Розділ:
- Лекція

Современные принципы терапии биполярного расстройства

Н.А. Марута, Министерство охраны здоровья Украины, г. Киев; Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков

В терапии биполярного расстройства (БПР) условно выделяют три этапа – активный, поддерживающий и профилактический, каждый из которых имеет специфические цели и реализуется с помощью определенных фармакологических и нефармакологических воздействий.

Основными мишенями терапевтических воздействий являются мания и депрессия, вместе с тем, необходимо помнить о смешанных состояниях, коморбидности, аффективной нестабильности и суицидальном поведении, которые существенно влияют на исходы заболевания и обусловливают специфику терапевтических вмешательств.

Современные практические руководства по терапии острой мании включают два подхода: монотерапию и комбированное лечение. При этом в качестве препаратов первой линии рассматриваются стабилизаторы настроения (литий, вальпроат) и атипичные антипсихотики (АРА, 2002; Goodwin, 2003; H. Grunje et al., 2003). Результаты мета-анализа рандомизированных контролируемых плацебо исследований монотерапии острой мании отражают значительные преимущества обоих классов препаратов в сравнении с плацебо (рис. 1). Как свидетельствуют представленные на рисунке данные, наиболее выраженный эффект наблюдался при применении вальпроата (L.A. Smith et al., 2007).

При изучении ответа на терапию, который также представлен в данном исследовании, доказано, что именно вальпроат обусловливает самый высокий терапевтический ответ (уменьшение более чем на 50% симптоматики мании) по сравнению с такими препаратами, как галоперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол, литий и карбамазепин.

Стратегия монотерапии у больных острой манией предполагает применение вальпроата замедленного высвобождения. Это подтверждается в 21-дневном рандомизированном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании (C.L. Bowden et al., 2006).

В исследовании приняли участие 337 пациентов с БПР I типа (маниакальный или смешанный тип), которые принимали вальпроат медленного высвобождения, начиная с 25 мг/кг, с повышением дозы до 500 мг к третьему дню. Дозировка корректировалась по концентрации вальпроата в сыворотке крови 85-125 мг/мл, эффективность определялась по модифицированной шкале Рэнкина (MRS) (баллы ≤ 12 расценивали в качестве ремиссии).

Анализ полученных результатов показал, что число пациентов с ремиссей (по данным MRS), начиная с пятого дня исследования, неуклонно возростало. При этом с десятого дня количество лиц с ремиссией среди получавших вальпроат достоверно превышало таковое при приеме плацебо (рис. 2). Наиболее выраженое снижение получено по таким показателям MRS: скачка мыслей, уменьшение потребности во сне, генирализованная двигательная гиперреактивность, повышенная активность и энергичность.

Эффективность комбинированной терапии стабилизаторами настроения и атпичными нейролептиками (оланзапин, кветиапин, рисперидон) превосходит таковую при применении одного стабилизатора настроения (L.A. Smith, 2007). Комбинированное лечение рекомендуется при тяжелой мании или недостаточном ответе на монотерапию (A. Swann, 2010). В этом аспекте интересными являются результаты исследования M. Tohen et al. (2002), в котором установлено, что добавление атипичного нейролептика (оланзапина) к стабилизатору настроения (литию или вальпроату) приводит к увеличению числа лиц, ответивших на терапию (до 67,7%).

В терапии острой мании с психотическими симптомами применяют как стабилизаторы настроения, так и нейролептики. Так, было проведено 3-недельное рандомизированное двойное слепое исследование сравнительной эффективности вальпроата (500-2500 мг/сут) и оланзапина (5-20 мг/сут) у пациентов с острой манией или смешанными эпизодами (рис. 3). Сравнение эффективности вальпроата и оланзапина отражает аналогичное улучшение средних показателей по шкале мании Янга (YMRS) по психотическим симптомам.

Результаты изучения эффективности комбинаций вальпроат/амилсульприд и вальпроат/галоперидол показали, что количество пациентов, ответивших на терапию в группе амисульприда, составило 72,6%, в группе галоперидола – 65,5% (B. Thomas, E. Vieta, 2006) (рис. 4).

В конце 12-недельного периода лечения 83,9% пациентов в группе амисульприда и 89,7% – галоперидола находились в ремиссии (? 12 баллов по YMRS). Анализ безопасности терапии показал, что побочные эффекты чаще наблюдались у больных, принимавших галоперидол. Прекращение лечения вследствие неблагоприятных событий в два раза чаще регистрировалось у пациентов при приеме галоперидола.

В целом данное исследование свидетельствует о сопоставимой эффективности и ответе на терапию обеих комбинаций, но достоверно преобладающей безопасности лечения комбинацией вальпроат/амисульприд.

