Розділи:
Актуальне інтерв'ю
«Альтернативы обучению врачей общей практики основам детской психиатрии не существует»
Украина находится на пороге кардинального реформирования системы медицинской помощи, в основу которой, как предполагается, будет положена реорганизация первичной медицинской помощи. Резко возрастает ответственность специалистов первичной медицинской помощи за охрану психического здоровья населения, расширяется сфера компетенции при оказании ему психиатрической помощи. Улучшение подготовки семейных врачей, обучение
их основам диагностики и лечения психических расстройств является важной задачей.
Аффективные расстройства у детей в Украине крайне редко диагностируются как детскими психиатрами, так и врачами общей практики. Семейные врачи, как правило, не берут на себя ответственность за диагностику и терапию депрессий у детей
и подростков. Нередко такие пациенты длительное время получают необоснованную соматотропную терапию. Подростковые депрессии могут быть причиной школьных суицидов и несчастных случаев, ошибочно ассоциируемых с неосторожным поведением. Проблемы
со школьной адаптацией и академической успеваемостью также могут быть связаны с аффективными расстройствами.
До настоящего времени мы не имеем клинического протокола оказания медицинской помощи при детских депрессиях. Немногочисленные случаи диагностики аффективных нарушений у детей в Украине обычно не опираются на принципы доказательной медицины, применяющиеся методы лечения выглядят достаточно архаично.
В рамках специального проекта журнал «НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия» продолжает серию публикаций-консультаций.
На вопросы детских психиатров Украины относительно оказания помощи детям с наиболее распространенными психическими расстройствами отвечают известные детские психиатры США.
Целью этой публикации является обсуждение международного опыта в сфере диагностики и терапии депрессий у детей.
И.А. Марценковский,
главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «детская психиатрия»
главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «детская психиатрия»
Доктор Ванда Фримонт родилась в городе Вотертаун штата Нью-Йорк, закончила колледж в Масачусетсе и медицинский университет в Сиракузах (США). В настоящее время она руководит клиникой детской психиатрии и является директором программы специализированного последипломного образования по детской психиатрии государственного медицинского университета северных территорий штата Нью-Йорк в Сиракузах. Сферой профессиональных интересов доктора Фримонт является разработка образовательных программ в области детской психиатрии для врачей общей практики.
–Доктор Фримонт, как разграничить у ребенка плохое настроение и депрессию? Всегда ли плохое настроение следует трактовать как психическое расстройство?
–Диагностика должна проводиться в соответствии с критериями DSM-IV. Для постановки диагноза депрессивного расстройства необходимо длительное присутствие депрессивного настроения у ребенка. Следует убедиться, что снижение настроения не является кратковременной реакцией на стресс или неблагоприятную социальную ситуацию.
При депрессии плохое настроение наблюдается у ребенка в течение нескольких недель или месяцев. Все это время ничто не приносит ему радость, даже ранее любимые развлечения не могут его развеселить.
При целенаправленном опросе дети обычно отрицают, что им грустно, что у них подавленное настроение. Чаще они жалуются на людей из группы своей первичной поддержки, называя их плохими, обвиняя их в нелюбви, что чаще расценивается как свидетельство наличия у них раздражительности.
Диагностические критерии DSM-IV позволяют при диагностике депрессии у детей рассматривать раздражительность и агрессивность в качестве эквивалентов подавленного настроения. Очень важно правильно оценить интенсивность и продолжительность таких симптомов. Не всякие вспышки гнева и злости у детей свидетельствуют о наличии депрессии, тем не менее, при тяжелом депрессивном расстройстве раздражительность и агрессивность встречаются у них не реже, чем подавленное настроение.
Депрессия характеризуется отсутствием реактивности настроения на позитивные и радостные события. Дети, жалующиеся на плохое настроение, очень быстро переключаются на что-то, что они любят делать, например с удовольствием идут в кино, играть во дворе, рисовать и т. д., в то время как депрессивный ребенок, вероятнее всего, откажется от прогулки, а поход в кино не принесет ему ожидаемой радости.
При постановке диагноза депрессии у детей важную роль играет также учет таких клинических проявлений, как нарушения настроения, как правило, дважды в год, в один и тот же сезон, реверсия циркадного ритма, нарушения ритма сна, признаки идеаторной и моторной ретардации – повышенная физическая и психическая утомляемость, слабость, когнитивные нарушения, недостаточность концентрационной функции внимания, нарушения аппетита и веса – как чрезмерный набор, так и его потеря.
