Розділи:
Погляд на проблему
Расстройства настроения после инсульта: факторы риска развития депрессии
Предположения об этиологической роли сосудистых факторов риска в развитии депрессии после инсульта существуют довольно давно.
Однако этот вопрос детально не изучался. В своем исследовании расстройств настроения после инсульта (исследование типа «случай – контроль» биохимических, нейровизуализационных и социально-экономических факторов риска развития депрессии) K. Chatterjee, S. Fall et al. рассматривали взаимосвязь физиологических, биохимических, радиологических и социально-экономических факторов с развитием поздней постинсультной депрессии.
На основании анализа данных 182 пациентов авторы пришли к выводу, что наличие у пациента сосудистых факторов риска, видимо, делает его более восприимчивым к развитию постинсультной депрессии, однако эти факторы требуют более тщательного изучения. Результаты работы опубликованы в журнале BMC Neurology (2010; 10: 125).
Давно известно, что после инсульта часто развивается депрессия. Несмотря на это, на основании данных литературы и результатов имеющихся исследований трудно выделить конкретные факторы риска развития депрессии.
Дискуссия о связи локализации поражения при инсульте и риска развития депрессии после него отвлекает внимание от других важных данных нейровизуализации, таких как наличие «немых» инфарктов мозга, диффузных изменений в белом веществе, корковой и центральной атрофии, некоторые из которых связаны с депрессией преклонного возраста. Целью исследования типа «случай – контроль» Mood After Stroke было изучение роли сосудистых и других факторов риска, а также «хронических» нейровизуализационных изменений (а не участков, пострадавших при остром инсульте) в четко определенных, клинически подтвержденных случаях депрессии, развившейся спустя несколько месяцев после инсульта.
Материалы и методы исследования
В течение 9 месяцев после события при помощи опросника General Health Questionnaire проводился опрос пациентов, перенесших инсульт (клиническое определение ВОЗ, подтвержденный врачом инсульт) и не имевших грубых когнитивных нарушений и трудностей с коммуникацией. Их распределили на четыре группы, учитывая возраст и текущее функциональное состояние, с помощью 20-балльного индекса ежедневной функциональной активности Бартела
(< 14, 14-18 и 19-20) с целью найти двух возможных пациентов для контрольной группы на каждого больного из основной группы. Пациентов распределили на группы в зависимости от возраста и функционального статуса по 20-балльной шкале Бартела.
Оценка пациентов включала нейропсихиатрическое обследование по DSM-IV и применение шкалы Монтгомери – Асберг для оценки депрессии (MADRS), GHQ12, диаграмм Dartmouth COOP, Йельского опросника для оценки депрессии. Когнитивные функции оценивали с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE).
В основную группу были включены пациенты, перенесшие инсульт, которые соответствовали критериям депрессии по DSM-IV и имели оценку по MADRS > 17.
В контрольную группу вошли пациенты, перенесшие инсульт, которые не соответствовали критериям депрессии по DSM-IV; не имели никаких симптомов депрессии во время интервью; не проходили лечение по поводу депрессии в течение предшествующих 6 месяцев; имели оценку 6 по MADRS. Для оценки функционального статуса использовали индекс ежедневной функциональной активности Бартела, индекс активности Френчай (FAI), модифицированную шкалу Рэнкина. Социально-экономические факторы включали уровень образования, социально-экономический класс (на основании самооценки) и семейное положение.
Испытуемых обследовали на предмет наличия сахарного диабета, артериальной гипертензии (АГ), мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности и заболеваний периферических артерий. Проводили общий и биохимический анализы крови, включая такие показатели, как С-реактивный белок, общий холестерин и липопротеиды высокой плотности, триглицериды, уровни фолиевой кислоты и гомоцистеина в сыворотке крови.
Данные компьютерной томографии (КТ) головы, полученные в остром периоде инсульта, анализировали на предмет наличия хронических изменений. Данные о перенесенном инсульте были получены из историй болезней и включали клинический подтип, данные о наличии или отсутствии афазии в остром периоде, локализации поражения (полушарная или стволовая, включая мозжечок).
Результаты исследования
В период с марта 2002 г. по сентябрь 2003 г. 182 пациента были включены в исследование, из них 40 вошли в основную группу и 87 – в контрольную. Остальные 55 (29%) пациентов не соответствовали ряду критериев и были исключены из анализа.
