Настанови щодо фармакологічного лікування пацієнтів із деменцією

Термін «деменція» використовують для опису ­низки когнітивних і поведінкових симптомів, які можуть включати втрату пам’яті, проблеми з мисленням і комунікацією, зміни особистості, а такожзниження здатності виконувати повсякденні дії (дотримання гігієни,­одягання та при­готування їжі). За даними ВООЗ, нині у світі на деменціюстраждають до 36 млн осіб, а до 2050 р. ця кількість може подвоїтися.До вашої уваги представлено огляд настанов Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2020), які базуються на поточних рекомендаціях Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE) щодо фармакотерапії деменції, зокрема щодо призначення інгібіторів ацетилхолінестерази та мемантину.

Найпоширенішими типами ­деменції є: хвороба Альц­геймера (ХА), судинна деменція, ­деменція змішаного типу, деменція з тільцями Леві та лобово-­скронева демен­ція. Цей стан прогресує, тобто прояви симптомів поступово погіршуються. Пацієнти з деменцією ­часто мають однакові загальні симптоми, але ступінь їх­нього ­впливу на кожного може бути різним. За даними звіту ­Товариства ­фахівців із хвороби Альцгеймера (Alzheimer’s Society), 2013 р. у Великій Британії ­проживало близько 815 тис. осіб із деменцією. Якщо такі тенденції ­збережуться, до 2025 р. ця кількість зросте до 1 млн 143 тис. осіб.

Симптоми деменції поділяють на три основні групи:

1. Когнітивна дисфункція (проблеми з пам’яттю, мовленням, увагою, мисленням, ­орієнтацією та обчисленням).
2. Некогнітивні (галюцинації, маячіння, тривога, збуд­жен­ня, агресія) та проблеми з поведінкою (ажитація, сексуальна розгальмованість, розсіяна увага, схильність до патологічного накопичування, апатія, раптові вигуки).
3. Труднощі з повсякденною діяльністю (керування авто­транспортом, здійснення покупок, харчування, одягання).

Сфера застосування настанов

Увесь персонал, залучений до призначення препаратів, оцінювання стану пацієнтів, постачання та застосування ліків проти деменції у всіх медзакладах для ­лікування осіб літнього віку та службах має бути обізнаний із цими керівними принципами та правилами ­взаємодії.

Необхідні дії та розподіл відповідальності

Загальні принципи оцінювання стану пацієнта

Під час первинного оцінювання лікар загальної ­практики має зібрати анамнез (щодо когнітивних, поведінкових і психологічних симптомів та їх впливу на повсякденне життя пацієнта) на підставі опитування: особи з підозрою на деменцію; за можливості, когось, хто добре знає хворого (наприклад, члена сім’ї) (NICE, 2018).

Якщо після первинного оцінювання ще є підозра на деменцію, слід: провести фізикальний огляд; зробити відповідні дослід­жен­ня крові та сечі, щоб виключити оборотні причини зниження когнітивних функцій; застосувати інструменти для оцінювання когнітивної функції.

Треба скерувати таку особу до спеціалізованої ­служби діагностики деменції (наприклад, до ­клініки оцінювання пам’яті або громадської психіатричної служби допомоги особам похилого віку), якщо: дані ­обстеження підтвердили оборотні причини ­зниження когнітивних функцій — маячіння, депресію, сенсорні порушення (­як-от ­втрату зору або слуху); спричинені лікарськими засобами ­порушення когнітивних функцій, пов’язані зі збільшенням «антихолінергічного навантаження»; підозру на деменцію.

Для всебічного оцінювання стану та встановлення офіційного діагнозу деменції пацієнта мають оглянути невропатолог, геріатричний психіатр, психіатр — фахівець із розумової відсталості, спеціаліст із деменції в осіб молодшого віку / геріатр / відповідний кваліфікований фахівець служби оцінювання пам’яті.

