Розділ:
- Клінічні дослідження

Особенности гормонального статуса у девочек с симптоматической эпилепсией

Т.А. Литовченко, О.Ю. Сухоносова, В.В. Сальникова, С.Н. Коренев, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Эпилепсия – хроническое полиэтиологическое заболевание мозга, которое характеризуется повторными, неспровоцированными какими-либо причинами, эпилептическими приступами, стойкой предрасположенностью к возникновению припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Проблема лечения эпилепсии остается одной из самых важных проблем детской неврологии, а главной целью терапии является достижение ремиссии и улучшение качества жизни, особенно в пубертатном возрасте, что в большей степени касается девочек. Один из пиков заболеваемости эпилепсией у девочек приходится на 10-14 лет.

Пубертатный пик объясняется многими факторами:

• биологическими (бурный рост организма, сопровождающийся сопутствующей вегетативной дистонией пубертатного периода);

• психологическими (юношеский максимализм, отрицание авторитетов – врача и старших родственников, недоверие к проводимой терапии);

• гормональными (мощными циклические ежемесячные воздействия стероидных женских половых гормонов на организм при недостаточности гомеостатических механизмов и противоэпилептической системы);

• сменой стиля жизни (депривация сна, посещение дискотек и т. д.)

С наступлением пубертатного периода эпилептические приступы часто приобретают циклический характер, усложняется тип припадка, и они сопровождаются выраженными психопатическими и поведенческими реакциями. Это в значительной степени является следствием влияния половых гормонов на мозг, в частности на структуры лобных долей.

В современных условиях Международная противоэпилептическая лига (ILAE) рекомендует проводить выбор противоэпилептических препаратов (ПЭП) с позиций доказательной медицины, учитывая основные факторы, влияющие на принятие решения, такие как:

• форма эпилепсии или эпилептического синдрома;

• типы приступов;

• частота приступов;

• распределение приступов в циркадном ритме;

• возраст;

• пол;

• соматическое состояние.

Актуальность вопросов терапии эпилепсии у девочек обусловлена комплексными особенностями заболевания и влиянием применяемых для его лечения препаратов (ПЭП) на гипоталамо-гипофизарно-половую систему. Это приводит к тому, что частота патологии женских половых органов при эпилепсии оказывается существенно более высокой по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции. Соответственно существует проблема выявления данной патологии и необходимости ее адекватной коррекции.

Материалы и методы исследования

Было проведено исследование, цель которого – изучение особенностей изменений клинической картины, биоэлектрической активности головного мозга и гормонального статуса у девочек с симптоматической эпилепсией.

Под наблюдением находилось 76 девочек в возрасте от 12 до 18 лет с диагнозом симптоматической эпилепсии. Все пациентки были разделены на две группы, идентичные по возрасту, этиологии и давности заболевания: 1-я группа, состоявшая из 38 человек (50%), в качестве ПЭП получала эпимил, 2-я группа – 38 человек (50%) – производные вальпроевой кислоты. Контрольную группу составили 38 девочек в возрасте от 12 до 18 лет, которых консультировали детский эндокринолог и детский гинеколог.

Всем пациентам проводились: сбор анамнеза и клинический осмотр, стандартная электроэнцефалограмма (ЭЭГ), длительный ЭЭГ-мониторинг в состоянии бодрствования и сна, магнитно-резонансная томография (МРТ) головы.

По этиологии симптоматической эпилепсии пациенток распределили следующим образом: врожденные аномалии развития – 17 больных (22%), черепно-мозговая травма – 34 (45%), нейроинфекции – 25 (33%). Длительность заболевания составила от 4 до 12 лет. На основании данных анамнеза выделены следующие типы приступов: парциальные (простые и сложные) – 62 человека (81%), с вторичной генерализацией – 26 (34%) первично генерализованные – 14 (19%). При записи стандартной ЭЭГ были зарегистрированы эпилептиформные изменения (в интериктальный период) в 61% случаев. Замедление основного ритма ЭЭГ отмечалось у 39,5% больных. Фокальные замедления в q - и/или d -ритме зафиксированы у 23% пациентов в височной области, в лобной – у 9,1%, в затылочной – у 1,9%, в теменной – у 2,8%. При пролонгированной записи ЭЭГ эпилептиформные изменения зарегистрированы в 86% случаев. Наиболее распространенным паттерном были комплексы острая – медленная волна, разряды комплексов полипик, диффузные разряды полиспайков, диффузные разряды быстрой активности частотой от 10 до 30 Гц.

В 1-й группе эпимил был эффективен в виде монотерапии: у 68% пациентов отмечался полный контроль приступов в течении 6 месяцев, а у 24% – частичное (до 75%) купирование симптоматики. Длительность приема эпимила составила 2-5 лет. Во 2-й группе препараты вальпроевой кислоты были эффективны в виде монотерапии, полное сокращение частоты припадков наблюдалось у 65% пациентов в течение 6 месяцев, а у 26% отмечено частичное купирование симптоматики (до 75%). Длительность приема препарата – 3-6 лет.

Для выявления гормональных нарушений пациенткам проводили: клинический осмотр детского эндокринолога и детского гинеколога, определение гирсутного числа, индекса массы тела, соотношения талия/живот, УЗИ органов малого таза с вычислением яичниково- маточного индекса, гормонального статуса.

Клинически выявляли гиперандрогенное состояние: гирсутизм, жирная кожа, угри в 82% случаев.

