Розділи:
Актуальне інтерв'ю
«Чем раньше будет проведена интервенция, тем больше шансов, что ребенок с аутизмом максимально приблизится к нормальной траектории психического развития»
Доктор Джеймс Димер (James Demer) – профессор кафедры детской психиатрии Медицинского университета SUNY Upstate штата НьюЙорк, заведующий детским отделением Хатчингского психиатрического центра (Сиракузы, США).
Получил 4годичное образование по общей психиатрии в Вашингтоне и дополнительную 2годичную специализацию по детской психиатрии в г. Сиракузы. В течение 8 лет служил психиатром в армии США, занимался военнослужащими, возвращавшимися из Афганистана.
Работал психиатром в поликлинике г. Сиракузы, оказывал помощь
как взрослому, так и детскому населению. Последние несколько лет заведует детским отделением психиатрического центра, преподает
на кафедре детской психиатрии университета.
– Доктор Димер, расскажите о вашем отделении. С какими расстройствами наиболее часто приходится иметь дело?
– В нашем отделении мы оказываем психиатрическую помощь детям в возрасте от 5 до 12 лет. Отделение рассчитано на 11 коек. Большинство наших пациентов – из семей с низким достатком, пользующихся федеральной страховкой Madicaid. Многие дети поступают в наше отделение в связи с антисоциальным, агрессивным поведением. Кроме того, есть те, которые страдают расстройством с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) и имеют коморбидные нарушения настроения. Большинство детей имеют коморбидные расстройства школьных навыков. У многих пациентов диагностируют расстройства из спектра аутизма.
– По данным МЗ Украины, заболеваемость в этой группе расстройств с 2006 по 2009 гг. выросла в
2,2 раза. Показатель распространенности аутизма стабильно увеличивался в течение 3 последних лет:
в 2007 г. – на 28,2%; в 2008 г. – на 32%, в 2009 г. – на 27,2%. Как вы считаете, с чем это связано?
– Я думаю, что рост заболеваемости аутизмом в США прежде всего связан с улучшением диагностики. Врачи общей практики, семейные врачи, психиатры и родители получают много информации о симптомах аутизма. В обществе повысилось осознание тяжести социальных последствий этого заболевания, важности для его исхода ранней диагностики и реабилитационных мероприятий.
В тоже время, сегодня, более чем когдалибо, мы рассматриваем аутистическое расстройство как спектр, на одном конце которого находятся классические больные, описанные Каннером, характеризующиеся полным отсутствием речи, стереотипным поведением и минимальными социальными навыками, на другом – дети с состояниями, которые называют первазивными расстройствами развития, и они, несмотря на некоторый дефицит социальных навыков и качества общения, тем не менее, функционируют на относительно высоком уровне. Существует также расстройство Аспергера, которое попадает примерно в середину спектра, между диагнозом классического аутизма и первазивного расстройства. У детей с расстройством Аспергера когнитивное функционирование не нарушено, они обладают достаточно хорошими вербальными навыками, но при этом испытывают значительные трудности при социальном взаимодействии.
Я склонен рассматривать симптомы аутизма не как проявления одного специфического заболевания, а как неотъемлемую часть различных неврологических и психических расстройств. Таким образом, аутизм можно рассматривать как синдром задержки общего развития.
Я склонен рассматривать симптомы аутизма не как проявления одного специфического заболевания, а как неотъемлемую часть различных неврологических и психических расстройств.
Интересно, что много лет назад диагноз умственной отсталости использовался в США достаточно широко. У многих детей с умственной отсталостью наблюдались также симптомы аутизма, тем не менее, основным диагнозом являлась умственная отсталость. В настоящее время таких пациентов мы будем диагностировать как страдающих расстройством из спектра аутизма, а умственную отсталость квалифицировать лишь как коморбидное состояние. Известно, что 70% детей с классическим аутизмом являются умственно отсталыми.
Такая тенденция в диагностике, сложившаяся в настоящее время, скорее всего, является результатом давления родителей и средств массовой информации, цель которых – уменьшение стигматизации детей и их семей. Диагноз аутизма для родителей и общества – социально более приемлемый, чем стигматизирующий диагноз умственной отсталости.
В недалеком будущем, после принятия DSMV, мы будем классифицировать детей не как умственно отсталых, а имеющих ограниченные интеллектуальные возможности. Существует организация, занимающаяся проблемами умственно отсталых детей, – Агентство по вопросам умственной отсталости и нарушений развития. В будущем планируется также изменить ее название и сделать его менее стигматизированным.