Як зазначають розробники, всім пацієнтам необхідно зробити аналізи крові (зокрема, для оцінювання функції печінки та нирок) і провести скринінгові процедури (наприклад, електрокардіографію [ЕКГ]), щоб ­переконатися, що вони можуть безпечно переходити до приймання ­інгібіторів ацетилхолінестерази (ІАХЕ) або мемантину до отримання відповідного направлення. У разі, якщо у пацієнта нерегулярний пульс або становить < 60 уд./хв, слід провести ЕКГ. Потрібно переконатися, що пацієнт та/або його опікун отримали інформацію про захворювання, початок / припинення лікування відповідно до діагнозу. Шкалу оцінювання функціонального стану та визначення стадії деменції (FAST) наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Шкала оцінювання функціонального стану та визначення стадії деменції (FAST)

Організація роботи в медзакладах Хартфордширу

Клінічне ведення пацієнтів із деменцією у Хартфорд­ширі, зокрема призначення ліків проти деменції, із 2011 р. є відповідальністю спеціалізованих команд ­Хартфордширського університету — партнера Довірчого фонду Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (HPFT) щодо питань психічного здоров’я осіб ­літнього віку (SMHTOP).

Служба раннього діагностування та підтримки ­пам’яті (EMDASS) відповідає за діагностування та початок застосування ліків. Між клінічними групами Хартфордшир­ських долин (HVCCG) та Східного й Північного Хартфордширу (ENHCCG), що відповідають за ­надання медичних послуг, і HPFT укладено угоду щодо відповідних ­пацієнтів, які стабільно отримують ліки проти деменції в певному дозуванні. Препарати передають лікарям загальної практики для постійного призначення та моніторингу на первинній ланці надання медичної допомоги, про що укладають відповідний документ. Однією із цілей документа є забезпечення послідовного спрямування медичної допомоги ­пацієнту з деменцією від EMDASS до лікаря загальної практики, яке має бути безпечним, доцільним і своєчасним.

Лікар загальної практики, як зазначають ­розробники, бере на себе відповідальність за обґрунтоване призначення ліків ­проти деменції та клінічне ­ведення пацієнта. ­Пацієнти, які, на думку геріатричного психіатра, є складними для ведення, у разі потреби переходять до ведення ­спеціалізованими службами охорони психічного здоров’я для літніх осіб, а не службою EMDASS для поточних клінічних потреб. За первинного та всіх подальших оціню­вань стану пацієнта з деменцією слід обов’язково брати до уваги думку опіку­нів /доглядальників.

Спрямування призначень від структур вторинної ланки до первинної та комунікація між ними

Для подання запиту на переведення призначень пацієнта з деменцією до первинної ланки медичної ­допомоги фахівці останньої мають забезпечити надання інформації / вжиття заходів щодо:

• Чіткого плану діагностування та догляду, зокрема інформацію, обговорену з пацієнтом та опікуном.
• Деталей лікування певним препаратом і дозування.
• Підтвердження того, що пацієнт стабільно отримує препарат у підтримувальній дозі та це лікування є корисним.
• Свідчень про те, що пацієнт упродовж 8 тижнів ­після ­останнього візиту до лікаря безперервно приймав препарат.
• Контактних даних фахівців для лікарів загальної практики, зокрема для звернення за консультацією і підтримкою.
• Підтвердження, що пацієнт повністю поінформований про те, що призначення препарату буде перенесено з EMDASS до лікаря загальної практики.
• Відомостей про будь-які ліки або супутні захворювання, які можуть погіршити когнітивні функції і тому їх призначення слід переглянути.
• Документа, у якому прописано призначення, для додаткового інформування лікарів загальної практики.
• Спільної співпраці постдіагностичної служби підтримки з клінікою вторинної медичної ­допомоги, де відбуватиметься титрування дозування.
• Постдіагностичних служб підтримки, що мають надати лікарю загальної практики (за наявності згоди пацієнта) таку інформацію:
  • підтверд­жен­ня стандартної інформації, переданої пацієнту;
  • подробиці того, чи був узгоджений або обговорений план надання спеціалізованої допомоги;
  • конкретна інформація про пацієнта або опікуна (на розсуд ­фахівця);
  • корисні номери телефонів;
  • звіт при виписці;
  • контактні дані фахівців для надання ­рекомендацій і підтримки.

Повторне звернення по вторинну медичну допомогу

Серед приводів звернення пацієнта по вторинну медичну допомогу виокремлюють такі:

• Різниця в поглядах між командою первинної медичної допомоги та опікуном щодо припинення приймання відповідних ліків.
• Можливість застосування подвійної фармако­логічної терапії у пацієнтів із помірною / тяжкою формою ХА та загальне припущення, що поліп­шення когнітивних функцій буде корисним для ­пацієнта.
• Невпевненість щодо виникнення побічних ефектів.
• Поведінкові проблеми, які потребують сторонньої участі (незалежно від того, приймає пацієнт ліки проти деменції чи ні).