Обычно дети с депрессивным расстройством подвержены грусти, апатии, становятся раздражительными, могут жаловаться на скуку. У них нередко наблюдается ангедония – отсутствие или снижение интереса к деятельности, которая прежде всегда была приятной для данного лица, или утрата способности получать от нее удовольствие, снижение энергичности.
При депрессивных расстройствах у детей могут наблюдаться нарушения самовосприятия, они могут страдать от заниженной самооценки, чувства никчемности, необоснованного чувства вины, беспомощности.
Для диагностики депрессивного расстройства ребенок должен продемонстрировать эти симптомы в совокупности, на протяжении длительного времени, как минимум, в течение двух недель.
–Насколько часто в США диагностируются детские депрессии?
–В соответствии с результатами эпидемиологических исследований, в США депрессивными расстройствами страдают 1% дошкольников, 2% школьников и 5,8% подростков. Считается, что 15-20% людей в течение своей жизни переносят депрессивный эпизод.
В подростковом возрасте девочки болеют депрессиями в два раза чаще, чем мальчики, в дошкольном возрасте гендерные различия отсутствуют. Приведенные эпидемиологические данные характерны не только для США, но и для многих других стран.
При депрессивных расстройствах у детей могут наблюдаться нарушения самовосприятия, они могут страдать от заниженной самооценки, чувства никчемности, необоснованного чувства вины, беспомощности.
–В Украине дискуссию вызывает вопрос о праве врачей общей практики проводить окончательную диагностику депрессий у детей. Какие полномочия имеют семейный врач, педиатр, психиатр, детский психиатр, психолог, медицинская сестра при диагностике детских депрессий в США?
–Не все дети с депрессивными расстройствами оказываются в поле зрения детского психиатра, чаще они попадают на прием к педиатру или врачу общей практики, иногда к неврологу. Это создает некоторые проблемы.
К сожалению, врачи общей практики ориентированы преимущественно на выявление и лечение соматических заболеваний, они не проверяют детей на наличие депрессии, а иногда даже не знают, каким симптомам необходимо уделять внимание. Дети с депрессивными расстройствами чаще предъявляют соматические жалобы и отрицают наличие у себя плохого настроения. Вследствие этого депрессии у детей часто остаются не диагностированными, лечение таким больным своевременно не назначается.
В настоящее время в Америке существует несколько интенсивных проектов и курсов для докторов первичной практики с целью обучения их основам детской психиатрии. Доктора могут посещать конференции, получать дистанционное образование с широким использованием интернета, видео- и аудиоматериалов. После такого обучения многие интернисты чувствуют себя достаточно комфортно при психиатрическом обследовании ребенка и постановке ему психиатрического диагноза.
Обычно мы рекомендуем врачам общей практики направлять ребенка к психиатру при серьезных функциональных нарушениях, наличии у него тяжелой депрессии или психотических симптомов, в случаях резистентности расстройства к терапии, а также при коморбидных психических расстройствах.
В сельских районах врачи первичной практики, как правило, не имеют поддержки детского психиатра, они пытаются получать консультации по телефону или, все более часто, с использованием систем телекоммуникации. Редко врачам из сельских районов удается направить ребенка на консультацию к психиатру.
Так как 80% детей с расстройствами психики получают первичную психиатрическую помощь у врачей общей практики, альтернативы обучению их основам детской психиатрии не существует.
Далее что касается вовлечения медицинской сестры и психолога в скрининг на наличие депрессивных симптомов. В США особое внимание уделяется психообразованию школьного персонала. Именно в школе медсестра или психолог впервые могут обратить внимание на симптомы депрессии, расспросить ребенка и его родителей о наличии у них суицидальных мыслей, зафиксировать признаки насилия и жестокого обращения с ребенком в семье.
Школьный психолог обычно проводит психотерапевтическую работу с ребенком как в условиях кризиса, так и в процессе ежедневных или периодических контактов, если это необходимо. Школьные психологи в США владеют разными методами терапии и психологических вмешательств, позволяющие ребенку справится с фрустрацией.