В США системы, оказывающие помощь детям с умственной отсталостью, а также страдающим психическими расстройствами, функционируют раздельно. Пациентам с расстройствами из спектра аутизма может быть оказана психиатрическая помощь, если их IQ более 50 баллов и они в состоянии выполнять задания определенного социального уровня. К слову, одним из критериев для госпитализации в наше детское психиатрическое отделение является наличие у ребенка IQ выше 50. Большинство детей, попадающих в наше отделение, имеют IQ 7080 – уровень, который мы называем нижней границей среднего интеллекта. Такие ограничения обоснованы тем, что большинство реабилитационных программ в отделении требуют определенных когнитивных возможностей для участия в них.
– Вы говорили о готовящихся изменениях в DSMV. Насколько радикально могут быть пересмотрены диагностические критерии расстройств из спектра аутизма?
… терапия детей с расстройствами из спектра аутизма любой тяжести очень похожа. Базовые проблемы расстройства – социальная некомпетентность и коммуникационный дефицит, особенно у больных без речи, остаются определяющими объектами терапии.
– В настоящее время несколько рабочих групп работают над изменениями классификационной системы расстройств спектра аутизма. Из систематики, скорее всего, будет исключен диагноз синдрома Аспергера. В целом, наблюдается движение в сторону расширения диагностических границ расстройства. Повидимому, все дети со значительным дефицитом социальных навыков и реципрокного социального взаимодействия будут включены в нарушения спектра аутизма, а затем они будут рассматриваться по уровням тяжести их социальной дисфункции с выделением легкой, средней и тяжелой форм. Предполагается, что останется понятие расстройства из спектра аутизма, но не отдельных форм заболевания, таких как первазивное расстройство развития или синдром Аспергера.
Существует мнение, что это приведет к возникновению большого количества проблем, поскольку многие родители и доктора привыкли соотносить определенные клинические проявления аутизма с различными диагнозами. Многие клиницисты считают, что исключение диагноза синдрома Аспергера из DSMV – неуважительный акт по отношению к той большой исследовательской и практической работе и знаниям, которые были получены за прошедшие десятилетия. С другой стороны, такая классификация значительно упрощает диагностическую процедуру.
Сложно не признать и то, что терапия детей с расстройствами из спектра аутизма любой тяжести очень похожа. Базовые проблемы расстройства – социальная некомпетентность и коммуникационный дефицит, особенно у больных без речи, остаются определяющими объектами терапии. Содержанием терапии является навязывание ребенку развития посредством ранних специальных тренингов. В рамках психообразовательной программы семьи также должны получить информацию о том, что расстройство – не результат неправильного воспитания или органического поражения мозга, а связано с нарушением
нейронального развития, его резко выраженной дисгармоничностью, незрелостью нервной системы, которая приводит к дефициту социальных навыков.
– Расскажите, пожалуйста, подробнее о процедуре диагностики расстройств из спектра аутизма у детей. Какой алгоритм принятия решения вы используете при коморбидных нарушениях?
– Существует два подхода к последовательности действий при оценке состояния ребенка с психическими расстройствами: от оси I (диагноз) к оси V (уровень дисфункциональности в обществе) или в обратном направлении, от оси V к оси I. В своей практике я предпочитаю начинать с оси V, первым делом определяя сферы ухудшения функционирования, проявляющиеся в различных трудностях социального взаимодействия дома, в школе или дошкольном учреждении. Далее я определяю, какой именно симптом вызывает нарушение социального функционирования. Такой подход я использую при оценке всех своих пациентов, независимо от предполагаемого диагноза.
… я никогда не видел ребенка с первазивным расстройством развития, который не имел бы РДВГ. Эти два состояния практически всегда сосуществуют, и, скорее всего, РДВГ как симптомокомплекс является частью клинических проявлений первазивного расстройства.
Дети с нарушениями общего развития – первазивными расстройствами, аутизмом, умственной отсталостью, как и дети общей популяции, могут иметь любые психические заболевания, такие как шизофрения, биполярное, тревожное расстройства, депрессия. Однако лечение психических патологий у детей с нарушениями или задержками развития – более сложная задача. Реакция таких детей на терапию является менее предсказуемой, вероятность побочных эффектов и отсутствия адекватного терапевтического ответа – более высокой.
В США дети, попадающие на прием к детскому психиатру, обычно имеют несколько диагнозов по оси I DSMIV.
У пациентов с расстройствами из спектра аутизма мо
гут быть диагностированы
34 коморбидных расстройства. Дети с психическими расстройствами, получающие медицинскую помощь у педиатров, семейных врачей, врачей общей практики, чаще имеют по оси I единственный диагноз.
