Розділ:
- Огляд

Новое в эпилептологии


	Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию обзор международной литературы по эпилептологии за октябрь 2011 г. Статья С. Кулага (S. Kulaga), посвященная выявлению результатов использования антиконвульсантов (АК) во время беременности, опубликована в журнале Seizure (2011; 20: 667-672). Исследование проводили с целью оценить частоту моно- и политерапии АК во время беременности у женщин с эпилепсией, а также определить частоту врожденных аномалий вследствие приема данных препаратов матерями во время беременности. Для выявления влияния АК все больные были разделены на три группы: монотерапии, политерапии и группу, в которой АК не использовали совсем. Из 349 пациентов, соответствовавших критериям исследования, 79,6% были на монотерапии, 5,8% – на политерапии, 14,6% прекратили прием АК перед зачатием. Наиболее используемыми препаратами были карбамазепин (29,9%) и вальпроевая кислота (19,7%), наиболее частой комбинацией – карбамазепин и клобазам (2,5%). Из 111 родов в группе монотерапии 9,9% детей были рождены с серьезными аномалиями, в группе политерапии – 19,0% и 20% в группе пациентов, прекративших применение АК перед зачатием. Таким образом, исследование продемонстрировало, что большинство женщин во время беременности находились на монотерапии. По-прежнему, несмотря на наличие информации о тератогенном и нейротоксичном действии вальпроатов на плод, этот препарат активно назначается беременным с эпилепсией.

· · ·

В статье Л.-Г. Везина (L.-G. Vezina) «Эпилепсии с негативным МРТ-исследованием: протокол оптимизации выявления структурных нарушений», опубликованной в журнале Epilepsia (2011; 52 (Suppl 4): 25-27), описано МРТ-исследование головного мозга у детей с эпилепсией и приведен протокол для оптимизации данного испытания.

У детей с впервые выявленной эпилепсией МРТ головного мозга является наиболее информативным исследованием в выявлении эпилептогенных структурных нарушений головного мозга, таких как мальформации кортикального развития, опухоли, сосудистые аномалии, глиоз и рубцовые изменения.

В некоторых случаях определение эпилептогенных структурных нарушений головного мозга может быть очень сложным. В проведенном хирургическом исследовании по выявлению структурных нарушений у пациентов с МРТ-негативными рефрактерными эпилепсиями большинство случаев составили мальформации кортикального развития, в основном фокальная кортикальная дисплазия и полимикрогирия, и склероз гиппокампа.

Фокальная кортикальная дисплазия – одна из наиболее частых причин рефрактерных эпилепсий у детей. Изменения на МРТ при данном заболевании могут быть малозаметными. Как правило, это легкая размытость зоны разделения серого и белого вещества, легкое локальное повышение интенсивности сигнала в режиме Т2, легкое утолщение коры и измененная конфигурация коры. Учитывая эти сложности, дети с фокальными эпилепсиями, а также дети до 2 лет должны проходить обследование на высококачественном оборудовании. Большинство эпилептических центров используют сканеры мощностью 1,5 Тесла (хорошо выявляют большинство структурных изменений). Аппараты мощностью 3 Тесла генерируют изображения с более высокой резолюцией и могут определять более мелкие структурные нарушения, но подобные аппараты значительно менее доступны.

Для более высокого и раннего выявления структурных нарушений у детей с эпилепсией были разработаны протоколы.

1. Снимки высокой резолюции в режиме Т2 – толщина среза должна быть ? 2 мм, поскольку такие снимки являются крайне важными в исследовании коры головного мозга при проведении поиска мелких кортикальных дисплазий. Поскольку кора головного мозга тонкая (2-3 мм), на срезах тоньше 2 мм необходимо добиваться максимальной резолюции и использовать частичный эффект объема (искусственное утолщение коры) в зонах, где извилины расходятся в разных направлениях.

2. У детей младше 1 года, когда миелинизация далека от зрелости, изображения в режиме Т1 очень ограниченны в своей информативности и должны быть заменены вторым (ортогональным) режимом Т2.

3. Режим FLAIR – толщина срезов 4-5 мм в аксиальном или коронарном срезе. Коронарные срезы предпочтительнее проводить у детей старшего возраста и взрослых, поскольку это позволяет изучать интенсивность сигнала, идущего из гиппокампа. У детей в возрасте до 1 года изображения в режиме FLAIR нечувствительны к множеству патологических состояний и должны быть заменены режимом изображений, взвешенных по протоновой плотности.

4. Косые коронарные срезы Т2-взвешенные очень высокой резолюции используются для оценки структуры гиппокампа. Срезы производятся перпендикулярно длинной оси гиппокампа. Толщина срезов – 3 мм. Этот режим позволяет анализировать размер, характеристики сигнала гиппокампа и прилежащих мезотемпоральных структур, а также исключать гипоталамические гамартомы.

Дополнительны режимы:

1. Режим МТ (axial magnetization transfer), толщина срезов 4-5 мм, особенно информативен при обследовании детей первых лет жизни, когда фокальные кортикальные дисплазии тяжело определить при помощи обычных режимов Т1, Т2 и FLAIR.

2. Т2-взвешенный режим последовательности быстрого восстановления инверсии высокой резолюции. Этот режим производит изображения с очень выраженным контрастом между серым и белым веществом, также является полезным в диагностике фокальной кортикальной дисплазии.

