сховати меню

Место метаболической терапии в лечении кардионеврологических больных

С.М. Кузнецова, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев
Представления о роли и месте заболеваний сердца в патогенезе острых ишемических нарушений мозгового кровообращения формировались в течение многих лет. Внедрение в широкую клиническую практику ультразвуковых методов исследования привело к увеличению обнаружения эмбологенной патологии сердца до 40-50% у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом (ИИ) [7, 8, 12, 18, 19]. Соответственно, были пересмотрены представления о частоте кардиогенной эмболии, доля которой среди всех причин развития ишемических инсультов возросла, по данным различных авторов, в среднем до 30-35%. При этом наибольший удельный вес среди причин кардиоэмболического инсульта в пожилом и старческом возрасте имеет неревматическая фибрилляция предсердий [9-16].
У пациентов, перенесших ИИ, сохраняется гипоперфузия головного мозга, снижается уровень метаболических процессов, сужается биохимический диапазон антиоксидантной системы, и степень этих изменений определяет формирование постинсультных синдромов и интенсивность восстановления нарушенных функций [10, 17]. В системе восстановительной терапии пациентов вследствие ИИ значительное место отводится лекарственным средствам с мультимодальным действием [4, 11]. В связи с этим, особый интерес представляет разработка и внедрение в клиническую практику препаратов комбинированного действия, одновременно влияющих на различные патогенетические механизмы инсульта и процессы восстановления [1, 5, 14].
К препаратам с сочетанным влиянием на метаболизм миокардиоцитов и нейронов относятся антигипоксанты (витамины В6 и К3, соли янтарной кислоты, некоторые производные гамма-аминомасляной кислоты, глутаминовая кислота, малаат натрия, цитохром С, аденозинтрифосфат, рибоксин, натриевая соль аденозиндифосфата, фосфокреатин, перфторан и др.) [1]. До настоящего времени нет единой классификации антигипоксантов. Причина заключается в разнообразии химических классов препаратов, механизм действия которых не всегда изучен. Однако на современном этапе перспективными путями восстановления энергообеспечения клеток в условиях дефицита кислорода представляются ограничение окисления жирных кислот и стимуляция метаболической цепи цикла Кребса. Последний эффект может быть достигнут только при использовании сукцинатсодержащих лекарственных средств, в частности мексикора (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината) [1-3] .
Широкий спектр действия мексикора, способность ингибировать свободнорадикальное окисление липидов мембран и синтез тромбоксана А, лейкотриенов, повышать активность антиоксидантных ферментов, оказывать гиполипидемическое действие, снижать интенсивность ацидоза и активизировать метаболические процессы определили цель настоящей работы: изучить влияние мексикора на показатели церебральной гемодинамики и функционального состояния ЦНС у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших кардиоэмболический инсульт (КЭИ).

Материалы и методы исследования
В комплексном клинико-неврологическом исследовании приняли участие 25 пациентов пожилого и старческого возраста с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), перенесших ИИ (средний возраст – 69,3 ± 1,4 года). Больные сопоставимы по возрасту, уровню артериального давления, индексу массы тела, давности ФП, головных болей и ИИ. Ишемический очаг (ИО) локализовался в бассейне внутренних сонных артерий. Диагноз ИИ верифицировали с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Критериями исключения служили: сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, острый инфаркт миокарда, приобретенные пороки сердца. Всем пациентам проводили общеклинический осмотр, инструментальные и лабораторные исследования. Оценка состояния мозгового кровообращения осуществлялась по данным ультразвуковой доплерографии сосудов головы и шеи на приборе EN VISOR (Philips). Определяли линейную систолической скорости кровотока (ЛССК), индекс резистентности сосудистой стенки (Ri) и пульсаторный индекс (Pi). Обследование проводилось до и после лечения мексикором. Биоэлектрическую активность головного мозга изучали на энцефалографе Neurofax EEG – 1100K (NIHON KOHDEN).
Все больные находились на стандартной терапии, включавшей антигипертензивные средства и препараты для контроля частоты желудочкового ответа (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, b-блокаторы) и антикоагулянты/антиагреганты в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ФП. Больные получали мексикор в дозе 4 мл внутривенно капельно утром и 4 мл внутримышечно вечером в течение 10 дней.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Statistica 6,0. Рассчитывали среднее значение, ошибку среднего, а также статистическую значимость с помощью параметрического (t-критерий Стьюдента) и непараметрического метода (c2 Пирсона).

