сховати меню
Розділи: Лекція

Современные принципы терапии биполярного расстройства

Н.А. Марута, Министерство охраны здоровья Украины, г. Киев; Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков
В терапии биполярного расстройства (БПР) условно выделяют три этапа – активный, поддерживающий и профилактический, каждый из которых имеет специфические цели и реализуется с помощью определенных фармакологических и нефармакологических воздействий.
Основными мишенями терапевтических воздействий являются мания и депрессия, вместе с тем, необходимо помнить о смешанных состояниях, коморбидности, аффективной нестабильности и суицидальном поведении, которые существенно влияют на исходы заболевания и обусловливают специфику терапевтических вмешательств.
Современные практические руководства по терапии острой мании включают два подхода: монотерапию и комбированное лечение. При этом в качестве препаратов первой линии рассматриваются стабилизаторы настроения (литий, вальпроат) и атипичные антипсихотики (АРА, 2002; Goodwin, 2003; H. Grunje et al., 2003). Результаты мета-анализа рандомизированных контролируемых плацебо исследований монотерапии острой мании отражают значительные преимущества обоих классов препаратов в сравнении с плацебо (рис. 1). Как свидетельствуют представленные на рисунке данные, наиболее выраженный эффект наблюдался при применении вальпроата (L.A. Smith et al., 2007).

sovremprinc1.png

При изучении ответа на терапию, который также представлен в данном исследовании, доказано, что именно вальпроат обусловливает самый высокий терапевтический ответ (уменьшение более чем на 50% симптоматики мании) по сравнению с такими препаратами, как галоперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол, литий и карбамазепин.
Стратегия монотерапии у больных острой манией предполагает применение вальпроата замедленного высвобождения. Это подтверждается в 21-дневном рандомизированном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании (C.L. Bowden et al., 2006).
В исследовании приняли участие 337 пациентов с БПР I типа (маниакальный или смешанный тип), которые принимали вальпроат медленного высвобождения, начиная с 25 мг/кг, с повышением дозы до 500 мг к третьему дню. Дозировка корректировалась по концентрации вальпроата в сыворотке крови 85-125 мг/мл, эффективность определялась по модифицированной шкале Рэнкина (MRS) (баллы ≤ 12 расценивали в качестве ремиссии).
Анализ полученных результатов показал, что число пациентов с ремиссей (по данным MRS), начиная с пятого дня исследования, неуклонно возростало. При этом с десятого дня количество лиц с ремиссией среди получавших вальпроат достоверно превышало таковое при приеме плацебо (рис. 2). Наиболее выраженое снижение получено по таким показателям MRS: скачка мыслей, уменьшение потребности во сне, генирализованная двигательная гиперреактивность, повышенная активность и энергичность.

sovremprinc2.png

Эффективность комбинированной терапии стабилизаторами настроения и атпичными нейролептиками (оланзапин, кветиапин, рисперидон) превосходит таковую при применении одного стабилизатора настроения (L.A. Smith, 2007). Комбинированное лечение рекомендуется при тяжелой мании или недостаточном ответе на монотерапию (A. Swann, 2010). В этом аспекте интересными являются результаты исследования M. Tohen et al. (2002), в котором установлено, что добавление атипичного нейролептика (оланзапина) к стабилизатору настроения (литию или вальпроату) приводит к увеличению числа лиц, ответивших на терапию (до 67,7%).
В терапии острой мании с психотическими симптомами применяют как стабилизаторы настроения, так и нейролептики. Так, было проведено 3-недельное рандомизированное двойное слепое исследование сравнительной эффективности вальпроата (500-2500 мг/сут) и оланзапина (5-20 мг/сут) у пациентов с острой манией или смешанными эпизодами (рис. 3). Сравнение эффективности вальпроата и оланзапина отражает аналогичное улучшение средних показателей по шкале мании Янга (YMRS) по психотическим симптомам.

sovremprinc3.png

Результаты изучения эффективности комбинаций вальпроат/амилсульприд и вальпроат/галоперидол показали, что количество пациентов, ответивших на терапию в группе амисульприда, составило 72,6%, в группе галоперидола – 65,5% (B. Thomas, E. Vieta, 2006) (рис. 4).

sovremprinc4.png

В конце 12-недельного периода лечения 83,9% пациентов в группе амисульприда и 89,7% – галоперидола находились в ремиссии (? 12 баллов по YMRS). Анализ безопасности терапии показал, что побочные эффекты чаще наблюдались у больных, принимавших галоперидол. Прекращение лечения вследствие неблагоприятных событий в два раза чаще регистрировалось у пациентов при приеме галоперидола.
В целом данное исследование свидетельствует о сопоставимой эффективности и ответе на терапию обеих комбинаций, но достоверно преобладающей безопасности лечения комбинацией вальпроат/амисульприд.
Фармакотерапия биполярной депрессии основана на использовании трех групп препаратов: антидепрессантов, стабилизаторов настроения и атипичных антипсихотиков.
Доказательная база по терапии биполярной депрессии не является обширной. Вместе с тем, установлено, что стабилизаторы настроения являются эффективными средствами купирования, предупреждения депрессии и развития рецидива по причине депрессивного эпизода (L.A. Smith et al., 2007). В этом же исследовании при изучении причин отказа от терапии, обусловленных побочных эффектами, выявлены преимущества вальпроата и ламотриджина (по сравнению с литием).

