Ботулотоксин типа А (диспорт) в лечении детского церебрального паралича
В структуре заболеваний нервной системы у детей ДЦП занимает одно из ведущих мест. ДЦП – непрогрессирующее поражение мозга, обусловленное воздействием ряда неблагоприятных факторов в пре-, пери- и ранний постнатальный период, всегда сопровождается двигательными и зачастую ортопедическими нарушениями. Изменения симптоматики ДЦП связаны с динамикой морфофункциональных взаимоотношений в патологически развивающемся мозге и нарастанием ортопедических проблем.
Этиология, классификация и клиника ДЦП
Частота ДЦП составляет 2-3 случая на 1 тыс. новорожденных, им страдает 1% недоношенных детей. Этиологическими факторами заболевания являются: пороки развития головного мозга, кровоизлияния (интравентрикулярные и субэпидермальные, в мозжечок), гипоксически-ишемические повреждения серого вещества, перивентрикулярная лейкомаляция, гипогликемические и тромбоэмболические повреждения (в том числе вторичные васкулиты при инфекциях), билирубиновая энцефалопатия, гипоксия при дыхательных нарушениях (бронхолегочная дисплазия), электролитные нарушения, травматическое повреждение головного и спинного мозга.
При сопутствующей цервикальной травме, а также при вынужденном положении шеи (сгибание или разгибание) развивается спондилогенная миелопатия, формируется отставленная дистония, появляются или усиливаются мышечно-
скелетные проблемы (в позвоночнике, суставах).
Согласно существующей классификации (К.А. Семенова, 1972), выделяют следующие формы ДЦП:
• спастическая диплегия;
• двойная гемиплегия;
• гиперкинетическая форма;
• атонически-астатическая форма;
• гемиплегическая (гемипаретическая) форма.
Наиболее часто встречаются смешанные формы ДЦП.
К клиническим синдромам ДЦП относятся (G. Miller, 1992):
• диплегия (функция рук хорошая, функция рук плохая, асимметричные проявления);
• гемиплегия (рука поражена больше ноги, нога поражена больше руки или в той же степени);
• квадриплегия (тетрапарез);
• дискинетический (с преобладанием дистонии, а также атетоза);
• атактический синдром (чистая атаксия, атактическая диплегия);
• атонический синдром.
Спастическая диплегия (синдром Литтля) – наиболее частая форма ДЦП, развивается при гипоксически-ишемическом повреждении головного мозга, чаще у недоношенных новорожденных. Для нее характерен спастический тетрапарез, ноги хуже рук.
Спастическая гемиплегия – вторая по частоте форма ДЦП: чаще рука поражена больше ноги, развивается при поражении противоположного полушария.
Двойная гемиплегия – наиболее тяжелая и труднокурабельная форма ДЦП: спастический тетрапарез (руки хуже ног) формируется при тяжелом поражении обоих полушарий.
Дистоническая форма ДЦП развивается при поражении глубинных подкорковых ядер в результате гемолитической желтухи или при асфиксии в родах. Она может быть с преобладанием атетоза (движения нарушены по типу хореи, атетоза или комбинации обоих типов, мышечный тонус снижен, клинические проявления с раннего возраста) или дистонии. В последнем случае преобладает повышение мышечного тонуса во всех конечностях (спастичность и ригидность), мышцах спины, фарингиальных мышцах. Для отставленной дистонии характерно появление симптомов через 3-12 месяцев после повреждения. При дистонических формах ДЦП имеют место непроизвольные движения, затруднен контроль за движениями.
Атактическая форма характеризуется клинической и этиологической гетерогенностью, развивается при раннем пренатальном поражении, проявляется нарушениями координации и равновесия. Необходимо генетическое консультирование для исключения дегенеративных болезней. При гипоплазии мозжечка, синдроме Жуберта часто имеет место аутосомно-рециссивное наследование.
Атоническая форма также характеризуется клинической и этиологической гетерогенностью, чаще развивается у новорожденных с ранним пренатальным поражением. Наиболее часто встречаются смешанные формы ДЦП.