На рисунку 1 наведено алгоритм дій щодо ­призначення препаратів для лікування пацієнтів із деменцією.

Рисунок 1. Алгоритм призначення препаратів для лікування деменції

Препарати для лікування деменції за хвороби Альцгеймера

До настанов NICE (2018) було внесено деякі зміни, ­зокрема щодо рекомендацій із лікування деменції.

Як зазначають автори, таке ­втручання потрібно розглядати як частину надання загального пакета послуг, який уміщує:

1) діагностування хвороби;

2) підтримку пацієнта;

3) обслуговування за місцем проживання.

Варіанти лікування

У представлених настановах, порівняно з рекоменда­ці­ями NICE (2018), уточнено такі моменти:

• ІАХЕ рекомендовано для лікування легкої й помірної деменції за ХА.
• Мемантин рекомендовано як варіант для лікування помірної деменції за ХА у разі протипоказань до ІАХЕ або їх непереносимості.
• Монотерапія мемантином рекомендована як варіант лікування тяжкої деменції за ХА, якщо пацієнт ще не приймає ІАХЕ (встановлення діагнозу на стадії тяжкої деменції).
• Додавання мемантину до ІАХЕ слід розглянути в разі деменції за ХА середньої тяжкості та тяжкої. Немає потреби у додаванні мемантину в плановому порядку, це можливо лише тоді, якщо фахівець вважає, що подвійна терапія буде кориснішою за монотерапію.
• Особам із ХА не слід припиняти приймання ІАХЕ тільки через тяжкість захворювання.
• У разі призначення ІАХЕ лікування зазвичай слід починати з препарату із найнижчою вартістю, зважаючи на потрібну добову дозу та ціни за дозу ­після початку надання допомоги (табл. 2). Варто розглянути призначення брендових дженериків, якщо їхня вартість є найнижчою. Проте може бути ­призначено й альтернативний ІАХЕ, якщо це є доцільним з огляду на профіль побічних явищ, очікувань щодо прихильності до лікування, коморбідностей, можливої лікарської взаємодії та дозування препарату.
• Не призначати препарати женьшеню, ­добавки вітаміну Е або фітопрепарати для лікування деменції.

Таблиця 2. Препарати, що застосовують для лікування деменції

Щорічний моніторинговий огляд пацієнта в рамках надання первинної медичної допомоги

У таблиці 3 наведено порядок щорічного моніторингового огляду пацієнта.

Таблиця 3. Щорічний моніторинговий огляд пацієнта

Фармакотерапія деменції неальцгеймерівського типуДеменція з тільцями Леві

Принципи лікування деменції з тільцями Леві відображено на рисунку 2.

Рисунок 2. Принципи лікування деменції з тільцями Леві

Судинна деменція

Для осіб із судинною деменцією у разі підозри на супутню ХА, деменцію внаслідок хвороби Паркінсона (ХП) або деменцію з тільцями Леві необхідно розглянути призначення ІАХЕ або мемантину.

Упродовж шести місяців догляд за пацієнтом і призначення проводять у медзакладі HPFT, після чого його мають випи­сати під нагляд ­лікаря загальної практики, де пацієнт отримуватиме адекватне лікування, яке добре переноситиме, згідно з умовами, викладеними в документі, що підтверджує призначення.

Лобово-скронева деменція

Як зазначають розробники, не варто призначати ІАХЕ або мемантин особам із лобово-скроневою деменцією.

Хвороба Паркінсона

Пацієнтам із деменцією (легкою або середньої тяжкості) внаслідок ХП необхідно призначити ІАХЕ.

Ривастигмін є препаратом першої лінії завдяки ліцензії та доказам ефективності. Для осіб із тяжкою ­деменцією внаслідок ХП, як зазначають розробники, слід ­розглянути призначення ІАХЕ.

Застосування ­мемантину для пацієнтів із деменцією внаслідок ХП можливо розглянути лише тоді, якщо ІАХЕ не переносяться або протипоказані.

Слід також пам’ятати, що на додаток до поширених побічних ефектів за ХА приймання ІАХЕ може також погіршити прояви рухових симптомів за ХП.

Інші питання щодо призначення препаратів

Ліки, які можуть спровокувати когнітивні порушення

Як відомо, антихолінергічні препарати знижують ефективність ІАХЕ, а також можуть спричинити седацію, когнітивні пору­шення, маячіння та підвищити ризик падінь (Taylor etal., 2018).

