Розділи:
Лекція
Терапия депрессии у лиц пожилого возраста
У стариков меньше болезней, чем у молодых,
но эти болезни уже на всю жизнь.
но эти болезни уже на всю жизнь.
Гиппократ
Генеральная Ассамблея ООН, составляя обзор актуальных проблем человечества в современных условиях, отметила значительный вклад, который вносят лица пожилого возраста в жизнь мирового сообщества в целом и каждой страны и нации в отдельности. Всеобщая декларация прав человека ставит целью обеспечить осуществление универсальных норм в отношении конкретных групп населения, в частности, сделать полноценной жизнь людей пожилого возраста с возможностью наиболее полного использования жизненного опыта и знаний этой категории населения.
Однако изменение социального статуса человека в старости, связанное с прекращением или ограничением трудовой и общественной деятельности, трансформацией ценностных ориентиров, образа жизни и общения, а также возникновением затруднений в социально-бытовой и психологической адаптации к новым условиям жизни на пенсии, порождает серьезные социальные и психологические проблемы, которые в действительности остаются за пределами внимания и деятельности социальных служб и государственных программ для лиц пожилого возраста.
В 2000 г. лиц в возрасте старше 60 лет на Земле было 590 млн, к 2010 г. их число возросло более чем до 1 млрд. Население Украины также неуклонно стареет, наряду с этим социальная политика государства в отношении лиц пожилого возраста ограничивает--
ся только незначительной материальной помощью. Кроме того, следует отметить, что в пожилом возрасте анатомо-физиологические системы человека претерпевают более или менее значительные изменения. По мере старения и изменения социального статуса и образа жизни на пенсии, ухудшаются самочувствие и общее состояние здоровья. По данным ВОЗ, каждый человек среднего и пожилого возраста в среднем имеет не менее четырех официально зафиксированных заболеваний. Все вышеизложенное значительно ухудшает качество жизни как самих лиц пожилого возраста, так и родственников, проживающих вместе с ними. Помощь в решении этих проблем большинство пожилых людей Украины ищет в основном у врачей поликлиник по месту жительства. Ввиду этого проблемы лиц преклонного возраста становятся все более актуальными для врачей различного профиля.
Возникающие при этом проблемы можно условно разделить на три группы: медицинские, психологические и социальные. Следует помнить, что все проблемы тесно связаны между собой, и решение одной из них может дать положительный результат в решении другой, и наоборот.
Прекращение трудовой деятельности в связи с выходом на пенсию, особенно для тех, кто имеет высокий трудовой потенциал и способен продолжать продуктивную профессиональную деятельность, является мощным стрессовым фактором. Возможность самореализации в труде служит необходимым условием продления активной жизни и здорового старения. Возможность удовлетворять материальные, культурные и социальные потребности за счет приобретения благ и услуг – определяющая характеристика для оценки уровня жизни. Тем не менее, лица пожилого возраста очень часто вынуждены уходить на пенсию, так как существует проблема трудоустройства более молодых профессиональных кадров. Таким образом, зачастую выход на пенсию является пусковым механизмом возникновения и развития различного рода соматических заболеваний, в которых пожилой человек имеет возможность реализовать хоть какую-то социальную активность. Кроме того, человек с трудом приспосабливается к возрастным ограничениям, поэтому очень часто жалобы на здоровье и самочувствие, предъявляемые пожилыми пациентами, не являются как таковыми признаками заболевания, а представляют собой обычные характерные проблемы данного возраста.
Спектр медицинских проблем очень разнообразен и зачастую индивидуально специфичен, но следует выделять, как общую черту, высокую активность этих пациентов к обстоятельному и фиксированному интересу в отношении решения проблем собственного здоровья. Пожилые люди тяжело переживают, если заболевают: беспокоятся, тревожатся, паникуют, впадают в депрессию, боятся, что не хватит денег на лечение, что окажутся беспомощными, зависимыми от других. Страх увеличивается при помещении в больницу, в которой все незнакомо, непонятно и кажется враждебным и агрессивно настроенным. Страх и стресс, в свою очередь, ухудшают память, когнитивные (познавательные) функции. Лица пожилого возраста плохо адаптируются к изменениям внешних условий, не в состоянии запомнить распорядок дня, расположение помещений, распоряжения врачей и сестер, их имена. От этого они замыкаются, уходят в себя.