Результаты исследования и их обсуждение
Структура биоэлектрической активности головного мозга определяется состоянием метаболических процессов ЦНС и уровнем мозговой гемодинамики [8, 9]. Учитывая это, в нейрофармакологии ЭЭГ используется для изучения механизмов действия ноотропных и вазоактивных препаратов на функциональное состояние ЦНС. У лиц, перенесших ИИ, под влиянием мексикора происходит реорганизация частотно-амплитудных показателей ЭЭГ, тип которой имеет полушарные особенности.
У пациентов с локализацией ИО в левом полушарии интенсивность в диапазоне d-ритма снижается статистически значимо во всех областях мозга пораженного полушария, а в интактном полушарии – в центральной и затылочной областях (табл. 1).
Изменения интенсивности в диапазоне q-ритма под влиянием мексикора характеризуются статистически значимым снижением интенсивности в пораженном полушарии в височной и лобной областях. В интактном полушарии отмечается только тенденция к снижению интенсивности в диапазоне q-ритма (табл. 2).

mestometabolitera1.png

У пациентов с правополушарным инсультом изменения интенсивности в диапазоне медленных ритмов под влиянием мексикора характеризуются статистически значимым снижением интенсивности в диапазоне d-ритма в лобной области пораженного полушария и повышением интенсивности в диапазоне q-ритма в центральной и затылочной областях интактного полушария.
Анализ изменений интенсивности в диапазоне a-ритма свидетельствует о том, что выраженность направленности изменений интенсивности в диапазоне a1- и a2-ритмов под влиянием мексикора имеет полушарные различия. У пациентов с левополушарным инсультом мексикор статистически значимо снижает интенсивность только в диапазоне a2-ритма в пораженном полушарии в центральной и височной областях (табл. 3).
У пациентов с правополушарным инсультом мексикор оказывает более выраженное влияние на интенсивность в диапазоне a1- и a2-ритмов, чем у больных с локализацией инсульта в левом полушарии. Так, статистически значимо увеличивается интенсивность в диапазоне a1-ритма в затылочной и височной областях двух полушарий, а в диапазоне a2-ритма – в интактном полушарии в затылочной и височной областях и в пораженном полушарии в лобной, затылочной и височной областях (табл. 5).

mestometabolitera2.png

Тип изменений интенсивности в диапазоне b1-и b2-ритмов у пациентов с локализацией ИО в левом полушарии под влиянием мексикора характеризуется статистически значимым уменьшением интенсивности в диапазоне b1-ритма в лобной области интактного полушария. Более активное влияние мексикор оказывает на морфофункциональные структуры мозга, генерирующие b2-ритм, по сравнению с изменением интенсивности в диапазоне b1-ритма. Так, снижается интенсивность b2-ритма в пораженном полушарии в лобной, центральной и височной областях, а в интактном полушарии – в лобной и центральной областях (табл. 6).

mestometabolitera3.png

У пациентов с правополушарным инсультом мексикор увеличивает интенсивность в диапазоне b1-/b2-ритмов только в лобной области пораженного полушария (табл. 7).

