Розділи:
Актуальне інтерв'ю
«Лечение РДВГ – это не только устранение симптомов, но и повышение самооценки, формирование собственного достоинства, чувства собственного «я»
Доктор Джеймс Димер (James Demer) – профессор кафедры детской психиатрии Медицинского университета SUNY Upstate штата Нью-Йорк, заведующий детским отделением Хатчингского психиатрического центра (Сиракузы, США).
Получил 4-годичное образование по общей психиатрии в Вашингтоне и дополнительную 2-годичную специализацию по детской психиатрии в г. Сиракузы. В течение 8 лет служил психиатром в армии США, занимался военнослужащими, возвращавшимися из Афганистана.
Работал психиатром в поликлинике г. Сиракузы, оказывал помощь
как взрослому, так и детскому населению. Последние несколько лет заведует детским отделением психиатрического центра, преподает
на кафедре детской психиатрии университета.
– Доктор Димер, расскажите об основных особенностях диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Какой диагностический алгоритм вы используете в своей повседневной практике?
– Существует два подхода к оценке состояния ребенка, страдающего расстройством с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), c использованием диагностических критериев DSM-IV: от оси I (клинический диагноз) к оси V (уровень социальной дезадаптации) или в обратном направлении, от оси V к оси I. В практике я предпочитаю начинать с оси V, первым делом определяя сферы, в которых страдает адаптация. Такой подход я использую при оценке всех своих пациентов, независимо от диагноза.
Для постановки диагноза РДВГ, во-первых, необходимо наличие значительной дезадаптации в различных социальных ситуациях: не только дома, но и в школе и/или при других формах социального взаимодействия, например при общении с другими детьми во время досуга. Во-вторых, я определяю, какой именно симптом вызывает нарушение социального функционирования – невнимательность и/или импульсивность и гиперактивность.
Так, оценивая поведение ребенка в условиях школы, я уделяю основное внимание таким симптомам, как повышенная отвлекаемость, невозможность соответственно возрасту удерживать внимание, забывчивость, наличие трудностей в организации своего рабочего места, несобранность при выполнении домашних заданий, при собирании портфеля (отборе учебников, тетрадей согласно расписанию).
Наблюдая за детьми дошкольного возраста, я уделяю внимание таким симптомам, как гиперактивность, неусидчивость, импульсивность, тяжесть которых не позволит детям усваивать школьную программу.
– Один из критериев диагностики РДВГ – появление симптомов в возрасте до 7 лет. Встречались ли в вашей практике случаи нарушения активности и внимания, когда связанная с ними социальная дисфункция не вызывает сомнений, но данный критерий не может быть соблюден?
– Мы часто сталкиваемся с подобными ситуациями. У девочек РДВГ часто остается не диагностированным до старших классов: в младшей школе гиперактивность у них не выражена, и только в старшей школе становится очевидной взаимосвязь между невнимательностью и внезапным снижением академической успеваемости. Это объясняется тем, что именно в средней и старшей школе возрастают академические нагрузки и требования к самоорганизации учащихся. Ученики изучают много дисциплин, которые преподают разные педагоги, переходят из класса в класс в соответствии с расписанием. Организация учебного процесса предполагает их большую самостоятельность, умение планировать время, организовывать выполнение домашнего задания.
Если я вижу, что у умной девочки при переходе в среднюю школу снижается успеваемость, я начинаю искать причины этого и, прежде всего, обращаю внимание на такие симптомы, как невнимательность и рассеянность.
Естественно, что в случае выявления у такого ребенка невнимательности и, что менее вероятно, нарушений активности, критерий того, что симптомы должны проявляться до 7-летнего возраста, не будет выполнен, и ребенок будет диагностирован как страдающий неуточненным подтипом РДВГ (ADHD NOS). Мы нередко впервые наблюдаем у детей нарушения активности и внимания, которые приводят к социальной дисфункции в возрасте старше 7 лет. Более того, в США мы очень часто сталкиваемся со случаями РДВГ, которые не были распознаны в детском возрасте и впервые выявлены во взрослом. Я думаю, что в DSM-V критерий, согласно которому симптомы РДВГ должны проявляться в возрасте до 7 лет, будет изъят из диагностических указаний.