– Встречались ли в вашей практике ситуации, когда у детей с первазивным расстройством развития одновременно диагностировалось РДВГ?
– Честно говоря, я никогда не видел ребенка с первазивным расстройством развития, который не имел бы РДВГ. Эти два состояния практически всегда сосуществуют, и, скорее всего, РДВГ как симптомокомплекс является частью клинических проявлений первазивного расстройства. На мой взгляд, целесообразнее использовать один диагноз, который включал бы в себя больше симптомов, чем одновременно диагностировать
два разных расстройства. Нет необходимости при аутизме выставлять дополнительный диагноз РДВГ.
Необходимо отметить, что нарушения внимания у детей могут иметь разную этиологию. Например, невнимательностью могут сопровождаться тревожные расстройства, задержки развития когнитивных функций. Невнимательность может быть связана с психической травмой и школьным стрессом. Иногда дети, фрустрированные в школе, могут не полностью понимать ожидания окружающих людей и выглядят рассеянными. Такие рассеянность и невнимательность при расстройствах из спектра аутизма, повидимому, имеют различную природу. Установлено, что дети с первазивными расстройствами развития имеют невербальные сложности с обучением, обусловленные дефицитом невербальной когниции и перцепции, что также может выглядеть как невнимательность. Показано также, что некоторые дети, не страдающие первазивным расстройством развития, после стресса могут демонстрировать нарушения отражательной деятельности и недоосмысление ситуации, напоминающие нарушения социальной реципрокности.
Я придерживаюсь точки зрения, что у таких детей причиной эмоциональной нестабильности чаще являются коморбидные тревожные расстройства и РДВГ. Биполярное нарушение у детей с первазивными расстройствами развития может быть диагностировано очень редко.
По моим личным наблюдениям, в тех случаях, когда ребенок страдает первазивным расстройством и РДВГ, симптомы РДВГ не реагируют так предсказуемо на терапию психостимуляторами, как у детей с классическими вариантами этого заболевания. Я думаю, что это также можно объяснить тем, что невнимательность, гиперактивность и импульсивность у детей с первазивными расстройствами часто имеют другую природу и большую тяжесть симптомов.
– Насколько часто у детей с первазивным расстройством развития могут быть диагностированы биполярное и тяжелое депрессивное расстройства?
– В целом в США методология постановки диагноза биполярного расстройства у детей очень противоречива. Существует несколько школ, которые имеют различные точки зрения на эту проблему. Так, например, бостонская группа диагностирует биполярное расстройство в 1520% случаев тяжелой эмоциональной нестабильности, агрессивности и раздражительности, в то время как в нашей клинике данное заболевание диагностируют крайне редко, примерно у 1% таких детей. В таких случаях мы чаще используем диагноз неуточненного расстройства настроения.
Бостонская группа в свое время опубликовала серию статей, в которых был описан широкий полиморфизм фенотипа биполярного расстройства у детей. Ученные описали выборку детей с тяжелыми эмоциональными и поведенческими нарушениями, которые квалифицировали как биполярные. Затем эта же когорта детей была обследована несколько лет спустя, уже во взрослом возрасте, и оказалось, что почти ни у кого из них не было выявлено симптомов, соответствовавших проявлениям биполярного расстройства у взрослых. С тех пор практика расширительной диагностики биполярного нарушения у детей была пересмотрена.
В США и сегодня у детей с первазивными расстройствами развития может быть ошибочно диагностировано биполярное расстройство. Это связано с тем, что такие пациенты часто страдают от тяжелых приступов импульсивной агрессии, раздражительности, имеют тяжелые нарушения сна, поведения и настроения. Я придерживаюсь точки зрения, что у таких детей причиной эмоциональной нестабильности чаще являются коморбидные тревожные расстройства и РДВГ. Биполярное расстройство у детей с первазивными нарушениями развития может быть диагностировано очень редко.
– Доктор Димер, в последнее время много говорят о роли генетических факторов в генезе психических заболеваний. С какими генетическими мутациями связаны расстройства из спектра аутизма?
– Как и большинство психических заболеваний, аутизм является полигенным расстройством. Различные генные мутации могут быть ответственны за клинические проявления синдрома. Известно, что такие состояния, как синдром ломкой Xхромосомы и туберозный склероз, часто ассоциированы с расстройствами из спектра аутизма. Аутистические симптомы могут быть проявлениями других заболеваний, например, при шизофрении больные имеют определенный дефицит межличностного взаимодействия.
– Расскажите, пожалуйста, о системе помощи детям с аутизмом в США. Как организованы ранняя диагностика и комплекс ранних вмешательств?