Более ярко можно выделить общие характеристики психологической деятельности для этих пациентов. Психическая активность лиц пожилого возраста падает, они быстро устают, внимание легко отвлекается внешними причинами, и тогда они теряют нить разговора, часто забывают, о чем только что шла речь. Пожилые люди плохо воспринимают быструю речь с короткими промежутками между словами, очень чутко реагируют на выражение лица. Они с трудом участвуют в групповой беседе, если одновременно говорят несколько человек, плохо понимают смысл происходящих разговоров, не сразу включаются в разговор и отвечают на заданный вопрос. В связи с этим, если медики или социальные работники им что-то говорят и советуют, они не могут сразу запомнить данные рекомендации и назначения и от этого начинают волноваться, раздражаться и, в результате, еще хуже понимают и запоминают.
Все вышеописанные психологические феномены, которые связаны с особенностями жизни пожилого человека, не укладываются в клиническую картину какого-либо психического расстройства. Тем не менее, говорить о норме психической деятельности очень трудно. Крайне редко лица пожилого возраста адекватно адаптируются к жизни на пенсии и живут полноценно и интересно, оценивают качество своей жизни как высокое, а не доживают и выживают. Чаще это удается женщинам, которые имеют заботу о внуках и детях, решают множество каждодневных бытовых проблем большой семьи. Или же это пенсионеры, которые используются как консультанты в сфере прежней профессиональной деятельности, а также люди творческих профессий, которые продолжают свою профессиональную деятельность, независимо от возраста.
Остальные пенсионеры остро нуждаются в помощи социальных, психологических и психотерапевтических служб, которые помогут им адаптироваться в новой социальной роли и преодолеть те психологические и психосоматические проблемы, которые у них возникли.
Большинство этих проблем, в связи с отсутствием вышеописанных видов помощи, трансформируются в различные варианты субдепрессивных состояний, которые хорошо знакомы не только врачам, но и всему украинскому социуму: раздраженные, агрессивные, осуждающие все и всех старушки на скамейках возле подъездов, ходящие по инстанциям и недовольные всеми службами, в том числе и медицинской помощью, «борцы за правду», которые утверждают, что раньше был порядок...
Следует отметить, что такие состояния должны оцениваться как субдепресссивные и депрессивные, не достигающие уровня сформированного клинического синдрома. Субдепрессия в данном случае понимается как устойчиво пониженное настроение, сочетающееся с уменьшением общей активности психической деятельности и поведенческой, двигательной активности. Обязательным компонентом является наличие соматовегетативных нарушений, снижение самооценки и идентификация своего состояния как болезненного. Термин «депрессия» имеет различное дефинитивное наполнение, он используется для описания симптома, синдрома или заболевания и чаще всего имеет значение клинического синдрома, который в наиболее полной мере отвечает оценке описанных ранее состояний.
Исходя из вышеизложенного, людям пожилого возраста для коррекции вышеописанных состояний необходимо наряду с терапией основных соматических заболеваний проводить курсы терапии антидепрессантами, что позволит улучшить качество их жизни.
Так, при выборе антидепрессанта необходимо учитывать:
• безопасность и переносимость препарата;
• быстроту наступления терапевтического эффекта;
• возможность монотерапии;
• вероятность фармакодинамического и фармакокинетического взаимодействия с другими препаратами;
• удобство назначения (в плане простоты подбора оптимальной дозировки, легкости соблюдения терапевтического режима);
• цену лекарственного средства в соотношении с экономической эффективностью.
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) циталопрам – антидепрессивное средство, обладающее эффективностью, равной таковой трициклических антидепрессантов (ТЦА) и других СИОЗС. Метаболиты циталопрама не оказывают влияния на действие самого препарата. Циталопрам имеет низкий потенциал для взаимодействия с алкоголем, а также с большинством медикаментозных средств, включая b-блокаторы, нейролептики, литий. В отличие от ТЦА, циталопрам не вызывает антихолинергических побочных эффектов, ортостатической гипотензии, сонливости в течение дня, не ассоциируется с кардиотоксичностью, неблагоприятными воздействиями на познавательные и психомоторные функции. При передозировке циталопрам безопасен в широких пределах, но, как и другие СИОЗС, его не следует назначать параллельно с ингибиторами моноаминоксидазы.