Что касается специального тестирования, то мы обычно не просим школьных психологов тестировать учащихся на наличие у них симптомов депрессии, чаще просим их помочь нам оценить у них когнитивные проблемы, проблемы, связанные с усвоением школьных навыков, провести скрининг симптомов психотических расстройств и расстройств личности.
При диагностике депрессии чаще всего мы используем диагноз расстройства настроения неспецифического происхождения. Это объясняется с тем, что наряду с чувством грусти и вины, суицидальных мыслей дети и подростки часто проявляют признаки раздражения, возбуждения, оппозиционного поведения и импульсивной агрессии. Однако при дальнейшем обследовании такой диагноз часто меняется на диагноз рекуррентного депрессивного расстройства разной степени тяжести.
… врачи общей практики ориентированы преимущественно на выявление и лечение соматических заболеваний, они не проверяют детей на наличие депрессии, а иногда даже не знают, каким симптомам необходимо уделять внимание.
–Расскажите о симптомах депрессий у детей разного возраста.
–Проявления депрессий у детей и взрослых различные. Стадии развития ребенка и симптомы детских депрессий очень разнообразны и зависят от возраста.
У детей грудного и ясельного возраста, соответствующих орально-сенсорной и мышечно-анальной фазам развития, психосоциальные проблемы вращаются вокруг категорий «доверия – недоверия» и «независимости – неуверенности», соответственно симптомы депрессии в ясельном возрасте отражают навыки и выражают конфликты этих стадий развития.
Такие дети обычно страдают от проблем, связанных с нарушениями пищевого поведения – плохого аппетита, частых срыгиваний, рвот, аллергий, диспепсий, запоров, кишечных колик. У них могут наблюдаться задержки роста и развития неорганической природы (failure to thrive).
Дети ясельного возраста, страдающие депрессиями, не проявляют живого интереса к игре и игрушкам, их эмоциональные реакции на раздражители обычно неяркие, торпидные, хотя, конечно, бывают случаи с яркими, но дисфункциональными формами эмоционального реагирования. Такие дети могут реагировать на внешние раздражители длительным плачем, нытьем или истериками. Они еще не могут выражать свои эмоции вербально, поэтому при диагностике важно различать здоровые реакции протеста в ситуации фрустрации, в большей степени связанные с темпераментом ребенка, и очевидно дисфункциональное поведение.
У детей ясельного возраста могут наблюдаться апатия, эмоциональная обособленность от лиц, обеспечивающих уход и заботу, или, наоборот, такие дети могут демонстрировать повышенную привязанность, постоянно ныть, проситься на руки, требовать постоянного внимания взрослых. Они нередко выглядят беззащитными и беспомощными, боятся оставаться одни, всюду следуют за родителями или воспитателями, нередко страдают от нарушений сна и аппетита. Длительно текущая депрессия в этом возрасте может привести к задержке формирования психических навыков или даже к их регрессу, дошкольники и даже некоторые дети в ясельном возрасте могут выражать суицидальные мысли.
Дети школьного возраста находятся на стадии развития, для которой основными конфликтами являются темы «инициативы – вины» и «умения – чувства неполноценности» по Эриксону, соответственно дети с депрессиями будут страдать отнизкой самооценки, чувства вины, будут демонстрировать агрессивное поведение и реакции протеста.
В этом возрасте часто становятся заметными коморбидные симптомы тревоги. Одним из частых проявлений коморбидной тревоги при депрессиях является тревога, связанная с сепарацией – дети не хотят идти в школу, даже на короткое время расставаться с родителями или испытывают очевидный дистресс, покидая привычную домашнюю обстановку.
Важными симптомами депрессии в подростковом возрасте являются ангедония, чрезмерное переживание чувства вины и самоуничижения, дети могут высказывать при опросе суицидальные мысли, предъявлять жалобы на труднообъяснимые соматические симптомы, такие как головные боли, головокружения, боли в животе, мышечная усталость, повышенная утомляемость, затрудненное дыхание, бессонница, тошнота, потеря аппетита. Подростковые депрессии характеризуются большой частотой суицидальных мыслей, а также количеством завершенных суицидов как среди мальчиков, так и среди девочек.
Проявления депрессии в подростковом возрасте и у взрослых схожи и соответствуют диагностическим критериям DSM-IV.