– Какие специальные диагностические инструменты вы используете для постановки диагноза РДВГ? Насколько важно психологическое тести-
рование?
– Для диагностики РДВГ не обязательно проводить психологическое тестирование или использовать дополнительные шкалы и тесты. Как правило, достаточно наблюдения за ребенком и тщательно собранного анамнеза, в том числе семейного.
Однако в некоторых случаях с целью определения структуры нейропсихологического дефицита может быть полезен тест непрерывного выполнения (Continuous performance test), который позволяет выявить преобладание невнимательности или импульсивности, наличие проблем с активацией, привлечением внимания или его устойчивостью (бдительностью). Также в США широко используются скрининговые диагностические шкалы для учителей и родителей. Я всегда посылаю рейтинговую шкалу Коннорса и шкалу Вандербильта нескольким школьным учителям и взрослым из группы первичной поддержки ребенка и сравниваю их оценки. Если результаты, полученные из различных источников, указывают на функциональные расстройства, соответствующие критериям DSM-IV, это помогает мне как при постановке диагноза РДВГ и определении его клинического подтипа, так и в дальнейшем мониторировании выраженности симптомов в процессе лечения.
Еще одна диагностическая сложность заключается в том, что дети с РДВГ обычно хорошо реагируют на новизну ситуации и при осмотре в офисе врача с интересом вовлекаются в игру и совершенно не выглядят гиперактивными и невнимательными. Прежде чем делать клинические выводы, необходимо получить информацию о поведении такого ребенка в других социальных ситуациях, в школе и дома.
В таких случаях для диагностики важны результаты скрининга симптомов РДВГ родителями и учителями с использованием специальных оценочных шкал.
Огромное, нередко первостепенное внимание при диагностике РДВГ у детей я уделяю изучению семейного анамнеза. Некоторые родители моих пациентов с РДВГ сами страдают РДВГ. Многие из них об этом не знали, хотя испытывали значительные трудности в усвоении школьной программы, имели поведенческие проблемы, вследствие которых не смогли окончить школу. Нарушения внимания у родителей нередко приходится учитывать и при планировании терапии ребенка. Трудно, например, рассчитывать на то, что отец, имеющий проблемы с самоорганизацией, без помощи терапевта сможет правильно организовать рабочий день ребенка.
При диагностике РДВГ необходимо также иметь в виду, что гиперактивность и невнимательность могут являться неспецифическими симптомами таких расстройств, как эпилепсия, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и другие тревожные расстройства. Невнимательными могут выглядеть и дети с психотическими расстройствами, рассеянность которых связана с погруженностью в болезненные переживания. К невнимательности и гиперактивности могут приводить болевые синдромы, эндокринные заболевания, хронические соматические и инфекционные заболевания.
Для диагностики РДВГ не обязательно проводить психологическое тестирование или использовать дополнительные шкалы и тесты. Как правило, достаточно наблюдения за ребенком и тщательно собранного анамнеза, в том числе семейного.
– Расскажите, пожалуйста, о клинических особенностях РДВГ в дошкольном возрасте. Насколько распространена и обоснованна диагностика данного расстройства у дошкольников?
– Когда у ребенка в возрасте 3-6 лет наблюдаются невнимательность и гиперактивность, в первую очередь я пытаюсь исключить их связь с неблагоприятными психосоциальными факторами. В этом возрасте дети особенно чувствительны к психосоциальным стрессам, отсутствию структурирования деятельности и времени, постоянства правил поведения и предъявляемых к ним требований. Дети дошкольного возраста нуждаются в предсказуемости среды сущес-твования и жизненных событий, в сбалансированности родительской любви и заботы с одной стороны, и воспитательных мероприятий и социальных ожиданий – с другой. Я всегда стараюсь оценить, в состоянии ли родители создать и поддерживать условия, необходимые для развития здорового ребенка.