– Ни для кого не секрет, что чем скорее начинается терапия расстройств из спектра аутизма, проводятся реабилитационные интервенции, социальные мероприятия, тем лучше результаты. Мы всегда подчеркиваем важность раннего начала социальных мероприятий. Чем раньше будет проведена интервенция, тем больше шансов, что ребенок с аутизмом максимально приблизится к нормальной траектории психического развития. Терапию вовлечением в повседневную деятельность, так же как и тренинги, направленные на развитие у ребенка коммуникационных навыков, нередко начинают с возраста 12 лет.
… не секрет, что чем скорее начинается терапия расстройств из спектра аутизма, проводятся реабилитационные интервенции, социальные мероприятия, тем лучше результаты.Мы всегда подчеркиваем важность раннего начала социальных мероприятий. Чем раньше будет проведена интервенция, тем больше шансов, что ребенок с аутизмом максимально приблизится к нормальной траектории психического развития.
В США основными при терапии аутизма традиционно являются немедикаментозные методы, направленные на навязывание ребенку коммуникации и восстановление развития. Применяемые интервенции обычно включают разноцелевые тренинги для коррекции задержек развития мелкой и крупной моторики, зрительномоторной координации, устранение сенсорных расстройств и стереотипий. Терапия может включать помощь логопедов, специалистов по невербальным методам коммуникации. Тренинги невербальной коммуникации часто проводят с использованием картинок, пиктограмм, языка жестов или других более систематизированных инструментариев, например, коммуникационной системы обмена изображениями (PECS). Последний удобен тем, что может применяться у лиц, которые не используют речь, или которые могут говорить с ограниченной эффективностью (испытывают трудности артикуляции или построения фразы, не проявляют инициативы в общении). В школе и дошкольных учебных заведениях детям с первазивными расстройствами развития предоставляется индивидуальный план обучения, включающий занятия, направленные на
приобретение социальных навыков, когнитивнофокусированные упражнения, мероприятия для коррекции поведения.
В США широко используется прикладной поведенческий анализ (АВА) – интенсивная поведенческая программа, предназначенная для формирования желаемого поведения через подкрепление. Первоначально предполагалось, что тренинги по АВА будут проводиться в течение 40 часов в неделю, при этом специалист будет приходить на дом. К сожалению, такую интенсивность занятий обеспечить удается не всегда. Для применения АВА требуются специалисты, прошедшие специальное годичное обучение. Даже в США таких недостаточно, вследствие этого данная программа недоступна для большинства детей с первазивными расстройствами развития. Иногда АВА проводится менее интенсивно. Так, например, программа предоставляется в дошкольных учреждениях и начальной школе по специальному протоколу: ежедневно, в классе, в течение 12 часов.
Иногда АВА можно получить только на условиях частной оплаты терапии. Это – серьезное бремя для семьи больного ребенка, поскольку АВА является очень дорогой услугой. На нашей кафедре недавно открылась такая программа, которую проводит дипломированный специалист по прикладному поведенческому анализу, доктор Роан (Roan).
В рамках этой программы он работает с ребенком
в течение 2 часов ежедневно, на протяжении
6 месяцев. Вместе с ним работают 45 ассистентов, которые максимально точно протоколируют любые изменения в поведении ребенка в ответ на каждое изменение интервенции. Терапия должна быть длительной, интенсивной и непрерывной, что позволяет очень постепенно формировать более приемлемое поведение ребенка. Родители также включены в программу.
В США и сегодня у детей с первазивными расстройствами развития может быть ошибочно диагностировано биполярное расстройство. Это связано с тем, что такие пациенты часто страдают от тяжелых приступов импульсивной агрессии, раздражительности, имеют тяжелые нарушения сна, поведения и настроения. Я придерживаюсь точки зрения, что у таких детей причиной эмоциональной нестабильности чаще являются коморбидные тревожные расстройства и РДВГ.
Кроме того, в США для терапии аутизма часто используют программу «Техники последовательных минимальных вмешательств (Floortime technique). Посуществу, она является разновидностью детской игровой терапии и частью глобальной терапевтической стратегии, именуемой моделью, основанной на развитии индивидуальных различий и взаимодействия (DIR). Программу разработал детский психиатр
С. Гринспен (S. Greenspan)
в качестве специальной формы игровой терапии, направленной на развитие коммуникационных навыков во взаимоотношениях с родителями, достижение эмоциональной взаимности и включенности ребенка. В начале терапии у ребенка с первазивными расстройствами развития идентифицируются области социального и коммуникационного дефицита, а затем игра используется как инструмент, развитие которого помогает детям приобрести новые навыки. Идея заключается в том, что игра –
это естественный путь,
посредством которого большинство детей приобретают навыки общения. Ребенок с расстройством из спектра аутизма, как правило, не умеет играть, и задача состоит в том, чтобы научить родителей играть вместе с ним. Наибольшие трудности в начале терапии обусловлены необходимостью привлечения и более или менее продолжительного удержания внимания детей с аутизмом. Последующими терапевтическими задачами являются вовлечение ребенка в игру и достижение эмоциональной взаимности с родителями. На последующих этапах вмешательства игры усложняются, а вовлечение ребенка в игру проводится для обучения его социальным навыкам. Для использования этой программы необходимы специалисты, прошедшие специальное обучение.