Подростки находятся на стадии развития с центральным конфликтом между «идентичностью» и «диффузией ролей», соответственно депрессивные проявления от-ражают трудности в отношениях со сверстниками и родителями, проблемы, связанные с контролем, дисфункциональностью в семье и школе, подчиняемостью. Дети предъявляют жалобы на чувство безнадежности и беспомощности, одиночество, непонимание, отверженность референтной группой, некоторые из них страдают от мучительного чувства неполноценности, переживают свое отличие от сверстников.
В подростковом возрасте часто наблюдаются реакции протеста, оппозиционное или даже делинквентное поведение, вспышки гнева и повышенная чувствительность к критике. Эти формы поведения нельзя рассматривать как симптомы подростковой депрессии, но их высокая ассоциация с тяжелым депрессивным расстройством доказана.
Иногда тревожные и депрессивные подростки начинают экспериментировать с наркотическими веществами, причем в их использовании они чаще всего ищут расслабление, возможность забыть конфликты и страдания, приобрести чувство принадлежности к коллективу, идентификации с группой ровесников, а не достижения эйфорического эффекта.
Подростковые депрессии характеризуются большой частотой суицидальных мыслей, а также количеством завершенных суицидов как среди мальчиков, так и среди девочек.
–Используются ли в DSM-IV специальные, отличные от взрослых, диагностические критерии депрессии у детей?
–Не существует больших различий между критериями, применяемыми при постановке диагноза депрессивного расстройства у детей и взрослых. Необходимо, чтобы присутствовало пять симптомов из девяти, при этом один из симптомов был бы «депрессивным настроением» или «потерей радости, удовольствия и интереса». Кроме того, совокупность симптомов депрессии должна наблюдаться на протяжении двух недель и более.
К симптомам, принимаемым во внимание при диагностике, относятся: состояние грусти, тоски, а у детей – и раздражительности, ангедония – изменение интересов и уменьшение способности получать удовольствие, изменение (набор или потеря веса), а у маленьких детей – невозможность набрать необходимую для возраста прибавку в весе, нарушения сна – бессонница или сонливость, психомоторное возбуждение или заторможенность, которые подтверждаются окружающими лицами, снижение энергии или повышение утомляемости, чувство никчемности и/или чрезмерной вины, нарушения когнитивных функций, их ретардация, повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли, попытки или планы суицида.
–Какие диагностические методы используются в США для постановки ребенку диагноза депрессии?
–Обычно для постановки диагноза депрессивного расстройства достаточно опроса родителей. Иногда также используются скрининговые шкалы – контрольный перечень детского поведения (CBCL), шкала депрессий для детей (CES-DC), описание проявлений детской депрессии (CDI), шкала депрессий Вайнберга для детей и подростков (WDSCA), HANDS.
В нашей клинике обычно используется CBCL, позволяющий выявлять симптомы не только депрессии, но и других расстройств – расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), тревоги, посттравматического стрессового расстройства, поведенческих расстройств.
Иногда мы пытаемся исключить соматические причины симптомов депрессии и тревоги у детей. Несмотря на то что с нарушениями функций щитовидной железы более часто ассоциируются депрессивные состояния у взрослых, я могу назначить тест на определение в сыворотке крови уровня тиреотропного гормона. Я могу также назначить исследование колебаний уровня сахара в крови, которые могут приводить к дисфориям и раздражительности. Иногда, чтобы исключить такие заболевания, как анемия, хронические воспалительные процессы, гельминтозы, способствующие плохому самочувствию и утомляемости, полезно сделать общий анализ крови и посмотреть на скорость оседания эритроцитов и лейкоцитарную формулу. Иногда делаем биохимический анализ крови. Однако следует признаться, что мы редко проводим эти исследования.
–Обоснованно ли деление депрессии в педиатрической практике на рекуррентную и биполярную? Какие диагностические критерии используются для разграничения?
–Я думаю, что разграничение униполярной рекуррентной и биполярной депрессии имеет смысл. Эти два расстройства важно разграничивать из-за различных подходов к их терапии.
Классификация биполярного расстройства в детском возрасте является сложной клинической задачей. Даже если дети страдают от биполярного расстройства, они изначально, как правило, попадают на прием к доктору с симптомами депрессии, но без длительного катамнеза депрессию бывает тяжело правильно классифицировать как биполярную. Наша кафедра придерживается мнения, что биполярное расстройство в детском возрасте встречается редко, и что в настоящее время это заболевание диагностируется в США неправомерно широко.