Прежде чем ставить диагноз и назначать медикаментозное лечение, я стараюсь убедиться в том, что ребенок получил необходимую психосоциальную помощь, например, родители ребенка прошли специальные обучающие курсы по приобретению навыков воспитания, семье предоставлена необходимая поддержка на дому (поведенческие тренинги для детей, тренинги повышения эффективности управления поведением ребенка в домашних условиях, структурирование быта и времени семьи и другие социальные формы помощи).
Я также внимательно анализирую анамнез жизни своих пациентов. Такие симптомы, как невнимательность и гиперактивность, могут объясняться задержкой развития ребенка, расстройствами из спектра аутизма. Дети, отстающие в речевом развитии, часто недопонимают обращенную речь, не обладают внутренней речью, не в состоянии выразить себя, фенотипически напоминая таковых с РДВГ. Дети с умственной отсталостью также могут не полностью понимать инструкции и правила и, соответственно, не в состоянии адекватно реагировать на них.
В ряде случаев рассеянность и гиперактивность можно объяснить коморбидными тревожными расстройствами.
Все приведенные диагностические альтернативы должны быть рассмотрены и исключены. И только после этого ставится вопрос о диагностике у дошкольника РДВГ. Следует также отметить, что весомым аргументом в пользу РДВГ является позитивный семейный анамнез.
Дети дошкольного возраста нуждаются в предсказуемости среды существования и жизненных событий, в сбалансированности родительской любви и заботы с одной стороны, и воспитательных мероприятий и социальных ожиданий – с другой.
– РДВГ часто сочетается с другими психическими и поведенческими расстройствами. Как правильно оценивать таких больных?
– Основная масса пациентов с РДВГ попадает к педиатрам, семейным врачам и врачам общей практики, и диагностика расстройства у них не вызывает трудностей. К детским психиатрам, как правило, попадают дети с множественными коморбидными расстройствами. Такие пациенты могут иметь 2-3,
а то и 4 диагноза по оси I DSM-IV.
Например, в детское отделение, в котором я работаю, большинство детей поступает из-за импульсивного и агрессивного поведения. Такие дети, как правило, рассматриваются как пациенты с несколькими диагнозами по оси I: нарушение настроения неуточненное (из-за раздражительности, частой изменчивости настроения и негативной, депрессивной направленности мышления); разрушительное поведенческое расстройство (рубрика, включающая РДВГ, оппозиционно-демонстративное и антисоциальное расстройства). В 60-70% случаев коморбидным РДВГ диагнозом являются расстройства обучения, обсессивно-компульсивные нарушения и тики. Встречаются коморбидные тревожные расстройства.
– В марте 2010 г. в Украине, первой из стран бывшего СССР, была легализована терапия метилфенидатом. До настоящего времени единственным доступным препаратом метилфенидата является концерта. Позволяют ли назначения концерты покрыть все показания для лечения психостимуляторами?
– Медикаментозное лечение РДВГ у дошкольников мы, как правило, начинаем с психостимуляторов. Однако необходимо учитывать, что чем младше возраст ребенка, тем более непредсказуемым является ответ на такую терапию.
При терапии РДВГ в дошкольном возрасте предпочтение отдается быстродействующим психостимуляторам с коротким периодом полувыведения. Это могут быть метилфенидат (риталин) или амфетамин/декстроамфетамин (аддерал). Метилфенидат я назначаю в дозе 5 мг, аддерал – 2,5 мг рано утром. Прошу родителей перезвонить мне через 48 часов и сообщить, как ребенок отреагировал на назначение препарата. Если ребенок никак не отреагировал на терапию, предлагаю повысить дозу: при лечении метилфенидатом – до 10 мг, при назначении аддерала – до 5 мг/сут. Первую дозу психостимулятора я рекомендую принимать рано утром, вторую – в 11 часов дня. Если прием препарата вызывает возбуждение ребенка, приводит к усилению гиперактивности и/или раздражительности, терапию прекращаю.
