Розділ:
- Клінічні дослідження

Сенсорные расстройства при рассеянном склерозе и возможности их коррекции

Ф.А. Хабаров ^{1, 2}, Р.Г. Есин ^{1, 2}, Т.И. Хайбуллин ^{1, 2}, А.А. Рогожин ^{1, 2}, Н.Н. Бабичева ², Л.А. Аверьянова ^{1, 2}, Е.В. Гранатов ^{1, 2}

Клинические проявления рассеянного склероза (PC) крайне многообразны и включают центральные парезы и параличи, мозжечковые расстройства, поражения черепных нервов, эмоционально-когнитивные и поведенческие нарушения, расстройства функции тазовых органов, а также различные субъективные и объективные нарушения чувствительности. По данным литературы, у 43% пациентов первым проявлением PC являются различные сенсорные расстройства [12]. По мере прогрессирования заболевания частота нарушений чувствительности увеличивается (до 80-90%) [2]. Нарушения чувствительности, как и большинство других неврологических проявлений заболевания, обусловлены возникновением в ЦНС очагов демиелинизации, опосредованных аутоиммунным воспалением и, применительно к рассматриваемому случаю, затрагивающих проводящие пути поверхностной или глубокой чувствительности на любом участке от спинного мозга до корковых представительств сенсорного анализатора. Первоначально сенсорные нарушения обычно бывают нестойкими и ассоциируются при ремиттирующем PC с обострениями, однако по мере прогрессирования заболевания, особенно после реверсии типа течения, происходит неуклонное накопление неврологического дефицита, в том числе нарушений чувствительности, которые становятся стойкими и в ряде случаев существенно снижают качество жизни пациента, приводят к инвалидизации. Так, нейропатические боли, в том числе невралгические, нередко весьма выраженные и стойкие, различные дизестезии и парестезии, симптом Лермитта, характерные для PC, тяжело переносятся пациентами, нарушают их повседневную активность и нередко становятся причиной их обращения к неврологу. Нарушения глубокой чувствительности, как правило, сопровождаются сенситивной атаксией, которая, сочетаясь с центральными парезами и мозжечковыми расстройствами, усугубляет нарушения двигательных функций, включая способность к самостоятельному передвижению [3, 8, 10-12].

На начальных этапах заболевания сенсорные расстройства представляют одно из частых клинических проявлений обострения PC и при его эффективном купировании регрессируют (существенно позже двигательных нарушений). Тем не менее, по мере накопления неврологического дефицита и появления стойких нарушений чувствительности, особенно глубокой, проблема терапии приобретает все большую актуальность.

Существует множество средств, которые потенциально могут улучшить функции сенсорной системы. Одним из наиболее часто применяемых с этой целью препаратов является тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота) – эндогенный антиоксидант, который является коферментом, входящим в состав энзимов группы кокарбоксилаз, участвующих в углеводном и жировом обмене [6]. В организме тиоктовая кислота образует динамичную окислительно-восстановительную систему, участвующую в переносе ацильных групп в составе многокомпонентных ферментных систем. В качестве коэнзима митохондриальных мультиферментных комплексов данная кислота участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты, что способствует ликвидации метаболического ацидоза. Также она необходима для регенерации и восстановления витамина Е, цикла витамина С и генерации Q-энзима (убихинона) – самых важных звеньев антиоксидантной защиты, и обладает не только самостоятельным антиоксидантным потенциалом, но и стимулирует функции других звеньев антиоксидантной защиты в организме [7].