Ці ефекти можуть мати виразніший ­характер у літніх пацієнтів із деменцією. Тому необхідно ­з’ясувати, як ­звести до мінімуму застосування ліків, пов’яза­них зі ­збільшенням антихолінергічного ­на­ван­таження, і по можливості ­підібрати альтернативні методи. ­Зокрема, оцінити, чи ­треба скерову­вати особу з підозрою на деменцію для діагносту­вання; перевірити ­ліки, які приймають особи, що страждають на деменцію. Серед препаратів із високим анти­холінергічним навантаженням: три­циклічні анти­­­­депресанти; препарати для лікування нетримання сечі; антигістамінні засоби; проциклідин.

Нині є декілька перевірених інструментів для оцінювання антихолінергічного навантаження. Один із них, який використовує шкалу оцінювання впливу антихолін­ергічних препаратів на когнітивні функції (AEC), доступний за посиланням: http://www.medichec.com. Метою його використання є надання допомоги клініцистам для визначення, які ліки мають антихолінергічний ефект на когнітивні функції пацієнта, та встановлення ­ступеня цього впливу.

Шкала AEC враховує антихолінергічну дію препарату, ступінь цього ефекту, здатність ­проникати до мозку і наявність повідомлень про когнітивні порушення, ­пов’язані із його застосуванням, — на підтверд­жен­ня наведеної оцінки.

Ліки класифікують за їх антихолінергічною оцінкою (кількістю балів) у такий спосіб: 2–3 бали — слід переглянути призначення та відмінити препарат або перевести пацієнта на інший; 1 — застосовувати з ­обережністю; 0 — препарат безпечний для використання. Передусім слід переглянути всі препарати з показником за AEC ≥ 2 балів, щоб оцінити, чи можна їх скасувати або пере­вести пацієнта на лікарський засіб із нижчим показником (бажано 0 балів). Окремі показники за AEC для ­кожного препарату необхідно додати, щоб отримати загальний бал для кожного пацієнта. Для всіх пацієнтів із загальною оцінкою за AEC ≥ 3 балів треба розглянути можливість перегляду призначених ліків, щоб побачити, чи можна зменшити загальну оцінку до мінімально можливої.

На особливу увагу заслуговує той факт, що при використанні цієї шкали дозування препаратів не враховують. Згадана шкала дає змогу оцінити ліки лише щодо антихолінергічної безпеки. Деякі з них можуть мати оцінку за AEC 0 балів, але все одно погіршуватимуть ­когнітивні функції через інші фармакологічні дії.

Ведення пацієнтів із некогнітивними симптомами

До некогнітивних симптомів деменції належать депресія, галюцинації, тривога, маячіння, виражене ­збуд­жен­ня та пов’язана з ним агресивна поведінка (NHS, 2017; NICE, 2018). Поведінкові порушення, або проблемна ­поведінка, включають агресію, збуд­жен­ня, розсіяну увагу, ­схильність до патологічного накопичування, сексуальну розгальмованість, апатію та порушення голосової активності, як-от кричання та вечірня сплутаність свідомості (тобто погіршення поведінки після 17-ї години). Пацієнти з такими ­симптоми, як розсіяна увага, соціальна замкнутість, кричання, ходіння вперед-назад, зазвичай не реагують на антипсихотичні препарати та ІАХЕ.

Некогнітивні симптоми та поведінка, які являють проб­лему, можуть бути найскладнішими аспектами деменції як для доглядальників, так і для лікарів.

Стан таких пацієнтів слід спочатку оцінювати, виявляючи біопсихосоціальні чинники, що можуть мати вплив на некогнітивні симптоми та поведінку, зокрема ­фізичне здоров’я (як-от прихована інфекція), депресія, біль або дискомфорт (наприклад, від закрепу), побічні реакції внаслідок приймання ліків, психосоціальні та фізичні чинники оточення (як-от підтримка належного рівня активності та взаємодії). Призначене лікування має брати до уваги всі ці чинники.

Насамперед важливо визначити, що саме передує проб­лемній поведінці (антецедент), як вона проявляється та якими є її наслідки. Ці моменти, а також знання щодо історії життя пацієнта, його взаємовідносин, захоплень та інтересів, а також симпатій та антипатій можуть допомогти зменшити потребу у фармакологічному ­втручанні.