Преимущество использования короткодействующей формы метилфенидата заключается в том, что при его применении непредсказуемость терапевтической реакции компенсируется ее кратковременностью: если после приема ребенком препарата наблюдается нежелательный возбуждающий эффект, он будет продолжаться всего 2-4 часа, а через 3-4 часа медикамент полностью элиминируется из организма.
Таким образом, начало терапии с применения короткодействующих препаратов обеспечивает ее безопасность и способствует определенному уровню комфорта со стороны родителей, преподавателей и врачей.
Я предпочитаю начинать лечение дошкольников с простой короткодействующей формы риталина, поскольку при его применении, на мой взгляд, наблюдается меньше побочных эффектов, связанных с нежелательной активацией, чем при использовании солей амфетамина. Всегда применяю метилфенидат как препарат первой линии терапии, но знаю многих детских психиатров, которые начинают лечение со средств амфетаминового ряда. Согласно результатам сравнительных контролируемых научных исследований, не выявлено существенных различий в клинической эффективности и переносимости метилфенидата и амфетамина. Именно поэтому вопрос выбора препарата первой линии терапии больше зависит от субъективного предпочтения и личного опыта доктора.
После того, как эффективная суточная доза риталина установлена, целесообразно переключить ребенка на пролонгированные формы метилфенидата, такие как риталин LA (действует около 8 часов) или концерту (действует около 12 часов). Основываясь на своем клиническом опыте, я отдаю предпочтение концерте. Этот препарат позволяет ребенку поддерживать концентрацию внимания и демонстрировать приемлемое поведение в школе в течение всего дня. Важным является то, что отпадает необходимость обращения к школьной медсестре за дневной дозой препарата. Прием метилфенидата в школе очень часто превращается в стигматизирующую процедуру, может быть унизительным для ребенка, нередко становится поводом для насмешек, приводит к формированию заниженной самооценки. У дошкольников, имеющих проблемы с глотанием, более удобным может быть применение риталина LA, капсулы которого, в отличие от концерты, можно открывать, высыпая содержимое в пищу.
– А как быть с детьми, у которых прием пробной дозы метилфенидата приводил к усилению гиперактивности, раздражительности и/или агрессивности? Или лечение переносилось хорошо, но не оказывало достаточного клинического эффекта?
– У детей с плохой переносимостью метилфенидата я бы не стал пробовать препараты амфетаминового ряда, а в качестве терапии выбора рассматривал бы монотерапию a-агонистами, препаратами типа клонидина или гуанфацина. В нашей клинике часто используются гуанфацины длительного действия, которые можно назначать один раз в день на ночь.
Другая ситуация: ребенок получает метилфенидат в максимальной дозе, препарат переносится хорошо, не вызывая возбуждения и ажитации, но желаемого клинического результата, несмотря на то что диагноз РДВГ не вызывает сомнений, достигнуть не удается. В таких случаях целесообразно переключить ребенка на аддерал (смесь солей амфетамина и декстрамфетамина). У дошкольников, по возможности, лучше придерживаться монотерапии. У детей более старшего возраста психостимуляторы я нередко комбинирую с a-агонистами.
При лечении детей с коморбидными расстройствами неизбежны дополнительные фармакологические вмешательства. Так, например, дети, страдающие РДВГ, часто имеют нарушения сна. В этом случае, наряду с психостимуляторами, рекомендуется назначать мелатонин (1-3 мг перед сном) или клонидин (0,1-0,2 мг на ночь). Дополнительная терапия мелатонином, который в США как пищевую добавку можно приобрести без рецепта, хорошо воспринимается родителями. Иногда для улучшения сна используют такое средство, как гидроксизин (небензодиазепиновый анксиолитик из группы производных пиперазина). Детям в возрасте от 6 месяцев до 6 лет препарат назначают из расчета 1 мг/кг массы тела в сутки, в возрасте от 6 лет и старше – от 15 до 50 мг/сут. Препарат блокирует центральные М-холино- и H1-гистаминовые рецепторы и угнетает активность определенных субкортикальных зон. Однако в нашей клинике для дополнительной терапии инсомнии у детей дошкольного возраста, как правило, используют только мелатонин или клонидин.
