скрыть меню

Настанови щодо оцінювання хронічного болю та ведення пацієнтів із первинним хронічним болем

страницы: 51-55

Хронічний біль може бути вторинним (спричиненим першопричинним станом, як-от артроз, ревматоїдний артрит, виразковий коліт, ендометріоз). Якщо хронічний біль виникає без очевидної причини або його прояви перевищують очікувані за наявного ушкод­жен­ня чи захворювання, його вважають первинним. Хронічний біль знижує працездатність та якість життя. До вашої уваги представлено огляд розділу, присвяченого терапії хронічного болю, настанов Національного інституту охорони здоров’я та клінічної досконалості Великої Британії (NICE, 2021) щодо оцінювання хронічного болю та ведення пацієнтів віком від 16 років із первинним хронічним болем.

Настанови містять рекомендації щодо ­оцінювання всіх типів хронічного болю (первинного, вторинного та обох) і розроблення плану догляду й підтримки пацієнтів; ведення осіб віком від 16 років із хронічним первинним болем. Їх можна застосовувати разом із рекомендаціями NICE щодо інших типів хронічного болю, зокрема головного, в попереку та сідничній ­ділянці; при ревматоїдному артриті, остеоартриті, спон­дило­­артриті, ендометріозі; нейропатичному та при синд­ромі подразненого кишківника.

Клінічні настанови створено на допомогу медичним працівникам, постачальникам послуг у сфері охорони здоров’я, особам із хронічним первинним / вторинним ­болем, членам їхніх сімей та опікунам.

Зокрема, на рисунку представлено алгоритм, згідно з яким слід використовувати рекомендації NICE (2021) для оцінювання ­стану пацієнта з хронічним первинним / вторинним болем і ведення осіб із первинним болем.

Рисунок. Алгоритм оцінювання стану пацієнта з хронічним первинним/вторинним болем і ведення осіб із первинним болем

Автори настанов також зазначають, що хронічний первинний і вторинний біль можуть співіснувати.

Немедикаментозне лікування хронічного первинного болю

вгору

Програма вправ і фізичні навантаження за хронічного первинного болю

Дані досліджень підтвердили, що фізичні вправи зменшували біль (23 дослід­жен­ня) та поліпшували якість життя (22 дослід­жен­ня) порівняно зі звичайним доглядом в осіб із хронічним первинним болем.

Переваги спостерігали як у коротко-, так і в довгостроковому періоді. Як відомо, більшість доказових даних стосувалася групових фізичних вправ у жінок із фіброміалгією або з хронічним болем у шиї, які здійснювали під конт­ролем фахівців.

Наразі даних щодо порівняння різних видів ­фізичних вправ між собою бракує.

Рекомендації щодо оцінювання стану пацієнтів із хронічним болем:

  • Оцініть стан пацієнтів із хронічним болем, застосовуючи особистісно-орієнтований підхід для визначення чинників, які його зумовлюють, та ­впливу болю на життя
  • Забезпечте довіру між лікарем і пацієнтом
  • Розгляньте можливість діагностування хронічного первинного болю, якщо складно його пов’язати із будь-якою наявною травмою чи захворюванням
  • Приймайте рішення про причини болю та відповідності його інтенсивності ­виявленій травмі / хворобі на підставі клінічного суд­жен­ня та ­обговорення
  • Пам’ятайте, що хронічний первинний і вторинний біль можуть співіснувати
  • Розпитайте про вплив хронічного болю на спосіб життя, працездатність та сон; фізичний і психічний добробут; про стреси, фізичні / емоційні травми, зловживання забороненими речовинами, місце ­особи в соціумі, можливі труднощі з працевлаштуванням, житлом, доходами тощо
  • Врахуйте можливий вплив соціально-економіч­ного становища, етнічного поход­жен­ня, культури та релігії пацієнта на ознаки болю та вибір ­лікування
  • Визначте, як біль діє на життя пацієнта й ­на­скільки він може його конт­ролювати
  • Врахуйте вікові відмінності у проявах болю в осіб віком 16–25 років.
  • Надайте поради та інформацію про лікування, щоб допомогти пацієнту приймати рішення щодо конт­ролю свого стану
  • Обговоріть ймовірність коливань ознак болю та складнощі встановлення його причини, можливість потреби в постійному лікуванні

Як зауважують автори, не виявлено негативних наслідків фізичного навантаження, хоча більшість пацієнтів припиняли виконувати комплекс вправ. Експерти ­дійшли висновку, що пацієнти частіше продовжують займатися спортом, якщо запропонована програма відповідає їхньому способу життя та фізичним характеристикам, враховує їхні індивідуальні потреби та можливості. Вони погодилися, що в разі вибору такої програми слід брати до уваги думку самого пацієнта.

