тип перебігу з неухильним наростанням когнітивних розладів, що чітко простежується у пацієнта. Характерна «збід­нена» неврологічна симптоматика, із вогнищевих неврологіч­них симптомів у пацієнта наявні лише рефлекси орального автоматизму. Головними ознаками ХА є неухильно прогресуючі когнітивні розлади — у вигляді апраксії, афазії та агнозії, що чітко простежувалися за нейропсихологічного ­тестування.

Виражені порушення короткочасної пам’яті; хоча довготривала пам’ять страждає меншою мірою, проте (за ­законом Рібо) надалі ­будуть наявнішими її порушення. Типовим симптомом ХА є апатія, яка є досить ранньою ознакою і ­наявна протягом всього періоду захворювання. Критичне ­мислення у таких пацієнтів, як правило, знижене.

Висновки

Для встановлення діагнозу ХА важливе значення має МРТ головного мозку з характерними ­візуалізаційними ­ознаками захворювання. Лабораторні дослід­ження допомагають виключити низку інших патологій, які можуть ­проявлятися когнітивними порушеннями, особливо гіпотиреоз, ВІЛ-енцефалопатію, печінкову енцефалопатію, ­зумовлену ­вірусними гепатитами чи іншими ураженнями. Значущу роль відіграє дуп­лексне сканування судин шиї та голови, ­завдяки якому можна виключити клінічно важливі ­стенотичні ураження судин шиї та голови. Високу діагностичну цінність має ­визначення в лікворі концентрації амілоїдних білків Aβ40 та Aβ42, а також τ-білка. Але в повсякденній ­практиці лікарів-невро­логів і психіатрів найінформативнішими є анам­нез і типова ­клінічна картина хвороби, результати нейропсихо­логічного тестування, а також МРТ головного мозку.

Список літератури знаходиться в редакції.