В тех случаях, когда у ребенка наблюдаются клинические проявления, которые я называю «РДВГ-надстройкой», то есть наряду с невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью диагностируются аффективные и/или тревожные симптомы, психостимуляторы можно комбинировать с другими психотропными препаратами, например с атипичными антипсихотиками.
Если ребенок хорошо отреагировал на повышение дозы психостимулятора, но терапевтический эффект был неполным, а дальнейшее увеличение дозы препарата сопровождалось появлением ажитации и/или протестных форм поведения, то в таких случаях я бы рекомендовал первоначальное использование комбинации психостимулятора и a-агониста. Например, ребенок отреагировал на концерту в дозировке 54 мг неполным терапевтическим эффектом, но назначение 72 мг концерты вызвало у него усиление побочных эффектов, ажитации, появление протестных форм поведения, что привело к значительному усилению дисфункциональности. К те--рапии метилфенидатом в приведенном случае следует первоначально добавить a-агонист. Если окажется, что ребенок плохо переносит a-агонисты или они недостаточно эффективны, целесообразно рассмотреть возможность назначения атипичных антипсихотиков.
В качестве аргумента за такую политерапию мы рассматриваем случаи коморбидности РДВГ с тяжелыми аффективными и тревожными расстройствами, наличие у ребенка, наряду с импульсивностью и гиперактивностью, импульсивной агрессии, оппозиционного или антисоциального поведения, приводящих к серьезной социальной дезадаптации. Как правило, мы используем рисперидон или арипипразол. Обычно избегаем назначения детям оланзапина, несмотря на его высокую эффективность. Это связано с тем, что препарат приводит к значительному и быстрому увеличению веса, ожирению и провоцирует развитие сахарного диабета 2-го типа. Мы также очень редко используем конвенционные нейролептики. Кстати, недавно вышло несколько статей, указывающих на то, что не было обнаружено разницы в эффективности между старыми и новыми нейролептиками, что, однако, не повлияло на привычную для врачей практику избегать назначения конвенционных нейролептиков детям и на рекомендации FDA.
Нарушения внимания у родителей нередко приходится учитывать и при планировании терапии ребенка. Трудно, например, рассчитывать на то, что отец, имеющий проблемы с самоорганизацией, без помощи терапевта сможет правильно организовать рабочий день ребенка.
– Какова роль врачей общей практики, педиатров, семейных врачей в процессе оказания медицинской помощи детям с РДВГ? Каким медикаментам отдают предпочтение врачи первичного звена?
– Такие дети, как правило, лечатся у педиатра или семейного врача. Эти специалисты наблюдают их и выписывают необходимые медикаменты. В 70% случаях РДВГ хорошо реагирует на концерту, в 15% – на аддерал, относящийся к препаратам второй линии. Так или иначе, планируя медицинскую помощь таким детям, нужно исходить из того, что 85% пациентов с РДВГ дадут хороший ответ на терапию психостимуляторами.
В более тяжелых случаях, рефрактерных к традиционной терапии, дети получают медицинскую помощь у детского психиатра. Таких пациентов не более 15%. Среди них преобладают дети с коморбидными формами расстройств.
– Существуют ли специальные терапевтические стратегии для рефрактерных случаев РДВГ?
– Для рефрактерных случаев РДВГ существует несколько стратегий лечения. Одна из них, и мы говорили о ней ранее, предполагает терапию комбинацией метилфенидата или амфетамина с a-агонистами.
Другая стратегия предполагает одновременное использование психостимулятора и атомоксетина (страттеры). Применение атомоксетина особенно показано, если у ребенка с РДВГ ярко выражена коморбидная тревожная симптоматика.
Третья стратегия предполагает комбинированное применение психостимулятора и бупропиона (велбутрина). Бупропион особенно рекомендован в тех случаях, когда у ребенка наблюдаются выраженные коморбидные депрессивные симптомы. Однако идея монотерапии РДВГ бупропионом не получила подтверждения в ходе контролируемых научных исследований.