Для определения степени выраженности гирсутизма рассчитывали гирсутное число по шкале Ferriman – Gallwey. В норме у 96% здоровых женщин гирсутное число не превышает 7 баллов. В исследовании гирсутное число до 7 баллов в 1-й группе было отмечено в 79% случаев, более 7 баллов – в 21%, во 2-й группе – в 56 и 44% случаев соответственно, в контрольной группе – в 80 и 20% случаев соответственно.

Для оценки ожирения определяли индекс массы тела по Bray по формуле: I = m/h², где m – масса тела в килограммах, а h – рост в метрах. В норме индекс массы тела равен 19-25 В 1-й группе индекс массы тела до 25 определялся у 90% пациенток, более 25 – у 10%, во 2-й группе – у 63 и 47% соответственно, в контрольной группе – у 92 и 8% соответственно.

Отложение жира по центральному типу не зависело от индекса массы тела. Более значимым было увеличение соотношения талия/живот, которое отражает отложение жира в области живота: в 1-й группе – в 2% случаев, во 2-й – в 41%, в контрольной – в 7%.

Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (интервал между менструациями – от 40 до 150 дней), ациклические маточные кровотечения, вторичная аменорея (отсутствие менструаций 6 месяцев и более) отмечались в 1-й группе у 17% пациенток, во 2-й – у 21%, в контрольной – у 9%.

В ходе ультрасонографического исследования определяли следующие признаки: яичниково-маточный индекс, увеличение объема яичников, наличие кистозных фолликулов.

Яичниково-маточный индекс (отношение объема яичников к толщине тела матки) в норме не превышает 3,5. Увеличение данного индекса отмечалось в 1-й группе в 7% случаев, во 2-й группе – в 13%, в контрольной группе – в 4%. При исследовании яичников выясняли их размеры и объем, который вычисляли по формуле длина x толщина x ширина x 0,5 см3. Увеличение объема яичников в 1-й группе было выявлено у 5% пациенток, во 2-й – у 14%, в контрольной – у 4%. Капсула яичников определялась как гиперэхогенное образование. Утолщенной считали капсулу толщиной более 5 мм, что было отмечено у 4% пациенток 1-й группы и 11% – второй; в контрольной группе показатель составил 4%.

Гормональный статус определялся на основании следующих показателей:

• концентрация прогестерона;

• концентрация лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов в фолликулярную фазу цикла, индекс ЛГ/ФСГ;

• уровень тестостерона;

• уровень экскреции 17-кетостероидов с мочой.

Концентрация прогестерона, отвечающая показателям, характерным для ановуляторного цикла, определялась в 1-й группе у 4% пациенток, во 2-й группе – у 15%, в контрольной группе – у 4%. Повышенный индекс ЛГ/ФСГ (более 2,5) имел место в 4% случаев в 1-й группе, в 11% – во 2-й, в 4% – в контрольной. Повышенный уровень тестостерона в 1-й группе был отмечен у 13% пациенток, во 2-й группе – у 43%, в контрольной – у 19%. Уровень экскреции 17-кетостероидов с мочой не превышал границы нормы в 87% наблюдений.

На основании гиперандрогении, повышения веса, нарушения менструального цикла, морфологических изменений яичников по данным ультразвукового исследования органов малого таза (увеличение яичниково-маточного индекса, утолщение стромы, увеличение объема яичников, наличие атретичных фолликулов), изменений горманального статуса у 4% пациенток 1-й группы и у 11% – второй был установлен формирующийся синдром поликистозных яичников (поскольку нельзя говорить о сформированном данном синдроме у девочек в пубертате); в контрольной группе его частота составила 4%.

Результаты исследования

Таким образом, у девочек, страдающих эпилепсией и получающих вальпроаты, чаще встречаются увеличение массы тела, гиперандрогения, аменорея, олигоменорея, ановуляторные циклы и поликистозные изменения в яичниках. Девочкам пубертатного возраста, получающим вальпроаты, необходимо регулярно проводить исследование гормонального профиля и ультразвуковое исследование яичников. Синдром поликистозных яичников при эпилепсии является гетерогенным по своей природе и клиническим проявлениям. Эпилептолог должен иметь представление об этом синдроме и связанных с ним патологических состояниях. Синдром необходимо своевременно диагностировать и наблюдать совместно с гинекологом-эндокринологом. Значение противосудорожной терапии как основного фактора развития синдрома поликистозных яичников в настоящее время не доказано, однако вероятность влияния ПЭП следует учитывать. Необходимо иметь в виду предрасположенность к данному состоянию, которая клинические выражается в исходно высоком индексе массы тела, гирсутизме, акне, нарушениях менструального цикла и других преморбидных отклонениях в акушерско-гинекологическом и соматическом статусах. При наличии генетической предрасположенности к синдрому поликистозных яичников, а также к избыточной массе тела следует избегать назначения ПЭП, вызывающих увеличение веса и, наоборот, прибегать к препаратам, способствующим ее уменьшению. Необходимо проявлять определенную осторожность при назначении препаратов вальпроевой кислоты и иметь в виду альтернативные лекарственные средства, такие как эпимил.

Выводы

На фоне рациональной противоэпилептической терапии достигается максимальная эффективность лечения (снижение частоты приступов), и во многих случаях удается избежать возникновения побочных явлений. Такой подход к ведению больного благоприятно сказывается на здоровье пациента, а следовательно, и на качестве его жизни.

* * *