Значительную роль играют окислительный стресс и снижение активности антиоксидантной защиты в патогенезе PC. Свободные радикалы, в большом количестве образуемые в очагах аутоиммунного воспаления активированными макрофагами и микроглией, приводят к повреждению клеточных мембран и ДНК олигоденроцитов и нейронов, с развитием демиелинизации и разрушением аксонов [5]. В физиологических условиях повреждающее действие свободных радикалов сдерживают эндогенные вещества, такие как каталаза, глутатионпероксидаза, супероксиддисмутаза, витамин Е, восстановленный глутатион. Повышенная чувствительность нейронов головного мозга к окислительному стрессу может быть следствием низкого содержания ферментов антиоксидантной защиты, высокого уровня полиненасыщенных жирных кислот, ионов двухвалентного железа, высвобождающихся при повреждении клеток. У больных PC выявляют существенное снижение содержания и активности факторов антиоксидантной защиты и явные признаки окислительного стресса [1]. Следовательно, с учетом роли окислительного стресса в патогенезе демиелинизации у больных PC вполне оправданным представляется терапия антиоксидантами [13], в том числе тиоктовой кислотой. Установлено, что последняя, блокируя свободные радикалы, подавляет миграцию моноцитов через гематоэнцефалический барьер, уменьшает его проницаемость и предупреждает фагоцитоз миелина. Также она оказывает защитное действие в отношении перекисного окисления в митохондриях и микросомах, улучшает энергетический обмен в нервных клетках, трофику нейронов [1, 5]. Таким образом, существуют теоретические предпосылки положительного влияния тиоктовой кислоты при PC, в том числе в плане уменьшения выраженности его клинических проявлений, включая сенсорные нарушения. В последние годы изучаются возможности применения тиоктовой кислоты при PC, исходя преимущественно из ее иммуномодулирующих свойств. В связи с этим актуальным и практически значимым является изучение влияния тиоктовой кислоты на сенсорные расстройства при PC.

Было обследовано 28 больных PC (диагноз выставлялся в соответствии с обновленными критериями МакДональда) со стойкими нарушениями глубокой и/или поверхностной чувствительности. Основные клинико-демографические характеристики исследуемой выборки представлены в таблице 1.

Для оценки количественных характеристик нарушений чувствительности использовали ноттингемскую шкалу сенсорных расстройств [4, 9], которая включает тесты для оценки тактильной, болевой, температурной чувствительности, чувства локализации и давления, дискриминационной и проприоцептивной (мышечно-суставной) чувствительности, а также стереогноза. Поверхностные виды чувствительности (тактильная, болевая, температурная), чувство давления и локализации, дискриминационное чувство оценивались по 3-балльной шкале в определенных точках на лице, конечностях и туловище с двух сторон; проприоцептивная – по 4-балльной шкале в суставах верхней и нижней конечности. Стереогноз оценивался по 3-балльной шкале.

Для объективизации состояния центральных проводящих путей глубокой чувствительности применяли нейрофизиологические методы исследования соматосенсорных вызванных потенциалов с нижних конечностей. Электрический стимул подавали на большеберцовый нерв (с обеих сторон) в области латеральной лодыжки (прямоугольной формы, длительность – 0,2 мс, частота стимуляции – 3 Гц); интенсивность воздействия подбирали индивидуально по минимальному видимому сокращению мышцы, отводящей большой палец стопы. Регистрирующие электроды располагали на скальпе в точках Cz (активный) и Fpz (референтный), на поясничном уровне (над остистым отростком LIII (активный) и над остистым отростком ТХI-ТХII (референтный). Оценивали амплитуду и латентность потенциалов ближнего поля с обязательным выделением пика N22 с поясничного уровня и пиков Р38 и N45 со скальпа и время межпикового интервала N22-P38.

Обследование пациентов с клинической и нейрофизиологической оценкой чувствительности проводили дважды – перед началом курса терапии тиоктовой кислотой и сразу же после его окончания. Тиоктовую кислоту (тиогамма) вводили внутривенно капельно (600 мг в 200,0 мл 0,9% натрия хлорида) в течение 10 дней с последующим приемом пероральной формы препарата в дозе 600 мг/сут (однократно утром за 20 минут до приема пищи) с общей продолжительностью лечения около 2 месяцев. Помимо тиоктовой кислоты пациенты каких-либо средств патогенетической терапии не получали, но 19 из 28 пациентов находились на терапии иммуномодулирующими препаратами (все 19 получали интерферон бета-lb – бетаферон, либо интерферон бета-1а – ребиф-44).