Фармакотерапия биполярной депрессии основана на использовании трех групп препаратов: антидепрессантов, стабилизаторов настроения и атипичных антипсихотиков.

Доказательная база по терапии биполярной депрессии не является обширной. Вместе с тем, установлено, что стабилизаторы настроения являются эффективными средствами купирования, предупреждения депрессии и развития рецидива по причине депрессивного эпизода (L.A. Smith et al., 2007). В этом же исследовании при изучении причин отказа от терапии, обусловленных побочных эффектами, выявлены преимущества вальпроата и ламотриджина (по сравнению с литием).

Обобщая представленные данные, необходимо отметить следующее
1. Методов краткосрочной терапии БПР не существует.
2. Депрессия и мания не являются единственными мишенями при лечении БПР, в поле зрения должны также находиться:

• «темная» сторона гипомании, циклотимические черты характера;

• смешанные состояния;

• коморбидность (тревожность, импульсивность, болезни зависимости);
3. Нормотимическая терапия необходима во всех фазах БПР.
4. Применение антидепрессантов требует особенной бдительности изза возможности инверсии фазы, дестабилизации цикличности болезни.
5. Комплексное применение фармакотерапии, психотерапии и психообразования повышает эффективность терапевтических воздействий.

В проведенных исследованиях изучалась эффективность стабилизаторов настроения (вальпроата) у больных биполярной депрессией с коморбидными пограничными расстройствами (F.R. Franbenburg, M.C. Zanarini, 2002). Длительность лечения составила 6 месяцев, средняя доза вальпроата – 850 ± 249 мг/сут. Оценка эффективности проводилась с помощью опросника по симптомам, состоящего из 90 пунктов (SCL-90), и модифицированной шкалы выраженной агрессии (MOAS). Анализ результатов исследования показал, что у пациентов при приеме вальпроата раздражительность, гнев и импульсивная агрессивность снизилась на 30-40%, тогда как у больных, принимавших плацебо, такое снижение составило15% (рис. 5).

Применение антидепрессивных средств в лечении биполярной депрессии является предметом постоянного обсуждения. Результаты проведенных исследований свидетельствуют об отсутствии убедительных доказательств по профилактике рецидивов и долгосрочной эффективности (A. Graemi еt al., 2001; L. Altshuler et al., 2003), низком ответе на терапию при использовании антидепрессантов (Sharma et al., 2005), а также развитии дисфории и раздражения в ходе долгосрочной терапии (El-Mallakh, Karippot, 2005).

Психообразовательные стратегии и психотерапия, используемые в комбинации с фармакотерапией, улучшают комплайентность, снижают риск рецидивов и способствуют восстановлению социального функционирования у больных БПР (APA, 2002; H. Grunze et al., 2002; G. Perugi, 2003; M. Reinares et al., 2008). Основными формами психотерапии, которые рекомендуются для использования в современных руководствах, являются межличностная и когнитивно-бихевиоральная терапия (АРА, 2002).

Задачей поддерживающего лечения является восстановление социального функционирования пациентов, достигших симптоматической ремиссии. Этот период опасен в отношении суицида, рецидивов, антисоциальных действий и других осложнений. Фармакотерапия в этот период заключается в продолжении эффективной терапии с учетом ее переносимости и практичности. Нефармакологическое лечение включает применение когнитивно-бихевиоральной терапии, семейную и социальную поддержку. Важное значение в этот период принадлежит соблюдению режима терапии. Отмечается, что при отмене части лечения вероятность остаться в ремиссии резко снижается, наблюдается раннее рецидивирование (M.E. Tohen et al., 2004).

В целом применение антидепрессантов при биполярной депрессии рекомендуется при:
• отсутствии ответа на нормотимики (либо убедительных анамнестических данных об отсутствии ответа);
• сочетании с нормотимической терапией;
• наличии анамнестических данных относительно ответа на терапию с хорошим профилем переносимости (A. Swann, 2010).

Профилактическое лечение БПР направлено на предупреждение рецидивов, развития суицидального поведения и других осложнений, а также улучшение качества жизни пациента. Сутью фармакологических воздействий на данном этапе является продолжение терапии с регулярной переоценкой ее эффективности (медленное уменьшение наиболее проблематичных и наименее необходимых препаратов). Методы нефармакологического воздействия применяются с целью развития и поддержания долгосрочных социальных и профессиональных связей. Среди возможных для профилактического лечения препаратов, по данным рандомизированных контролируемых плацебо исследований, отмечают стабилизаторы настроения.

UA.VPA.11.09.01

* * *