Основополагающим для диагностики биполярной депрессии в детском возрасте является квалификация симптомов гипомании и мании у детей. Симптомы мании в детском возрасте совершенно не такие, как у взрослых. Дети в состоянии мании, как правило, имеют серьезные нарушения поведения и госпитализируются в больничное отделение. Их поведение очень странное и нередко вызывающее: они часто гиперсексуальны, даже в возрасте 4-5 лет, раздражительны, экспансивны и нередко проявляют вспышки немотивированного гнева.
Именно эти проявления эмоциональной нестабильности могут рассматриваться как проявления биполярности депрессивного расстройства. Для дифференциальной диагностики необходимо обращать внимание на эпизодичность проявлений эмоциональной нестабильности, цикличность нарушений сна и аппетита. При биполярном расстройстве это, как правило, не цикличность в течение одного или двух дней, а периодичность со сменой состояний, наблюдаемой каждые 2-3 месяца и более, при этом эпизоды, эквивалентные маниакальному эпизоду, могут длиться от 3-4 дней до нескольких месяцев.
Следует также отметить, что такие ключевые диагностические проявления мании, как грандиозность и креативность, у детей определить гораздо тяжелее, в отличие от взрослых, у которых эти симптомы обычно ярко выражены.
–Насколько часто вы наблюдаете симптомы депрессии при соматических заболеваниях у детей и соматические жалобы при депрессиях?
–Иногда, но далеко не всегда при хронических медицинских заболеваниях у детей имеет место коморбидное депрессивное расстройство. Любое острое или хроническое соматическое заболевание у детей повышает риск развития депрессии. В США таких детей мы обычно определяем как страдающих расстройством адаптации (аdjustment disorder), однако можем выставить и диагноз депрессивного расстройства, если есть соответствие диагностическим критериям DSM-IV.
При бронхиальной астме, серповидно-клеточной анемии, хронических болях в животе депрессии диагностируются чаще, чем при онкологических заболеваниях, муковисцидозе или сахарном диабете. При одних и тех же патологиях дети могут страдать от депрессий различной степени тяжести. При наличии медицинских заболеваний факторы социальной поддержки, сильные стороны семьи и ребенка являются факторами, защищающими его от возникновения депрессивного расстройства.
Соматические жалобы, конечно, также могут быть частью депрессивного расстройства, и мы часто наблюдаем это у детей более старшего возраста. Мы редко рассматриваем соматические эквиваленты депрессии в качестве диагностической альтернативы у детей. В Европе психосоматические расстройства диагностируются чаще, чем в США. Эти различия, скорее всего, являются культурально-обусловленными.
–Часто ли депрессии у детей связаны с насилием в семье, сексуальным насилием?
–Это тема для совершенно отдельной обширной дискуссии, мы не должны включать ее в это интервью, посвященное депрессивным расстройствам у детей.
Я вынуждена ответить на ваш вопрос предельно коротко. Скажу только, что насилие, запущенность, эмоциональная и физическая жестокость оказывают разнонаправленные неблагоприятные психологические воздействия на ребенка, в результате депрессия и тревога являются лишь частью симптомокомплекса травматических расстройств. Очень важно скринировать всех детей, которые имеют эмоциональные проблемы, на наличие травматического опыта. Известно, что детская травма влияет на самооценку ребенка, его способность строить взаимоотношения с другими людьми, возможность доверять, что приводит к возникновению множества дисфункциональных психологических феноменов, влияющих на идентификацию личности и ее взаимодействие с социумом.
–В какой степени депрессии у подростков ассоциированы с употреблением наркотических веществ и алкоголя?
–Коморбидность депрессий и наркотических зависимостей встречается очень часто. Дети с депрессией в семейном и личном анамнезе обладают повышенным риском формирования наркотической зависимости.
В одних случаях депрессия ведет к употреблению наркотических веществ, в других – употребление наркотических веществ в течение определенного времени сопровождается появлением симптомов депрессии и тревоги.