Також слід заохочувати медсестринський персонал і членів родини використовувати щоденник / нотатки щодо зазначення поведінки пацієнта як корисної оцінки можливих причин проблем і відповіді на лікування.

Для запису симптомів, як зазначають розробники, ­варто застосовувати ­поведінкові таблиці. Мультидисцип­лінарна команда має задокументувати, які ризики бере на себе, чому їх бере і коли це слід переглянути, ­особливо в разі використання фармакологічних підходів.

Потенційні методи лікування некогнітивних симптомів деменції можна розділити на дві групи: фармакологічні та нефармакологічні. Метою фармакологічних втручань, які охоплюють використання антидепресантів, антипсихотиків, нормотиміків і препаратів для зміни режиму сну, є корекція проблемної поведінки особи з деменцією.

На противагу цьому, діапазон немедикаментозних втручань є ширшим, вони можуть залучати підходи, спрямовані на: відновлення режиму сну за допомогою терапії яскравим світлом або збільшення рівня активності ­особи з деменцією; заспокоєння і відволікання збудженого пацієнта; зміну поведінки доглядальника, що ­допомагатиме краще справлятися з особою, яка страждає на деменцією, та керувати нею.

Оскільки перебіг некогнітивних симптомів ­деменції часто варіює, до призначення фармакотерапії слід використати тактику пильного очікування та спостереження. Перш ніж розпочати нефармакологічне або фармакологічне лікування з приводу дистресу в осіб, які живуть із деменцією, необхідно провести ­структуроване оцінювання, щоб дослідити можливі його причини та пере­вірити й усунути клінічні чи зумовлені ­оточенням ­причини, як-от фізичні захворювання (інфекції, делірій, біль); депресія / тривога (Taylor etal., 2018; Summary of Product Characteristics for Donepezil, Rivastigmine, Galantamine and Memantine, 2019).

На рисунку 3 наведено алгоритм лікування пацієнтів із некогнітивними симптомами деменції.

Рисунок 3. Алгоритм лікування пацієнтів із некогнітивними симптомами деменції

Нефармакологічні підходи

Поведінкові стратегії та немедикаментозні втручання, як зазначають автори, слід використовувати як ­першу ­лінію терапії для осіб із поведінковими та психо­логічними симптомами деменції, як-от агресія.

Зокрема, як початкове та постійне лікування слід запропонувати психосоціальні втручання та зміни середовища для зменшення дискомфорту осіб із деменцією. Для пацієнтів, які переживають збуд­жен­ня чи агресію, необхідно запропонувати персоналізовані заходи, що сприя­ти­­муть їх залученню до процесу лікування, відчуттям задо­волення та зацікавленості.

Фармакологічне лікування

Багато класів препаратів, як свідчить практика, нині застосовують для лікування некогнітивних симптомів деменції, і здебільшого — поза показаннями.

Потенційні переваги використання цих препаратів, ­як-от зниження ознак депресії та нейропсихіатричних симптомів, слід розглядати, зважаючи на ризик побічних ефектів, зокрема серйозних. Деякі з них, особливо ті, які мають антихолінергічні властивості, як-от антипсихо­тичні засоби, можуть спричиняти сплутаність ­свідомості або погіршувати когнітивні функції (рис. 3).

Крім того, треба пам’ятати, що для пацієнтів старшої вікової групи вживання психотропних препаратів слід починати з низьких доз і збільшувати повільніше, ніж для дорослих молодшого віку. Фармакологічне ­лікування некогнітивних симптомів деменції зазвичай розпочинає ­вузький спеціаліст.

Антиконвульсанти

Вальпроат

В осіб із деменцією, як зазначають розробники, не слід призначати вальпроат для зменшення збуд­жен­ня або агресії, якщо це не рекомендовано для іншого стану.

Карбамазепін

Призначення карбамазепіну можна розглянути для вирішення проблем із поведінкою, як-от збуд­жен­ня, ­агресія та симптоми манії. Згаданий препарат використовують поза показаннями.

Препарати для лікування деменції

Доказові дані щодо застосування засобів для ­лікування деменції нині є суперечливими, а ефект у кращому разі — помірним.