– Известно, что у некоторых детей с РДВГ импульсивное поведение, гиперактивность более выражены в утренние часы. Справляются ли психостимуляторы с этой проблемой и каковы пути ее решения?
– Многие дети с РДВГ испытывают значительные трудности с концентрацией и волевым контролем над поведением по утрам, сразу после пробуждения. Обычно к этому времени действие психостимулятора, даже если применяется концерта, уже оканчивается. В таких случаях мы используем пролонгированные a-агонисты (тенекс, интьюнив), страттеру, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, например дулоксетин (симбалту), прием которых приводит к формированию стабильной терапевтической концентрации препарата в сыворотке крови в течение 24 часов и обеспечивает значительное снижение уровня дисфункциональности по утрам.
Очень часто мы используем комбинацию пролонгированных и короткодействующих препаратов. Например, детям, которые испытывают сильные функциональные нарушения по утрам, короткодейс-твующий препарат риталина назначают сразу после пробуждения или даже за час до этого.
В тех случаях, когда длительно действующие препараты метилфенидата удаляются из сыворотки крови быстрее, чем необходимо, и дети испытывают трудности во время выполнения домашнего задания, мы рекомендуем дополнительную дозу короткодействующего метилфенидата в 2-3 часа дня. Предпочтение в таких случаях может отдаваться риталину SR, который, в отличие от обычного риталина, не вызывает немедленной активации и ажитации и обеспечивает стабильное функционирование после школы.
– Влияет ли терапия психостимуляторами на коморбидные психические расстройства у детей с РДВГ? Может ли терапия метилфенидатом привести к усилению коморбидной тревоги, антисоциального поведения и агрессивности?
– В нашем отделении около 60-70% детей
с РДВГ имеют коморбидное оппозиционно-демонстративное поведенческое расстройство,
30% детей страдают коморбидной тревогой.
Существуют исследования, подтверждающие, что психостимуляторы могут успешно лечить не только РДВГ, но и коморбидные расстройства психики, такие как оппозиционное поведение, вызванное, главным образом, импульсивными нарушениями.
В своей практике я вижу, что психостимуляторы почти всегда способствуют значительному уменьшению проявлений оппозиционного поведения. Также они эффективны при импульсивной агрессивности. В случаях коморбидной тревоги, по моим наблюдениям, на терапии психостимуляторами дети обычно становятся менее тревожными.
Уменьшение тревоги при терапии метилфенидатом или амфетамином, на мой взгляд, объясняется в первую очередь тем, что дети с РДВГ начинают лучше организовывать свое время, повышают академическую успеваемость и начинают соответствовать тем ожиданиям, которые на них возлагают в школе. Уменьшается уровень агрессии, которую на детях с РДВГ эскалируют учителя и родители, улучшается их самооценка. Естественно, это приводит к уменьшению тревоги.
Я всегда подчеркиваю для родителей важность и необходимость высокой самооценки ребенка. Многие дети с РДВГ, не получающие терапии, находятся на эриксоновской стадии формирования компетентности. Дети постоянно получают замечания в присутствии одноклассников в школе, чувствуют себя бестолковыми, нелюбимыми и неполноценными. Лечение РДВГ – это не только устранение симптомов, но и повышение самооценки, формирование собственного достоинства, чувства собственного «я». Успешная терапия РДВГ позволяет ребенку справляться с теми задачами, которые перед ним поставлены в школе и дома.
Что касается атомоксетина, мы обычно используем его как дополнение к терапии психостимуляторами, особенно если ребенок страдает коморбидной тревогой. Однако в целом атомоксетин не оправдывает ожиданий, особенно у подростков. Я обычно начинаю терапию с самой маленькой дозы атомоксетина и наращиваю ее очень медленно. Например, на первой неделе это 18 мг, на второй – 36 мг и т. д. Вместо атомоксетина могут использоваться и трициклические антидепрессанты, прежде всего имипрамин, но очень редко. FDA допускает также применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, например дулоксетина.