Обобщая представленные данные, необходимо отметить следующее
1. Методов краткосрочной терапии БПР не существует.
2. Депрессия и мания не являются единственными мишенями при лечении БПР, в поле зрения должны также находиться:
• «темная» сторона гипомании, циклотимические черты характера;
• смешанные состояния;
• коморбидность (тревожность, импульсивность, болезни зависимости);
3. Нормотимическая терапия необходима во всех фазах БПР.
4. Применение антидепрессантов требует особенной бдительности из­за возможности инверсии фазы, дестабилизации цикличности болезни.
5. Комплексное применение фармакотерапии, психотерапии и психообразования повышает эффективность терапевтических воздействий.

В проведенных исследованиях изучалась эффективность стабилизаторов настроения (вальпроата) у больных биполярной депрессией с коморбидными пограничными расстройствами (F.R. Franbenburg, M.C. Zanarini, 2002). Длительность лечения составила 6 месяцев, средняя доза вальпроата – 850 ± 249 мг/сут. Оценка эффективности проводилась с помощью опросника по симптомам, состоящего из 90 пунктов (SCL-90), и модифицированной шкалы выраженной агрессии (MOAS). Анализ результатов исследования показал, что у пациентов при приеме вальпроата раздражительность, гнев и импульсивная агрессивность снизилась на 30-40%, тогда как у больных, принимавших плацебо, такое снижение составило15% (рис. 5).

sovremprinc5.png

Применение антидепрессивных средств в лечении биполярной депрессии является предметом постоянного обсуждения. Результаты проведенных исследований свидетельствуют об отсутствии убедительных доказательств по профилактике рецидивов и долгосрочной эффективности (A. Graemi еt al., 2001; L. Altshuler et al., 2003), низком ответе на терапию при использовании антидепрессантов (Sharma et al., 2005), а также развитии дисфории и раздражения в ходе долгосрочной терапии (El-Mallakh, Karippot, 2005).
Психообразовательные стратегии и психотерапия, используемые в комбинации с фармакотерапией, улучшают комплайентность, снижают риск рецидивов и способствуют восстановлению социального функционирования у больных БПР (APA, 2002; H. Grunze et al., 2002; G. Perugi, 2003; M. Reinares et al., 2008). Основными формами психотерапии, которые рекомендуются для использования в современных руководствах, являются межличностная и когнитивно-бихевиоральная терапия (АРА, 2002).
Задачей поддерживающего лечения является восстановление социального функционирования пациентов, достигших симптоматической ремиссии. Этот период опасен в отношении суицида, рецидивов, антисоциальных действий и других осложнений. Фармакотерапия в этот период заключается в продолжении эффективной терапии с учетом ее переносимости и практичности. Нефармакологическое лечение включает применение когнитивно-бихевиоральной терапии, семейную и социальную поддержку. Важное значение в этот период принадлежит соблюдению режима терапии. Отмечается, что при отмене части лечения вероятность остаться в ремиссии резко снижается, наблюдается раннее рецидивирование (M.E. Tohen et al., 2004).

В целом применение антидепрессантов при биполярной депрессии рекомендуется при:
• отсутствии ответа на нормотимики (либо убедительных анамнестических данных об отсутствии ответа);
• сочетании с нормотимической терапией;
• наличии анамнестических данных относительно ответа на терапию с хорошим профилем переносимости (A. Swann, 2010).

Профилактическое лечение БПР направлено на предупреждение рецидивов, развития суицидального поведения и других осложнений, а также улучшение качества жизни пациента. Сутью фармакологических воздействий на данном этапе является продолжение терапии с регулярной переоценкой ее эффективности (медленное уменьшение наиболее проблематичных и наименее необходимых препаратов). Методы нефармакологического воздействия применяются с целью развития и поддержания долгосрочных социальных и профессиональных связей. Среди возможных для профилактического лечения препаратов, по данным рандомизированных контролируемых плацебо исследований, отмечают стабилизаторы настроения.
UA.VPA.11.09.01

* * *

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2011 Рік

Зміст випуску 5-3, 2011

Зміст випуску 2-1, 2011

Зміст випуску 8 (35), 2011

Зміст випуску 7 (34), 2011

Зміст випуску 6 (33), 2011

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.