Антидепресанти

Згідно з настановами NICE, антидепресанти не слід застосовувати в плановому порядку для лікування легкої та помірної депресії в осіб із деменцією легкого та помірного ступенів тяжкості. Однак тразодон у початковій дозі 50 мг перед сном іноді використовують для зменшення некогнітивних ознак деменції. Докази ефективності анти­депресантів для лікування деменції наразі є ­обмеженими; вважається, що ці препарати сприяють зменшенню дратівливості та збуд­жен­ня завдяки заспокійливій дії.

Інші засоби

Нині для лікування деменції широко використовують бензодіазепіни, але їх ефективність підтверджено недостатньо. Вони можуть зумовлювати парадоксальне збуд­жен­ня та розгальмування у деяких пацієнтів і, можливо, спричиняти підвищений ризик падіння.

Лоразепам ліцензований для короткочасного викорис­тання як засіб для зменшення збуд­жен­ня й тривоги. Його можна застосовувати нетривалими курсами, якщо наявний заспокійливий або седативний ефект. Зазвичай дозування для літніх осіб становить 0,5–2,0 мг/день у ­кілька приймань. Часто для зменшення проявів некогнітивних симптомів деменції використовують прометазин ­завдяки його заспокійливій дії. Він має сильну антихолінергічну дію і потенційно може спричинити значні когнітивні пору­шення. Цей препарат слід застосовувати лише короткостроково, а доказових даних щодо його ефективності замало. ­Початкова доза прометазину становить 25 мг/добу.

Антипсихотики

Призначати антипсихотичні засоби слід лише особам із деменцією, які ризикують завдати шкоди собі чи іншим, або відчувають збуд­жен­ня, галюцинації чи маячіння, які призводять до сильного дистресу. Необхідно також ­брати до уваги анамнез пацієнта, оцінюючи чинники цереброваскулярного ризику та потенційний вплив терапевтичних заходів на когнітивні функції. Перш ніж розпочати лікування антипсихотиками, ­треба обговорити ­потенційні користь і шкоду з ­пацієнтом та членами його ­родини чи опікунами (за потреби). У ­такому разі можна скористатися рекомендаціями фахівців NICE, доступними за посиланням: https://www.nice.org.uk/guidance/ng97/resources/antipsychotic-medicines-for-treating-agitation-aggression-and-distress-in-people-living-with-dementia-patient-decision-aid-pdf-4852697005.

При застосуванні антипсихотиків, як зазначають ­автори, необхідно використовувати найнижчу ефективну дозу засобу та протягом найкоротшого часу, а також оцінювати стан ­пацієнта ­щонайменше що 6 тижнів, щоб мати змогу пере­вірити, чи він усе ще потребує медикаментозної терапії. ­Зокрема, ­припиняти лікування ­антипсихотиками слід, якщо пацієнт не отримує безсумнівної постійної користі ­такого приймання і лише після обговорення з пацієнтом та ­членами його родини / опікунами. Треба ­також переконатися, що  пацієнти з деменцією можуть продовжувати отримувати доступ до психосоціаль­них втручань та змін ­оточення і впродовж ­застосування ­антипсихотичних засобів, і після припинення лікування.

За отриманими даними нещодавнього дослід­жен­ня, не виявлено істот­них відмінностей між показниками ефективності та безпеки застосування арипіпразолу, ­оланзапіну, кветіа­піну та рисперидону (Yunusa etal., 2019). Отже, ­підхід до терапії має бути індивідуальним.

Дозування

Лікування рисперидоном слід починати з 250 мкг ­двічі на добу, потім збільшувати дозу з кроком по 250 мкг ­двічі на добу через день із корекцією відповідно до ­ефективності; звичайне дозування становить 500 мкг двічі на добу (максимальне — 1 мг двічі на добу). Початкова доза промазину— 25 мг на добу, максимальна — 25–50 мг чотири рази на добу; вказаний препарат ліцензований для лікування збуд­жен­ня, ­зокрема психомоторного, в осіб літнього віку. Початкова доза кветіапіну становить 12,5 мг на добу; не призначати понад 100 мг/добу без консультації спеціаліста.

Ризики, пов’язані з використанням антипсихотиків

Застосування антипсихотичних препаратів, як атипових, так і типових, у пацієнтів із деменцією пов’язане зі значним збільшенням ризику інсульту та смерті. Слід пам’ятати, що в осіб із деменцією з тільцями Леві або деменцією внаслідок ХП антипсихотичні засоби можуть погіршити рухові особливості стану, а в деяких випадках зумовити тяжкі реакції чутливості.