mestometabolitera4.png

При анализе изменений частотных параметров ЭЭГ у пациентов, перенесших КЭИ, под влиянием мексикора особый акцент был сделан на рассмотрении динамики частоты a-ритма, так как частота a-ритма в определенной степени характеризуется как биологические часы мозга и является интегральным ЭЭГ-показателем функционального состояния таламуса, являющегося основным пейсмейкером a-ритма. У пациентов вследствие КЭИ в левом полушарии мексикор увеличивает частоту a-ритма в лобной и затылочной областях пораженного полушария, в интактном полушарии происходит снижение частоты a-ритма в лобной, центральной и височной областях, что указывает на перераспределение активности морфофункциональных систем, генерирующих a-ритм в пораженном и интактном полушарии. У больных с правополушарным инсультом под влиянием мексикора повышается средняя частота a-ритма только в лобной области пораженного полушария. Различно направленные изменения частоты a-ритма свидетельствуют о том, что мексикор оказывает десинхронизирующий эффект и способствует активизации метаболических процессов в пораженном полушарии.
Таким образом, у лиц, перенесших ИИ, мексикор вызывает функционально-метаболическую реорганизацию структур головного мозга, генерирующих основные ритмы, тип этой реорганизации имеет полушарные особенности. У пациентов с правополушарным инсультом мексикор преимущественно увеличивает интенсивность в диапазоне a1-/a2-ритмов как в пораженном, так и в интактном полушариях и частоту a-ритма в лобной области пораженного полушария. Как известно, в общей структуре ЭЭГ повышение интенсивности в диапазоне a-ритма под влиянием различных вазоактивных и ноотропных препаратов рассматривается как проявление улучшения метаболических процессов в ЦНС. Учитывая это положение, рост интенсивности в диапазоне a1-/a2-ритмов под влиянием мексикора у пациентов, перенесших ИИ в правой гемисфере, свидетельствует о том, что мексикор активизирует метаболические процессы в мозге. У больных с левополушарным инсультом основным проявлением действия мексикора является снижение интенсивности в диапазоне d- и q-ритмов как в пораженном, так и в интактном полушариях; снижается интенсивность в диапазоне a2-ритма в пораженном полушарии и в диапазоне b2-ритма в пораженном и интактном полушариях. Критерием положительного влияния мексикора на функциональное состояние мозга является также и снижение интенсивности в диапазоне медленных ритмов. Данные изменения свидетельствуют о гармонизации влияния препарата на биоэнергетику мозга.
Сравнительный анализ состояния мозгового кровообращения у пациентов с КЭИ с учетом полушарной локализации ИО и у лиц с начальными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) показал, что у постинсультных пациентов снижена ЛССК в сосудах пораженного и интактного полушарий каротидного бассейна (КБ) и в отдельных сосудах вертебробазилярного бассейна (ВББ) (табл. 8 , 9; рис. 2) [6].

mestometabolitera6.png

Обращает внимание тот факт, что у пациентов, перенесших ИИ в правой гемисфере, на фоне снижения кровотока в сосудах КБ сохраняется достаточный уровень кровотока в интракраниальных сосудах ВББ – базилярной (БА) и задней мозговой (ЗМА) артериях, что, вероятно, является проявлением компенсаторного механизма, направленного на поддержание определенного уровня мозгового кровотока у пациентов, перенесших ИИ в правом полушарии. У лиц с левополушарным инсультом снижение ЛССК отмечается как в сосудах КБ, так и в интракраниальных сосудах ВББ (ЗМА, БА), что сужает диапазон компенсаторных возможностей церебрального кровотока у этой категории пациентов.
Принимая во внимание полушарные особенности действия ноотропных и вазоактивных препаратов на мозговое кровообращение, анализ влияния мексикора на церебральную гемодинамику проводился с учетом полушарной локализации ИО [6]. В таблицах 10 и 11 представлены показатели ЛССК у пациентов с лево- и правополушарным ИИ до и после курсового приема мексикора. Согласно полученным данным, мексикор статистически значимо увеличивает ЛССК в ЗМА пораженного полушария и внутренней сонной артерии (ВСА) интактного полушария и БА как у пациентов с правополушарным, так и с левополушарным ИИ. Однако у лиц с правополушарным инсультом под влиянием мексикора более выражено повышение ЛССК в ВСА интактного полушария и БА, чем у пациентов с левополушарным инсультом.

mestometabolitera5.png

Итак, увеличение ЛССК в ЗМА пораженного полушария и БА, а также ВСА интактного полушария под влиянием мексикора у пациентов, перенесших ИИ в КБ, свидетельствует об улучшении гемодинамики в ВББ и КБ интактного полушария и может рассматриваться как активизация компенсаторных механизмов, направленных на восстановление мозгового кровообращения, у этой категории больных.
Для лиц, перенесших ИИ, характерным является повышение периферического сопротивления и снижение эластичности церебральных сосудов. В связи с этим, определяя механизмы влияния метаболических и вазоактивных препаратов на мозговое кровообращение, делается акцент и на анализе изменений показателей периферического сопротивления и эластичности сосудистой стенки.
Установлено, что мексикор влияет на эластичность отдельных сосудов головного мозга у пациентов, перенесших ИИ. Однако у больных с локализацией ИО в левом полушарии эластичность повышается только в ЗМА интактного полушария. У пациентов с правополушарным инсультом – в СМА пораженного и ЗМА интактного полушарий, что указывает на более выраженное влияние мексикора на эластичность отдельных интрацеребральных сосудов у лиц с правополушарным инсультом (табл. 12, 13).