Как DIR, так и АВА предполагают постепенные, медленные изменения и больше рассчитаны на применение в домашних условиях в течение продолжительного времени, часто годами. Важное условие эффективности терапии – активное участие в ней родителей ребенка. От команды специалистов, вовлеченных в оказание помощи ребенкуаутисту и его родителям, требуются большое терпение и тщательный обмен информацией. Командный подход наиболее эффективен, поскольку один человек не может удовлетворить потребности ребенка с первазивными расстройствами развития в специализированной помощи: пациент должен одновременно получать помощь от логопеда, терапевта, работающего над включенностью, специалистов АВА или DIR, как дома, так и в школе.
– Существуют ли в США, помимо ABA и DIR, программы специальной социальной помощи, которой могут воспользоваться дети с различными психическими расстройствами?
– Да, мы имеем довольно разнообразные возможности помощи семьям с детьми, страдающими психическими расстройствами. Например, мы можем затребовать предоставление такому ребенку специального дополнительного сервиса в школе или дома. Специалисты могут помочь ребенку с первазивным расстройством развития приобрести навыки социального взаимодействия, необходимые в повседневной жизни, обучить родителей правильному реагированию на его особые потребности.
Социальные службы могут предоставить родителям так называемый respite care. Это – сервис, осуществляемый сотрудником специализированной компании в виде краткосрочного ухода за ребенком, позволяющий родителям проводить по 24 часа вне дома несколько дней в неделю и отдыхать от забот. Мы также стараемся уделять внимание состоянию здоровья родителей и помогать им в получении необходимой медицинской, психологической, психиатрической и социальной помощи. В семьях, в которых есть ребенок, страдающий аутизмом, всегда пытаемся оценить семейные психосоциальные условия жизни – фактор, который может способствовать ухудшению состояния ребенка при любом диагнозе. Мы исследуем семейную динамику и стараемся предоставить сервис, помогающий улучшить обстановку в доме. Особое внимание уделяется ситуациям жестокого обращения, физического насилия, запущенности.
– Вы рассказали о немедикаментозных интервенциях. А насколько распространена в США фармакотерапия аутизма?
– Фармакологическое лечение детей с аутизмом, как правило, сводится к лечению наиболее тяжелых симптомов. Основные проявления расстройств из спектра аутизма следует все же лечить с помощью психосоциальных вмешательств. Когда мы говорим о фармакотерапии таких детей, всегда необходимо спрашивать себя: а чего именно мы ожидаем от медикаментов? Многие родители надеются, что препараты могут устранить базовые симптомы аутизма, такие как расстройства речи, отсутствие социальных навыков. Мы не должны поддерживать у них такие ожидания. Совершенно очевидно, что медикаменты не могут вылечить аутизм.
Тем не менее, дети с аутизмом часто имеют значительные проблемы со сном, вниманием, импульсивностью, агрессией, тревогой, лабильностью настроения. Мы оцениваем тяжесть нарушений функционирования, которые эти симптомы вызывают у ребенка, степень их влияния на повседневное функционирование и, если нарушения тяжелые, используем психофармакотерапию.
При аутизме с коморбидным РДВГ в США широко используются психостимуляторы. Терапия психостимуляторами отличается высокой эффективностью и безопасностью. При тяжелых нарушениях настроения, импульсивной агрессии могут быть назначены атипичные антипсихотики.
С родителями всегда обсуждаются возможные варианты лечения коморбидных симптомов. Медикаментозное лечение обычно начинается с наиболее безопасных препаратов, которые имеют самый благоприятный профиль побочных эффектов. Так, при нарушениях сна вначале
мы рекомендуем мелатонин, который в США можно купить в аптеке или в продуктовом магазине без рецепта.
Если мелатонин не работает, и кроме нарушений сна ребенок страдает еще и от общей повышенной возбудимости, раздражительности, ночных кошмаров, назначается тразодон (гетероциклический антидепрессант) или клонидин (aагонист).