Антипсихотичні засоби, ліцензовані для застосування при деменції

Єдиними антипсихотичними засобами, які ­дозволені у Великій Британії для лікування деменції, є рисперидон та галоперидол. Причому рисперидон схвалений лише для короткочасного (до 6 тижнів) лікування стійкої агресії у пацієнтів із помірною або тяжкою формою ХА у разі браку відповіді за немедикаментозних підходів і ризику завдання шкоди собі або іншим особам. Галоперидол рекомендовано лише для лікування пацієнтів зі стійкою ­агресією та симптомами психозу за помірної та тяжкої деменції Альцгеймера та судинної деменції, якщо немедикаментозне лікування виявилося неефективним і коли є ­ризик завдання шкоди собі чи іншим.

Лікар, який робить призначення, має дотримуватися відповідних фахових рекомендацій, беручи на себе повну відповідальність за прийняття такого рішення. Крім того, слід отримати та задокументувати інформовану ­згоду пацієнта. Решта антипсихотичних засобів, які використовують для лікування деменції, не є ліцензійними.

Депресія та тривога

Для осіб із деменцією легкого та середнього ступенів тяжкості, які страждають на легку й помірну депресію та/або тривогу, як зазначають розробники, слід ­розглянути застосування психологічного лікування. Не варто призначати в плановому порядку антидепресанти для лікування легкої та помірної депресій пацієнтам із ­деменцією ­легкого та помірного ступенів тяжкості, якщо вони не показані за ­наявності серйозних проблем із психічним здоров’ям.

Проблеми зі сном

За настановами NICE, для лікування безсоння в осіб із ХА не варто призначати мелатонін. У разі проблем зі сном слід розглянути персоналізований багатокомпонентний ­підхід, який охоплює навчання гігієни сну, вплив ­денного світла, фізичні вправи та індивідуальну активність.

Біль

Біль є одним із найпоширеніших симптомів у пацієнтів із деменцією. Однак часто його не розпізнають у належний спосіб і не призначають адекватного лікування, оскільки з розвитком деменції пацієнту стає все ­важче ­повідомляти про свої потреби (Warden etal., 2003; Rasmussen etal., 2014; Taylor etal., 2018; WHO, 2019).

Використання структурованого інструментального ­методу, як-от шкали оцінювання болю за прогресування демен­ції (PAINAD), слід розглянути на додаток:

1) до самостійного оцінювання болю пацієнтом і стандартної клінічної оцінки болю в осіб із помірною та тяжкою деменцією;

2) до стандартного клінічного оцінювання для паці­єнтів із деменцією, які не можуть самостійно ­повідомити про біль.

Повторне оцінювання болю, як зазначають ­розробники, слід проводити в ­пацієнтів із деменцією: які, ймовірно, відчувають біль; у яких спостерігаються зміни ­поведінки, що можуть бути спричи­нені болем; після будь-якого втручання з метою купіру­вання болю.

Крім того, необхідно також розглянути використання ­поетапного протоколу лікування пацієнтів із деменцією, які страждають від болю. Він має урівноважувати ­ефекти терапії, спрямованої на знеболювання, та потенційні несприятливі явища.

Застосування немедикаментозних процедур, зокрема масажу, грілок, легких фізичних вправ для зняття оні­міння суглобів, надувних матраців та подушок, також ­можна розглянути для зменшення болю.

Фармакологічні втручання

Призначаючи фармакотерапію при больовому ­синдромі, слід дотримуватися ­таких принципів:

1. Починати лікування з низьких дозувань і ­титрувати їх повільно («start low and go slow»).
2. Титрувати аналгетики відповідно до реакції ­пацієнта, а не до дозування.
3. Брати до уваги, що пацієнти з деменцією мають підвищену чутливість до побічних ефектів ліків.
4. Обрати найменш інвазивний шлях уведення ліків; можуть бути цінними трансдермальні або місцеві форми препаратів; у разі труднощів із ковтанням бажано використовувати пластир або рідку форму.
5. Розуміння причин болю часто допомагає запобігти йому завдяки використанню знеболення заздалегідь, наприклад, за 15–20 хвилин до болісної зміни пов’язки.
6. Намагатися дотримуватися відповідності ­тривалості впливу лікарського засобу та тривалості болю, тобто застосовувати препарати довгочасної дії, щоб запобігти повторній появі хронічного болю, та препарати короткої дії — для купірування короткочасного болю.
7. Більшість пацієнтів із деменцією можуть ­отримувати терапію аналгетиками, що відповідає КРОКУ 1 схеми ­лікування болю, розробленої Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ); дуже небагатьом пацієнтам знадобиться використання слабких або сильних опіоїдів (КРОКИ 2 і 3 відповідно); ознайомитися зі схемою ­можна за ­посиланням: https://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en.

