сховати меню

Особенности гормонального статуса у девочек с симптоматической эпилепсией

Т.А. Литовченко, О.Ю. Сухоносова, В.В. Сальникова, С.Н. Коренев, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Эпилепсия – хроническое полиэтиологическое заболевание мозга, которое характеризуется повторными, неспровоцированными какими-либо причинами, эпилептическими приступами, стойкой предрасположенностью к возникновению припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Проблема лечения эпилепсии остается одной из самых важных проблем детской неврологии, а главной целью терапии является достижение ремиссии и улучшение качества жизни, особенно в пубертатном возрасте, что в большей степени касается девочек. Один из пиков заболеваемости эпилепсией у девочек приходится на 10-14 лет.
Пубертатный пик объясняется многими факторами:
• биологическими (бурный рост организма, сопровождающийся сопутствующей вегетативной дистонией пубертатного периода);
• психологическими (юношеский максимализм, отрицание авторитетов – врача и старших родственников, недоверие к проводимой терапии);
• гормональными (мощными циклические ежемесячные воздействия стероидных женских половых гормонов на организм при недостаточности гомеостатических механизмов и противоэпилептической системы);
• сменой стиля жизни (депривация сна, посещение дискотек и т. д.)
С наступлением пубертатного периода эпилептические приступы часто приобретают циклический характер, усложняется тип припадка, и они сопровождаются выраженными психопатическими и поведенческими реакциями. Это в значительной степени является следствием влияния половых гормонов на мозг, в частности на структуры лобных долей.
В современных условиях Международная противоэпилептическая лига (ILAE) рекомендует проводить выбор противоэпилептических препаратов (ПЭП) с позиций доказательной медицины, учитывая основные факторы, влияющие на принятие решения, такие как:
• форма эпилепсии или эпилептического синдрома;
• типы приступов;
• частота приступов;
• распределение приступов в циркадном ритме;
• возраст;
• пол;
• соматическое состояние.
Актуальность вопросов терапии эпилепсии у девочек обусловлена комплексными особенностями заболевания и влиянием применяемых для его лечения препаратов (ПЭП) на гипоталамо-гипофизарно-половую систему. Это приводит к тому, что частота патологии женских половых органов при эпилепсии оказывается существенно более высокой по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции. Соответственно существует проблема выявления данной патологии и необходимости ее адекватной коррекции.