У 23 пациентов (58%) в соответствии с критериями DSM-IV наблюдалась депрессия легкой степени тяжести, у 16 (40%) – умеренной, и у одного – тяжелая. У 27 из них (67,5%) диагноз депрессии был установлен после инсульта. Терапию антидепрессантами получал 21 пациент (53%). Средний балл по MADRS на момент интервью составил 22 (диапазон – 18-37) для основной группы по сравнению с 1 (диапазон 0-6) для контрольной группы.
Функциональный и когнитивный статус
В основной и контрольной группах сравнивали возрастные показатели и клинические особенности инсульта. Пациенты с депрессией были в среднем на 2 года моложе и набрали на 1 балл меньше по
20-балльному индексу Бартела, чем пациенты контрольной группы. Не было отмечено никаких существенных отличий между группами (подвижность до инсульта, балл по модифицированной шкале Рэнкина).
Хотя различия в ежедневной функциональной активности были небольшими, у пациентов с депрессией она была ниже. У них наблюдалось более выраженное по сравнению с контрольной группой снижение когнитивных функций (средний балл по MMSE, как минимум, на 2 балла меньше). Как и ожидалось, индекс качества жизни Euroqol (самооценка) был значительно ниже в группе пациентов с депрессией.
Клинические характеристики инсульта
Не было значительных различий между группами во времени с момента инсульта, его подтипе, стороны или локализации. У двух пациентов (2%) отмечено первичное внутримозговое кровоизлияние и у 22 (17%) был инсульт в вертебробазилярном бассейне без каких-либо различий между группами.
Социально-экономические факторы
Не было обнаружено значимой взаимосвязи депрессии и социально-экономических факторов (семейное положение, уровень образования, специальность, недавние негативные события в жизни и финансовые трудности).
Сосудистые и биохимические факторы
До инсульта у пациентов с депрессией отмечались АГ, заболевания периферических артерий, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе. Систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление (АД) было значительно выше в группе пациентов с депрессией, чем в контрольной группе. Пациенты обеих групп принимали в среднем два антигипертензивных препарата. С другой стороны, не было никаких существенных различий в распространенности ИБС или фибрилляции предсердий между группами, или в использовании антитромбоцитарных средств или антикоагулянтов. Курильщиков среди пациентов с депрессией было больше, но потребление алкоголя, по данным самооценки, между группами не отличалось.
Уровни общего холестерина в сыворотке крови, триглицериды, липопротеиды высокой плотности и липопротеиды низкой плотности были одинаковыми. Не было различий между группами в показателях С-реактивного белка, электролитов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы и аланинаминотрансферазы.
В группе пациентов с депрессией средний уровень гомоцистеина был значительно выше, а уровень фолиевой кислоты, соответственно, ниже, чем в группе сравнения, хотя различия были небольшими. Для исключения субклинического дефицита уровень витамина В12 в сыворотке крови оценивали только у тех пациентов, у которых показатель сывороточного гомоцистеина был > 15 мкмоль/л. Таких случаев не отмечалось.
Данные нейровизуализации
Для анализа были доступны исходные компьютерные томограммы 33 пациентов с депрессией (83%) и 70 пациентов контрольной группы (80%). Пятнадцати пациентам КТ в острой фазе инсульта не проводили,
5 исследований не удалось отследить, а 4 пациентам изначально проводили магнитно-резонансную томографию; эти данные при анализе не использовались. Не было никаких существенных различий между пациентами в демографических характеристиках или сосудистых факторах риска. Очаговые поражения отмечались на 64 (62%) томограммах: 61 ишемический инфаркт, 1 геморрагический инфаркт и 2 первичных кровоизлияния. Другие нарушения (главным образом, атрофия и диффузные изменения белого вещества) отмечались на 14 (14%) томограммах.
На томограммах пациентов с депрессией чаще отмечались патологические изменения (91 и 71% соответственно), наблюдались отдельные очаги, которые, в основном, были небольшими (< 1,5 см) и/или подкорковыми. Однако в случаях, где были выявлены острые повреждения, не отмечалось значимых различий в их локализации в правом, левом полушарии или стволе мозга.
Общий показатель диффузных изменений белого вещества был значительно выше в группе пациентов с депрессией по сравнению с контрольной. В частности, для лобной области и базальных ядер он был выше у пациентов с депрессией, однако показатели для теменно-затылочной локализации не достигли
5% уровня достоверности. Не отмечалось значительного увеличения частоты выявления лакунарных инфарктов у пациентов с депрессией и корреляции между депрессией и наличием или степенью атрофии.
