Розділ:
- Клінічні дослідження

Место метаболической терапии в лечении кардионеврологических больных

С.М. Кузнецова, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

Представления о роли и месте заболеваний сердца в патогенезе острых ишемических нарушений мозгового кровообращения формировались в течение многих лет. Внедрение в широкую клиническую практику ультразвуковых методов исследования привело к увеличению обнаружения эмбологенной патологии сердца до 40-50% у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом (ИИ) [7, 8, 12, 18, 19]. Соответственно, были пересмотрены представления о частоте кардиогенной эмболии, доля которой среди всех причин развития ишемических инсультов возросла, по данным различных авторов, в среднем до 30-35%. При этом наибольший удельный вес среди причин кардиоэмболического инсульта в пожилом и старческом возрасте имеет неревматическая фибрилляция предсердий [9-16].

У пациентов, перенесших ИИ, сохраняется гипоперфузия головного мозга, снижается уровень метаболических процессов, сужается биохимический диапазон антиоксидантной системы, и степень этих изменений определяет формирование постинсультных синдромов и интенсивность восстановления нарушенных функций [10, 17]. В системе восстановительной терапии пациентов вследствие ИИ значительное место отводится лекарственным средствам с мультимодальным действием [4, 11]. В связи с этим, особый интерес представляет разработка и внедрение в клиническую практику препаратов комбинированного действия, одновременно влияющих на различные патогенетические механизмы инсульта и процессы восстановления [1, 5, 14].

К препаратам с сочетанным влиянием на метаболизм миокардиоцитов и нейронов относятся антигипоксанты (витамины В6 и К3, соли янтарной кислоты, некоторые производные гамма-аминомасляной кислоты, глутаминовая кислота, малаат натрия, цитохром С, аденозинтрифосфат, рибоксин, натриевая соль аденозиндифосфата, фосфокреатин, перфторан и др.) [1]. До настоящего времени нет единой классификации антигипоксантов. Причина заключается в разнообразии химических классов препаратов, механизм действия которых не всегда изучен. Однако на современном этапе перспективными путями восстановления энергообеспечения клеток в условиях дефицита кислорода представляются ограничение окисления жирных кислот и стимуляция метаболической цепи цикла Кребса. Последний эффект может быть достигнут только при использовании сукцинатсодержащих лекарственных средств, в частности мексикора (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината) [1-3] .

Широкий спектр действия мексикора, способность ингибировать свободнорадикальное окисление липидов мембран и синтез тромбоксана А, лейкотриенов, повышать активность антиоксидантных ферментов, оказывать гиполипидемическое действие, снижать интенсивность ацидоза и активизировать метаболические процессы определили цель настоящей работы: изучить влияние мексикора на показатели церебральной гемодинамики и функционального состояния ЦНС у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших кардиоэмболический инсульт (КЭИ).

Материалы и методы исследования

В комплексном клинико-неврологическом исследовании приняли участие 25 пациентов пожилого и старческого возраста с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), перенесших ИИ (средний возраст – 69,3 ± 1,4 года). Больные сопоставимы по возрасту, уровню артериального давления, индексу массы тела, давности ФП, головных болей и ИИ. Ишемический очаг (ИО) локализовался в бассейне внутренних сонных артерий. Диагноз ИИ верифицировали с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Критериями исключения служили: сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, острый инфаркт миокарда, приобретенные пороки сердца. Всем пациентам проводили общеклинический осмотр, инструментальные и лабораторные исследования. Оценка состояния мозгового кровообращения осуществлялась по данным ультразвуковой доплерографии сосудов головы и шеи на приборе EN VISOR (Philips). Определяли линейную систолической скорости кровотока (ЛССК), индекс резистентности сосудистой стенки (Ri) и пульсаторный индекс (Pi). Обследование проводилось до и после лечения мексикором. Биоэлектрическую активность головного мозга изучали на энцефалографе Neurofax EEG – 1100K (NIHON KOHDEN).