Рекомендації щодо комплексу вправ та фізичного ­навантаження за хронічного первинного болю:

  • Запропонуйте пацієнтам віком від 16 років із хроніч­ним первинним болем комплекс вправ, ­зважаючи на їхні вподобання та можливості
  • Заохочуйте осіб із хронічним первинним болем бути фізично активними

 

Психологічна терапія хронічного первинного болю

Терапія прийняття та відповідальності

Переважно доказові дані свідчили про те, що застосування терапії прийняття та відповідальності сприяє поліпшенню якості життя, сну, зменшенню болю та психологічних переживань. Експерти рекомендують розглядати терапію прийняття та відповідальності як психотерапію хронічного первинного болю. Доказів на ­підтверд­жен­ня переваг терапії прийняття та відповідальності над когнітивно-­поведінковою терапією (КПТ) або КПТ над терапією прийняття та відповідальності недостатньо.

Когнітивно-поведінкова терапія за хронічного первин­ного болю

Більшість наявних доказів підтверджують, що застосування КПТ поліпшує якість життя осіб із хронічним первинним болем. Вагомих доказових даних шкоди КПТ немає. За даними двох дослід­жен­ня щодо економічної оцінки, КПТ є економічно вигідним. Оскільки ­докази не є якісними, експерти радять розглядати можливість застосування КПТ в осіб із хронічним первинним болем, але не дають чітких рекомендацій щодо її використання.

Біофідбек за хронічного первинного болю

Наявні доказові дані щодо ефективності біофідбеку (біо­логічного зворотного зв’язку) є дещо ­суперечливими. Тож експерти дійшли висновку, що не варто рекомендувати біофідбек як варіант лікування пацієнтів із хронічним первинним болем.

Релаксаційна терапія, майндфулнес і психотерапія

Кількість доказових даних для надання рекомендацій щодо застосування релаксаційної терапії, майндфулнес (­основаної на усвідомленості терапії) або психо­терапії визнано недостатньою. Ефективність цих методів щодо первинного болю, на думку експертів, потребує подальших досліджень.

Рекомендації щодо психологічної ­терапії за ­хронічного первинного болю:

  • Розгляньте можливість застосування терапії прийняття та відповідальності або КПТ для ­пацієнтів віком від 16 років
  • Не застосовуйте біофідбек у пацієнтів віком від 16 років для лікування хронічного первинного болю

 

Голковколювання за хронічного первинного болю

Значна кількість досліджень (загалом 27) продемонстрували, що голковколювання (акупунктура) зменшує біль і поліпшує якість життя на короткий строк ­порівняно зі звичайним доглядом або імітованою акупунктурою. Доказів для визначення довгострокових ефектів бракує. Відповідно до результатів двох досліджень, ­проведених для економічного оцінювання (одне з них у Великій Брита­нії), акупунктура забезпечує оптимальний баланс пере­ваг і витрат для осіб із хронічним болем у шиї. Розроблена оригінальна економічна модель уможливила порівняння ефективності ­акупунктури. Експерти дійшли ­висновку, що значна доказова база ­свідчить на користь того, що ­застосування акупунктури є клінічно ефективним за короткотривалого застосування (3 місяці). Однак ­доказових даних щодо користі її довго­тривалого використання ­наразі недостатньо. Не було знайдено доказів, на підставі яких можливо надати ­рекомендації щодо повторних курсів застосування акупунктури. Тому експерти вважають, що ­потрібні подальші дослід­жен­ня.

Рекомендація щодо застосування голковколювання:

Розгляньте застосування єдиного курсу голко­вко­лювання в межах традиційної китайської або західної акупунктурної системи для пацієнтів ­віком від 16 років для лікування хронічного пер­вин­ного болю, але лише за умов, якщо курс:

  • здійснюється в умовах медичного закладу
  • виконує медичний працівник із відповідною підготовкою
  • його тривалість не перевищує п’яти годин

 

Електрична стимуляція за хронічного первинного болю

Обмежені наявні дані досліджень свідчать про певну користь електричної стимуляції при хронічному первинного болю, але обсяги вибірок були невеликими, і користь застосування курсом довше трьох місяців — ­незрозумілою.

Лазерна терапія та транскраніальна магнітна сти­муляція

За свідченням пацієнтів, лазеротерапія та транс­кра­ніальна магнітна стимуляція демонстрували ­відмінні ­результати при лікуванні первинного хронічного болю. Методи лазерної терапії, які порівнювали в ­дослід­жен­нях, відрізнялися щодо застосовуваної довжини хвилі, потужності та часу дії лазера на кожну ділянку тіла. Як відомо, транскраніальну магнітну стимуляцію розглядали у семи досліджен­нях; перевагами їх було те, що спостерігали зменшення болю у пацієнтів. Утім, зважаючи на якість наявних доказів, обмежену кількість даних щодо довгострокового впливу та брак ­належних результатів щодо економічної ефективності цих методів, експерти вирішили поки що не надавати практичних реко­мендацій щодо лазерної терапії чи транс­краніальної магнітної стимуляції.