Различные формы ДЦП характеризуются разнообразными нарушениями. К их числу относятся двигательные нарушения (парезы разной степени тяжести, гиперкинезы); нарушения вестибулярной функции, равновесия, координации движений, кинестезия (расстройство ощущения движения, ослабление проприоцепции от мышц, сухожилий, суставов); нарушения функций головного мозга (диспраксия, агнозия, отрицание моторного дефекта, расстройства чувствительности); аномалии восприятия – игнорирование пораженных конечностей у 50% детей с гемиплегиями; когнитивные нарушения у 65% детей, умственная отсталость более чем у 50%; расстройства поведения (нарушение мотивации, дефицит внимания, фобии, генерализованная тревога, депрессия, гиперактивность); задержка темпов моторного и/или психоречевого развития.
Также у больных отмечаются: симптоматическая эпилепсия (в 50-70% случаев); нарушения зрения (косоглазие, нистагм, амблиопия, кортикальные выпадения полей зрения); нарушения слуха; гипертензионно-гидроцефальный синдром, нарушения речи (афазия, дизартрия); диффузный остеопороз; нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем; урологические нарушения (гиперрефлексия мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерная диссинергия), развивающиеся у 90% больных. Ортопедические проблемы проявляются укорочением конечностей и сколиозом у 50% детей, страдающих ДЦП. Недостаток зрительной, слуховой и вестибулярной афферентации приводит к нарушению контроля за движениями.
Общие принципы реабилитации больных ДЦП
Р
еабилитационные мероприятия при ДЦП направлены на коррекцию двигательного дефекта, формирование повседневной независимости пациента в плане ухода за собой, улучшение двигательной активности и адаптацию при передвижении, улучшение возможностей общения, социальное и эмоциональное развитие, образование и обучение, адаптацию при нарушении глотания, жевания, коррекцию мотивационных нарушений.
Бригада специалистов, работающая с детьми, страдающими ДЦП, должна включать невролога, реабилитолога, кинезотерапевта, врача-физиотерапевта, хирурга-ортопеда, психотерапевта, эрготерапевта, офтальмолога, оториноларинголога, психолога, педагога, олигофренопедагога, логопеда, генетика и социального работника.
В ранний период заболевания используют нейрометаболическую и симптоматическую терапию. В поздний период применяют симптоматическую терапию: при спастичности – миорелаксанты, феноловую и этаноловую блокады, введение ботулотоксина типа А (БоНТ-А), баклофеновую помпу, хирургическое лечение; при гипотонии назначаются холинолитики. Также используют противосудорожную терапию, проводят коррекцию сфинктерных нарушений, когнитивных и поведенческих расстройств.
Важное место в реабилитации занимает ортезирование. Большое число реабилитационных методик направлено на стимуляцию двигательной активности и усиление сенсорного потока, коррекцию позотонических установок, двигательных мотивационных и когнитивных нарушений. Применяются система воспитания навыков по G. Tardieu, лечебная физическая культура (учет краниокаудальных закономерностей развития моторики), методики Бобат (позиции, тормозящие патологические рефлексы, развитие произвольных движений, функций равновесия, обучение позам, способствующим вертикализации), Войта, Кобат, Бортфельда, Тэкорюса, метод динамической проприорецептивной коррекции (костюмы космонавта), MOVE – развитие навыков через обучение, тренировка ходьбы с помощью фазовой электростимуляции. Также используются коррекция эмоционально-волевой сферы, кондуктивная педагогика (Пете, Хари) – побуждение к действию, иппотерапия, механотерапия (фиксирующая, тренирующая, комбинированная). Все методики направлены на стимуляцию двигательной активности, сенсомоторных связей, тактильной чувствительности, тренировку вестибулярных функций и равновесия, коррекцию функциональных и постуральных нарушений, восстановление пассивного и активного объема движений, реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов.
Применение БоНТ-А в лечении ДЦП
Важное место в терапии ДЦП в настоящее время занимает введение БоНТ-А, выпускаемого для медицинского применения в виде препарата диспорт.
Эффективность лечения диспортом составляет 80-95%, длительность лечебного эффекта – 2-6 месяцев. Действие БоНТ-А (диспорта) определяется пресинаптической блокадой выброса ацетилхолина. Он воздействует на периферическую нервную систему, влияет на активность спинальных мотонейронов и интернейронов, экстра- и интрафузальные волокна, сенсомоторную систему. После введения БоНТ-А по поводу спастичности возможно появление пролонгированных реакций со стороны ЦНС.