Все больные находились на стандартной терапии, включавшей антигипертензивные средства и препараты для контроля частоты желудочкового ответа (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, b-блокаторы) и антикоагулянты/антиагреганты в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ФП. Больные получали мексикор в дозе 4 мл внутривенно капельно утром и 4 мл внутримышечно вечером в течение 10 дней.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Statistica 6,0. Рассчитывали среднее значение, ошибку среднего, а также статистическую значимость с помощью параметрического (t-критерий Стьюдента) и непараметрического метода (c² Пирсона).

Результаты исследования и их обсуждение

Структура биоэлектрической активности головного мозга определяется состоянием метаболических процессов ЦНС и уровнем мозговой гемодинамики [8, 9]. Учитывая это, в нейрофармакологии ЭЭГ используется для изучения механизмов действия ноотропных и вазоактивных препаратов на функциональное состояние ЦНС. У лиц, перенесших ИИ, под влиянием мексикора происходит реорганизация частотно-амплитудных показателей ЭЭГ, тип которой имеет полушарные особенности.

У пациентов с локализацией ИО в левом полушарии интенсивность в диапазоне d-ритма снижается статистически значимо во всех областях мозга пораженного полушария, а в интактном полушарии – в центральной и затылочной областях (табл. 1).

Изменения интенсивности в диапазоне q-ритма под влиянием мексикора характеризуются статистически значимым снижением интенсивности в пораженном полушарии в височной и лобной областях. В интактном полушарии отмечается только тенденция к снижению интенсивности в диапазоне q-ритма (табл. 2).

У пациентов с правополушарным инсультом изменения интенсивности в диапазоне медленных ритмов под влиянием мексикора характеризуются статистически значимым снижением интенсивности в диапазоне d-ритма в лобной области пораженного полушария и повышением интенсивности в диапазоне q-ритма в центральной и затылочной областях интактного полушария.

Анализ изменений интенсивности в диапазоне a-ритма свидетельствует о том, что выраженность направленности изменений интенсивности в диапазоне a₁- и a₂-ритмов под влиянием мексикора имеет полушарные различия. У пациентов с левополушарным инсультом мексикор статистически значимо снижает интенсивность только в диапазоне a₂-ритма в пораженном полушарии в центральной и височной областях (табл. 3).

У пациентов с правополушарным инсультом мексикор оказывает более выраженное влияние на интенсивность в диапазоне a₁- и a₂-ритмов, чем у больных с локализацией инсульта в левом полушарии. Так, статистически значимо увеличивается интенсивность в диапазоне a₁-ритма в затылочной и височной областях двух полушарий, а в диапазоне a₂-ритма – в интактном полушарии в затылочной и височной областях и в пораженном полушарии в лобной, затылочной и височной областях (табл. 5).

Тип изменений интенсивности в диапазоне b₁-и b₂-ритмов у пациентов с локализацией ИО в левом полушарии под влиянием мексикора характеризуется статистически значимым уменьшением интенсивности в диапазоне b₁-ритма в лобной области интактного полушария. Более активное влияние мексикор оказывает на морфофункциональные структуры мозга, генерирующие b₂-ритм, по сравнению с изменением интенсивности в диапазоне b₁-ритма. Так, снижается интенсивность b₂-ритма в пораженном полушарии в лобной, центральной и височной областях, а в интактном полушарии – в лобной и центральной областях (табл. 6).

У пациентов с правополушарным инсультом мексикор увеличивает интенсивность в диапазоне b₁-/b₂-ритмов только в лобной области пораженного полушария (табл. 7).

При анализе изменений частотных параметров ЭЭГ у пациентов, перенесших КЭИ, под влиянием мексикора особый акцент был сделан на рассмотрении динамики частоты a-ритма, так как частота a-ритма в определенной степени характеризуется как биологические часы мозга и является интегральным ЭЭГ-показателем функционального состояния таламуса, являющегося основным пейсмейкером a-ритма. У пациентов вследствие КЭИ в левом полушарии мексикор увеличивает частоту a-ритма в лобной и затылочной областях пораженного полушария, в интактном полушарии происходит снижение частоты a-ритма в лобной, центральной и височной областях, что указывает на перераспределение активности морфофункциональных систем, генерирующих a-ритм в пораженном и интактном полушарии. У больных с правополушарным инсультом под влиянием мексикора повышается средняя частота a-ритма только в лобной области пораженного полушария. Различно направленные изменения частоты a-ритма свидетельствуют о том, что мексикор оказывает десинхронизирующий эффект и способствует активизации метаболических процессов в пораженном полушарии.