Подростки, страдающие депрессией, чаще всего употребляют марихуану или алкоголь не столько для достижения эйфории, сколько для того, чтобы получить облегчение от постоянного чувства неудовлетворенности или фрустрации. Употребление наркотических веществ (марихуаны, никотина, алкоголя) нередко начинается в возрасте 12-
13 лет, иногда позже. Часто такие подростки попадают в замкнутый круг, в котором депрессивные симптомы могут поддерживаться и возникать как прямой результат наркотической зависимости и симптомов абстиненции.
Употребление наркотиков часто приводит к нарушению взаимоотношений в семье, с друзьями, а также к проблемам с законом, что в свою очередь провоцирует усиление депрессивных проявлений.
Иногда подростки, употребляющие наркотики и страдающие депрессивными расстройствами, могут использовать наркотические вещества с целью суицида.
Психиатр, обследуя подростка, который употребляет наркотики, должен провести у него скрининг проявлений посттравматического стрессового расстройства, фобии, тревоги, депрессии.
… детская травма влияет на самооценку ребенка, его способность строить взаимоотношения с другими людьми, возможность доверять, что приводит к возникновению множества дисфункциональных психологических феноменов, влияющих на идентификацию личности и ее взаимодействие с социумом.
–Может ли прием психостимуляторов, в частности метилфенидата и амфетамина, при лечении РДВГ приводить к повышению риска развития депрессии?
–Это, опять-таки, тема для отдельной дискуссии. Дети с диагнозом РДВГ страдают от заниженной самооценки и имеют повышенный риск развития депрессивного расстройства. В подростковом возрасте или в зрелые годы они часто приобретают наркотические зависимости.
Отсутствуют исследования, которые бы показали, что лечение РДВГ стимулянтами может привести к увеличению риска немедицинского употребления психоактивных веществ или формированию зависимостей. Наоборот, существуют исследования, доказавшие, что своевременно начатое лечение РДВГ стимулянтами снижает риск развития депрессий и формирования наркотических зависимостей как в подростковом возрасте, так и в последующей взрослой жизни.
–Насколько важной при детских депрессиях является оценка когнитивного дефицита, могут ли в некоторых случаях задержка развития речи, моторных и школьных навыков у дошкольников быть связаны с депрессиями?
–Депрессия, вне всяких сомнений, ухудшает когнитивное функционирование детей, сопровождается снижением памяти, способности концентрировать и удерживать внимание, нарушением исполнительных функций –
планирования и проблемно-решающего поведения.
Расстройства школьных навыков и нарушения экзекутивных (исполнительных) функций в свою очередь могут способствовать развитию депрессий у детей. Чувство своей неадекватности в сравнении с другими детьми может быть причиной постоянной фрустрации, приводить к снижению самооценки, формированию чувства собственной никчемности у ребенка.
Дискуссионным является вопрос о том, в какой степени депрессия сама по себе может являться специфическим фактором для когнитивных или речевых нарушений или задержек развития. Речь идет о специфичности для детской депрессии феномена психомоторной ретардации. Однако если депрессию у ребенка не лечить, его познавательные возможности и способность усваивать школьный материал ухудшаются, что приводит к снижению его функциональной и социальной активности.
У такого ребенка мы будем иметь основания для диагностики вторичной когнитивной недостаточности.
–Доктор Фримонт, расскажите о лечении депрессии у детей в США и, прежде всего, несколько слов о психотерапии, какую роль играют ее различные формы?
–Психотерапия считается первоочередным методом терапии депрессий в детском возрасте. К антидепрессантам рекомендуется прибегать только после 3-6 месяцев психотерапии в случае ее недостаточной эффективности.
Наиболее эффективным методом немедикаментозного лечения депрессий в США считается когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), разработанная Э. Бэком. Целью такой терапии, как и любой другой психотерапии, является изменение поведения ребенка и направленности его мышления. В США разработаны специальные протоколы КПТ депрессий и тревоги у детей разного возраста.
Существует мнение, что негативный или деструктивный тип мышления ребенка может способствовать формированию у него нежелательного дисфункционального поведения. Например, депрессивный ребенок может думать, что он никчемен и глуп, и поэтому он не будет выполнять домашнее задание, что, конечно же, приведет к получению им плохих оценок. Получение плохих оценок сформирует у ребенка убеждение, что он на самом деле хуже своих сверстников. Терапевт в данном случае должен работать над уменьшением проявлений депрессии и ее выраженности в тех или иных формах дезадаптивного поведения. Необходимо попытаться устранить у ребенка другие причины дискомфорта, а также сформировать у него навыки распознавания негативного мышления и перевода его в позитивное русло. Таким образом, терапевт, использующий техники КПТ, обучает ребенка навыкам своевременного узнавания и позитивного преодоления стрессов, негативных мыслей и эмоций.