При аутизме с коморбидным РДВГ в США широко используются психостимуляторы. Терапия психостимуляторами отличается высокой эффективностью и безопасностью. При тяжелых нарушениях настроения, импульсивной агрессии могут быть назначены атипичные антипсихотики.
Перед назначением атипичных антипсихотических средств мы стараемся максимально использовать возможности психосоциальной помощи ребенку с первазивными расстройствами развития. Важно помнить, что аффективная нестабильность при аутизме часто является результатом других дисфункциональных нарушений у ребенка, например, следствием его неспособности к качественной коммуникации, неумения выразить свои потребности, что приводит к фрустрации. Отсутствие реципрокности, неспособности формировать значимые отношение с другими людьми может приводить к тому, что такие дети стоновятся жертвами постоянных насмешек и издевательств в школе, что в свою очередь приводит к агрессивности, нестабильности и лабильности настроения.
– Расскажите, пожалуйста, подробнее о показаниях для применения психостимуляторов у детей с расстройствами из спектра аутизма. Насколько эффективна и безопасна такая терапия?
– Если аутизм сочетается с симптомами РДВГ, которые выражены в школе и в семье, а также
подтверждены на основании квалификации результатов скрининга с использованием специальных опросников для учителей и родителей, мы всегда назначаем небольшие дозы психостимуляторов. Если имеются основания для терапии психостимуляторами, рекомендуются именно они, а не атипичные антипсихотики. Психостимуляторы могут быть очень эффективны у детей с расстройствами из спектра аутизма. Еще одно их преимущество заключается в том, что в течение одного дня можно выяснить реакцию ребенка на препарат. На протяжении одного дня после приема первой дозы метилфенидата есть вероятность получить значительное улучшение состояния ребенка. При этом, если психостимулятор приведет к усилению ажитации, эмоциональной нестабильности, можно тотчас прекратить лечение.
Если аутизм сочетается с симптомами РДВГ, которые выражены в школе и в семье, а также подтверждены на основании квалификации результатов скрининга с использованием специальных опросников для учителей и родителей, мы всегда назначаем небольшие дозы психостимуляторов. Если имеются основания для терапии психостимуляторами, рекомендуются именно они, а не атипичные антипсихотики.
Следует также отметить, что психостимуляторы эффективны не только при РДВГ, а также при аутизме с коморбидными нарушениями активности и внимания. Побочные действия психостимуляторов менее опасны и приносят гораздо меньше вреда, чем, например, таковые при применении атипичных антипсихотиков. Я считаю, что симптомы РДВГ у ребенка с аутизмом необходимо лечить психостимуляторами. Не попробовать терапию данными препаратами означает не оказать помощь такому ребенку.
– Вы упоминали, что в США у детей с аутизмом редко диагностируют коморбидное биполярное расстройство. Означает ли это, что стабилизаторы настроения у таких детей не находят широкого применения?
– Действительно, применение стабилизаторов настроения у детей имеет некоторые ограничения. Что касается использования вальпроевой кислоты, антиконвульсантов и других нормотимиков, таких как литий, то обычно при назначении этих препаратов
мы учитываем несколько факторов. Один из них –
стабильность семьи, поскольку применение этих препаратов связано с необходимостью очень четкого и постоянного мониторирования побочных эффектов и крови ребенка. Семья должна быть в состоянии поддерживать специальную диету, которой требуют эти медикаменты, не пропускать приемы врача и не забывать давать препараты ребенку.
Применение вальпроевой кислоты сопряжено с большим количеством побочных явлений, таких как значительное повышение веса, тромбоцитопения, нарушение функции печеночных ферментов и т. д. У девочекподростков я вообще не использую этот препарат во избежание такого осложнения, как синдром поликистоза яичников. В своей практике я чаще вижу позитивный терапевтический эффект, когда не применяю вальпроевую кислоту для монотерапии, а назначаю ее в комбинации с другими препаратами.
Психостимуляторы могут быть очень эффективны у детей с расстройствами из спектра аутизма. Еще одно их преимущество заключается в том, что в течение одного дня можно выяснить реакцию ребенка на препарат.
Из тимоизолептиков в своей клинической практике я отдаю предпочтение литию. Согласно собственному опыту, литий является более эффективным препаратом для лечения расстройств настроения и возбудимости у детей в больничных условиях. Однако при выборе терапии прежде всего следует обращать внимание на потенциальный риск побочных реакций, которые могут причинить значительный вред здоровью ребенка, таких как снижение функции щитовидной железы, повышение веса, нефротоксичность. Необходимость постоянного мониторинга уровня лития в сыворотке крови и частое появление у детей таких признаков интоксикации литием, как тремор, тошнота, раздражительность и полиурия, не позволяют применять препарат в детской практике широко.