Многомерный анализ
Возраст и балл по 20-балльной шкале Бартела были использованы при всех вариантах анализа вместе с показателями, которые связаны с депрессией в соответствии с одномерным анализом: общее число инсультов, АГ, заболевания периферических артерий: курение в анамнезе, показатели АД и оценка по MMSE. Такие показатели, как FAI и Euroqol, не использовались, поскольку их изменения в сторону уменьшения, скорее всего, являлись последствиями депрессии, но не были связаны с ее причиной.
Наиболее значимыми независимыми предикторами депрессии в основной модели были: количество инсультов и транзиторных ишемических атак (вероятность удваивалась для каждого события), заболевания периферических артерий в анамнезе (вероятность увеличилась в 5 раз), среднее АД и оценка по MMSE на момент интервью.
Затем в модель были добавлены другие переменные с целью оценки их независимого влияния. Среди традиционных сосудистых факторов риска лишь только показатели для диабета оказались в пограничной зоне. После стандартизации влияние уровня фолиевой кислоты и гомоцистеина в сыворотке крови (анализировались данные 112 пациентов) оказалось незначительным. Поскольку была выявлена неожиданная сильная связь заболеваний периферических артерий и депрессии, данные были вновь проанализированы, исключая заболевания периферических артерий из основной модели; после этого стало более заметно независимое влияние гомоцистеина.
Такой же анализ был проведен с учетом данных
103 пациентов, которым проводили КТ. Общие вероятностные показатели были очень похожи за исключением уровня гомоцистеина в сыворотке крови, который был вдвое выше, чем в предыдущем анализе. Даже после многомерной стандартизации патологические изменения на КТ были связаны с почти трехкратным увеличением вероятности развития депрессии. Подкорковые поражения и выраженные изменения белого вещества, особенно в области базальных ядер, имели после стандартизации пограничную значимость.
Была выявлена сильная связь общей оценки изменений в белом веществе и уровня гомоцистеина в сыворотке крови. Как и при одномерном анализе, степень корковой или центральной атрофии и наличие/отсутствие лакунарных инфарктов не имели значимого независимого влияния.
Обсуждение
Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что сосудистые и другие биологические факторы играют важную роль в этиологии постинсультной депрессии в отдаленном периоде. АГ и повреждения головного мозга после инсульта, особенно в подкорковых областях, являются ключевыми факторами риска. С другой стороны, некоторые значимые факторы риска, такие как атерома крупной артерии или эмболия коронарных артерий, практически не оказывали влияния.
В отличие от других исследований, в которых для выявления случаев депрессии после инсульта применяли скрининговые тесты, в данном исследовании использовалась строгая диагностика на основании критериев DSM-IV, которая подкреплялась высоким баллом по шкале MADRS.
У всех пациентов контрольной группы была низкая оценка по MADRS, что обеспечивало хорошее распределение между группами. Кроме того, после инсульта прошло, по крайней мере, 9 месяцев (в среднем более 2 лет), что нивелировало влияние краткосрочной депрессивной реакции.
КТ головы проводили за много месяцев до интервью с целью решения вопросов терапии, а не для исследовательских целей. Томография была проведена не всем пациентам. Таким образом, могли иметь место неизвестные структурные изменения, которые могли иметь отношение к развитию депрессии.
Наконец, одновременное тестирование на предмет нескольких факторов риска увеличивает риск выявления случайных связей. Поэтому приоритетным был анализ факторов, которые являлись частью первичной гипотезы о взаимосвязи цереброваскулярных факторов риска и постинсультной депрессии.
Неожиданной была cильная связь между заболеваниями периферических артерий и депрессией как при одномерном анализе, так и после стандартизации. Ни один из опрошенных пациентов не страдал явной ИБС в покое, и пациентам не измеряли АД на уровне лодыжки/плеча. Таким образом, классификация определяется наличием перемежающейся хромоты в анамнезе или лечения по поводу заболевания периферических артерий. Поскольку связь между заболеваниями периферических артерий и такими факторами риска, как диабет и ИБС, была слабой, эта классификация, возможно, ненадежна, и очевидная связь между заболеваниями периферических артерий и депрессией является ложной. Когда заболевания периферических артерий исключили из логистической модели, сила связи таких факторов, как уровень гомоцистеина и депрессии, увеличилась.
Связь уровня фолиевой кислоты и гомоцистеина в сыворотке крови с депрессией, которая была значимой по данным одномерного анализа, также ослаблялась наличием когнитивных нарушений. Была выявлена значимая связь низкой оценки по MMSE, уровня гомоцистеина в сыворотке крови и хронических изменений белого вещества по данным КТ.