В процессе любой формы психотерапии очень важно быть на уровне ребенка, то есть сесть на пол или на детский стул, иногда приходиться рисовать вместе с ребенком на полу или играть вместе с ним в песке. Для лечения депрессий у детей, особенно в возрасте от 3 до
10 лет, мы также широко используем игровую терапию. Ее основоположниками являются С. Браун и Ч. Шифер.
Игровая терапия позволяет обыгрывать травматические сценарии и страхи, что способствует ревизии и десенситизации внутренних конфликтов. Дети, страдающие депрессиями, нередко сами обыгрывают темы, связанные со смертью, убийствами, потерями, собственными страхами. Часто контекст игры носит жестокий и агрессивный характер. Задача терапевта не корректировать агрессивную игру, а наблюдать, как ребенок самостоятельно находит пути разрешения самых трагических игровых ситуаций, дать ему возможность выразить свои чувства. Процесс терапии сопровождается снижением у ребенка тяжести депрессивной симптоматики. На последующих этапах терапии допустимы некоторые интерпретации игры, однако большинство терапевтов в США придерживаются техники простого наблюдения и невмешательства в игру ребенка.
При детских депрессиях в США также широко используется семейная терапия. Существует несколько методов работы с семьей. Можно, например, реструктуризировать иерархию семьи и перераспределить силу и власть в семье по методу С. Минухина. Можно подходить к терапии эксперементально-экзистенциально, то есть определить роли и предназначения персонажей семьи, как это делают Д. Кис, К. Витакер и Д. Джексон. Можно также рассматривать семью с позиции ее поколений и сформированных ими мифов, как это делает доктор Д. Кис. А иногда, по методу В. Сатир, можно определить, какую роль в семье играет и как культивируется тот или иной симптом.
Семейная терапия, как правило, является самым динамичным и коротким вмешательством. Обычно семья посещает от 6 до 12 сессий, что обеспечивает достаточную терапевтическую динамику.
Особое место в лечении детских депрессий подросткового возраста занимает психодинамическая терапия, которая является разновидностью психоанализа. Классический психоанализ с кушетками и свободным потоком ассоциаций в настоящее время в детской психиатрической практике в США не используется. Психодинамическая терапия может быть адресована к решению широкого спектра проблем, например она позволяет исследовать защитные механизмы межличностных отношений ребенка, паттернов его защитного поведения.
Психодинамическая психотерапия применяется в США на протяжении последних 75 лет, однако исследования, подтверждающие эффективность этого метода, отвечающие требованиям доказательной медицины, проведены не были. В настоящее время только КПТ расценивается как научно-обоснованная практика.
Психодинамическая терапия может быть адресована к решению широкого спектра проблем, например она позволяет исследовать защитные механизмы межличностных отношений ребенка, паттернов его защитного поведения.
–А когда используется психофармакотерапия? Какие антидепрессанты рекомендованы FDA, и с какого возраста вы их назначаете?
–Несмотря на то что психотропные препараты часто эффективны, при выборе терапевтической стратегии в детском возрасте не следует рассчитывать исключительно на медикаментозное лечение, на наш взгляд, необходимо придерживаться мультимодального подхода.
План лечения должен состоять из психообразования, родительских тренингов, социальных интервенций, психотерапии и психофармакотерапии. Мы никогда не рассматриваем назначение медикаментов как единственно правильный и возможный метод лечения депрессивных расстройств. Первоначально мы всегда пытаемся использовать возможности социальных интервенций, психотерапевтической работы с родителями и ребенком, психообразовательной работы с семьей.
Принятие решения о начале медикаментозного лечения депрессии зависит от тяжести симптомов, продолжительности и тяжести социального дефицита, способности семьи нести ответственность за ребенка. Для медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие родителей ребенка и самого ребенка, если он старше 12 лет.