Под воздействием БоНТ-А парез с повышенной мышечной активностью переходит в парез со сниженной мышечной активностью. При диффузных двигательных нарушениях возможно локальное применение БоНТ-А.
БоНТ-А используется для коррекции спастических двигательных нарушений: при динамичной (нефиксированной) контрактуре с сохранной функцией мышцы, если парез сопровождается повышенной мышечной активностью и сохранена возможность использования функции мышц-агонистов и антагонистов для освоения нового локомоторного акта.
У больных ДЦП диспорт показан при спастических формах заболевания (спастической диплегии, спастической гемиплегии), а также при его дистонических или смешанных формах (сочетание спастичности и дистонии). При сочетании спастичности и мышечной гипотонии в случае применения диспорта возможно появление диффузной мышечной слабости длительностью до 2-3 недель, что, вероятно, связано с эффектом насыщения мышцы БоНТ-А (системный побочный эффект).
Относительным показанием к применению БоНТ-А является диффузная мышечная спастичность с задержкой психомоторного развития (ДЦП, двойная гемиплегия): препарат может использоваться для улучшения возможностей ухода при аддукторном спазме в ногах, или флексорной установке в руках, или приводящей контрактуре в плечевых суставах. Относительным показанием к использованию БоНТ-А является и гиперкинетическая форма ДЦП. В этом случае препарат уменьшает амплитуду и частоту гиперкинеза, но требует постоянного введения по мере снижения эффекта. Противопоказан БоНТ-А при атонически-астатических формах ДЦП.
Абсолютными противопоказаниями к применению БоНТ-А являются фиксированные контрактуры и дистопии суставов, нарушения холинергической нейротрансмиссии при генерализованной миастении, синдроме Ламберта – Итона, гиперчувствительность к компонентам БоНТ-А, инфекция в месте введения, беременность, кормление грудью. С осторожностью следует применять БоНТ-А при заболеваниях с нарушением свертываемости крови.
При лечебном применении БоНТ-А необходимо учитывать мотивацию, способность к обучению, возможность психосоциальной коррекции.
Наиболее оптимальным при ДЦП считается назначение БоНТ-А в возрасте 2-6 лет, за рубежом препарат применяется не ранее 18 месяцев. В последнее время появились данные о целесообразности более раннего введения БоНТ-А (от года до 4-5 лет).
Введение БоНТ-А предупреждает дистопию суставов и формирование контрактур. В период его применения проводится коррекция патологических позотонических установок, увеличивается объем и улучшается качество движения, уменьшаются трофические изменения в мышцах и связках (снижение фиброза и атрофии в мышцах). Чем раньше начато лечение, тем в меньшей степени будет закреплен патологический паттерн движения. Возможно использование БоНТ-А для подготовки мышцы к операции.
Чем выше степень спастичности, тем более оптимальными должны быть дозы БоНТ-А. При нарушении мышечной активности диспорт должен вводиться в часть мышцы с сохранной мышечной активностью (необходимо проведение электромиографии). Следует учитывать состояние мышц-агонистов, синергистов и антагонистов. При обширных поражениях головного мозга и невозможности активизировать движение за счет функции указанных мышц эффективность БоНТ-А будет минимальной. Необходимо иметь в виду особенности биомеханики приспособительных процессов, а также силовой дисбаланс мышц.
При введении диспорта в крупную и активную мышцу его доза должна составлять 10-15 ЕД/кг массы тела пациента, в небольшую мышцу – 2-5 ЕД/кг. Общая суммарная дозировка не должна превышать 30 ЕД/кг (1000 ЕД у детей, 1500 ЕД у подростков и взрослых).
У детей до 6 лет общая допустимая доза диспорта должна рассчитываться на килограмм массы тела и распределяться на определенные мышцы. Таким образом, дозировка зависит от степени спастичности, размеров мышцы, возраста и веса пациента. Препарат вводится в 1-2 точки мышцы. Максимальную дозу необходимо вводить в гиперактивные мышцы.