Таким образом, у лиц, перенесших ИИ, мексикор вызывает функционально-метаболическую реорганизацию структур головного мозга, генерирующих основные ритмы, тип этой реорганизации имеет полушарные особенности. У пациентов с правополушарным инсультом мексикор преимущественно увеличивает интенсивность в диапазоне a₁-/a₂-ритмов как в пораженном, так и в интактном полушариях и частоту a-ритма в лобной области пораженного полушария. Как известно, в общей структуре ЭЭГ повышение интенсивности в диапазоне a-ритма под влиянием различных вазоактивных и ноотропных препаратов рассматривается как проявление улучшения метаболических процессов в ЦНС. Учитывая это положение, рост интенсивности в диапазоне a₁-/a₂-ритмов под влиянием мексикора у пациентов, перенесших ИИ в правой гемисфере, свидетельствует о том, что мексикор активизирует метаболические процессы в мозге. У больных с левополушарным инсультом основным проявлением действия мексикора является снижение интенсивности в диапазоне d- и q-ритмов как в пораженном, так и в интактном полушариях; снижается интенсивность в диапазоне a₂-ритма в пораженном полушарии и в диапазоне b₂-ритма в пораженном и интактном полушариях. Критерием положительного влияния мексикора на функциональное состояние мозга является также и снижение интенсивности в диапазоне медленных ритмов. Данные изменения свидетельствуют о гармонизации влияния препарата на биоэнергетику мозга.

Сравнительный анализ состояния мозгового кровообращения у пациентов с КЭИ с учетом полушарной локализации ИО и у лиц с начальными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) показал, что у постинсультных пациентов снижена ЛССК в сосудах пораженного и интактного полушарий каротидного бассейна (КБ) и в отдельных сосудах вертебробазилярного бассейна (ВББ) (табл. 8 , 9; рис. 2) [6].

Обращает внимание тот факт, что у пациентов, перенесших ИИ в правой гемисфере, на фоне снижения кровотока в сосудах КБ сохраняется достаточный уровень кровотока в интракраниальных сосудах ВББ – базилярной (БА) и задней мозговой (ЗМА) артериях, что, вероятно, является проявлением компенсаторного механизма, направленного на поддержание определенного уровня мозгового кровотока у пациентов, перенесших ИИ в правом полушарии. У лиц с левополушарным инсультом снижение ЛССК отмечается как в сосудах КБ, так и в интракраниальных сосудах ВББ (ЗМА, БА), что сужает диапазон компенсаторных возможностей церебрального кровотока у этой категории пациентов.

Принимая во внимание полушарные особенности действия ноотропных и вазоактивных препаратов на мозговое кровообращение, анализ влияния мексикора на церебральную гемодинамику проводился с учетом полушарной локализации ИО [6]. В таблицах 10 и 11 представлены показатели ЛССК у пациентов с лево- и правополушарным ИИ до и после курсового приема мексикора. Согласно полученным данным, мексикор статистически значимо увеличивает ЛССК в ЗМА пораженного полушария и внутренней сонной артерии (ВСА) интактного полушария и БА как у пациентов с правополушарным, так и с левополушарным ИИ. Однако у лиц с правополушарным инсультом под влиянием мексикора более выражено повышение ЛССК в ВСА интактного полушария и БА, чем у пациентов с левополушарным инсультом.

Итак, увеличение ЛССК в ЗМА пораженного полушария и БА, а также ВСА интактного полушария под влиянием мексикора у пациентов, перенесших ИИ в КБ, свидетельствует об улучшении гемодинамики в ВББ и КБ интактного полушария и может рассматриваться как активизация компенсаторных механизмов, направленных на восстановление мозгового кровообращения, у этой категории больных.

Для лиц, перенесших ИИ, характерным является повышение периферического сопротивления и снижение эластичности церебральных сосудов. В связи с этим, определяя механизмы влияния метаболических и вазоактивных препаратов на мозговое кровообращение, делается акцент и на анализе изменений показателей периферического сопротивления и эластичности сосудистой стенки.