У многих детей с РДВГ можно наблюдать коморбидное тикозное расстройство. Если ребенок страдает от тиков, для лечения РДВГ в первую очередь все равно должны использоваться психостимуляторы. Даже в случае усиления тиков следует продолжить лечение препаратами этой группы и отменить их только в том случае, если тики приведут к значительному ухудшению социального функционирования, что на практике случается крайне редко.
– При назначении концерты у некоторых детей появляется раздражительность и плаксивость.
О чем может свидетельствовать такая терапевти-ческая реакция? Как должен действовать врач в такой ситуации?
– Если на фоне терапии концертой у ребенка с РДВГ появляется плаксивость, он становится раздражительным, эмоционально нестабильным, я снижаю дозу препарата. Если же раздражительность сохраняется, добавляю a-агонисты или перехожу к монотерапии a-агонистами.
Еще одним алгоритмом действий при описанной ситуации является переключение ребенка с концерты на фокалин. Фокалин XR (очищенный препарат метилфенидата длительного действия) переносится лучше, чем риталин и концерта. Использование фокалина в небольших дозах, в ситуациях, когда ребенок, принимающий концерту, становится эмоционально нестабильным, является частой практикой в США. Кроме того, если ребенок не набирает или теряет вес, мы также используем минимальные эффективные дозы фокалина XR .
– Доктор Димер, каковы особенности фармакокинетики и фармакодинамики психостимуляторов у детей при лечении РДВГ? Известно, что метаболизм препаратов у детей нередко более быстрый, чем у взрослых, и тем более быстрый, чем меньше возраст.
– Чем младше ребенок, тем более непредсказуемы у него фармакокинетика и фармакодинамика психостимуляторов. У дошкольников вероятность того, что терапия окажется эффективной, составляет около 50%. Но в быстром метаболизме метилфенидата у маленьких детей можно найти и позитивные моменты. Один из них заключается в том, что в случае нежелательной реакции на препарат побочные эффекты будут кратковременны и легко обратимы, метилфенидат выводится из крови ребенка уже через несколько часов.
Широкий спектр фармакокинетических и фармакодинамических особенностей различных форм метилфенидата – риталина, риталина LA, риталина SR, фокалина, фокалина XR, концерты и дейтраны обеспечивают возможности для назначения индивидуально адекватной терапии практически в каждом конкретном случае.
Риталин действует стремительно и мощно, быстро всасываясь и связываясь со всеми афинными рецепторами. Риталин SR всасывается медленнее, максимальная пиковая концентрация достигается на несколько часов позже. Клинический эффект риталина LA и концерты развивается еще более мягко и постепенно, но сохраняется в течение всего дня.
Если мы назначаем ребенку риталин 3 раза в день (в 7, 11 часов утра и в 2 часа дня), мы знаем, что такая терапия обеспечит быстрое наступление эффекта перед школой, но имеет недостаток в виде резкого прекращения действия препарата после окончания занятий. При назначении концерты 22% метилфенидата действуют быстро после приема, в то время как 78% препарата медленно высвобождаются в течение дня. Однако у некоторых детей, принимающих концерту, могут быть проблемы с концентрацией в ранние утренние часы.
Иногда бывает, что дети реагируют на короткодействующие формы метилфенидата лучше, чем на пролонгированные. Встречаются дети с ускоренным метаболизмом, у них короткодействующие и пролонгированные формы метилфенидата оказывают одинаково непродолжительное действие
(3-4 часа). Таких детей мы переводим на регулярный прием короткодействующих форм препарата несколько раз в день. Также встречаются дети с нарушениями абсорбции. Например, недавно в моем отделении лежал ребенок, который принимал в процессе лечения как концерту в дозе 72 мг, так и аддералл XR по 40 мг, но ни один из этих препаратов не был эффективным. Ребенка перевели на дейтрану (пластырь, содержащий 20 мг метилфенидата) и получили хороший терапевтический ответ на терапию.
Так или иначе, терапия РДВГ является сложной терапевтической задачей и требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае.
Подготовила Марина Нестеренко
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