По химической структуре циталопрам является производным бициклического изобензофурана. В исследованиях на животных in vitro и in vivo была показана его способность высокоселективно ингибировать обратный нейрональный захват серотонина в ЦНС с минимальным эффектом в отношении обратного захвата норадреналина, дофамина и g-аминомасляной кислоты (ГАМК), а также на рецепторы других нейромедиаторов. Он не взаимодействует или обладает очень слабой способностью связываться с рецепторами 5-HT1А и 5-HT2А, дофаминовыми рецепторами D1 и D2, a1-, a2- и b-адренорецепторами, гистаминовыми H1-рецепторами, ГАМК- и бензодиазепиновыми, мускариновыми холинергическими рецепторами.
Поскольку основные метаболиты циталопрама обладают такой же селективностью и обнаруживаются в плазме крови в невысоких концентрациях, они практически не влияют на биохимическую активность циталопрама. Слабый аффинитет циталопрама к другим рецепторам (гистаминовым, ацетилхолиновым, дофаминовым, a-адренорецепторам и др.) и ферментативным системам отличает этот препарат от ТЦА и, в несколько меньшей степени, от других СИОЗС. Эта особенность объясняет низкий процент проявления у циталопрама антихолинергических и кардиотоксических побочных эффектов, свойственных ТЦА.
Будучи жирорастворимым соединением, циталопрам легко (независимо от приема пищи) и быстро (через 2-4 часа) достигает максимальной концентрации в биологических жидкостях, а его липотропность обеспечивает активному веществу легкое проникновение через гематоэнцефалический барьер. Результаты исследования фармакокинетики циталопрама продемонстрировали, что он абсорбируется быстро и почти полностью, независимо от приема пищи. Высокая биодоступность (в среднем 80%) циталопрама свидетельствует о том, что метаболизм «первого прохода» у препарата ограничен. После перорального приема больными 40 мг циталопрама его максимальная концентрация в плазме крови достигается уже через 2-4 часа. У большинства пациентов при регулярном пероральном применении препарата его стабильная концентрация в плазме крови устанавливалась в пределах 1-2 недель. Эта концентрация была линейно связана с используемой дозировкой. Такая прямая зависимость уменьшает риск потенциально возможных непропорциональных изменений свойств антидепрессанта, связанных с колебаниями его концентрации, которые в свою очередь могут быть обусловлены ингибированием обратного захвата серотонина или взаимодействием со специфическими ферментами – цитохромами P450.
Особенности клинических эффектов циталопрама были тщательно изучены. На основании результатов батареи электроэнцефалограммы, психологических, субъективных и клинических тестов исследователи пришли к заключению, что циталопрам практически не оказывает воздействия на познавательные и психомоторные функции, его седативные свойства минимальны, а основные побочные эффекты – тошнота, утрата аппетита и бессонница. Напротив, амитриптилин влиял на психомоторные функции значительно сильнее. Представленные данные подтверждаются результатами недавнего исследования, проведенного рандомизированным двойным слепым контролируемым плацебо перекрестным методом. В этой работе сравнивали воздействие циталопрама и ТЦА доксепина на познавательные и психомоторные функции 14 здоровых добровольцев. Испытуемых оценивали с помощью батареи психометрических тестов до и после назначения циталопрама (10, 20 или 40 мг один раз ежедневно), доксепина (75 мг ежедневно однократно) и плацебо. Циталопрам улучшал познавательные функции (что документировалось повышением критического порога теста «мерца--
ния – слияния»), не влиял на психомоторные функции и не оказывал седативного эффекта. Напротив, доксепин в значительной мере ухудшал результаты большинства психометрических тестов, включая критический порог теста «мерцания – слияния». А.L. Nyth et al. в своем исследовании эффективности циталопрама у лиц пожилого возраста с депрессией обнаружили, что антидепрессант действительно улучшает различные аспекты познавательных функций в подгруппе больных деменцией.