После первого введения диспорта необходим осмотр через 7-10 дней, повторные – через один и 2-3 месяца (для контроля за побочными эффектами и адекватностью проводимого курса коррекционной терапии). Повторная инъекция проводится не ранее чем через
3 месяца, чтобы предупредить развитие резистентности к препарату. Последующий курс лечения проводится по показаниям через 4-8 месяцев. Спастичность при легких и среднетяжелых формах ДЦП после терапии диспортом не возвращается до исходного состояния. Диспорт должен вводиться в мышцы, максимально участвующие в формировании патологического синдрома. Возможно одностороннее, двустороннее и асимметричное введение препарата.
Побочные эффекты БоНТ-А подразделяются на локальные и системные. К локальным явлениям относятся гематомы, боль в месте инъекции, преходящие нарушения походки и движения в течение 10 дней. Среди системных реакций наблюдаются общая мышечная слабость, утомляемость при эффекте перенасыщения (превышена оптимальная доза на килограмм массы тела пациента, сочетание спастичности и гипотонии), диплопия, дисфагия, нарушение функции мочеиспускания. Побочные эффекты могут быть связаны со скомпрометированными мышцами (бульбарный синдром, косоглазие, нарушение сфинктерного контроля при аддукторном синдроме). Возможны гриппоподобные реакции. Следует отметить, что в целом побочные действия диспорта отмечаются редко, проходят спонтанно, не требуют лечения. У взрослых побочные эффекты встречаются чаще, чем у детей.
Особенности лечения пациентов с разными синдромами ДЦП
При спастических формах ДЦП выделяют несколько типов (синдромов) нарушения движения, приводящих к формированию деформаций в суставах и позвоночнике, что важно учитывать при проведении реабилитационных и корректирующих видов лечения. Установлено, что терапия с использованием БоНТ-А эффективна при всех спастических формах ДЦП, включая диплегию (синдром Литтля), спастическую гемиплегию и дистоническую форму. При двойной гемиплегии БоНТ-А эффективен только как средство коррекции локальных проблем.
Для определения эффективности лечения рекомендуют проведение оценки степени мышечной спастичности, тестирование боли, гониометрию, анализ походки и опорности ног, видео- или фотосъемки, оценивание по шкалам функциональной независимости и качества жизни.
Трицепс-синдром или динамичный эквинус
При развитии эквинуса формируется ходьба на носках, коленный сустав находится в состоянии сгибания. Трицепс-синдром формируется при участии шейного симметричного тонического рефлекса (ШСТР). Наиболее часто он встречается при повышении тонуса в m. triceps surae. Повышен тонус в икроножной и камбаловидной мышцах, возможно участие подошвенных мышц. Подошвенное сгибание стопы происходит при участии m. triceps surae, m. tibialis posterior, m. plantaris, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus,
m. peroneus longus и m. peroneus brevis. Лечение БоНТ-А должно начинаться при первых попытках вертикализации и обучения ходьбе. Оптимальный возраст лечения – 2-4 года. У 5% пациентов коррекция эквинуса обеспечивается эпизодическими инъекциями БоНТ-А. У 95% больных инъекции БоНТ-А выполняются каждые 4-9 месяцев, далее решается вопрос о хирургической коррекции в возрасте 6-12 лет. Патологический паттерн движения не должен быть закреплен.
При введении БоНТ-А в m. gastrocne mius и m. soleus эффект может быть парадоксальным: происходит увеличение силы и объема тыльного сгибания в стопе. При умеренно выраженных двигательных нарушениях введение БоНТ-А приводит к улучшению качества ходьбы: легко переносятся длительные дистанции, удлиняется шаг. При тяжелых нарушениях появляется возможность вставать с поддержкой, пользоваться ортопедической обувью, удерживать центр тяжести.
При формировании эквиноваруса формируется ходьба на носках с ротированными внутрь голеностопными суставами, возможна деформация коленного сустава. Повышен тонус в медиальных отделах икроножной и камбаловидной мышц, в задней большеберцовой мышце.
Хороший эффект после введения БоНТ-А отмечается при сохранности активного тыльного сгибания в стопе (даже при ограничении амплитуды движения). Он достигается при сохранности быстрых пассивных движений в суставе, возможности минимальных активных движений. Эффект от лечения БоНТ-А бывает умеренно выраженным, если существует динамичная контрактура, отсутствуют активные движения в голеностопном суставе, но возможны пассивные медленные движения. При значительном ослаблении пассивных и отсутствии активных движений БоНТ-А оказывает слабый эффект. При появлении эквинуса в положении стоя и отсутствии в положении лежа необходимо ортезирование, при этом возможно введение БоНТ-А. Раннее введение препарата предупреждает развитие костных изменений.