Неопіоїдні препарати

Серед неопіоїдних засобів використовують:

• Парацетамол — пробну терапію вказаним препаратом слід розглядати як засіб лікування першої лінії у всіх пацієнтів із гострим або хронічним болем, якщо вони не мають протипоказань; доступний у різних формах.
• Антидепресанти.
• Протиепілептичні засоби (антиконвульсанти).
• Нестероїдні протизапальні препарати.
• Препарати інших класів.

Застосування опіоїдів

У разі призначення опіоїдів слід дотримуватися таких принципів:

1) лікування має бути індивідуалізованим відповідно до типу болю, який відчуває пацієнт;

2) починати терапію необхідно з найменшої рекомендованої дози. Якщо потрібно посилити лікування, слід дотримуватись рекомендацій, наведених у схемі ВООЗ;

3) найкращими вважають пероральні форми ­препаратів; пластири слід використовувати з обережністю;

4) необхідно активно запобігати поширеним побічним ефектам, особливо закрепам та/або блюванню;

5) слід регулярно переглядати схему лікування, особ­ливо для пацієнтів із виразною депресією.

Запобігання падінням

Рекомендації щодо конт­ролю ризику падінь в осіб, які страждають на деменцію, представлено у настановах NICE щодо падінь у пацієнтів похилого віку, а також у відповідному документі для клієнтів медзакладів HPFT (NICE CG161, 2013; HPFT Service User Falls Prevention and Management Policy and Procedure, 2018).

При використанні згаданих вказівок слід зважати на те, що особам із деменцією може знадобитися додаткова підтримка, а також брати до уваги, що багатофакторні втручання можуть бути непридатними для пацієнтів із тяжкою деменцією.

Нетримання сечі

Рекомендації щодо фармакотерапії гіперактивного ­сечового міхура, зокрема використання мірабегрону, зазначено у відповідних настановах NICE (NICE TA290, 2013). Необхідно зважати на те, що багато препаратів від нетримання сечі мають антихолінергічну дію і можуть погіршити перебіг деменції.

Приховане введення ліків

Іноді для осіб із деменцією стає необхідним ­спосіб прихованого введення ліків персоналом або ­доглядальниками, тобто без відома пацієнта або його усвідомленої згоди (­як-от замасковане додавання препаратів до їжі чи на­поїв).

Як зазначають розробники, для ­застосування підходу до прихованого введення препаратів стан пацієнта має бути оцінений як такий, за якого він не здатний дати ­згоду, а ліки, які ­вводитимуть у такий спосіб, слід ­вважати необ­хідними.

Після того, як стан пацієнта оцінено як такий, за ­якого він не здатний приймати рішення щодо приймання ­ліків, рішення в його інтересах прийматимуть у рамках ­зустрічі багатопрофільної команди фахівці та доглядальники пацієнта. Для отримання додаткової інформації необхідно звернутися до відповідних рекомендацій HPFT (HPFT Covert Administration of Medicines Policy, 2018).

Паліативна допомога та догляд наприкінці життя

Зокрема, починаючи зі встановлення діагнозу, варто пропонувати пацієнтам із деменцією гнучку паліативну ­допомогу, зважаючи на їхні потреби та можливе непередбачуване прогресування хвороби.

У разі наближення кінця життя пацієнта з ­деменцією необхідно скористатися випереджальним ­плануванням надання належної медичної допомоги. Крім того, до ­такої стратегії в міру можливості слід залучати як ­пацієнта, так і членів його родини чи доглядальників, а також застосовувати принципи прийняття оптимальних рішень, якщо пацієнт самостійно не має змоги приймати відповідного рішення щодо власного догляду (SCIE, 2018).

За рекомендаціями HPFT (HPFT Mental Health Servi­ces for Older People — Inpatient Organic Assessment and Treatment Operational Policy, 2019) для стаціонарних паці­єнтів необхідно розглянути форми ­догляду з тими з них, які здатні на це, та з доглядальниками, якщо пацієнт не має такої можливості.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.hpft.nhs.uk