Материалы и методы исследования
Было проведено исследование, цель которого – изучение особенностей изменений клинической картины, биоэлектрической активности головного мозга и гормонального статуса у девочек с симптоматической эпилепсией.
Под наблюдением находилось 76 девочек в возрасте от 12 до 18 лет с диагнозом симптоматической эпилепсии. Все пациентки были разделены на две группы, идентичные по возрасту, этиологии и давности заболевания: 1-я группа, состоявшая из 38 человек (50%), в качестве ПЭП получала эпимил, 2-я группа – 38 человек (50%) – производные вальпроевой кислоты. Контрольную группу составили 38 девочек в возрасте от 12 до 18 лет, которых консультировали детский эндокринолог и детский гинеколог.
Всем пациентам проводились: сбор анамнеза и клинический осмотр, стандартная электроэнцефалограмма (ЭЭГ), длительный ЭЭГ-мониторинг в состоянии бодрствования и сна, магнитно-резонансная томография (МРТ) головы.
По этиологии симптоматической эпилепсии пациенток распределили следующим образом: врожденные аномалии развития – 17 больных (22%), черепно-мозговая травма – 34 (45%), нейроинфекции – 25 (33%). Длительность заболевания составила от 4 до 12 лет. На основании данных анамнеза выделены следующие типы приступов: парциальные (простые и сложные) – 62 человека (81%), с вторичной генерализацией – 26 (34%) первично генерализованные – 14 (19%). При записи стандартной ЭЭГ были зарегистрированы эпилептиформные изменения (в интериктальный период) в 61% случаев. Замедление основного ритма ЭЭГ отмечалось у 39,5% больных. Фокальные замедления в q - и/или d -ритме зафиксированы у 23% пациентов в височной области, в лобной – у 9,1%, в затылочной – у 1,9%, в теменной – у 2,8%. При пролонгированной записи ЭЭГ эпилептиформные изменения зарегистрированы в 86% случаев. Наиболее распространенным паттерном были комплексы острая – медленная волна, разряды комплексов полипик, диффузные разряды полиспайков, диффузные разряды быстрой активности частотой от 10 до 30 Гц.
В 1-й группе эпимил был эффективен в виде монотерапии: у 68% пациентов отмечался полный контроль приступов в течении 6 месяцев, а у 24% – частичное (до 75%) купирование симптоматики. Длительность приема эпимила составила 2-5 лет. Во 2-й группе препараты вальпроевой кислоты были эффективны в виде монотерапии, полное сокращение частоты припадков наблюдалось у 65% пациентов в течение 6 месяцев, а у 26% отмечено частичное купирование симптоматики (до 75%). Длительность приема препарата – 3-6 лет.
Для выявления гормональных нарушений пациенткам проводили: клинический осмотр детского эндокринолога и детского гинеколога, определение гирсутного числа, индекса массы тела, соотношения талия/живот, УЗИ органов малого таза с вычислением яичниково- маточного индекса, гормонального статуса.
Клинически выявляли гиперандрогенное состояние: гирсутизм, жирная кожа, угри в 82% случаев.
Для определения степени выраженности гирсутизма рассчитывали гирсутное число по шкале Ferriman – Gallwey. В норме у 96% здоровых женщин гирсутное число не превышает 7 баллов. В исследовании гирсутное число до 7 баллов в 1-й группе было отмечено в 79% случаев, более 7 баллов – в 21%, во 2-й группе – в 56 и 44% случаев соответственно, в контрольной группе – в 80 и 20% случаев соответственно.
Для оценки ожирения определяли индекс массы тела по Bray по формуле: I = m/h2, где m – масса тела в килограммах, а h – рост в метрах. В норме индекс массы тела равен 19-25 В 1-й группе индекс массы тела до 25 определялся у 90% пациенток, более 25 – у 10%, во 2-й группе – у 63 и 47% соответственно, в контрольной группе – у 92 и 8% соответственно.
Отложение жира по центральному типу не зависело от индекса массы тела. Более значимым было увеличение соотношения талия/живот, которое отражает отложение жира в области живота: в 1-й группе – в 2% случаев, во 2-й – в 41%, в контрольной – в 7%.
Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (интервал между менструациями – от 40 до 150 дней), ациклические маточные кровотечения, вторичная аменорея (отсутствие менструаций 6 месяцев и более) отмечались в 1-й группе у 17% пациенток, во 2-й – у 21%, в контрольной – у 9%.
В ходе ультрасонографического исследования определяли следующие признаки: яичниково-маточный индекс, увеличение объема яичников, наличие кистозных фолликулов.
Яичниково-маточный индекс (отношение объема яичников к толщине тела матки) в норме не превышает 3,5. Увеличение данного индекса отмечалось в 1-й группе в 7% случаев, во 2-й группе – в 13%, в контрольной группе – в 4%. При исследовании яичников выясняли их размеры и объем, который вычисляли по формуле длина x толщина x ширина x 0,5 см3. Увеличение объема яичников в 1-й группе было выявлено у 5% пациенток, во 2-й – у 14%, в контрольной – у 4%. Капсула яичников определялась как гиперэхогенное образование. Утолщенной считали капсулу толщиной более 5 мм, что было отмечено у 4% пациенток 1-й группы и 11% – второй; в контрольной группе показатель составил 4%.
Гормональный статус определялся на основании следующих показателей:
• концентрация прогестерона;
• концентрация лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов в фолликулярную фазу цикла, индекс ЛГ/ФСГ;
• уровень тестостерона;
• уровень экскреции 17-кетостероидов с мочой.
Концентрация прогестерона, отвечающая показателям, характерным для ановуляторного цикла, определялась в 1-й группе у 4% пациенток, во 2-й группе – у 15%, в контрольной группе – у 4%. Повышенный индекс ЛГ/ФСГ (более 2,5) имел место в 4% случаев в 1-й группе, в 11% – во 2-й, в 4% – в контрольной. Повышенный уровень тестостерона в 1-й группе был отмечен у 13% пациенток, во 2-й группе – у 43%, в контрольной – у 19%. Уровень экскреции 17-кетостероидов с мочой не превышал границы нормы в 87% наблюдений.
На основании гиперандрогении, повышения веса, нарушения менструального цикла, морфологических изменений яичников по данным ультразвукового исследования органов малого таза (увеличение яичниково-маточного индекса, утолщение стромы, увеличение объема яичников, наличие атретичных фолликулов), изменений горманального статуса у 4% пациенток 1-й группы и у 11% – второй был установлен формирующийся синдром поликистозных яичников (поскольку нельзя говорить о сформированном данном синдроме у девочек в пубертате); в контрольной группе его частота составила 4%.

Результаты исследования
Таким образом, у девочек, страдающих эпилепсией и получающих вальпроаты, чаще встречаются увеличение массы тела, гиперандрогения, аменорея, олигоменорея, ановуляторные циклы и поликистозные изменения в яичниках. Девочкам пубертатного возраста, получающим вальпроаты, необходимо регулярно проводить исследование гормонального профиля и ультразвуковое исследование яичников. Синдром поликистозных яичников при эпилепсии является гетерогенным по своей природе и клиническим проявлениям. Эпилептолог должен иметь представление об этом синдроме и связанных с ним патологических состояниях. Синдром необходимо своевременно диагностировать и наблюдать совместно с гинекологом-эндокринологом. Значение противосудорожной терапии как основного фактора развития синдрома поликистозных яичников в настоящее время не доказано, однако вероятность влияния ПЭП следует учитывать. Необходимо иметь в виду предрасположенность к данному состоянию, которая клинические выражается в исходно высоком индексе массы тела, гирсутизме, акне, нарушениях менструального цикла и других преморбидных отклонениях в акушерско-гинекологическом и соматическом статусах. При наличии генетической предрасположенности к синдрому поликистозных яичников, а также к избыточной массе тела следует избегать назначения ПЭП, вызывающих увеличение веса и, наоборот, прибегать к препаратам, способствующим ее уменьшению. Необходимо проявлять определенную осторожность при назначении препаратов вальпроевой кислоты и иметь в виду альтернативные лекарственные средства, такие как эпимил.

Выводы
На фоне рациональной противоэпилептической терапии достигается максимальная эффективность лечения (снижение частоты приступов), и во многих случаях удается избежать возникновения побочных явлений. Такой подход к ведению больного благоприятно сказывается на здоровье пациента, а следовательно, и на качестве его жизни.

* * *

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2011 Рік

Зміст випуску 5-3, 2011

Зміст випуску 2-1, 2011

Зміст випуску 8 (35), 2011

Зміст випуску 7 (34), 2011

Зміст випуску 6 (33), 2011

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.