mestometabolitera7.png

Полушарные особенности влияния мексикора характерны и для изменения периферического сопротивления у пациентов, перенесших ИИ. Мексикор снижает периферическое сопротивление при локализации ИО в правом полушарии в отдельных сосудах интактного и пораженного полушарий, с левополушарным инсультом – только в сосудах интактного полушария. Улиц с правополушарным инсультом статистически значимо снижается периферическое сопротивление в общей сонной (ОСА), ВСА, позвоночной (ПА), средней мозговой (СМА) артериях пораженного и в СМА и ЗМА интактного полушария, с левополушарным инсультом – БА, ПА и ЗМА интактного полушария.
Таким образом, у пациентов, перенесших ИИ, под влиянием курсового приема мексикора улучшается эластичность и снижается периферическое сопротивление в отдельных сосудах КБ и ВББ. Тип этих изменений имеет полушарные особенности. У лиц с локализацией ИО в правом полушарии мексикор снижает периферическое сопротивление в экстра- (ОСА, ВСА) и интракраниальных (СМА) сосудах КБ пораженного полушария, в интракраниальных сосудах КБ (СМА) и ВББ (ЗМА) интактного полушария. Мексикор повышает эластичность в интракраниальных сосудах КБ (СМА) пораженного полушария и ВББ (ЗМА) интактного полушария. У пациентов с локализацией ИО в левом полушарии курсовой прием мексикора снижает периферическое сопротивление и улучшает эластичность только в сосудах ВББ (ОСА, ЗМА и ПА).
Таким образом, у больных, перенесших КЭИ, курсовой прием мексикора оказывает полимодальное действие: улучшает церебральную гемодинамику, гармонизирует биоэлектрическую активность головного мозга. Учитывая метаболическое, вазоактивное действие мексикора на функциональное состояние ЦНС и сердечно- сосудистой системы, данный препарат может быть включен в систему реабилитации лиц, перенесших КЭИ.

mestometabolitera8.png

Выводы
1. У пациентов, перенесших ИИ, мексикор вызывает реорганизацию структуры биоэлектрической активности головного мозга. Тип частотно-амплитудной реорганизации определяется полушарной локализацией инсульта, что, возможно, обусловлено различной связью полушарий с регулирующими мезенцефальными структурами и синхронизирующими диэнцефальными структурами мозга.
2. Мексикор у больных, перенесших ИИ, гармонизирует биоэлектрическую активность головного мозга, механизмы реализации этой гармонизации имеют полушарные особенности. У пациентов с локализацией ИО в правом полушарии мексикор статистически значимо увеличивает интенсивность в диапазоне a1-/a2-ритмов в пораженном и интактном полушариях, что свидетельствует об активном влиянии препарата на синхронизирующие диэнцефально-таламические структуры мозга. У лиц с локализацией ИО в левом полушарии мексикор преимущественно снижает интенсивность в диапазоне медленных ритмов и b1-/b2-ритмов в двух полушариях, что обусловлено повышением метаболической и функциональной активности мезенцефально-стволовых образований мозга. Мексикор вызывает рост частоты a-ритма в пораженном и интактном полушариях.
3. Под влиянием мексикора у пациентов, перенесших КЭИ в КБ, увеличивается ЛССК в отдельных сосудах ВББ и КБ в пораженном и интактном полушариях.
У больных, перенесших КЭИ, мексикор снижает периферическое сопротивление и повышает эластичность в отдельных сосудах мозга, данный гемодинамический эффект более выражен при локализации ИО в правой гемисфере.
4. Положительное влияние мексикора на показатели мозгового кровотока и системной гемодинамики, а также структуру биоэлектрической активности головного мозга дает основания рекомендовать включение мексикора в комплексную систему реабилитации пациентов, перенесших КЭИ.

Список литературы находится в редакции.

* * *

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2011 Рік

Зміст випуску 5-3, 2011

Зміст випуску 2-1, 2011

Зміст випуску 8 (35), 2011

Зміст випуску 7 (34), 2011

Зміст випуску 6 (33), 2011

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.