– А насколько распространено в США назначение атипичных антипсихотиков детям? Какие препараты и с какого возраста вы применяете?
– При лечении ажитации и импульсивной агрессии, ассоциированной с расстройствами из спектра аутизма, обычно используются два препарата, которые получили одобрение FDA для детской практики, такие как арипипразол и рисперидон (прим. ред.: арипипразол не зарегистрирован в Украине для лечения аутизма у детей и подростков; рисперидон (раствор) зарегистрирован в Украине для терапии аутизма у детей старше 5 лет). Лично я отдаю предпочтение рисперидону. Мой клинический опыт свидетельствует, что рисперидон у детей с расстройствами из спектра аутизма является более эффективным терапевтическим средством, чем арипипразол. Я использую этот препарат чаще, получая более стабильный терапевтический ответ. Кроме того, по моим наблюдениям, рисперидон у таких детей обеспечивает дополнительный анксиолитический эффект. Следует отметить, что арипипразол в меньшей степени, чем рисперидон, влияет на набор веса, но чаще вызывает акатизию и усиление тревоги. Также для формирования терапевтического эффекта при терапии арипипразолом требуется больше времени, чем при лечении рисперидоном. Поэтому, если нет никаких специальных противопоказаний, я начинаю лечение ажитации и импульсивной агрессии с рисперидона. За исключением тех случаев, когда ребенок страдает ожирением. Тогда начинать психофармакотерапию следует с назначения арипипразола.
Что касается зипразидона, то, по моему мнению и мнению моих коллег, препарат не оправдывает ожиданий у детей с первазивными расстройствами развития (прим. ред.: зипразидон не зарегистрирован в Украине для лечения аутизма у детей и подростков). Он оказался неэффективным при лечении агрессии и ажитации у детей с расстройствами из спектра аутизма. FDA на слушаниях, посвященных применению атипичных антипсихотиков в детской практике 10 июня 2010 г., не одобрило использование данного лекарственного средства для лечения биполярной мании у лиц в возрасте 1017 лет. В качестве возражений указывалось, что для подгруппы детей в возрасте 1014 лет и пациентов с массой тела менее 45 кг не доказано превосходство медикамента над плацебо. Спектр побочных эффектов препарата имеет некоторые особенности. В частности, терапия зипразидоном не сопровождается набором веса, но опасения вызывает удлинение интервала QT.
… психостимуляторы эффективны не только при РДВГ, а также при аутизме с коморбидными нарушениями активности и внимания. Побочные действия психостимуляторов менее опасны и приносят гораздо меньше вреда, чем, например, таковые при применении атипичных антипсихотиков. Я считаю, что симптомы РДВГ у ребенка с аутизмом необходимо лечить психостимуляторами. Не попробовать терапию данными препаратами означает не оказать помощь такому ребенку.
FDA на заседании 10 июня 2010 г. одобрило кветиапин
и оланзапин для лечения шизофрении и маниакальных эпизодов биполярного расстройства у подростков (прим. ред.: кветиапин и оланзапин в Украине не зарегистрированы для применения у детей). На мой взгляд, оланзапин очень эффективен при тяжелых проявлениях агрессии и тяжелых формах тревожных расстройств. Однако я использую его как препарат третьего или четвертого ряда выбора изза тенденции вызывать быстрый набор веса. Если все же начинаю лечение оланзапином, то комбинирую его с метформином (статином, который способствует предотвращению набора веса). Имеются сообщения об успешном применении метформина в лечении больных с ожирением без нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета, в том числе детей и подростков. Однако наибольший интерес на сегодняшний день вызывает тот факт, что метформин, согласно результатам исследования Diabetes Prevention Program, способен предотвращать или отсрочить развитие сахарного диабета 2го типа у лиц в доклинической стадии этого заболевания.
Некоторые дети с коморбидными эпилепсиями вместе с оланзапином получали топирамат, который препятствовал набору веса. К сожалению, тимоизолептические свойства препарата не опираются на данные доказательной медицины и не подтверждаются клиническим опытом.
– Доктор Димер, как вы оцениваете альтернативные методы лечения, такие как бесказеиновая и безглютеновая диета, дельфинотерапия, хелирование?
– Мы исходим из того, что любая терапия должна иметь минимальный риск для ребенка. Необходимо всегда взвешивать преимущества и побочные эффекты любого вмешательства.
Например, хелатная терапия, или хелирование – очищение организма от тяжелых металлов, сейчас используется редко, так как риск возникновения медицинских осложнений этого метода лечения очень высок и превышает предполагаемые выгоды.