Возможны и другие изменения в голеностопном суставе. При формировании варуса (ротация стопы внутрь) происходят напряжение и дистония в передней и заднеберцовой мышцах, возможно участие трехглавой мышцы (особенно в медиальной порции) и медиальной группы мышц стопы. В формировании эквиновальгуса участвуют передняя большеберцовая, длинная и короткая малоберцовые мышцы, возможно участие других мышц. Результаты лечения при эквиноварусной стопе более значимы при введении диспорта в m. tibialis posterior, при преобладании варуса над эквинусом доза препарата, введенная в эту мышцу, должна быть максимально допустимой. Возможно поэтапное увеличение дозировки диспорта при последующих инъекциях в эту мышцу. Необходимо учитывать состояние m. tibialis anterior, а также m. plantaris, играющих определенную роль в формировании эквинуса.
M. tibialis anterior играет большую роль в формировании варусной деформации. При наличии тибиального феномена Штрюмпеля варусная установка стопы появляется только в начале движения в возрасте 2-6 лет, а у детей 10-12 лет и старше она становится фиксированной и требует хирургической коррекции. При произвольном сгибании колена происходит напряжение в передней большеберцовой мышце. Возможно введение БоНТ-А в данную мышцу. При резко выраженном варусе стопы необходимо учитывать работу m. tibialis posterior и m. tibialis anterior, деформация стопы усиливается при вертикализации и произвольном сгибании коленного сустава.
Возможна еще одна дискинезия – с участием малоберцовых мышц, когда при произвольном сгибании голени происходит тыльное сгибание стопы с отведением переднего отдела и супинацией стопы. При этом стопы ротированы кнаружи. Данная дискинезия сопровождается наружной ротацией голени. При вальгусной и эквиновальгусной деформации стопы введение БоНТ-А малоэффективно.
Аддукторный спазм, или аддукторный синдром
Аддукторный спазм, или аддукторный синдром – второй по частоте при ДЦП клинический синдром, обусловленный спастической контрактурой приводящих мышц бедра (m. аdductor magnus, m. аdductor longus, m. аdductor brevis, m. gracilis – при внутренней ротации бедра). Необходимо также учитывать активность мышц – сгибателей голени (m. semimembranosus и m. semitendinosus), если спазм сопровождается сгибанием колена. Особенности движения: бедра плотно соприкасаются, имеются перекрест на уровне бедер или коленных суставов, выраженная фронтальная неустойчивость, затруднен вынос ноги вперед при ходьбе, гиперлордоз в поясничном отделе, всегда слабость наружных мышц бедра, средней и малой ягодичной мышц. Как правило, аддукторный синдром сопровождается дисплазией тазобедренных суставов, иногда с подвывихом или вывихом головки бедренной кости, а также положительным симптомом Тренделенбурга. Наиболее часто встречается парез ягодичных мышц (антагонистов приводящей группы).
Введение БоНТ-А при аддукторном синдроме приводит к уменьшению боли в покое и при движении, снижает боль в тазобедренном суставе и бедре, улучшает реципрокные движения при ходьбе, опорность ног, ширину шага.
Контролируемые плацебо исследования показали, что введение БоНТ-А предотвращает изменения в тазобедренном суставе, включая развитие его дислокации. Необходим рентгенологический контроль каждые 6 месяцев.
Ранее считалось неперспективным введение БоНТ-А при грубых когнитивных нарушениях, тяжелой форме рассматриваемого синдрома. В последнее время рекомендуется раннее введение препарата для предупреждения дистопии сустава, проведение адекватной кинезотерапии и ортезирования. Необходимо учитывать функции ягодичных мышц.
Наиболее эффективным лечение бывает у детей до 7 лет. После введения БоНТ-А целесообразна электростимуляция ягодичных мышц.