Установлено, что мексикор влияет на эластичность отдельных сосудов головного мозга у пациентов, перенесших ИИ. Однако у больных с локализацией ИО в левом полушарии эластичность повышается только в ЗМА интактного полушария. У пациентов с правополушарным инсультом – в СМА пораженного и ЗМА интактного полушарий, что указывает на более выраженное влияние мексикора на эластичность отдельных интрацеребральных сосудов у лиц с правополушарным инсультом (табл. 12, 13).

Полушарные особенности влияния мексикора характерны и для изменения периферического сопротивления у пациентов, перенесших ИИ. Мексикор снижает периферическое сопротивление при локализации ИО в правом полушарии в отдельных сосудах интактного и пораженного полушарий, с левополушарным инсультом – только в сосудах интактного полушария. Улиц с правополушарным инсультом статистически значимо снижается периферическое сопротивление в общей сонной (ОСА), ВСА, позвоночной (ПА), средней мозговой (СМА) артериях пораженного и в СМА и ЗМА интактного полушария, с левополушарным инсультом – БА, ПА и ЗМА интактного полушария.

Таким образом, у пациентов, перенесших ИИ, под влиянием курсового приема мексикора улучшается эластичность и снижается периферическое сопротивление в отдельных сосудах КБ и ВББ. Тип этих изменений имеет полушарные особенности. У лиц с локализацией ИО в правом полушарии мексикор снижает периферическое сопротивление в экстра- (ОСА, ВСА) и интракраниальных (СМА) сосудах КБ пораженного полушария, в интракраниальных сосудах КБ (СМА) и ВББ (ЗМА) интактного полушария. Мексикор повышает эластичность в интракраниальных сосудах КБ (СМА) пораженного полушария и ВББ (ЗМА) интактного полушария. У пациентов с локализацией ИО в левом полушарии курсовой прием мексикора снижает периферическое сопротивление и улучшает эластичность только в сосудах ВББ (ОСА, ЗМА и ПА).

Таким образом, у больных, перенесших КЭИ, курсовой прием мексикора оказывает полимодальное действие: улучшает церебральную гемодинамику, гармонизирует биоэлектрическую активность головного мозга. Учитывая метаболическое, вазоактивное действие мексикора на функциональное состояние ЦНС и сердечно- сосудистой системы, данный препарат может быть включен в систему реабилитации лиц, перенесших КЭИ.

Выводы

1. У пациентов, перенесших ИИ, мексикор вызывает реорганизацию структуры биоэлектрической активности головного мозга. Тип частотно-амплитудной реорганизации определяется полушарной локализацией инсульта, что, возможно, обусловлено различной связью полушарий с регулирующими мезенцефальными структурами и синхронизирующими диэнцефальными структурами мозга.

2. Мексикор у больных, перенесших ИИ, гармонизирует биоэлектрическую активность головного мозга, механизмы реализации этой гармонизации имеют полушарные особенности. У пациентов с локализацией ИО в правом полушарии мексикор статистически значимо увеличивает интенсивность в диапазоне a₁-/a₂-ритмов в пораженном и интактном полушариях, что свидетельствует об активном влиянии препарата на синхронизирующие диэнцефально-таламические структуры мозга. У лиц с локализацией ИО в левом полушарии мексикор преимущественно снижает интенсивность в диапазоне медленных ритмов и b₁-/b₂-ритмов в двух полушариях, что обусловлено повышением метаболической и функциональной активности мезенцефально-стволовых образований мозга. Мексикор вызывает рост частоты a-ритма в пораженном и интактном полушариях.

3. Под влиянием мексикора у пациентов, перенесших КЭИ в КБ, увеличивается ЛССК в отдельных сосудах ВББ и КБ в пораженном и интактном полушариях.

У больных, перенесших КЭИ, мексикор снижает периферическое сопротивление и повышает эластичность в отдельных сосудах мозга, данный гемодинамический эффект более выражен при локализации ИО в правой гемисфере.

4. Положительное влияние мексикора на показатели мозгового кровотока и системной гемодинамики, а также структуру биоэлектрической активности головного мозга дает основания рекомендовать включение мексикора в комплексную систему реабилитации пациентов, перенесших КЭИ.

Список литературы находится в редакции.

* * *