3. GRE Т2-взвешенный режим полезен в выявлении кальцифицированных или минерализированных структурных нарушений. Этот режим используется в случаях, когда компьютерная томография недоступна.

· · ·

Еще одна очень интересная статья А. Фредмана (A. Friedman) «Дисфункция гематоэнцефалического барьера, эпилептический статус и эпилепсия: загадка о курице и яйце?» размещена в журнале Epilepsia (2011; 52 (Suppl 8): 19-20).

Эпилептический статус (ЭС) часто связан с эндотелиальной дисфункцией и повышенной проницаемостью сосудов. На клеточном уровне астроциты первыми реагируют на проникновение белков сыворотки крови через нарушенный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Ответ астроцитов включает активацию внутренней иммунной системы и изменение гомеостаза внеклеточного калия. В свою очередь, астроцитарные изменения связаны с повышенной возбудимостью нейронов и измененными межнейрональными связями. Изменение сигнализации фактора роста бета (TGF-?), как оказалось, является важным механизмом астроцитарного ответа на сывороточный альбумин и поэтому может быть новым направлением в предотвращении эпилептогенеза и вторичного поражения головного мозга вследствие ЭС статуса. Длительный припадок и ЭС являются неотложными состояниями, за которыми следует развитие повторяющихся припадков, психиатрического и неврологического дефицита.

В физиологических состояниях судороги связаны с выраженным сосудистым ответом (вазодилатация) и повышением регионального кровотока. Этот ответ считается физиологической гомеостатической реакцией в ответ на повышенные метаболические требования тканей. Однако недавние данные, полученные в исследованиях на людях, свидетельствуют о том, что при различных патологических состояниях нейрональная деполяризация может быть связана с вазоконстрикцией, что, в свою очередь, снижало поступление энергетического субстрата и ухудшало метаболическое состояние тканей и, в конечном счете, приводило к гибели тканей. Также эти изменения продлевают нейрональную деполяризацию и отсрочивают окончание припадка. Метаболический дефицит в тканях ведет к изменениям в эндотелиальных клетках, повышая сосудистую проницаемость. В действительности, сосудистая дисфункция и повышенная сосудистая проницаемость (ГЭБ) наблюдались после ЭС, а также действия различных повреждающих факторов. Роль нарушений ГЭБ в развитии ЭС и есть той загадкой про «курицу и яйцо», что первично и что вторично.

ГЭБ – функциональный и структурный барьер, крайне необходимый для поддержания определенного внеклеточного окружения. Недавние исследования пилокарпиновой модели судорог на крысах показали, что после ЭС у крыс с нарушениями ГЭБ наблюдается учащение спонтанных судорог, что дает возможность предположить участие нарушений ГЭБ в эпилептогенезе. Дисфункция ГЭБ заводит транскрипционную программу внутри нейрососудистой сети. Этот быстрый транскрипционный ответ за короткий промежуток времени вызывает значительное изменение в функции астроцитов (и, возможно, микроглии), а также усиление активности цитокинов и хемокинов. Эксперименты на животных показали, что функциональная трансформация астроцитов специфически связана с нарушением внеклеточного гомеостаза и приводит к аккумуляции калия и глутамата в межклеточном пространстве. За этим следуют нейрональная деполяризация, медленная спайковая реполяризация, повышенное высвобождение трансмиттеров, повышенное содержание глутамата в синаптической щели, активация NMDA-рецепторов и вхождение большого количества кальция внутрь клетки.

В недавнем исследовании было показано, что открытие ГЭБ было достаточно для развития спонтанных неспровоцированных судорог через 4-10 дней у 80% животных. Сенсомоторная неврологическая дисфункция развивается через 3-5 недель после открытия ГЭБ в соответствующих зонах коры и связана со снижением объема коры (измерялось in vivo при помощи МРТ) и дендритного ветвления, нейрональной потерей и астроглиозом.

Механизмы эпилептогенеза и нейронального поражения вследствие нарушения ГЭБ на сегодняшний день изучены не полностью. Особое внимание в этих механизмах отведено сывороточному альбумину, который различными путями проникает во все группы клеток головного мозга животных, перенесших ЭС. Селективное проникновение в клетки астроглии было определено уже после нескольких часов после начала ЭС, через 1-2 дня сывороточный альбумин (и иммуноглобулин G) находят в нейронах гиппокампа. Прямое воздействие альбумина на ткани головного мозга вызывало астроглиальный ответ путем изменения сигнала фактора роста бета (TGF-b) и фосфорилирования путей SMAD-2/5. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что блокирование сигналов TGF-b после искусственно вызванного ЭС снижает транскрипционный ответ, вызванный альбумином, и этим предотвращает эпилептогенез. Также некоторые клинические данные указывают на частую дисфункцию ГЭБ у пациентов с посттравматической эпилепсией и опухолями.

Эти исследования указывают на важную роль патологических нейроваскулярных взаимодействий в дисфункции астроглии. В головном мозге, перенесшем ЭС, наблюдают такие патологические механизмы, как иммунный ответ, нейрональную гипервозбудимость, отсроченную сетевую дисфункцию и дегенерацию.