Транскутанна електрична стимуляція нервів, ультра­звукова та інтерферентна терапія

Не виявлено різниці за порівняння ­транскутан­ної електричної стимуляції нервів, ультразвукової та ­інтерферентної терапії та звичайного догляду впродовж трьох місяців.

Експерти вважають, що ці методи не ­варто використову­вати для лікування хронічного ­первинного болю.

Перкутанна електрична стимуляція нервів і транс­кра­ніальна стимуляція постійним струмом

Обмежені дані щодо застосування перкутанної електричної стимуляції нервів і транскраніальної стимуляції постійним струмом, які широко не використовують в сучас­ній практиці, свідчать про суперечливі ­результати стосовно їх пере­ваги. На думку експертів, їх недостатньо для надання відповідної рекомендації.

Рекомендація щодо методів електричної стимуляції:

Не застосовуйте пацієнтам віком від 16 років із первинним хронічним болем:

  • транскраніальну магнітну стимуляцію
  • ультразвукову терапію
  • інтерферентну терапію

 

Мануальна терапія за хронічного первинного болю

Як відомо, нині накопичено невелику кількість доказо­вих даних для кожного з видів мануальної терапії. Через стурбованість їх якістю та варіюванням типу терапії експерти не змогли зробити певних ­висновків щодо типу ­мануальної терапії та надати відповідні рекомендації. Хоча було зазначено, що мануальна терапія має користь, а доказів її шкоди не виявлено.

Фармакологічне лікування хронічного первинного болю

вгору

Антидепресанти

За наявними доказовими даними, ­застосування антидепресантів для лікування хронічного первинного болю (амітриптилін, циталопрам, дулоксетин, флуоксетин, ­пароксетин і сертралін) порівняно з плацебо ­сприяє ­поліпшенню якості життя і сну та зниженню больового синдрому. Є ­певні обмеження щодо якості та кількості цих доказів. Більшість даних стосувалася жінок із фібро­міал­гією. Однак включені результати щодо інших типів хронічного первинного болю теж відповідали цим ­висновкам.

Експерти вважають, що нині бракує ­належних доказових даних, які демонструють різну реакцію на ­лікування за інших видів хронічного ­первинного болю. Тож немає підстав, чому згадана рекомендація не може стосуватися всіх видів хронічного ­первинного болю.

Використання антидепресантів розглядали за класами, але докази були доступні лише щодо певних препаратів у кожному класі. На думку експертів, це має бути відобра­жено в рекомендації.

До того ж не виявлено даних, які дали змогу порівнювати класи антидепресантів між ­собою. Комітет дійшов згоди: попри ­певні ­невідповідності щодо переваг окремих класів антидепресантів, не можливо вважати, що один клас є більше / менше ­ефективний за інший.

Проте найбільше доказових даних щодо ефективності за хронічного болю накопичено для ­дулоксетину. Однак через брак прямого порівняння класів антидепресантів експерти не в змозі віддати ­перевагу дулоксетину щодо інших препаратів. Рішення про те, який саме антиде­пресант варто призначати, як зазначають автори, має ґрунтуватися на ­підставі оцінювання переваг і ризику при спілкуванні з пацієн­том із хронічним первинним ­болем.

Дозування селективних інгібіторів зворотного захоп­лення серотоніну та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну має відповідати такому, яке призначають для лікування депресії.

Щодо амітриптиліну експерти погодилися, що ­доцільно починати приймати його у мінімально можливому дозуванні та тит­рувати до максимального — 100 мг/добу. Ефек­­тивність застосування анти­депресантів слід переглядати через 4–6 тижнів.

У разі призначення антидепресантів необхідно брати до уваги ризик синдрому відміни і не варто ­продовжувати їх приймання, якщо вони не були ефективними.

Лікарські засоби на основі канабісу

Наразі не виявлено доказових даних ефективності ­препаратів на основі канабісу для лікування хронічного ­первинного болю, а деякі відомості (обмежені ­результати невели­кого дослід­жен­ня) свідчать про те, що вони ­можуть чинити не­сприят­ливий вплив.