Я всегда пытаюсь установить, в какой степени можно доверять родителям, в состоянии ли они выполнять врачебные рекомендации, не будут ли забывать давать ребенку препарат, смогут ли они отметить позитивные изменения и побочные эффекты психофармакотерапии.
Необходимо учитывать уровень развития ребенка, его физическую зрелость, так как это влияет на восприимчивость к препарату и риск возникновения побочных эффектов. Например, известно, что чем менее зрелой является нервная система ребенка, тем выше риск возникновения побочных эффектов или парадоксальных реакций на медикаменты. При проведении медикаментозной терапии мы придерживаемся правила: начинаем с маленьких доз и медленно их увеличиваем.
Для достижения наибольшей терапевтической эффективности и безопасности лечения необходимо постоянно поддерживать взаимоотношения с учителями ребенка, психотерапевтами и другими специалистами.
Мы обязательно обсуждаем с родителями ожидаемый терапевтический эффект, менеджмент побочных действий, проводим оценку суицидального риска и обговариваем особенности, связанные с предупреждением «black box», относительно повышения риска возникновения суицидальных мыслей после инициации лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.
Клиницист должен быть доступен для родителей в течение рабочего дня, родители должны знать, куда им следует обращаться в случае обострения, кризисной ситуации или острого появления суицидальных мыслей или поведения. В США при таких ситуациях родители обязаны вызвать полицию или доставить ребенка в отделение скорой помощи, откуда, в случае необходимости, ребенок будет направлен в психиатрическую больницу или выписан домой.
При лечении любого ребенка с психиатрическими нарушениями необходимо планирование регулярных визитов. И конечно для доктора всегда важно уметь определить, как долго он будет использовать препарат, когда следует уменьшать дозу и когда прекратить его употребление.
В настоящее время для лечения детской рекуррентной депрессии FDА одобрены флуоксетин c 8 лет, эсциталопрам с 12 лет. Нет ни одного медикамента, который был бы утвержден FDA для терапии депрессий у детей дошкольного возраста. Другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина также применяются в детской психиатрической практике. Для лечения обсессивно-компульсивного расстройства FDA одобрены флуоксетин с 8 лет, сертралин – с 6, флувоксамин – с 12. Что касается трициклических антидепрессантов, то они не утверждены FDA для лечения депрессий у детей.
Принятие решения о начале медикаментозного лечения депрессии зависит от тяжести симптомов, продолжительности и тяжести социального дефицита, способности семьи нести ответственность за ребенка.
–Насколько должны отличаться терапевтические подходы при биполярной и рекуррентной депрессии в детском возрасте? Удается ли учесть тенденцию к биполярному течению депрессии в реальной клинической практике?
–При униполярной и биполярной депрессии рекомендованы разные стратегии как острого, так и поддерживающего лечения. Обсуждение этих различий могло бы стать темой отдельного интервью. Для краткости мне, прежде всего, хотелось бы обсудить возможности использования при лечении биполярной депрессии атипичных антипсихотиков и стабилизаторов настроения.
В нашей клинике атипичные нейролептики при биполярных депрессиях у детей используются редко, как правило, для аугментации при тяжелых расстройствах или при наличии психотических симптомов. При маниях мы назначаем эти препараты чаще. Наиболее часто мы назначаем детям абилифай, рисперидон и кветиапин.
Как известно, не существует ни одного препарата, одобренного FDA, для лечения биполярной депрессии у детей до 12 лет, и длительное время только литий использовался для терапии эпизодов мании у детей старше 12 лет. В течение нескольких последних лет FDA официально утвердила применение некоторых атипичных антипсихотиков для лечения биполярной мании у подростков – рисперидон, арипипразол, оланзапин, кветиапин, зипразидон, при биполярной депрессии – кветиапин, кветиапин XR, комбинации оланзапина и флуоксетина, для аугментации при униполярной депрессии – арипипразол, кветиапин XR, комбинации оланзапина и флуоксетина.
Исследования последних лет продемонстрировали, что стабилизаторы настроения не настолько эффективны, как хотелось бы, при лечении как депрессий, так и биполярного расстройства у детей. Тем не менее, именно этим препаратам мы отдаем предпочтение при лечении биполярных депрессий в детском возрасте.
В настоящее время существует острая необходимость в проведении большего количества фармакологических исследований.
Подготовила Марина Нестеренко
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