Наряду с инвалидизацией и тяжестью инсульта, когнитивные нарушения являются одним из немногих факторов последовательно связанных с развитием постинсультной депрессии. Связь является сложной, но нарушение когнитивных функций может, по крайней мере, частично являться следствием депрессии. Существуют доказательства того, что эффективное лечение или спонтанная ремиссия депрессии могут иметь долгосрочное влияние на когнитивные функции. Таким образом, целесообразно повторить анализ логистической регрессии, не учитывая оценку по MMSE, что значительно увеличивает вероятность влияния уровня гомоцистеина в сыворотке крови и оценки изменений белого вещества.
Итак, полученные данные верифицируют причинно-следственные связи повышенного уровня гомоцистеина в сыворотке крови, изменений белого вещества на КТ, когнитивных нарушений и возникновения постинсультной депрессии. Результаты данного исследования указывают на возможное токсическое действие гомоцистеина на функцию эндотелия и связь повышенного уровня этого вещества с развитием цереброваскулярной патологии, проявляющейся лейкоареозом, а не отдельными лакунарными инфарктами. Появляются новые данные о том, что эти два варианта заболеваний мелких сосудов могут иметь этиологические отличия. Факторы риска атеросклероза, такие как гиперхолестеринемия, ИБС и диабет связаны с отдельными лакунарными инфарктами, и только АГ имеет последовательную связь с диффузным лейкоареозом.
На основании данных этого исследования можно сказать, что у пациентов с постинсультной депрессией значительно более выражены диффузные изменения белого вещества полушарий и базальных ядер, однако это не касается больных с лакунарными инфарктами, не страдающими депрессией. Можно предположить, что постинсультная депрессия может быть связана с диффузным вариантом заболеваний малых сосудов. Только подкорковые поражения являются предикторами депрессии. Степень повреждения коры, корковая или центральная атрофия не имеют явного эффекта. Диффузные изменения вокруг базальных ганглиев имели наиболее сильную связь с депрессией, перивентрикулярные изменения в лобных областях имели пограничную значимость, а изменения белого вещества в теменно-затылочной области не имели четкой связи с развитием депрессии.
Данные этого исследования свидетельствуют о том, что систолическое и диастолическое (но не пульсовое) давление имеют сильную связь с постинсультной депрессией и когнитивными нарушениями. Это опять же указывает на то, что потенциальные причинные факторы риска могут оказывать свое влияние дистальней крупных артерий.
Таким образом, результаты данного исследования поддерживают «гипотезу сосудистой депрессии», в которой речь идет о том, что сосудистые поражения могут приводить к развитию депрессии посредством нарушения кровообращения в префронтальной области. Диффузные ишемические повреждения, обусловленные поражением мелких сосудов, особенно в области базальных ядер и белого вещества фронтальной области, производят больший эффект, чем несколько отдельных инфарктов. Была убедительно показана связь таких изменений и депрессии, начавшейся в пожилом возрасте (в отличие от раннего ее начала).
Гомоцистеин также может играть определенную роль либо посредством воздействия на процессы, происходящие в белом веществе, либо прямо влияя на нейротрансмиттеры. Взаимосвязь между гомоцистеином, сосудистыми факторами риска, изменениями в белом веществе, когнитивными нарушениями и депрессией является сложной и варьирует в зависимости от возраста пациента и общего уровня риска в обследуемой популяции. Результаты данного исследования указывают на то, что лучшей перспективой для изучения «гомоцистеиновой/сосудистой гипотезы депрессии» является проведение исследований по снижению АД или нейротрансмиттерной модуляции и/или приемом фолиевой кислоты и витаминов группы B среди пациентов, перенесших инсульт и страдающих диффузным заболеванием мелких сосудов, которые имеют высокий риск развития депрессии.
Выводы
Полученные результаты указывают на то, что повторные инсульты в анамнезе, АГ, курение, заболевания периферических сосудов и видимые отдельные очаги в подкорковой области или изменения базальных ганглиев на КТ головного мозга имеют независимую связь с развитием постинсультной депрессии в хронической фазе. Кроме того, у пациентов с постинсультной депрессией наблюдались более выраженные когнитивные нарушения, более высокий уровень гомоцистеина и более низкий уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови по сравнению с больными, перенесшими инсульт, аналогичного возраста и функциональных способностей. Таким образом, некоторые факторы риска возникновения цереброваскулярных заболеваний также могут являться факторами риска развития депрессии после инсульта.
Подготовила Станислава Матюха
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