Опіоїди

Як зазначають автори, нині не встановлено доказової бази ефективності опіо­їдів за хронічного первинного болю. Обмежені дані нерандомізованих досліджень щодо тривалого використання (­понад 6 місяців) опіоїдів у разі хроніч­ного болю ­свідчать про підвищений ризик ­виникнення залежності. Тож на підставі цього досвіду ­експерти ­дійшли висновку, що навіть короткочасне вживання ­опіоїдів може бути шкідливим. Зважаючи на докази довго­строкової ­шкоди та брак даних ефективності опіоїдів, експерти не реко­мендують розпочинати лікування вка­заними засобами осіб із ­хронічним первинним болем.

Бензодіазепіни та нестероїдні протизапальні препарати

Обмежена кількість наявних даних свідчить про брак користі бензодіазепінів і нестероїдних протизапальних препа­ратів (НПЗП). Хоча бракує відповідної доказової бази щодо тривалого застосування бензодіазепінів, експерти наголошують на небезпеці звикання до цих препаратів і радять не розпочинати лікування ­бензодіазепінами за хронічного первинного болю.

Доказові дані підтверджують, що короткочасне застосування НПЗП не має впливу на якість життя пацієнтів. Зважаючи на ризик ускладнень у разі застосування НПЗП (наприклад, шлунково-кишкові кровотечі) та брак доказів короткострокової або довгострокової ефективності, експерти не рекомендують призначати НПЗП паці­єн­там із хронічним первинним болем.

Протиепілептичні засоби

Відповідно до наявних нині доказових даних не виявлено ­користі габапентиноїдів за хронічного первинного болю. Також не встановлено доказів щодо безпеки довго­тривалого використання габапентиноїдів для лікування хронічного болю. Оскільки застосування протиепілептич­них засобів асоцію­ються з їхнім негативним впливом (наприклад, приймання габапентиноїдів із ризиком зло­вжи­вання та розвитку залежності), експерти дійшли ­висновку, що вони не можуть рекомендувати ­розпочинати лікування протиепілептичними засобами пацієнтів із хронічним первинним болем.

Місцеві анестетики

Доказової бази щодо користі використання місцевих анестетиків нині бракує, тому експерти не рекомендують застосовувати ці засоби за хронічного первинного болю.

Парацетамол, кетамін, кортикостероїди, комбінації анестетиків / кортикостероїдів та антипсихотичні засоби

Нині не виявлено доказових даних ефективності парацетамолу, кетаміну, антипсихотиків, кортикостероїдів або комбінацій анестетиків / кортикостероїдів (для останніх брали до уваги лише дані ін’єкцій у тригерні точки).

Експерти дійшли згоди, що вказані препарати можуть завдавати шкоди, тож не радять розпочинати лікування хронічного первинного болю цими засобами.

Рекомендації:

  • Розгляньте застосування антидепресантів — амі­триптиліну, циталопраму, дулоксетину, флуоксе­тину, пароксетину або сертраліну — для ­лікування хронічного первинного болю в осіб віком від 18 ­років після обговорення користі та шкоди приймання вказаних препаратів
  • Зверніться за консультацією до фахівця, якщо розглядається фармакологічне лікування антидепресантами для осіб віком 16–17 років
  • Поясніть пацієнтові, що застосування антидепресантів не пов’язане з депресією, оскільки ці ліки ­можуть допомагати в поліпшенні якості життя, ­зменшенні болю, покращенні сну та зниженні психо­логічного стресу
  • Не застосовуйте для лікування хронічного первинного болю в пацієнтів віком від 16 років: проти­епілептичні препарати, антипсихотичні засоби, бензо­діазепіни; кортикостероїди; кетамін, місцеві анестетики, ін’єкції місцевих анестетиків / комбіно­ваних кортикостероїдів у тригерні точки, НПЗП, опіоїди, парацетамол
  • Поінформуйте пацієнта із хронічним первинним ­болем, якщо він уже приймає будь-які препарати, ­зазначені в попередній рекомендації, про брак ­належних доказових даних щодо їх ­ефективності в ­лікуванні хронічного первинного болю та мож­ливі ­ризики внаслідок продовження ­застосування цих ­засобів
  • Обговоріть із пацієн­том проб­леми, пов’язані з абстиненцією, приймаючи спільні рішення щодо припинення ­застосування антидепресантів, опіоїдів, габа­пентиноїдів або бензодіазепінів

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.nice.org.uk

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски текущего года

7 (128)

Содержание выпуска 7 (128), 2021

  1. Ю. А. Бабкіна

  2. М. М. Орос

  3. І. А. Марценковський, І. І. Марценковська, Г. В. Макаренко, О. С. Ващенко

  4. М.  М. Орос, Т.  В. Опіярі, М.  М. Нодь, А-А. А. Міхальова

  5. Ю. О. Сухоручкін

6 (127)
5 (126)
4 (125)
3 (124)
1
2 (123)
1 (122)