В целом, побочные эффекты от инвазивных методов лечения необоснованно высоки.
Бесказеиновые и безглютеновые диеты характеризуются несравненно меньшим риском для ребенка. В США иногда можно встретить родителей, которые являются сторонниками такой диетотерапии. Однако найти ребенка с аутизмом, родители которого придерживались бы строгой бесказеиновой и безглютеновой диеты длительное время, достаточно сложно. Данные о полезности такой диеты остаются противоречивыми.
Необходимо помнить о том, что дети с аутизмом имеют различную тяжесть течения заболевания. Иногда пациенты, у которых был диагностирован аутизм, и которые выглядели как аутисты в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, с течением времени и под действием психосоциальных интервенций демонстрируют значительный прогресс в развитии и не выглядят больными в более позднем возрасте. Вероятно, именно такие дети продемонстрируют определенную пользу специальных диет. В таком случае мы задаемся вопросом, действительно ли улучшение произошло благодаря использованию пищевых добавок и диет или же это результат успешных медикосоциальных вмешательств.
К примеру, в настоящее время я лечу двух 7летних близнецов, мальчика и девочку, с диагностированным в возрасте 18 месяцев аутизмом, живущих в одной семье. Изначально считалось, что оба ребенка находятся на одном уровне развития и имеют одинаково тяжелые уровни дисфункциональности. Дети проходят интенсивную терапию по программе АВА на дому. С течением времени ситуация изменилась. В настоящее время мальчик попрежнему имеет тяжелые нарушения: у него отсутствует речь, имеется интеллектуальная недостаточность, в то время как девочка больше не выглядит аутичной. Мы знаем, что при аутизме главным прогностическим фактором является сохранение интеллектуальных способностей, IQ ребенка. Большое значение имеют и гендерные различия.
Таким образом, на сегодняшний день не существует научных доказательств того, что бесказеиновые и безглютеновые диеты способствуют излечению от аутизма. Многие родители верят в силу альтернативного лечения, но это не опирается на научно доказанные факты и не поддерживается дипломированными специалистами.
Однако такая пищевая добавка, как мелатонин, рассматривалась изначально как альтернативное лечение для нарушений сна, а в настоящее время стала стандартом клинической практики для терапии инсомнии не только у детей с расстройствами из спектра аутизма, но и при нарушениях сна в рамках любых заболеваний психики у детей.
Другая альтернативная методика – лечение детей с расстройствами из спектра аутизма антигрибковыми препаратами. Идея заключается в том, что нарушения флоры желудочнокишечного тракта приводят к аутистическим нарушениям. Многие клиницисты считают, что при терапии антигрибковыми препаратами риск и серьезность побочных эффектов привышают потенциальное полезное действие. Конечно же, существуют семьи, которые утверждают, что такое антигрибковое лечение помогло их детям. Но я лично не рекомендую его своим пациентам, а использую только те препараты, которые подтверждены стандартами доказательной медицины.
Что касается дельфинотерапии, в США ее используют редко, в основном это практикуется в южных штатах. В нашей местности мы имеем опыт широкого применения терапии общением с котятами, щенятами, птицами (особенно утками) и лошадьми. Многие дети с расстройствами из спектра аутизма хорошо реагируют на такое лечение. Существуют агентства, которые организовывают летние лагеря для детейаутистов, в которых интенсивно проводят терапию, используя лошадей и других животных. Ее применяют не только при первазивных расстройствах развития, но и при сенсорных нарушениях. Мы рассматриваем этот метод как разновидность терапии включением, о которой мы говорили ранее. Риск таких интервенций низкий, а польза очевидна: они предлагают хорошие возможности для социализации ребенка и родителей, способствует развитию сенсорных и социальных навыков.
С
уществует значительное количество книг, демонстрирующих пользу терапии животными. Многие семьи говорят о прогрессе в социализации подвергнутых такому лечению детей. В моей практике было одинаковое количество детей, хорошо реагировавших на терапию с животными, со значительным улучшением состояния, и таковых без изменений после данного лечения. Если я встречаю родителей, которые хотят попробовать терапию животными или диету, и риск негативных последствий такого вмешательства оцениваю как невысокий, я их поддерживаю. В большинстве случаев для родителей иметь поддержку от врача означает очень многое. Родители детей с аутизмом хотят чувствовать, что они сделали все возможное для своего ребенка. Они часто испытывают чувство вины, растерянности. Поэтому я всегда уважаю родительское желание помочь своему ребенку и поддерживаю их.
Подготовила Марина Нестеренко
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