Объективные нарушения чувствительности наиболее часто были представлены снижением вибрационной чувствительности, преимущественно в ногах (100%), расстройством двумерно-пространственного и мышечно-суставного чувства (54 и 57%), снижением болевой чувствительности (100%) по гемитипу, проводниковому типу или мозаичного характера. Субъективные расстройства в виде парестезии имели место у 50% больных, периодически возникающее или стойкое чувство онемения – у 100%, дизестезии –

у 21%, симптомом Лермитта – у 7%. После завершения курса терапии у всех пациентов была отмечена положительная динамика: хотя частота объективных сенсорных нарушений не изменилась, однако уменьшилась их выраженность и степень субъективных сенсорных расстройств. Также наблюдалась явно положительная динамика оценок по ноттингемской шкале сенсорных расстройств (табл. 2): практически ни у кого из пациентов не ухудшилась чувствительность, а частота улучшения варьировала от 11 до 61% в зависимости от вида чувствительности. Результаты нейрофизиологического исследования представлены в таблице 3. Хотя значимых изменений латентности вызванных ответов, а также продолжительности интервала выявить не удалось, прослеживалась тенденция к нарастанию амплитуды компонентов Р38 и N45, достигавшая уровня статистической значимости.

Таким образом, предварительные результаты нашего исследования свидетельствуют о положительном влиянии тиоктовой кислоты (тиогамма) на сенсорные расстройства больных PC.

Литература

1. Котов СВ. Тиоктацид в лечении больных PC в период обострений / СВ. Котов, И.Г. Рудакова, В.Ю. Лиждвой // Лечение нервных болезней. – 2003. – Т. 4, № 2 (10). – C. 17-19.

2. Марков Д.А. Рассеянный склероз / Д.А. Марков, А.Л. Леонидович. – Медицина, 1976. – 296 с.

3. Рассеянный склероз: избранные вопросы теории и практики /под ред. И.А. Завалишина, В.И. Головкина. – 2000. – 640 c.

4. Хабиров Ф.А. Рассеянный склероз. Современные аспекты диагностики и лечения: учеб. пособие для врачей / Ф.А. Хабиров, Р.Г. Есин, О.С. Кочергина и др. – Казань, 2007. – 48 c.

5. Calabrese V. NO synthase and neurodegenerative disorders: the role of oxidant/antioxidant balance / V. Calabrese, T.E. Bates, A.M. Stella // Neurochem. Res. – 2000. – Vol. 25 (9-10). – P. 1315-1341.

6. Cosi С. Poly (ADP-ribose) polymerase: early involvement in glutamate – induced neurotoxicity in cultured cerebellar granule cells / С Cosi, H. Suzuki, D. Milani et al. // Neurosci Res. – 1994. – Vol. 39 (1). – P. 38-46.

7. Salinthone S. Lipoic acid: a novel therapeutic approach for multiple sclerosis and other chronic inflammatory diseases of the CNS / S. Salinthone, V. Yadav, D.N. Bourdette et al. // Endocrine, Metabolic and Immune Disorders Drug Targets. – 2008. – Vol. 8. – P. 132-142.

8. Kararizou E. Stereoanesthesia or astereognosia? / E. Kararizou, D. Lykomanos, A. Kosma et al. // Neurol Sci. – 2009. – Vol. 30 (5). – P. 409-411.

9. Lincoln N.B. Reliability and Revision of the Nottingham Sensory Assessment for Stroke Patients / N.B. Lincoln, J.M. Jackson S.A. Adams // Physiotherapy. – 1998. – Vol. 84. – P. 358-365.

10. Numasawa Y. Pseudoradicular sensory loss caused by a cerebral demyelinative lesion / Y. Numasawa, T. Irioka, H. Mizusawa // Intern Med. – 2008. – Vol. 47 (13). – P. 1287-1288.

11. Osterberg A. Central pain in multiple sclerosis – sensory abnormalities / A. Osterberg, J. Boivie // Eur J Pain. – 2010. – Vol. 14 (1). – P. 104-110.

12. Rae-Grant A.D. Sensory symptoms of multiple sclerosis: a hidden reservoir of morbidity / A.D. Rae-Grant, N.J. Eckert, S. Bartz, J.F. Reed // Mult Scler. – 1999. – Vol. 5 (3). – P. 179-183.

13. Yoshida T. Effect of methylprednisolone-pulse therapy on superoxide production of neutrophils / T. Yoshida, M. Tanaka, A. Sotomatsu, K. Okamoto // Neurol Res. – 1999. – Vol. 21 (5). – P. 509-512.

Неврологический вестник. – 2010. – Т. XLII, Вып. 1. – С. 37.

* * *

¹ Казанская государственная медицинская академия Росздрава.
² Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям МЗ РТ, г. Казань.