Была также изучена эффективность циталопрама при лечении эмоциональных расстройств и деменции. В 1992 г. А.L. Nyth et al. сравнивали эффективность циталопрама в дозах 20 и 30 мг/сут с плацебо при лечении эмоциональных расстройств у пациентов с клиническим диагнозом депрессии в возрасте 65-91 года. В этом 6-недельном многоцентровом исследовании, выполненном в Скандинавии двойным слепым методом, 98 (74%) из 133 пациентов страдали депрессией, а 29 (22%) – еще и деменцией. Улучшение на фоне циталопрама было более выраженным, чем в группе сравнения. На основании обзора этих двух исследований Gottfries et al. пришли к заключению, что использование циталопрама может быть полезно при лечении не только депрессий, но и иных эмоциональных расстройств.
Следует отметить, что циталопрам характеризуется высокой, сопоставимой с классическими ТЦА, эффективностью. Процент респондентов (то есть больных с выраженным улучшением) в некоторых испытаниях превышает 80%. Так, согласно
Э.Б. Дубницкой и соавт. и Л.И. Абрамовой и соавт., в двух проведенных в России в 1998-1999 гг. исследованиях эффективности и переносимости циталопрама значимый терапевтический эффект был зафиксирован в 82-86% случаев. В ходе этих исследований было также установлено наличие сбалансированного действия циталопрама: помимо тимоаналептического (то есть собственно антидепрессивного), циталопрам оказывал отчетливое анксиолитическое (противотревожное) и активирующее действие. При этом чрезвычайно важно то, что активирующий эффект возникает по времени позже, чем тимоаналептический и анксиолитический, поскольку у некоторых других СИОЗС превалирование активизирующего действия на начальных этапах терапии приводит к возрастанию риска суицидальных действий.
Поскольку у пациентов с депрессией риск самоубийства значительно повышен, низкая токсичность при передозировке может оказаться важным свойством любого антидепрессанта, особенно того, который назначают больным пожилого возраста. Циталопрам продемонстрировал низкую токсичность в эксперименте на животных, и это свойство подтверждается благоприятным исходом тех случаев, когда несколько пациентов передозировали рассматриваемый антидепрессант. В одном сообщении указывалось, что больной принял
2000 мг циталопрама (доза, в 100 раз превышающая обычную суточную), после чего развилась кома. В дальнейшем, однако, состояние обошлось без каких-либо серьезных последствий. Здесь следует отметить, что разрыв между терапевтической и токсической дозой ТЦА, напротив, очень невелик.
Средняя по сравнению с другими СИОЗС длительность периода полувыведения активного вещества – 30-33 часа (по сравнению с 15 часами для флувоксамина и 4-6 сутками для флуоксетина) гарантированно позволяет принимать циталопрам один раз в сутки (суточная доза в большинстве случаев составляет 20 мг). При приеме один раз в сутки равновесная концентрация в плазме устанавливается через 1-2 недели терапии и в 2,5 раза превышает концентрацию в крови после приема однократной дозы. Несомненное преимущество циталопрама перед некоторыми другими СИОЗС, в частности флуоксетином и сертралином, заключается в быстроте наступления эффекта: достоверное антидепрессивное действие циталопрама, как правило, проявляется уже в конце первой недели лечения.
Таким образом, следует сделать вывод, что рассмотренным выше требованиям в наибольшей степени соответствует препарат цита сандоз, который нормализует эмоциональную сферу, улучшает патологически измененное настроение, устраняет меланхолию, стимулирует двигательную активность, ускоряет процессы мышления. Цита сандоз принимают один раз в сутки, независимо от приема пищи, рекомендованная доза составляет 20 мг/сут (при необходимости повышается до 40 мг/сут), для пациентов пожилого возраста с нарушенной печеночной функцией начальная доза – 10 мг/сут, не более 30 мг под постоянным наблюдением. Терапия продолжается 4-6 месяцев после редукции симптомов, отменяют препарат постепенно на протяжении 1-2 недель. Преимуществами цита сандоза следует считать высокие эффективность, селективность и терапевтический индекс, безопасность при длительном приеме, редкость нежелательных взаимодействий с другими медикаментами, сбалансированное действие, прием один раз в сутки, а также линейную связь между дозой и концентрацией в крови.
* * *
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