Нamstring-синдром
Нamstring-синдром – третий по частоте синдром при ДЦП, сопровождающийся повышением тонуса заднемедиальной группы мышц бедра (m. semimembranosus, m. semitendinosus, длинной головки m. biceps femoris), которые разгибают тазобедренный сустав, сгибают голень, осуществляют внутреннюю ротацию согнутого колена. Особенности походки: пациент стоит на согнутых в коленных суставах ногах, стопы в положении эквинуса, возможна опора на всю стопу, таз – в наклоне вперед или назад. Возможен тотальный кифоз позвоночника.
Следует отметить, что при наличии hamstring-синдрома пациент легко и устойчиво удерживает свое тело в положении стоя на коленях. При раннем введении БоНТ-А движения быстрее восстанавливаются, улучшается опорность ног при вертикализации и ходьбе, это хорошая профилактика развития контрактур.
Диспорт назначается по 10-15 ЕД/кг массы пациента в наиболее активные мышцы на основе анализа движений и функции мышц.
Rectus-синдром
Rectus-синдром является частым двигательным нарушением при ДЦП. При выпрямленном фиксированном колене напряжение в m. rectus femoris вызывает наклон таза вперед и вниз. Данный синдром формируется при повышении СШТР и лабиринтного тонического рефлекса.
Существует два варианта rectus-синдрома. При повышении СШТР характерны ходьба на прямых ногах, гиперлордоз в поясничном отделе, выраженный наклон таза вперед. В этом случае введение БоНТ-А нецелесообразно. При повышении СШТР и лабиринтного тонического рефлекса (ходьба на полусогнутых ногах, лордоз в поясничном отделе сглажен или в норме, наклон таза вперед менее выражен) лечение БоНТ-А можно считать вполне оправданным. При длительно существующем гипертонусе отмечается высокое стояние надколенника. Необходимо учитывать состояние подвздошно-поясничной мышцы. Данный синдром сложен в плане коррекционной кинезотерапии, после введения БоНТ-А могут развиться слабость в мышцах бедра и нарушение вертикализации.
Особенностями данного синдрома являются наличие гипотонии и гипотрофии в мышцах голени, вальгусная деформация стоп и коленных суставов. Доза диспорта составляет 5-10-15 ЕД/кг, возможно введение препарата в подвздошно-поясничную мышцу.
Существует и rectus-ротационный синдром, также имеющий два варианта развития. При повышении СШТР пациент стоит и ходит на прямых, ротированных внутрь ногах, стопы в эквиноварусе с выраженной внутренней ротацией, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника. При повышении СШТР и лабиринтного тонического рефлекса он ходит на согнутых и ротированных внутрь ногах, стопы в положении эквинуса и эквиноваруса, туловище наклонено вперед, лордоз сглажен или в норме.
Многими авторами обсуждается вопрос о вкладе определенных мышц в формирование внутренней ротации бедра. К их числу относятся мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, наружные порции средней и малой ягодичной мышц, нежная, полусухожильная, полуперепончатая мышцы, приводящая группа мышц, внутренние сгибатели голени. При rectus-ротационном синдроме возможны изменения в тазобедренном суставе в виде антеторзии головки бедренной кости.
При этом синдроме выбор мышц для введения БоНТ-А происходит индивидуально, чаще препарат вводится в нежную, полусухожильную, полуперепончатую мышцы, отдельные мышцы приводящей группы, внутренние сгибатели голени.
Спастичность кисти
Реабилитационные мероприятия при этом проявлении ДЦП представляют собой весьма сложную проблему. При сохранности силового захвата кисти и отсутствии нарушений чувствительности применение БоНТ-А может быть достаточно эффективным. Необходимо учитывать функции мышц-синергистов и антагонистов, а также сохранность мотивации и размеры очага в головном мозге. При применении БоНТ-А необходимо выбрать основные активные мышцы с учетом их вклада в патологический паттерн движения. Рекомендуется точечное введение препарата в мышцы. Обязательным является ортезирование, возможно проведение хирургической коррекции.
Выводы
Таким образом, использование БоНТ-А (диспорта) при ДЦП открывает новые возможности для проведения регулярных эффективных программ комплексной реабилитации больных с различными формами и вариантами этого заболевания. Коррекция патологического стереотипа движения улучшает качество жизни пациентов и способствует повышению их социальной адаптации.
Фарматека. – 2007. – № 7. – С. 37-42.
* * *
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
